sesión cuatro de epidemiología

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICACONCEPTO Y APLICACIÓN

Epidemiología Clínica

La Epidemiología Clínica es la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos a los problemas encontrados en la medicina clínica con el fin de brindar una mejor atención, realizar investigación y comprender críticamente la literatura médica.

Epidemiología clínicaPermite

• Darle su justo valor a la clínica y a la tecnología para

diagnóstico.

• Optimizar el uso de los recursos clínicos.

• Razonar lógicamente en la atención de los enfermos y a

no dejarse llevar ciegamente por impresiones,

estimaciones, sensaciones o emociones.

Epidemiología clínica Permite

• Seleccionar mejor las pruebas diagnósticas.• Interpretarlas más correctamente.• Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnóstica.• Juzgar más objetivamente los resultados de sus intentos

terapéuticos


• Emitir pronósticos con bases más sólidas.

• Reflexionar más solidamente sobre las expresiones

que tienen la enfermedad.

• Identificar patrones entre los distintos enfermos.


• Comprender mejor cuanto se lee en las publicaciones médicas periódicas.

• Discernir los trabajos que vale la pena recordar de aquéllos que sería mejor olvidar.

• Transferir los resultados de la literatura a la atención de pacientes.

• Otorgar su justa dimensión a sus propias observaciones clínicas.

Epidemiología clínica

• Identificar lagunas en el conocimiento• Plantear preguntas de investigación• Identificar las estrategias metodológicas para realizar

investigación

INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

• Principal actividad realizada por el hombre para promover el avance del conocimiento y eliminar prácticas o creencias mal fundadas.

OBJETO DE LAINVESTIGACIÓN

• Generar conocimiento.

Conocimiento científico

• Actualmente se considera que el conocimiento es un proceso.

• Opuestamente a la consideración de la filosofía tradicional que lo concebía como algo estático.

Conocimiento

• Los seres humanos nos hemos enfrentado siempre al reto teórico y práctico de aumentar nuestros conocimientos y de transformar la realidad circundante y así hemos ido acumulando saberes sobre el entorno en el que vivimos.

CONOCIMIENTO

Interacción específica entre el sujeto cognoscente y el objeto.

Información obtenida por el conjunto de procedimientos y estrategias del método o métodos científicos.

Un método• Método científico? Varios métodos

• Difícilmente se puede continua hablando de un método único, rígido y aplicable a todos los campos de la ciencia.

• La distinción entre las diferentes ramas de las ciencias define el tipo de método que cada una usa.

Método científico

EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO

CONOCER actividad por medio de la cual el hombre adquiere “certeza” de la realidad.

CONOCER es enfrentar la “realidad”.

Vulgar CONOCIMIENTO

Científico

CONOCIMIENTO CIENTÍFICO, es una de las formas en que el hombre le da sentido a la realidad.

CONOCIMIENTO CIENTÍFICO

Observación

Descubrimiento Conocimiento

Predicción Sistemático

Explicación

Conocimiento científico

El título de ciencia no se puede aplicar a cualquier conocimiento, sino únicamente a los que han sido obtenidos mediante:

• Una metodología• Algún método científico y • Cumple determinadas condiciones.

CIENCIA, cuerpo de conocimientos

respecto a la realidad, hechos y

fenómenos. Es un quehacer crítico, busca

establecer las relaciones existentes entre

diversos hechos, a fin de lograr conexiones

lógicas que permitan presentar postulados

y axiomas.

El conocimiento científico

Explicar fenómenos o proponer hipótesis

Poner a prueba

Experimentación Observación

Modifica el fenómeno Registra

MÉTODO CIENTÍFICO Ramas de la ciencia

Objeto de estudio y nivel de análisis

DESARROLLO DEL CONOCIMIENTO

Sucesión ininterrumpida de PROBLEMAS.

PROBLEMA

Pregunta sobre un fenómeno que no se entiende y no puede ser explicado.

EL ACTO DE CREACIÓNCIENTÍFICA IMPLICA LA RESOLUCIÓN DE UN

PROBLEMA

PREGUNTA

Guía que permite diseñar metodológicamente el camino de la investigación.

MÉDULA DE LA INVESTIGACIÓN

PROBLEMA

Duda objetiva dentro de un área del conocimiento

Investigación Clínica

• La investigación clínica tiene como propósito la

generación, demostración y verificación de

conocimientos científicos sobre los procesos de salud y

enfermedad que ocurren en el organismo de los seres

humanos, con el fin de explicarlos y controlarlos y,

consecuentemente, brindar una mejor atención clínica,

diagnóstica y terapéutica.

Investigación clínica

• La investigación clínica es el proceso de conocimiento que incluye la participación de seres humanos o sus productos como sujetos de estudio.


COMBINACIÓN DE DISCIPLINAS

RELACIÓN CON EL PACIENTE

MEDICINA ACTUALMEDICINA CLÍNICA


DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO

TRATAMIENTO

OBSERVACIÓN SISTEMATIZACIÓN

DESIGNOS Y SINTOMAS

Epidemiología

Base Causa-efecto

Inferencia Relación causal

Método Proposición y comprobación de hipótesis

Sustentada Probabilidad

Medición del efecto Azar

Epidemiología

¿DISCIPLINA O CIENCIA?

Disciplina científicaBases teóricas

TécnicaMétodo

causa - efecto

probabilística

Método inductivo inferencia inductiva extrapolación

Epidemiología

Proposición y comprobación

(hipótesis)

EXTRAPOLACIÓN

INFERENCIA INDUCTIVA

P o M

P< .05 .01 .001

PROBABILIDAD

EFECTO DEL AZAR

Aportaciones de la Epidemiología

S

AÑO AUTOR TEMA

S 500 aC HIPÓCRATE Aires, aguas y lugares.

S XVIII CASAL Mal de la rosa o pelagra

S XVIII BAKER Cólico endémico saturnismo

1747 LIND Escorbuto y dieta

1769 SNOW Transmisión de cólera

1846 SEMELWEISEtiología de la fiebre puerperal

1914 GOLDBERGER Pelagra y factores socioeconómicos

1926 LANE CLAYPON Ca de mama y factores asociados

1935 GREENWOOD T.B. y CA.

1938 DEAN Fluorosis y caries dental

1947 SCHRECK Y LENOWITS

Ca de pene y circuncisión y hábitos higiénicos


AÑO AUTOR TEMA

1947 SARTWELL Hepatitis “B” y transfusión sangúinea

1948 KENNAWAY Ca de útero y factores sociales

1949 Estudio Framingham

1950 GAGNON Etiología del Ca uterino

1950 SHERIDAN Rubéola en el embarazo

1950 WYNDER Y GRAHAM LEVEN

Ca broncogénico y tabaquismo

1950 DIVERSOS Leucemia, Ca de mama, vejiga, cérvix, pulmonar y estómago

1951 DOLL Y HILL Mortalidad y hábito de fumar

1954 SALK Vacuna contra la polio


AÑO AUTOR TEMA

1955 DOLL Ca de pulmón y asbesto

1949-1959 DAWBER Estudio de Framinham (enfermedad cardiovascular)

1956 LAST Fluoración del agua y caries

1962 MC CARROL Accidentes automovilísticos mortales

1966 BIZZOZERO Leucemia y radiación en Hiroshima y Nagasaki

1968 SPEIZER Y DOLL Mortalidad por asma

1970 MC MAHON Ca de mama y edad al primer parto

1978 KELSEY Tabaquismo materno y malformaciones congénitas

1979 ROOKS Uso de anticonceptivos orales y adenoma hepatocelular

1980 LINOS Radiación y leucemia

Definiciones de epidemiología

SUSSER: Magnitud y distribución de eventos morborsos.

FROST:

Ciencia inductiva, describe la distribución de la enfermedad y la conforma en una filosofía consecuente.

LILLIENFELD:

Serie ordenada de razonamientos relacionados con las inferencias biológicas derivadas de la observación sobre la ocurrencia de la enfermedad en la población.

Definiciones de epidemiología

KLEINBAUN:

Magnitud

Enfermedad Frecuencia

Tendencia

ExplicacionesPredicciones

Control


• Feinstein, Sacket, Fletcher coinciden en que

el término “epidemiología clínica” fue utilizado

inicialmente por Jhon R. Paul en 1938, en

donde proponía la aplicación de una “Nueva

filosofía para las viejas enfermedades”.

Epidemiología clínica SACKETT

• La epidemiología clínica es la disciplina en la

que participa el médico, dedicado al cuidado

de los enfermos, provisto de información

epidemiológica y estadística para estudiar los

procesos del diagnóstico, el tratamiento y el

pronóstico.


FLETCHER

• Epidemiología clínica es el método para

hacer observaciones e interpretarlas con

rigor científico en medicina.

Epidemiología clínica FEINSTEIN

• La epidemiología clínica es una disciplina que cuenta con los elementos necesarios para la realización de investigación clínica

con grupos de pacientes, con el fin de evaluar el proceso diagnóstico, el pronóstico

y para la comparación del tratamiento.

Epidemiología clínica CANO VALLE

• La epidemiología clínica, a través de la correcta aplicación de la metodología

epidemiológica, utiliza observaciones clínicas con las que puede establecer conclusiones

válidas que respondan a las preguntas planteadas, salvando el obstáculo que

representa la subjetividad, habitualmente presente en muchas de las mediciones

realizadas en la práctica médica.

Epidemiología clínica ASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR

ACERCA DE LA NORMALIDAD:• ¿Esta persona está sana o enferma?• ¿Qué anormalidades se asocian?• ¿Cuándo se esta enfermo?

ACERCA DEL DIAGNÓSTICO:• ¿Qué tan adecuadas son las pruebas diagnósticas o las

estrategias utilizadas para detectar la enfermedad?

ACERCA DE LA FRECUENCIA:• ¿Bajo qué características biológicas, sociales, geográficas,

etc. ocurre la enfermedad?

ACERCA DEL RIESGO:• ¿Qué factores se encuentran asociados con la

probabilidad de enfermar?

ACERCA DEL PRONÓSTICO:• ¿Cuáles son las consecuencias de padecer una

enfermedad?

ACERCA DEL TRATAMIENTO:• ¿Qué tan útil es uno u otro tratamiento en la misma

enfermedad?

Epidemiología clínica ASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES

• MEDICION DE ASPECTOS DE SALUD• QUE TANTO SE AJUSTAN LOS

RESULTADOS

A LA REALIDAD

Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son:

Validez ReproductividadSeguridad

Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. ¿Con que frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnósticos más complejos y rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.

Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. La variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad.

Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. ¿Con que seguridad un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test ¿qué probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? Esta probabilidad está muy influenciada por la prevalencia de la patología

Resultados de la prueba Dx

Tabla 1. Relación entre el resultado de una prueba diagnóstica y la presencia o ausencia de una enfermedad.

Resultado de la pruebaVerdadero diagnóstico

Enfermo Sano

Positivo Verdaderos Positivos(VP)

Falsos Positivos(FP)

Negativo Falsos Negativos(FN)

Verdaderos Negativos(VN)

http://www.fisterra.com/mbe/investiga/pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.asp

SENSIBILIDAD

• PROPORCIÓN DE VERDADEROS -POSITIVOS IDENTIFICADOS SOBRE EL TOTAL DE ENFERMOS

SENSIBILIDAD =S= ----------- a

a+c

ESPECIFICIDAD

• ES LA PROPORCION DE VERDADEROS NEGATIVOS POR EL TOTAL DE SANO

ESPECIFICIDAD= E= ---------d

b+d

Cálculo de probabilidad desde la tabla

Los sujetos que verdaderamente tiene la enfermedad entre los que dieron positivo:

• VP+= -----------

La proporción de sujetos verdaderamente sanos sobre el total de los que dieron negativo:

• VP-=----------

a

a+b

c

c+d

Cociente de probabilidad

Como VP- y VP+ dependen del número de personas de la muestra se construyó un cociente que no depende de la proporción de enfermos en la muestra.

COCIENTE DE PROBABILIDAD

CP+=------------

CP-= ------------

S

1-E

1-S

E

Los datos de un estudio en el que se incluyó a 2.641 pacientes con sospecha de cáncer prostático que acudieron a una consulta de Urología durante un periodo de tiempo determinado.

Durante su exploración, se recogió el resultado del tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, según fuese éste normal o anormal, y se contrastó con el posterior diagnóstico obtenido de la biopsia prostática.

Tabla 2. Resultados de la exploración y biopsia prostática de una muestra de pacientes con sospecha de cáncer de próstata.

Resultado del tacto rectal

Resultado de la biopsia prostática

Cáncer Patología benigna Total

Anormal 634 269 903

Normal 487 1251 1738

Total 1121 1520 2641

Se encontraron en total 1.121 casos de cáncer, lo cual representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para detectar cáncer fue de 56,56% (634/1121) y la especificidad de 82,3% (1251/1520).

Concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clínicas y transmitir a los pacientes información sobre su diagnóstico, presenta la limitación de que dependen en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar en la población objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo así el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico, resultando en un bajo valor predictivo positivo

Para el diagnóstico del VIH se emplean tests que han confirmado tener una alta validez, con valores aproximados de sensibilidad y especificidad de un 99,5%. Supongamos que se aplicase esta prueba a la totalidad de la población piurana, que se cifra en 2.800.000 habitantes. Si asumimos que en Piura existen 6.000 pacientes VIH positivos (lo cual implicaría una prevalencia de 6000/ 2.800.000 =0,21%)

Tabla 3. Resultados de la aplicación del test de VIH en una población de baja prevalencia.

Resultado del test

Verdadero diagnóstico

VIH+ VIH- Total

Positivo 5.970 13.970 19.940

Negativo 30 2.780.030 2.780.060

Total 6.000 2.794.000 2.800.000



Así pues, sólo un 29,9% de los sujetos con un resultado positivo en el test resultarían estar realmente afectados, mientras que un 70,1% de los mismos no presentarían la enfermedad. Resulta obvio que en una comunidad como la caleña la utilización de esta prueba no resultaría útil, debido a la alta proporción de falsos positivos que conllevaría.

Tabla 4. Resultados de la aplicación del test de VIH en una población de alta prevalencia.

Resultado del test

Verdadero diagnóstico

VIH+ VIH- Total

Positivo 796.000 10.000 806.000

Negativo 4.000 1.990.000 1.994.000

Total 800.000 2.000.000 2.800.000

Ahora en una población con una prevalencia Alta


En una población en la que el número de enfermos VIH+ fuese de 800.000 (resultando en una prevalencia mucho mayor de un 800.000/2.800.000=28,6%). En este caso, la predictividad de una prueba positiva aumenta de un 29,9% a un 98,7%, disminuyendo la proporción de falsos positivos a tan sólo un 1,3% . Por lo tanto, si la prevalencia es alta, un resultado positivo tiende a confirmar la presencia de la enfermedad, mientras que si la prevalencia es baja, un resultado positivo no permitirá afirmar su existencia.

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