M ALALTIES IM PORTAD ES

MAL AL TIA DE CHAGAS

ABS Canet de M ar, 21 /03/1 2

M alaltia de Chagas

M alaltia de Chagas

M al de Chagas-M azza

Tripanosom iasi am ericana

− D escrita por prim er cop al 1 909 per Carlos Chagas al

Brasil

− Identifica al par sit (à Trypanosoma cruzi) i el seu cicle

vital

− Identifica al vector: triatom ins (Triatomidae)

− D escriu la sim ptom atologia

− Salvador M azza, des de l’Argentina, senyala la

m alaltia com un problem a de salut p blicaú

M alaltia de Chagas

1 00 m ilions de persones en risc d ’ infectar-se a la regi on s ó éend m icaè

8 m ilions d ’ infectats, principalm ent pobres

56.000 casos nous anuals

1 2.000 m orts anuals

Principal causa de m iocard itis, am b pitjor pron stic que òaltres m iocard iopaties; m ort card iovascular entre 30-50

anys.

No existeix vacuna preventiva i en la m ajoria dels casos no

hi ha possibilitat de cura farm acol gicaò

M alaltia de Chagas

M alaltia de Chagas

A Espanya m s de 2 m ilions de persones provenen d ’ rees é àend m iques (m s de 300.000 a Catalunya)è é

− 50.000-70.000 afectats; 1 1 .000 a Catalunya

− 450 casos nous

M ajor incid ncia a Catalunya, M adrid , Val ncia, M rcia i è è úAndalusia

.

(A l’àmbit de l’ABS de Canet: 3 casos identificats a l’e-CAP

M alaltia de Chagas

Trypanosoma cruzi (família Trypanosomatidae, ordre Kinetoplastida, gènere Trypanosoma)

Protozou flagel·lat, agent etiològic de la malaltia de Chagas o tripanosomiasis americana

Es transmet (tripomastigote metacíclic) a les zones endèmiques a través de la femta d’insectes triatomins

Hoste definitiu: humà, vertebrats domèstics (gossos, gats) i silvestres (armadillos, zarigüeyas, rates, rat-penats...)

M alaltia de Chagas

i

Ciclo de T. cruzi

M alaltia de Chagas

Vias de transm isi n:ó− Vectorial− Transfusions, trasplantaments (20%)− Vertical (1-10%)− Altres (rares): accident de laboratori, ingestió oral

M alaltia de Chagas

Transm isi vectorial: ó Hemiptera reduviidae triatominae (triatom ins). Insectes hem at fags en tots els seus ò

estad is (ninfa, adult), tant m ascles com fam elles

Chinche, chincha, vinchuca, chup n, pipo, chinche besuc n, barbeiro, chiribico, ó óchipo, benchuca, kissing bug...

Triatoma infestans

Triatoma brasilensis

Rhodnius_prolixus

Triatoma dimidiata

Panstrongylus megistus

M alaltia de Chagas

Àrees endèmiques: zones rurals de Amèrica Llatina continental, lligat a condicions de pobresa (tipus de vivenda, manca de recursos...)

Iniciatives de control vectorial (fumigacions...): INCOSUR (1991); IPA (1997); IPCA (1997); AMCHA (2004)

Uruguai, Xile i Brasil declarats lliures de transmissió els anys 1997, 1998 i 2006 respectivament.

Des d’inicis del s XXI la migració fa que passi de ser rural a ser urbana i transmissible per altres vies

− Actualment, la via congènita va adquirint cada cop més importància

M alaltia de Chagas

rees no end m iquesÀ è : em igraci (EEU U , Canad , Europa)ó à

Augm ent del nom bre de casos d ’ infecci cr nicaó ò Es perpetua per vies de transm issi d iferents a la vectorialó Im plicacions de Salut P blica: possibilitat de transm issi ú ó

per via sangu nia i trasplantam ents d ’ rgans í ò− (RD 1088/2005; Plan Nacional de Sangre de

Cordón)

M alaltia de Chagas

S’ estim a que els propers 1 0-1 5 anys poden apar ixer:è 6000-30.000 casos de m iocard iopatia chag sicaà 24.000 dones en edat f rtil infectadesè 1 .750 nounats infectats

U n estud i fet a Barcelona sobre dones llatinoam ericanes en

edat f rtil observa:è− seroprevalença 3,4% − Taxa de transmissió vertical 7,3%

D epartam ent de Salut (201 0): Protocol de cribatge en dones

em barassades susceptibles de patir la m alaltia

M alaltia de Chagas

CLIN ICA

TRES FASES:

− Fase aguda− Fase indeterminada− Fase a simptomàtica

M alaltia de Chagas

CLIN ICA

Fase aguda (4-8 setm anes)

Transm issi vectorial:ó− A qualsevol edat: la majoria en menors de 12 anys,

sobre tot entre 1-5 anys d’edat− Apareix entre 5-14 dies tras la infecció

(parasitèmia circulant detectable a sang perifèrica)− Asimptomàtica en 90% − < 5%: chagoma; signe de Romaña.

Chagoma

Signe de Romaña

M alaltia de Chagas

− Disseminació (invasió ganglis limfàtics, melsa, cor, tub digestiu, cervell): a les 3-4 setmanes:febre, malestar, linfadenopaties,hepatoesplenomegàlia, anèmia...

− Miocarditis, meningoencefalitis. Mortalitat 2-7%, nens, sobre tot lactants i menors de 2 anys.

Transmisió congènita− Assimptomàtica 65%− Resta: hepatoesplenomegàlia (28%), hepatitis

(11%), sepsis (9%), meningitis (5%), miocarditis (4%), anèmia hemolitica (2%)

Transmisió transfusional− Assimptomàtica

M alaltia de Chagas

Fase indeterm inada

95% dels infectats passen a aquesta fase; 70%

asim ptom tics la resta de la seva vidaà Fase m s prevalent de la m alaltia.é

− Absència de símptomes, presència d’Ac anti-T.cruzi de dos serologies, proves cardíaques i digestives sense alteracions

Im port ncia epidem iol gica à ò (donacions, em barassades...)

Reactivaci en inm unodeprim its:ó− Meningoencefalitis (79%), miocarditis aguda

(25%)− SIDA: chagoma cerebral

M alaltia de Chagas

Fase cr nica sim ptom ticaò à 20-30% dels infectats.

M ecanism e controvertit: dany d irecte del par sit acum ulat als àteixits/resposta inflam at ria cr nicaò ò

No es pot pred ir quins pacients evolucionaran a la fase

sim ptom ticaà Influencia de d iferents factors

Sim ptom es: card acs, d igestius, neurol gics í ò

M alaltia de Chagas

A) Afectaci card aca ó í 20-30% dels infectats, m ajorm ent hom es de 40-60 anys

Risc elevat de m ort sobtada

Card iopatia fibrosant (posteroinferior i apical de VE,

sistem a de conducci )ó M iocard iopatia d ilatada; aneurism es apicals, fen m ens ò

trom boem b lics.ò

M alaltia de Chagas

B) Afectaci d igestiva ó Predom ina a Brasil central

8-1 0%

Afectaci d 'es fag (m s freq ent) i colon (> 80% ó ò é üsigm a/recte)

Evoluci a m egaes fag i m egacolonó ò

M alaltia de Chagas

C) Afectaci neurol gicaó ò < 5%

Neuritis

− Parestèsies i hipoestèsies a membres− Abolició ROT

M alaltia de Chagas

D IAGNÒ STIC

A) Fase aguda

Visualitzaci d irecta del par sit a l quids corporals (sang ó à íperif rica, S: 80-90% )è

Post-transfusi : no es detecta fins passats 4 m esosó Via vertical: variable.

Trasplantats

Im m unodeprim its

M alaltia de Chagas

B) Fase cr nicaò Exam ens serol gics (la parasit m ia s fluctuant): detecci ò è é ó

Ac. T. cruzi s m olt antig nicé è T cniques convencionals: EL ISA, IFI, H AIè S > 95% ; E baixa (reaccions creuades am b altres par sits, à

Leishmania)

OM S recom ana dues proves serol giques d iferents positivesòELISA: (+) si > 0,5

IFI: (+) si > 1/40

M alaltia de Chagas

Afectaci card acaó í :

Suggestiu de card iopatia subjacent:

− Bradi/taquiaritmies: palpitacions, síncope, presíncope, lipotimia...

− IC: dispnea d’esforç, ortopnea, DPN, edemes− Tromboembolisme: embòlies, AVC− Alteracions microvasculars: dolor toràcic atípic

A tot pacient se li ha de fer ECG (les alteracions ECG

precedeixen en anys l’aparici de s m ptom es)ó í i ecocard io basal

(control progressi )ó

M alaltia de Chagas

Altercions ECG asociades a Chagas

− BCRD (més freqüent) amb o sense hemibloqueig anterior de branca esquerra

− Bloqueig AV qualsevol grau− Extrasístoles ventriculars− TV (mortalitat del 100% als 8 anys)− Bradicardia sinusal− Altres (FA o flutter, QRS de baix voltatge, ones Q,

elevació convexa de segment ST a precordials, BRE)

M alaltia de Chagas

ECG norm al en pacient asim ptom tic:à− 2-5% progressen a cardiopatia al any− Supervivència als 7 anys del 100%− Es recomana fer-ho anual

Ecocard io

− Normal i asimptomàtics: repetir cada 5 anys (si no hi han simptomes)

− Alterat: repetir cada 1-3 anys Rx t raxò

M alaltia de Chagas

Afectació digestiva Megaesòfag: 50% associats a cardiopatia chagàsica Megacolon: 70% associats a megaesòfag Cribatge:

− Esofagograma− Enema opac

M alaltia de Chagas

Per confirm ar el d iagn sticò s’ha de donar:

Pres ncia d ’antecedents epidem iol gics (possibilitat de è òcontacte am b T. Cruzi)

Confirm aci serol gica o parasitol gica d ’ infecció ò ò ó No cal aparici de sim ptom es (la m ajoria assim ptom tics, ó à

sim ptom es inespec fics)í

M alaltia de Chagas

TRACTAM ENT

Benznidazole (elecci ); niturfim oxó− disponibles com a medicació extranjera− redueix la durada i gravetat de la malatia aguda− relació inversa al temps d’evolució− A la fase crònica no existeix un tractament

satisfactori− Taxa de curació: >90% congènita

60-85% fase aguda

10-20% fase crònica

M alaltia de Chagas

L ’adm inistraci s en 2 o 3 dosis durant 60 d ies despr s dels pats, am b un ó é é àm xim de 300 m g/d ia. à

D osificaci : ó

< 1 5 anys i < 40 kg: benznidazole 7,5-1 0 m g/kg/d ia.

> 40 kg i/o > 1 5 anys: benznidazole 5 m g/kg/d ia.

En casos de m eningoencefalitis s’aconsellen dosis de 25 m g/kg/d ia.

En prem aturs o nounats am b com orbid itats com en ar am b 5 m g/kg/d ia. ç

Si als tres d ies de tractam ent no presenta ni leucop nia ni trom bop nia, la dosi è èha d ’augm entar a 1 0 m g/kg/d ia.

En nounats a term e, de pes adequat i sense altres patologies, la dosi inicial pot

ser de 1 0 m g/kg/d ia.

M alaltia de Chagas

Contraind icacions:

Em barassades i m ares que alleten.

Pacients am b insufici ncia hep tica o renal i m alaltia neurol gica, d igestiva, è à òcut nia o hem atol gica greu. à ò

Al l rgia als im idazoles.· è

Efectes adversos:

D igestius, cutanis o neurol gics (20-40% dels pacients). ò

Els nens toleren el m ed icam ent m illor que els adults.

En cas d ’ intoler ncia a la dosi d i ria de f rm ac es pot allargar el per ode à à à íde tractam ent per tal de reduir-ne la quantitat.

M alaltia de Chagas

Altres recom anacions:

− Reactivació en VIH: Benznidazole 90-120 dies

− Profilaxis secundària en VIH amb CD4<200 μL Benznidazole 5 mg/kg 3 vegades/setmana

M alaltia de Chagas

ALTRES CONSID ERACIONS:

No s possible la transm issi vectorial d irecta al nostre m ed ié ó Cribatge de donants (Banc de Sang i Teixits de Catalunya)

Transm isi vertical: Protocol de cribatge en dones óem barassades

M alaltia de Chagas

M alaltia de Chagas

PER ACABAR:

Tenir-la present davant pacients de zones end m iquesè Asim ptom tics: antecedents, H cl nica, considerar à ª í

serologia, ECG, estud i a m alalties tropicals...

Em barassades: ginecologia (protocol)