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Sesso de Caso Clnico Raquel GomesMR1 Clnica MdicaHSR

Salvador, 31 de outubro de 2012

ANAMNESEIDENTIFICAOJ.S.P., sexo feminino, 63 anos, natural e procedente de Simes Filho, viva, parda, evanglica, aposentada.

QUEIXA PRINCIPALCrises convulsivas h 1 dia.

ANAMNSESEHMAPaciente trazida emergncia pelo filho, com relato de 2 crises convulsivas tnico-clnicas generalizadas, com liberao de esfncteres, com durao de cerca de 2 minutos, seguidas por confuso ps-ictal h 1 dia. H 1 semana, a paciente sofreu queda da prpria altura, sem relato de TCE. H 15 dias, vinha tratando ITU.ANAMNSESEISCabea e pescoo: edema face e regio cervical h 3 meses.AR: dispnia espordica.ACV: ndnAGI: dor abdominal intermitente h 1 ms, obstipao e distenso abdominal. AGU: incontinncia urinria. Uso contnuo de absorventes. AOA: ndnANTECEDENTESPatolgicos prviosCirurgia para exrese de tumor cerebral frontal h 20 anos AVC h 3 anos -> afasiaCrises convulsivas -> FenitonaArritmia cardaca Coumadin/ AmiodaronaHAS -> 6 AHO Colecistectomia h 4 anos 2 cirurgias

EpidemiolgicosNegativo para Chagas e Esquistossomose

ANTECEDENTESFamiliaresAv diabtico

Hbitos de vidaNega tabagismo e etilismo. Sedentria, alimentao hipossdica. EXAME FSICORegular estado geral, fcies tpica, taquidispneica, desidratada +/4, corada , anictrica, aciantica, afebril.

PA: 140x90 mmHg FC:42bpm FR:24irpm

Cabea e pescoo: face e regio cervical infiltradas, alargadas, aparente macroglossia, aumento do volume cervical anterior, maior direita.ACV: precrdio calmo, ictus palpvel no 5EIC na linha hemi-clavicular, BR hipofonticas em 2 tempos, sem sopros. AR: trax simtrico, expansibilidade diminuda, FTV presentes e simtricos, MVBD com sibilos expiratrios difusos. Presena de estridor laringeo. Abdome: globoso s custas de PA, bastante distendido, RHA +, hipertimpnico, doloroso palpao difusamente, presena de cicatriz e massa palpvel endurecida arredondada de cerca de 5cm em HCD. Traube livre. Extremidades: bem perfundidas, edema simtrico com cacifo +/4 em MMII. Neurolgico: vigil, com afasia de compreenso/ disrtrica, pupilas isofotorreagentes, ROT ++ globalmente, marcha com base alargada. Sensibilidade no avaliada.

LISTA DE PROBLEMASCrises convulsivas sec.Exrese de tumor cerebralAVCiFacies tpica + Bcio + Bradicardia + edema MMII + hipofonese bulhas sec.Hipotireoidismo Coma mixedematoso?Dor abdominal sec.ITUObstipaoMassa HCD Tu. Vescula? Disfuno renal LRA HASBradiarritmiaDispnia + taquipnia + sibilos/ estridor laringeo sec.Asma tardia?Uso de Betabloqueador?Obstruo farngea?

EXAMES18/1020/1025/1029/10Hb1212,911,111,5VCM100,5103,4101,2102Leuco65001460085007800Plaquetas230000348000252000235000TP66%47%Cr1,571,351,170,9Na139K4,6SUNitrito +/ numerosas bactrias e leuccitosNitrito -, sem alteraesUrocultura: E. coli MS CT 295 HDL 136 TG 177 LDL 126EXAMESECG: sinusal, ARV difusa com provvel isquemia subepicrdica anterior.ECO: FE 58,9%, HVE concntrica grave, DD restritiva, aumento grave de AE, IM discreta/moderada, IAo discreta.Rx trax: aumento de rea cardacaTC crnio: hipodensidade frontal esquerda, craniotomia, siusopatia direita/ plipo seio maxilar esquerdo.US abdome: hepatomegalia, rim D no visualizado (agenesia?/ hipoplasia?), colecistectomia.

EXAMESTSH 244,9 T4 livre 0,38Anti TPO < 10AAT < 20US tireide: aumentada de volume, maior direita, com ndulos (at 2,3x1,7x2,0cm) e cistos colides.cido flico 18,9B12 572Homocistena 11,6 Hb glicada 2,3EXAMESTC abdome: pequeno DP bilateral, atelectasias. Lobo esquerdo do fgado ausente, lobo direito aumentado (compensao), aerobilia, ausncia cirrgica de vescula biliar. Rim direito diminudo (hipotrofia). Grande quantidade de fezes em clons ascendente e transverso, com dilatao de leo. EVOLUOTratada ITU com Ceftriaxona 7 diasSuspensas Amiodarona, Seloken, LosartanaMantido HidantalIniciada reposio hormonal -> 100mcgCorticoterapia + BroncodilatadoresHidratao parcimoniosaMedidas laxativas!!!

HIPOTIREOIDISMORaquel GomesMR1 Clnica Mdica

DEFINIESDoena comum na populao geralDiagnstico LABORATORIAL - TSHAusncia de sintomas especficosFadiga, intolerncia ao calor, ganho ponderal, obstipao, mialgia, irregularidade menstrualPRIMRIO TSH alto/ T4livre baixoCENTRAL T4livre baixo/ TSH normal a alto (inativo)Secundrio hipfiseTercirio - hipotlamoSUBCLNICO TSH alto/ T4livre normal17DEFINIES

EPIDEMIOLOGIAPrevalncia 0,1 a 2%Subclnico 4 a 10%Mulheres idosasAjuste de valores de referncia (4-5 6-8mU/L)MULHERES - 5 a 8xPIG/ alterao do crescimento na infnciaBCIO NHANES III 4,6% (4,3% subclnico)AntiTPO 11%Negros > brancos/latinosSCREENINGFatores de riscoSINTOMASGRVIDAS ? (1 trimestre)ALTERAES LABORATORIAIS DLP/ HipoNa/ Anemia macroctica/ CKBcioHistria de doena auto-imune (DM1)RT cabea/ pescooIodoterapiaHistria familiarUso de medicaesDemncia SCREENINGTSHExcetoDoena hipotlamo/ hipfisePacientes hospitalizadosDrogasDiminuem secreo TSH Dopamina, GC, Fenitona, OctreotideAumentam secreo TSH Domperidona, Amiodarona, Iodato de sdio (colecistograma)EXAMES ADICIONAIS T4 livre35-60 anosCusto- efetividadeNO h evidncia cientficaPrevenir sintomas / DAC (dislipidemia)QUADRO CLNICO

MANIFESTAES NEUROLGICASSNC e SNPHipotireoidismo congnito/ gestacional1 trimestrereas endmicas deficincia de iodo (materna/ infantil)CRETINISMORetardo mental (grau/ durao deficincia) irreversvelRetardo do desenvolvimento motorRigidez/ espasticidade - tronco e membros proximalGnglios base/ reas subcorticais/ globo plido/ substncia negraCerebelares 40% - marcha, tremor inteno, postura instvelEstrabismo e perda auditiva sensorialTRATAMENTO PRECOCE/ ALTAS DOSES

MANIFESTAES NEUROLGICASCognitivas - DEMNCIAConcentraoMemria recenteIsolamento socialRetardo psicomotorDepressoApatiaCorticais normalmente ausentes (afasia/ apraxia)Neuropsicolgicos (Loucura do mixedema)PsicoseConfusodesorientaoMANIFESTAES NEUROLGICASDistrbios do MovimentoParkinson Sintomas comuns: bradicinesia, rigidez, expresso facial reduzida, voz monotnica, apatia e depressoTSH DP no respondedoresLevodopa reduz TSH falsos negativosAtaxia cerebelarMembro tremor de inteno/ dismetriaDisartriaHemicoria 1 caso relatado - reversvel

MANIFESTAES NEUROLGICASNeuropatia perifricaSndrome do Tnel do Carpo 25 a 38%BilateralRelacionada severidade da doenaInfiltrao mucinosaEspessamento sinovialSndrome compartimental presso -> desmielinizao

MANIFESTAES NEUROLGICASNeuropatias perifricasQueixas sensoriais distais 64%Polineuropatia sintomtica 42%Alteraes ENM - 72%Neuropatias desmielinizantes auto-imunesGuillain-Barr, PNP inflamatria crnica, neuropatia motora multifocalSndrome do tnel tarsalMANIFESTAES NEUROLGICASMiopatiaFraqueza proximal + elevao de CPKPerda visualCompresso pela hiperplasia hipfisePerda auditivaSensorioneuralDisfoniaMixedema larngeoMiastenia gravisAuto-imunidadeApnia do sonoMacroglossia ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTOAlterao do status mentalConvulsesTireoidite de HashimotoAUTOIMUNIDADECOMA MIXEDEMATOSORARAEmergncia mdicaAlta mortalidade 30 a 40%Idosos, cardiopatia. Sepse**Hipotireoidismo graveCuliminao de hipotireoidismo grave e crnicoPrecipitado por eventos agudosInfecesIAMExposio ao frioSedativos - OPIIDES

COMA MIXEDEMATOSOApresentaoRebaixamento do nvel de conscinciaHipotermia (relao direta com mortalidade)Hipotenso/ TA convergenteBradicardiaDerrame pericrdico (hipofonese; ECG baixa voltagem; ICT aumentado)Hiponatremia (50%) + disfuno renalHipoglicemiaInsuficincia adrenal diminui neoglicogneseHipoventilaoDepresso do centro respiratrio; fraqueza msculos respiratrios; obstruo mecnica macroglossia; apnia do sonoEdema labial/ nasal/ farngeoCONVULSESCOMA MIXEDEMATOSOTratamentoHormonioterapiaT4 ou T4+T3 (VO ou EV)T4 200 a 400mcg ataque 1,6mcg/kgT3 5 a 20mcg ataque 2,5 a 10mcg 8x8hSuporteTratamento de infeces concomitantes/ ATB**Glicocorticides altas doses (Hidrocortisona 100mg 8x8h)

CUIDADOSPrecipitao de IAM/ arritmiasDosar T3 durante o tratamento correlao com mortalidadeREFERNCIASUpToDateDiagnosis of and screening for hypothyroidismClinical manifestations of hypothyroidismTreatment of hypothyroidismNeurologic manifestations of hypothyroidismMyxedema comaN. Pearce, E; P. Farwell, A Thyroiditis, Review Article, NEJM, 2003.