sestrinsko - medicinski problemi -...

Hrv

atsk

a K

omor

a M

edicin

skih

Ses

tara

SES

TR

INSK

O -

MED

ICIN

SKI P

RO

BLE

MI

SESTRINSKO - MEDICINSKI PROBLEMI

Hrvatska Komora Medicinskih SestaraZagreb, 2017.

Izdavač:Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

Urednica:Slava Šepec, diplomirana medicinska sestra

Recenzenti:Ruža Evačić, magistra sestrinstvaAna Ljubas, magistra sestrinstvaDaniel Lovrić, dr.med., specijalist kardiolog

Lektorica:Zrinka Šućur, profesorica hrvatskog jezika i književnosti

Tisak & grafičko oblikovanje:Alfacommerce d.o.o.

ISBN: 978-953-95388-4-9

SESTRINSKO - MEDICINSKI PROBLEMI

Hrvatska Komora Medicinskih SestaraZagreb, 2017.

Radna grupa koja je pripremila sestrinsko medicinske probleme

1. Biljana Kurtović, magistra sestrinstva

2. Cecilija Rotim, magistra sestrinstva

3. Petar Mardešić, diplomirani medicinski tehničar

4. Dijana Babić, diplomirana medicinska sestra

5. Slađana Režić, magistra sestrinstva

6. Goranka Eržen Matić, diplomirana medicinska sestra

7. Stela Korenika, prvostupnica sestrinstva

Sestrinsko - medicinski problemi

6

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

7

SADRŽAJ

1. UVOD 72. AKUTNA URINARNA RETENCIJA 93. ALERGIJSKA REAKCIJA 134. ANEMIJA 165. ASCITES 206. ATELEKTAZA 237. DIJABETIČKA POLINEUROPATIJA 268. DUBOKA VENSKA TROMBOZA 299. GASTRO INTESTINALNO KRVARENJE 3310. GESTACIJSKA HIPERTENZIJA 3711. HEMOPTOA 4112. HIPERBILIRUBINEMIJA 4413. HIPERFOSFATEMIJA 4814. HIPERGLIKEMIJA 5115. HIPERKALCIJEMIJA 5416. HIPERKALIJEMIJA 5717. HIPERMAGNEZIJEMIJA 6018. HIPERNATRIJEMIJA 6219. HIPERTENZIJA 6520. HIPERTIREOZA 6921. HIPOFOSFATEMIJA 7222. HIPOGLIKEMIJ 7523. HIPOKALCIJEMIJA 7924. HIPOKALIJEMIJA 8225. HIPOKSEMIJA 8526. HIPOMAGNEZIJEMIJA 8827. HIPONATRIJEMIJA 9128. HIPOTIREOZA 9529. HIPOVOLEMIJA 9830. INTRAHOSPITALNA INFEKCIJA 101


8

31. KARDIOGENI ŠOK 10432. KONVULZIJE 10833. MENINGITIS 11334. METABOLIČKA ACIDOZA 11635. MOŽDANI UDAR 11936. NEGATIVNI DUŠIČNI BALANS 12237. NESTABILNA ANGINA PEKTORIS 12438. ODBACIVANJE TRANSPLANTIRANIH ORGANA 12839. OSTEOPOROZA 13240. OVISNOST O RESPIRATORU 13541. PATOLOŠKI PRIJELOM 13842. PLUĆNA EMBOLIJA 14143. PNEUMOTORAKS 14444. POSTPARTALNO KRVARENJE 14645. POVIŠEN INTRAKRANIJALNI TLAK 14946. POVIŠEN OČNI TLAK 15347. RESPIRACIJSKA ACIDOZA 15548. SEPSA 15849. SMANJEN MINUTNI VOLUMEN SRCA 16250. SPINALNI ŠOK 16551. SRČANE ARITMIJA 16852. STABILNA ANGINA PEKTORIS 17253. TROMBOCITOPENIJA 17654. ULCUS CRURIS 18055. PNEUMONIJA POVEZANA S MEHANIČKOM VENTILACIJOM 184


9

UVODU svakodnevnom radu medicinske sestre susreću se s problemima prisutnim kod pacijenata, a u djelokrugu su zdravstvene njege, ali i onima za koje je potrebna interdisciplinarna suradnja, odnosno primjena intervencija koje se preklapaju ili su delegirane.

Sestrinske dijagnoze su problemi za koje medicinske sestre imaju kompetenciju samostalne procjene, intervencije, evaluacije ciljeva i kompletne evidencije.

Sestrinsko - medicinski problemi su određene fiziološke komplikacije koje sestre promatraju radi uočavanja početka ili promjene statusa (Capernito, 1999).

Pri rješavanju sestrinsko - medicinskih problema medicinske sestre u svakodnevnom radu osim intervencija koje same propišu i provode, primjenjuju i intervencije propisane od strane liječnika (delegirane). Sestrinsko - medicinski problemi prepoznaju se na osnovi stanja (medicinskog problema) zbog kojeg se može razviti komplikacija ili na osnovi već razvijene komplikacije. Tako da su sve intervencije usmjerene preveniranju ili ublaživanju komplikacija.

Sestrinsko-medicinski problemi opisani u ovoj knjizi uglavnom su tjelesne komplikacije koje mogu proizaći iz bolesti, dijagnostičkih postupaka ili načina liječenja. Sukladno procjeni pacijentovog stanja medicinska sestra odabire potrebne intervencije. Pravovremenom primjenom odabranih intervencija može se spriječiti ili ublažiti nastajanje komplikacija.

Nakon izdavanja tri priručnika „Sestrinske dijagnoze“, Hrvatska komora medicinskih sestara sada, kao logični nastavak, izdaje „Sestrinsko – medicinske probleme“. Radna grupa pripremila je 54 sestrinsko-medicinska problema definirana u sestrinskoj literaturi. Na taj način otvorena su vrata promociji cjelovitog pristupa u procjeni i definiranju sestrinsko-medicinskih problema.


10


11

AKUTNA URINARNA RETENCIJA

Definicija: stanje u kojem dolazi do nepotpunog pražnjenja i zadržavanja urina u mokraćnom mjehuru.

PRIKUPLJANJE PODATAKA

1. Prikupiti podatke o osobitostima i svakodnevnim navikama mokrenja.2. Prikupiti podatke o bolestima bubrega i mokraćnog sustava.3. Prikupiti podatke o neurološkim bolestima i stanjima.4. Prikupiti podatke o ostalim kroničnim bolestima i stanjima.5. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.6. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.7. Prikupiti podatke o radioterapiji i kemoterapiji.8. Prikupiti podatke o nedavnim dijagnostičkim i terapijskim zahvatima.9. Prikupiti podatke o trudnoći i porodu.10. Prikupiti podatke o redovitosti stolice.11. Prikupiti podatke o zlouporabi narkotika.12. Prikupiti podatke o bolu.

KRITIČNI ČIMBENICI:

• bolesti bubrega i mokraćnog sustava• bolesti prostate• bolesti reproduktivnog sustava u žena• bolesti živčanog sustava• prolapsi organa – cistokela, rektokela, prolaps uterusa• kirurški zahvat• postpartalni period• traume zdjelice, mokraćnog sustava, reproduktivnog sustava• krvarenje urinarnog sustava• dilatacija aneurizme abdominalne aorte• impakcija stolice• popratne pojave lijekova• uzimanje psihoaktivnih lijekova• ovisnost o narkoticima.


12

VODEĆA OBILJEŽJA:

• volumen rezidualnog urina > 100 ml• distenzija mokraćnog mjehura• osjećaj pritiska u donjem dijelu abdomena• bol, pečenje• podražaj na mokrenje bez otjecanja urina• naglo smanjenje ili prestanak mokrenja• isprekidan mlaz• slaba snaga mlaza• bolno opterećenje mokraćnog mjehura• neredovito mokrenje, učestalo mokrenje.

MOGUĆI CILJEVI

1. Diureza će biti uspostavljena.2. Pacijent neće osjećati bol i nelagodu.3. Pacijent će znati prepoznati simptome retencije urina.4. Pacijent će uspješno demonstrirati izvođenje intermitentne kateterizacije.5. Skrbnik će uspješno demonstrirati izvođenje intermitentne kateterizacije.

INTERVENCIJE

1. Hitno obavijestiti liječnika.2. Dogovoriti s liječnikom način eliminacije urina.3. Nadzirati učestalost i karakteristike mokrenja.4. Mjeriti satnu diurezu.5. Nadzirati unos i izlučivanje tekućine.6. Mjeriti i bilježiti vitalne znakove svakih ___________ sati.7. Obaviti pregled donjeg dijela abdomena i suprapubičnog područja.8. Poticati pražnjenje mokraćnog mjehura:

• osigurati pacijentu privatnost• pomoći pacijentu da dođe do toaleta• omogućiti pacijentu da sjedne uz rub kreveta i mokri• omogućiti mu da ustane iz kreveta i mokri stojećki• pripremiti ugrijanu noćnu posudu • staviti pacijentu topao ručnik preko donjeg dijela abdomena • pospješiti mokrenje puštanjem mlaza tekuće vode


13

• omogućiti tuširanje toplom vodom• dati pacijentu topao napitak koji potiče diurezu.

9. Pripremiti pribor za kateterizaciju mokraćnog mjehura.10. Asistirati tijekom kateterizacije mokraćnog mjehura prema protokolu.11. Postaviti urinarni kateter ženi prema protokolu i pisanoj odredbi liječnika.12. Izmjeriti količinu rezidualnog urina.13. Ispirati urinarni kateter prema protokolu i pisanoj odredbi liječnika.14. Pratiti intenzitet bola.15. Primijeniti analgetik prema pisanoj odredbi liječnika.16. Uzeti uzorke krvi i urina za laboratorijsku obradu prema pisanoj odredbi

liječnika.17. Pripremiti pacijenta za izvođenje dijagnostičke pretrage.18. Osigurati optimalan unos tekućine – 2000 ml na dan. 19. Nadzirati učestalost i karakteristike stolice.20. Primijeniti sredstva za poticanje defekacije.21. Primijeniti klizmu ukoliko nije kontraindicirano.22. Poticati ustajanje iz kreveta i mokrenje unutar 6 sati nakon poroda.23. Poticati redovitost mokrenja.24. Nadzirati pojavu simptoma i znakova urinarne infekcije.25. Provoditi intermitentnu kateterizaciju prema protokolu i pisanoj odredbi

liječnika.26. Podučiti pacijenta:

• simptomima i znakovima retencije urina• važnosti redovitog mokrenja• mokrenju prema satu u slučaju neredovitog mokrenja• izbjegavanju sjedenja na hladnom• popratnim pojavama određenih lijekova• tehnikama za poticanje i olakšavanje mokrenja• tehnici samokateterizacije mokraćnog mjehura.

27. Izvijestiti o promjenama.28. Dokumentirati učinjeno.


14

MOGUĆI ISHODI / EVALUACIJA

1. Diureza iznosi____ ml/kg/h.2. Pacijent ne osjeća bol i nelagodu.3. Pacijent zna prepoznati simptome retencije urina.4. Pacijent nije u stanju usvojiti nova znanja.5. Pacijent uspješno demonstrira izvođenje intermitentne kateterizacije.6. Pacijent ne može samostalno izvoditi intermitentnu kateterizaciju.7. Skrbnik uspješno demonstrira izvođenje intermitentne kateterizacije.8. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ____________ .9. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________.10. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja _____________.


15

ALERGIJSKA REAKCIJA

Definicija: reakcije imunološkog sustava organizma tijekom kojih dolazi do oštećenja stanica djelovanjem unutarnjih i vanjskih alergena.


1. Prikupiti podatke o nalazima alergijskih testova.2. Prikupiti podatke o stanju svijesti.3. Prikupiti podatke o znakovima i simptomima alergijske reakcije1.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama pacijenta.6. Prikupiti podatke o fizičkim aktivnostima i životnom okruženju.7. Prikupiti podatke o prijašnjim alergijskim reakcijama.8. Obaviti fizikalni pregled.


• preosjetljivost tipa 1• prisutnost alergena• genetska predispozicija• vanjski čimbenici.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• crvenilo kože• svrbež kože• kašljanje• otežano disanje• mučnina• povraćanje• suzenje očiju• glavobolja• vrtoglavica• midrijaza• rinoreja• tahikardija


16

• anksioznost• papule• pustule• petehije• kihanje• otežano gutanje• šum u ušima• rinitis• svrbež očiju, kože i usne šupljine• poremećaj rada srca• hipotenzija• nepravilnosti vida• urtikarije• dermatitis• erozije kože• edem sluznice• proljev• povraćanje• otekline zglobova• gušenje• poremećaj stanja svijesti• bronhospazam• hipoksija• cijanoza.

MOGUĆI CILJEVI

1. Neće se razviti anafilaktički šok.2. Pacijent će znati prepoznati rane znakove alergijske reakcije.3. Pacijent će znati nabrojiti čimbenike koji utječu na pojavu alergijske

reakcije.4. Pacijent će pravilno postupiti u slučaju alergijske reakcije.


17

INTERVENCIJE

1. Pripremiti pacijenta za izvođenje alergijskog testiranja.2. Primijeniti antihistaminike prema pisanoj odredbi liječnika.3. Primjenjivati imunoterapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Primijeniti anafilaktičku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.5. Uspostaviti kontinuirani monitoring.6. Mjeriti i bilježiti vitalne znakove svakih ___ sata.7. Pratiti stanje svijesti.8. Informirati pacijenta o planiranim aktivnostima.9. Postaviti i održavati intravensku kanilu.10. Pripremiti pribor za orofaringealnu intubaciju ili traheotomiju.11. Podići uzglavlje kreveta za 10 stupnjeva ako je prisutna hipotenzija.12. Podići uzglavlje kreveta za 45 stupnjeva ako su vrijednosti krvnog tlaka

uredne.13. Prekinuti primjenu terapije u slučaju alergijske reakcije.14. Educirati pacijenta o važnosti prepoznavanja i izbjegavanja alergena.15. Educirati pacijenta o važnosti pravodobnog informiranja o simptomima

alergije.16. Educirati obitelj o primjeni anafilaktičke terapije.17. Smanjiti strah i napetost u pacijenta.18. Provjeravati naučene vještine primjene terapije. 19. Opisati i dokumentirati alergijsku reakciju.20. Izvijestiti o promjenama.21. Dokumentirati učinjeno.


1. Nije se razvio anafilaktički šok.2. Pacijent zna nabrojiti rane znakove alergijske reakcije.3. Pacijent zna nabrojiti čimbenike koji utječu na pojavu alergijske reakcije.4. Pacijent zna pravilno postupiti u slučaju alergijske reakcije.5. Pacijent se ne pridržava preporuka.6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________. 8. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________ .


18

ANEMIJA

Definicija: stanje smanjenog broja eritrocita i/ili sniženih vrijednosti hemoglobina i hematokrita.

KLASIFIKACIJA ANEMIJA

Etiološka klasifikacija:• anemije uslijed smanjene eritropoeze• anemije uslijed povećane destrukcije eritrocita• anemije uslijed gubitka krvi.

Morfološka klasifikacija – prema veličini krvnih stanica, odnosno MCV-u:• mikrocitne (sideropenična anemija, talasemije)• normocitne (hemolitičke i nehemolitičke)• makrocitne • megaloblastične (nedostatak vitamina B12, nedostatak folne kiseline

izazvane uzimanjem lijekova)• nemegaloblastične (hipotireoidizam, oboljenja jetre, alkoholizam,

mijelodisplasticni sindromi).


1. Prikupiti podatke o vrijednostima hematoloških nalaza.2. Prikupiti podatke o acidobaznom statusu.3. Prikupiti podatke o stanju svijesti.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina.6. Prikupiti podatke o gubitku tekućine: povraćanje, proljev, mokrenje,

znojenje, drenaže.7. Prikupiti podatke o perioperativnom periodu.8. Prikupiti podatke o stanju kože i sluznica.9. Prikupiti podatke o prisutnosti edema.10. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.11. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.12. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola.13. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.14. Prikupiti podatke o menstrualnom krvarenju.


19


• kronično zatajenje bubrega• maligne bolesti • ciroza jetre• opekline• AIDS• bolesti gastrointestinalnog sustava• reumatoidni artritis• zatajenje srca• alkoholizam• deficit željeza• trudnoća• nepravilna prehrana• nedostatak vitamina B12• nedostatak folne kiseline• krvarenje• uzimanje lijekova: aspirin, nesteroidni antireumatici, citostatici i dr.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• snižene vrijednosti crvene krvne slike• hipotenzija• tahikardija • oslabljen periferni puls • hladni ekstremiteti• povremen bol u prsima i lumbosakralnom predjelu• grčevi u mišićima ekstremiteta• hladna, vlažna i blijeda koža• distendirana i palpabilna jetra• palpitacije• zujanje u ušima • omaglice• sinkopa• vrtoglavica• opća slabost• umor• otežana koncentracija


20

• nemir• dezorijentiranost• poremećaj sna• probavne smetnje• ranice u ustima • upala jezika – gladak i osjetljiv jezik• dispneja • promjene EKG-a• smanjen minutni volumen srca• smanjena diureza• metabolička acidoza.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će usvojiti i provoditi higijensko-prehrambene mjere.2. Pacijent će obavljati svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim

mogućnostima.3. U pacijenta se neće razviti komplikacije anemije.

INTERVENCIJE

1. Mjeriti vitalne znakove svakih ______ sata.2. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.3. Uočavati promjene u statusu vitalnih znakova.4. Snimati 12-kanalni elektrokardiogram prema pisanoj odredbi liječnika.5. Uspostaviti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.6. Pratiti unos i izlučivanje tekućina.7. Pratiti specifičnu težinu, boju i miris urina.8. Pratiti stanje svijesti.9. Pratiti boju kože i sluznica.10. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije – glavobolja, zažarena/crvena

koža, tahikardija, distenzija vena, povišen centralni venski tlak, kratkoća daha, povišen krvni tlak, tahipneja, kašalj.

11. Nadzirati pojavu edema.12. Pratiti vrijednosti crvene krvne slike. 13. Pratiti vrijednosti elektrolita u krvi.14. Postaviti i održavati intravensku kanilu.15. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.


21

16. Uočavati popratne pojave terapije.17. Pratiti tijek transfuzije krvi.18. Uočavati rane znakove posttranfuzijske reakcije.19. Asistirati liječniku tijekom uvođenja centralnog venskog katetera.20. Održavati centralni venski kateter.21. Uočavati znakove bola.22. Procijeniti jačinu bola.23. Poticati pacijenta na iskazivanje straha i napetosti.24. Podučiti pacijenta planiranju svakodnevnih aktivnosti.25. Sastaviti odgovarajući jelovnik u suradnji s nutricionistom.26. Izvijestiti o promjenama.27. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent provodi higijensko-prehrambene mjere.2. Pacijent obavlja svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.3. Pacijent se ne pridržava preporuka.4. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________ .5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________ .6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja __________.


22

ASCITES

Definicija: abnormalno nakupljanje peritonejske tekućine u trbušnoj šupljini.


1. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.2. Prikupiti podatke o jetrenim bolestima.3. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.4. Prikupiti podatke o bolestima srca.5. Prikupiti podatke o malignim bolestima.6. Prikupiti podatke o upalnim stanjima.7. Prikupiti podatke o kirurškim i endoskopskim zahvatima.8. Prikupiti podatke o bolestima štitnjače.9. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza. 10. Prikupiti podatke o pokretljivosti.11. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.12. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.13. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.14. Prikupiti podatke o psihičkom stanju pacijenta.


• ciroza jetre• alkoholni hepatitis• akutno zatajenje jetre• hepatocelularni karcinom• jetrene metastaze• kongestivna bolest srca• konstriktivni perikarditis• karcinoza peritoneuma• teška hipoalbuminemija• nefrotski sindrom• malnutricija• peritonitis• pankreatitis• miksedem.


23

VODEĆA OBILJEŽJA:

• povećanje opsega trbuha• sjajna, napeta i prhutava koža• distenzija trbušne stijenke• nadutost• difuzni pritisak u trbuhu• porast tjelesne težine• nedostatak zraka• ograničena pokretljivost• bol.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će se pridržavati plana prehrane sa smanjenim unosom soli.2. Koža trbuha bit će neoštećena.3. Pacijent će provoditi svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim

mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Omogućiti mirovanje pacijenta.2. Smjestiti pacijenta u Fowlerov položaj.3. Primijeniti diuretsku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.5. Uočavati popratne pojave terapije.6. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.7. Omogućiti pravilnu prehranu i unos tekućine prema pisanoj odredbi

liječnika.8. Poticati pacijenta na manje, češće obroke.9. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.10. Planirati s pacijentom svakodnevne aktivnosti i odmor.11. Procjenjivati svakodnevno stanje kože. 12. Educirati pacijenta o hrani sa smanjenim udjelom soli.13. Educirati pacijenta o štetnom djelovanju alkohola.14. Educirati pacijenta o njezi kože:

• koristiti se mekanim ručnikom za sušenje kože, kožu ne trljati • primjenjivati kreme i losione za njegu kože• koristiti se sapunom neutralne pH-vrijednosti.


24

15. Vagati svakodnevno pacijenta na istoj vagi u isto vrijeme.16. Mjeriti opseg trbuha, označiti mjesto mjerenja.17. Pripremiti pacijenta za paracentezu.18. Pripremiti pribor za paracentezu.19. Asistirati prilikom izvođenja paracenteze.20. Nadzirati pacijenta tijekom paracenteze.21. Nadzirati istjecanje tekućine tijekom paracenteze.22. Mjeriti količinu i specifičnu težinu tekućine.23. Promatrati izgled tekućine.24. Mjeriti i bilježiti vitalne znakove.25. Izmjeriti opseg trbuha nakon paracenteze.26. Uočavati simptome spontanog bakterijskog peritonitisa: vrućica,

malaksalost, encefalopatija, pogoršanje jetrenog zatajenja.27. Izvijestiti o promjenama.28. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent razumije uzroke problema i pridržava se plana prehrane sa smanjenim unosom soli.

2. Koža trbuha je neoštećena.3. Pacijent provodi svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.4. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________. 5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________. 6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ____________________.


25

ATELEKTAZA

Definicija: stanje oslabljene plućne funkcije uslijed alveolarnog kolapsa.


1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.2. Prikupiti podatke o operativnim zahvatima.3. Prikupiti podatke o bolestima pluća.4. Prikupiti podatke o stanju svijesti.5. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina.6. Prikupiti podatke o pokretljivosti.7. Prikupiti podatke o ovisnostima.


• postoperativni status• dugotrajna nepokretnost• poremećaji svijesti• kronična opstruktivna bolest pluća• plućni edem• cistična fibroza• tuberkuloza pluća• bronhijektazije• hranjenje s pomoću nazogastične sonde• opstrukcija dišnih putova• kompresija plućnog tkiva• trauma prsnog koša i plućnog parenhima• upala pluća.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• tahipneja• nečujno disanje na zahvaćenoj strani• pleuralni bolovi• dispneja• kašalj


26

• cijanoza• tahikardija• otežano podnošenje napora.

MOGUĆI CILJEVI

1. Simptomi atelektaze neće biti prisutni, pacijent će disati bez teškoća.2. Pacijent će provoditi svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim

mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Nadzirati respiracijski status svakih _____ sata.2. Mjeriti i bilježiti vitalne znakove svakih _____ sata.3. Podučiti pacijenta vježbama disanja.4. Koristiti se pomagalima koja olakšavaju duboko disanje.5. Aspirirati pacijenta prema standardu svakih _________ sata.6. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.7. Provoditi higijenu usne šupljine prema standardu svakih _____sata.8. Pratiti simptome i znakove infekcije.9. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.10. Uočavati popratne pojave terapije.11. Nadzirati pojavu bola.12. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.13. Omogućiti optimalnu hidraciju pacijenta.14. Poticati pacijenta na iskašljavanje.15. Poticati pacijenta na mobilizaciju.16. Smjestiti pacijenta u visok, Fowlerov položaj.17. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.18. U suradnji s fizioterapeutom provoditi fizikalnu terapiju.19. Podučiti pacijenta važnosti prestanka inhalacijskih ovisnosti.20. Izvijestiti o promjenama.21. Dokumentirati učinjeno.


27


1. Simptomi atelektaze nisu prisutni, pacijent diše bez teškoća.2. Pacijent teško diše, prisutni su simptomi atelektaze.3. Pacijent provodi vježbe disanja u skladu sa svojim mogućnostima.4. Pacijent provodi svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.5. Stanje pacijenta bez promjene. Opis stanja _______________.6. Stanje pacijenta poboljšano. Opis stanja _______________.7. Stanje pacijenta pogoršano. Opis stanja _______________.


28

DIJABETIČKA POLINEUROPATIJA

Definicija: simetrično oštećenje perifernih živaca ekstremiteta nastalo kao posljedica šećerne bolesti.


1. Prikupiti podatke o šećernoj bolesti.2. Prikupiti podatke o prethodnim vrijednostima šećera u krvi.3. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola i cigareta.4. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.5. Prikupiti podatke o stilu života.6. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.8. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.9. Prikupiti podatke o tjelesnoj masi i visini.10. Prikupiti podatke o bolestima krvožilnog sustava.11. Prikupiti podatke o genetskoj predispoziciji.12. Prikupiti podatke o spolnoj funkciji.13. Prikupiti podatke o bolu.14. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.15. Prikupiti podatke o perifernim pulzacijama.16. Prikupiti podatke o osjetu na ekstremitetima.17. Prikupiti podatke o stanju kože.


• starija životna dob• dugogodišnja šećerna bolest• šećerna bolest – tip 2• loša regulacija glikemije• arterijska hipertenzija• pušenje cigareta• alkohol• debljina


29

• visok kolesterol• sedentarni način života• periferna vaskularna bolest• genetska predispozicija.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• tegobe izraženije u mirovanju:• hladnoća ekstremiteta• ukočenost ekstremiteta• trnci u ekstremitetima• bol – žarenje, pečenje, sijevajući bol, oštar ubodni bol• bolni grčevi mišića potkoljenice i stopala• simetrično oštećenje osjeta, najizrazitije na distalnim dijelovima nogu• slabljenje miostatskih refleksa• hipotrofija s posljedičnom slabošću malih mišića stopala, potkoljenica i

šaka • smanjen osjet ekstremiteta na toplinu i hladnoću• poremećena spolna funkcija• poremećaj spavanja• tjeskoba• depresija • hiperalgezija • alodinija.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će provoditi aktivnosti za poboljšanje i očuvanje svojeg stanja.2. Bol neće ometati pacijenta u svakodnevnim aktivnostima.3. Pacijent će provoditi dnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.4. Koža ekstremiteta bit će neoštećena.

INTERVENCIJE

1. Procjenjivati bol.2. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.3. Pratiti vrijednosti šećera u krvi i ostale laboratorijske nalaze prema pisanoj

odredbi liječnika.


30

4. Poticati pacijenta na fizičku aktivnost.5. Planirati s pacijentom svakodnevne aktivnosti i odmor.6. Pomoći pacijentu u provođenju dnevnih aktivnosti.7. U konzultaciji s fizioterapeutom provoditi fizikalnu terapiju.8. Poduzeti mjere za sprečavanje padova.9. Procjenjivati svakodnevno stanje kože.10. Omogućiti pacijentu neometan san.11. Uočavati promjene raspoloženja.12. Potaknuti pacijenta na iskazivanje emocija.13. Educirati pacijenta o važnosti fizičke aktivnosti.14. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnoj primjeni terapije.15. Educirati pacijenta i obitelj o važnosti pridržavanja plana pravilne prehrane.16. Educirati pacijenta i obitelj o važnosti regulacije šećera u krvi.17. Educirati pacijenta i obitelj o njezi kože.18. Educirati pacijenta i obitelj o prevenciji ozeblina i opeklina.19. Izvijestiti o promjenama.20. Dokumentirati učinjeno.

MOGUĆI ISHODI

1. Pacijent provodi aktivnosti za poboljšanje i očuvanje svojeg stanja. 2. Opis aktivnosti _____________________.3. Bol ne ometa pacijenta u svakodnevnim aktivnostima.4. Pacijent procjenjuje bol s ________ na ljestvici bola i ne može provoditi

svakodnevne aktivnosti.5. Pacijent provodi dnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.6. Koža ekstremiteta je neoštećena.7. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.8. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.9. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


31

DUBOKA VENSKA TROMBOZA

Definicija: stanje u kojem dolazi do zgrušavanja krvi i formiranja tromba koji opstruira cirkulaciju u dubokim venama udova ili venama zdjelice.


1. Prikupiti podatke o ranijim poremećajima koagulacije.2. Prikupiti podatke o srčanožilnim bolestima.3. Prikupiti podatke o funkciji pluća.4. Prikupiti podatke o stanju svijesti.5. Prikupiti podatke o stanju kože i sluznica.6. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.7. Prikupiti podatke o nedavnim ozljedama.8. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.9. Prikupiti podatke o imobilizaciji i dugotrajnom mirovanju.10. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.11. Prikupiti podatke o trenutačnoj terapiji i liječenju.12. Prikupiti podatke o bolu.13. Prikupiti podatke o izgledu ekstremiteta.14. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima.15. Prikupiti podatke o pušenju cigareta i zlouporabi alkohola.16. Prikupiti podatke o dugotrajnom sjedenju tijekom putovanja avionom.


• bolesti srca i krvnih žila• bolesti jetre• maligne bolesti• hematološke bolesti• imunološke bolesti• hiperviskozni sindrom• nefrotski sindrom• varikoziteti vena• kirurški zahvat u zadnja tri mjeseca


32

• dugotrajna imobilizacija• prijelomi• infekcija/sepsa• prethodne venske tromboembolizacije• pretilost• pušenje cigareta• trudnoća i postpartalni period• primjena hormonske terapije i oralna kontracepcija• radioterapija i kemoterapija• primjena centralnog venskog katetera• smanjena pokretljivost / nepokretnost• starija životna dob• dugotrajno stajanje i/ili sjedenje.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• edem• bol• crvenilo• toplina• dilatacija površinskih vena• pozitivan Homanov znak• cijanoza• osjetljivost• otvrdnuće na mjestu zahvaćene vene• tahikardija• povišena tjelesna temperatura• povišene vrijednosti sedimentacije i faktori koagulacije.

MOGUĆI CILJEVI

1. Tijekom hospitalizacije neće doći do komplikacija duboke venske tromboze.2. Pacijent neće osjećati bol na zahvaćenom mjestu.


33

INTERVENCIJE

1. Uputiti pacijenta da strogo miruje.2. Staviti ekstremitet u povišen položaj ( 30° – 45 °), podložiti mekan jastuk.3. Mjeriti i bilježiti vitalne znakove.4. Označiti mjesto mjerenja i izmjeriti opseg ekstremiteta, usporediti

ga sa zdravim ekstremitetom i izvijestiti o promjenama u izmjerenim vrijednostima.

5. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske zahvate.6. Primijeniti antikoagulantnu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.7. Primijeniti analgetik i/ili antipiretik prema pisanoj odredbi liječnika.8. Pratiti učinak analgetske terapije.9. Nadzirati pojavu komplikacija antikoagulantne terapije.10. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza – koagulogram.11. Primijeniti elastične zavoje i čarape prema uputi ukoliko nije

kontraindicirano.12. Primijeniti fizikalne metode sprječavanja komplikacija mirovanja zdravih

ekstremiteta i pluća:• podučiti pacijenta vježbama dubokog disanja• podučiti pacijenta aktivnim vježbama zdravih ekstremiteta• izvoditi pasivne vježbe zdravih ekstremiteta u krevetu.

13. Podučiti pacijenta pravilnom položaju nogu u krevetu.14. Poticati pacijenta na mijenjanje položaja u krevetu.15. Okretati pacijenta u krevetu svakih ______ sata.16. Podučiti pacijenta:

• pravilnom stavljanju elastičnog zavoja ili čarape• pravilnom ustajanju iz kreveta• primjerenoj fizičkoj aktivnosti koja pozitivno utječe na cirkulaciju• postizanju i održavanju odgovarajuće tjelesne težine• važnosti prestanka pušenja• izbjegavanju nošenja odjeće (čarapa) koja izaziva pretjeranu kompresiju • izbjegavanju dugotrajnog stajanja, sjedenja, ležanja.

17. Pomoći pacijentu pri kretanju.18. Omogućiti odgovarajući način prehrane.19. Omogućiti optimalan unos tekućine, minimalno 2500 ml na dan, ukoliko nije

kontraindicirano.20. Nadzirati redovitost defekacije.21. Primijeniti sredstva koja potiču i olakšavaju defekaciju.22. Primijeniti klizmu.


34

23. Podučiti pacijenta prepoznavanju simptoma pogoršanja bolesti.24. Podučiti pacijenta pravilnom uzimanju terapije.25. Podučiti pacijenta pravodobnom prepoznavanju komplikacija

antikoagulantne terapije.26. Psihički i fizički pripremiti pacijenta za kirurški zahvat.27. Izvijestiti o promjenama.28. Dokumentirati učinjeno.


1. Tijekom hospitalizacije nisu nastale komplikacije duboke venske tromboze.2. Tijekom hospitalizacije došlo je do razvoja komplikacije _______________.3. Bol je podnošljiv i ne ometa pacijenta u svakodnevnim aktivnostima.4. Pacijent ne osjeća bol na zahvaćenom mjestu.5. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ______________.6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja _______________.7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja _________________.


35

GASTROINTESTINALNO KRVARENJE

Definicija: stanje definirano krvarenjem iz probavnog sustava.


1. Prikupiti podatke o stanju svijesti.2. Prikupiti podatke o znakovima i simptomima krvarenja.3. Prikupiti podatke o stanju i boji sluznica i turgoru kože.4. Prikupiti podatke o prisutnosti edema.5. Prikupiti podatke o gubitku tjelesne težine.6. Prikupiti podatke o stanjima i bolestima.7. Prikupiti podatke o učestalosti i konzistenciji stolice.8. Prikupiti podatke o učestalosti i konzistenciji povraćenog sadržaja.9. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.10. Prikupiti podatke o ozljedama.11. Prikupiti podatke o dijagnostičkim pretragama.12. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.13. Prikupiti podatke o alergijskim reakcijama.14. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola i droga.15. Prikupiti podatke o bolu.16. Prikupiti podatke o izgledu abdomena.


• duodenalni vrijed• želučane ili duodenalne erozije• varikoziteti jednjaka• želučani vrijed• Mallory-Weisseov sindrom• erozivni ezofagitis i gastritis• angiom• arteriovenske malformacije• analne fisure• anagiodisplazija


36

• kolitis: radijacijski, ishemični• karcinom debelog crijeva• polipi debelog crijeva• divertikuloza• upalne bolesti crijeva• ulcerozni proktitis/kolitis• Crohnova bolest, infektivni kolitis• hemoroidi• tumori• Meckelov divertikul• proljev• ileus• poremećaji koagulacije.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• hematemeza• miserere• hematokezija• melena• tahikardija• palpitacija• tahipneja• bljedilo kože• znojenje• hipotenzija• oligurija• poremećaj svijesti

• opća slabost• umor• anemija

• hipovolemijski šok• bol u epigastriju• abdominalni bol• konstipacija• nečujna peristaltika crijeva• vrtoglavica• nesvjestica.


37

MOGUĆI CILJEVI

1. Neće se razviti hipovolemijski šok.2. Pacijent će na ljestvici bola bol procijeniti nižom vrijednosti od početne.3. Pacijent će prepoznati čimbenike koji mogu dovesti do gastrointestinalnog

krvarenja.

INTERVENCIJE

1. Mjeriti vitalne znakove svakih _____________sata.2. Uočavati znakove krvarenja.3. Dokumentirati pacijentove procjene bola na ljestvici bola.4. Pratiti laboratorijske vrijednosti.5. Pratiti hemodinamski status.6. Uočavati promjene stanja svijesti pacijenta.7. Ne dati pacijentu jesti i piti na usta.8. Postaviti i održavati intravensku kanilu.9. Primjenjivati terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.10. Asistirati tijekom primjene transfuzije krvi.11. Uočavati znakove posttranfuzijske reakcije.12. Asistirati tijekom uvođenja centralnog venskog katetera.13. Održavati centralni venski kateter.14. Pratiti boju kože i sluznica.15. Pratiti unos i izlučivanje tekućina.16. Pripremiti pacijenta za kirurški zahvat.17. Savjetovati pacijentu da jede mlaku hranu.18. Savjetovati pacijentu da jede hladnu hranu.19. Izraditi plan prehrane.20. Educirati pacijenta o pravilnoj prehrani. 21. Postaviti pribor za povraćanje nadohvat ruke.22. Uzeti uzorak stolice za dijagnostičke pretrage.23. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske postupke.24. Postaviti sondu prema SOP-u.25. Postaviti kateter prema SOP-u.26. Pratiti i mjeriti učestalost i količinu krvarenja.27. Provoditi njegu usne šupljine.28. Provoditi njegu perianalne regije.29. Nakon obroka postaviti pacijenta u ordinirani položaj.


38

30. Regulirati učestalost i konzistenciju stolice.31. Učiniti test na okultno krvarenje.32. Pratiti makroskopski izgled stolice.33. Pratiti makroskopski izgled povraćenog sadržaja.34. Educirati pacijenta o uzrocima krvarenja i prepoznavanju simptoma.35. Izvijestiti o promjenama.36. Dokumentirati učinjeno.


1. Nije se razvio hipovolemijski šok.2. Pacijent na ljestvici bola bol procjenjuje podnošljivim.3. Pacijent prepoznaje čimbenike koji mogu dovesti do gastrointestinalnog

krvarenja.4. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


39

GESTACIJSKA HIPERTENZIJA

Definicija: povišen krvni tlak za vrijeme trudnoće ili tijekom prva 24 sata nakon poroda, ali bez ikakvih znakova ili simptoma preeklampsije ili eklampsije te bez postojanja hipertenzije prije trudnoće.


1. Prikupiti podatke o vitalnim znakovima. 2. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.3. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijentica uzima.4. Prikupiti podatke o nekonvencionalnim metodama liječenja.5. Prikupiti podatke o stanju svijesti.6. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.7. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina.8. Prikupiti podatke o stanju kože, boji i prisutnosti edema.9. Prikupiti podatke o izgledu urina i specifičnoj težini.10. Prikupiti podatke o socioekonomskim čimbenicima.11. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima te prethodnim

trudnoćama.12. Prikupiti podatke o tijeku trudnoće.


• prvorotkinje• trudnice mlađe od 18 i starije od 40 godina• postojanje gestacijske hipertenzije u prijašnjim trudnoćama• prva trudnoća s novim partnerom• genetska predispozicija za hipertenziju• bolesti bubrega i kolagenoze• diabetes mellitus• antifosfolipidni sindrom• bolesti srca i krvnih žila• višeplodna trudnoća• fetalni hidrops


40

• hidatiformna mola• preeklampsija ili eklampsija u obiteljskoj anamnezi • prekomjerna ili premala tjelesna masa• upotreba alkohola, duhana ili opojnih sredstava• stres.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• visoke vrijednosti krvog tlaka• proteinurija• edemi: ruke, noge i lice• znojna koža • nagli porast tjelesne mase • osjećaj trnjenja u rukama i nogama• glavobolja koja ne prestaje nakon medikamentozne terapije• bol u trbuhu• opća slabost• iskrenje pred očima• zujanje u ušima• vrtoglavica• oligurija ili anurija• mučnina i povraćanje• kontrakcije maternice• smanjeno micanje ploda• vaginalno krvarenje.

MOGUĆI CILJEVI

1. Neće doći do razvoja komplikacija gestacijske hipertenzije.2. Pacijentica zna nabrojiti te pravilno demonstrirati metode praćenja i

kontrole gestacijske hipertenzije.3. Pacijentica će znati provoditi prehranu sa smanjenim unosom proteina i

natrija.


41

INTERVENCIJE

1. Mjeriti vitalne znakove svakih ______ sata.2. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.3. Pratiti unos i izlučivanje tekućina.4. Pratiti diurezu, specifičnu težinu, boju i miris urina.5. Pratiti stanje svijesti.6. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza i izvijestiti o promjenama.7. Procijeniti bol.8. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.9. Uočavati popratne pojave terapije.10. Postaviti i održavati intravensku kanilu. 11. Pratiti boju kože i sluznica .12. Pratiti pojavu edema.13. Uspostaviti kontinuirani monitoring ploda prema odredbi liječnika.14. Podučiti pacijenticu o prehrani sa smanjenim unosom proteina i natrija.15. Podučiti pacijenticu metodama dnevnog praćenja i kontrole:

• testiranje urina na proteinuriju• vaganje na istoj vagi u isto vrijeme i u istim uvjetima• procjena edema• procjena jačine glavobolje• procjena bola u trbuhu• procjena aktivnosti ploda dvaput na dan• prilagodba fizičkih aktivnosti• zauzimanje pravilnog položaja – lijevi, lateralni ležeći položaj pojačava

glomerularnu filtraciju i perfuziju posteljice.16. Pravodobno prepoznati simptome preeklampsije i eklampsije:

• vrijednosti krvnog tlaka nakon 20. tjedna trudnoće kontinuirano prelaze 120/80 mmHg

• proteini u 24-satnom urinu > 2 g/L • nagli porast tjelesne mase – više od 2 kg u 5 dana• pojačani edemi – ruke, noge i lice• oligurija ili anurija• vrtoglavica, mučnina i povraćanje• promjena stanja svijesti• konvulzije ili neurološki napadaji bez poznatog uzroka.



42


1. Tijekom hospitalizacije nisu se razvile komplikacije gestacijske hipertenzije.2. Pacijentica zna nabrojiti i pravilno demonstrirati metode praćenja i kontrole

gestacijske hipertenzije.3. Pacijentica se pridržava prehrane sa smanjenim unosom proteina i natrija.4. Stanje pacijentice je poboljšano. Opis stanja ______________ .5. Stanje pacijentice je pogoršano. Opis stanja ______________ .6. Stanje pacijentice je bez promjene. Opis stanja ______________ .


43

HEMOPTOA

Definicija: stanje iskašljavanja krvi iz pluća više od 150ml/h.


1. Prikupiti podatke o bolestima respiratornog sustava.2. Prikupiti podatke o lijekovima (antikoagulatna terapija).3. Prikupiti podatke o ozljedama prsnog koša.4. Prikupiti podatke o drugim medicinskim dijagnozama.5. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.6. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.7. Prikupiti podatke o terapijskim i dijagnostičkim postupcima.8. Prikupiti podatke o zlouporabi inhalacijskih droga.


• neoplazme• plućna embolija• tuberkuloza• antikoagulatna terapija• pneumonija• vaskulitis• plućna hipertenzija• ozljede prsnog koša• aspergiloza• malformacije krvožilnog sustava• koagulopatije• operativni zahvati na prsnom košu.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• hemoptiza• hemoptoa• dispneja• bol• uznemirenost


44

• strah• kašalj• tahikardija• hipovolemijski šok• snižene vrijednosti crvene krvne slike.

MOGUĆI CILJEVI

1. Kašalj će biti suprimiran i pacijent neće iskašljavati krv.2. Pacijent će razumjeti važnost mirovanja i pridržavat će se uputa.

INTERVENCIJE

1. Smjestiti pacijenta u povišen položaj.2. Smjestiti pacijenta u povišeni bočni položaj na stranu iz koje krvari.3. Objasniti pacijentu važnost mirovanja.4. Osigurati i održavati venski put.5. Pripremiti pribor za iskašljavanje.6. Mjeriti količinu iskašljane krvi.7. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.8. Pružiti emocionalnu potporu pacijentu.9. Davati kratke i jasne upute.10. Asistirati prilikom bronhoskopije prema SOP-u.11. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.12. Pratiti vitalne znakove svaka ___ sata.13. Pripremiti pacijenta za dijagnostičke i terapijske postupke.14. Objasniti pacijentu da ne uzima toplu hranu i tekućine.15. Objasniti pacijentu da se ne smije naprezati u govoru i fizičkim

aktivnostima.16. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.17. Izvijestiti o promjenama.18. Dokumentirati učinjeno.


45


1. Kašalj će biti suprimiran i pacijent neće iskašljavati krv.2. Pacijent je iskašljao ____ ml svježe krvi, učinjena je bronhoskopija,

zaustavljeno je iskašljavanje krvi.3. Pacijent miruje, nije iskašljao krv.4. Pacijent se ne pridržava uputa.5. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.6. Stanje pacijenta je pogoršano . Opis stanja ______________________.7. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


46

HIPERBILIRUBINEMIJA

Definicija: povećana koncentracija bilirubina u serumu.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija poremećaj je metabolizma bilirubina kod kojega se radi o pretjeranom stvaranju ili oštećenoj konjugaciji bilirubina. Od patoloških uzroka nekonjugirane hiperbilirubinemije u ranoj dobi najčešći su laktacijska žutica, hemoliza i sepsa.

Konjugirana hiperbilirubinemija pokazatelj je oštećenja hepatocita i poremećaja u tijeku žuči i teži je, iako rjeđi, nalaz od nekonjugirane hiperbilirubinemije. Najčešće je uzrokuje bilijarna atrezija.


1. Prikupiti podatke o vrijednostima bilirubina u serumu, razmaz periferne krvi, broj retikulocita, direktan Coombsov test, koncentracije ukupnog i direktnog bilirubina u serumu.

2. Prikupiti podatke o bolestima jetre i žuči.3. Prikupiti podatke o hematološkim bolestima.4. Prikupiti podatke o metaboličkim bolestima.5. Prikupiti podatke o endokrinološkim bolestima.6. Prikupiti podatke o respiratornim bolestima.7. Prikupiti podatke o nasljednim i prirođenim bolestima.8. Prikupiti podatke o upalnim stanjima.9. Prikupiti podatke o zaraznim bolestima.10. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.11. Prikupiti podatke o zahvatima na krvnim žilama – kateterizacija srca.12. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.13. Prikupiti podatke o ozljedama.14. Prikupiti podatke o boji stolice i urina.


47


• acidoza• sepsa• meningitis• policitemija• lijekovi koji utječu na vezanje albumina• paralitični ileus izazvan lijekovima• hematomi• loša prehrana• hipoalbuminemija• parenteralna prehrana• prirođene greške metabolizma• Hirschsprungova bolest• atrezija ili stenoza crijeva• bilijarna atrezija• cista glavnog žučnog voda• hepatitis• herpes simplex• sindrom respiratornog distresa• rubeola• sepsa• sifilis• toksoplazmoza• diabetes mellitus • genetska predispozicija.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• žutilo sklera• žutilo kože• tamnožut urin• svijetla stolica• svrbež kože• suha i perutava koža.


48

MOGUĆI CILJEVI

1. Integritet kože bit će očuvan.

INTERVENCIJE

1. Pobrinuti se za odgovarajuće mikroklimatske uvjete.2. Unos tekućine ___________ ml na dan.3. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Uočavati popratne pojave terapije.5. Obustaviti primjenu lijekova koji interferiraju s metabolizmom bilirubina

prema pisanoj odredbi liječnika.6. Mjeriti i bilježiti vitalne znakove svakih ______ sata.7. Pratiti stanje svijesti.8. Postaviti i održavati intravensku kanilu.9. Pratiti laboratorijske vrijednosti direktnog i indirektnog bilirubina u krvi.10. Nadzirati unos i izlučivanje tekućina.11. Pratiti izgled, boju i količinu urina .12. Pratiti izgled, boju, količinu i konzistenciju stolice.13. Svakodnevno procjenjivati boju i turgor kože. 14. Promatrati boju sluznica.15. Pratiti pojavu znakova i simptoma dehidracije.16. Pratiti pojavu znakova i simptoma infekcije.17. Pravodobno prepoznati bilirubinom izazvanu neurološku disfunkciju na

temelju:• promjena u ponašanju i stanju svijesti• abnormalnosti u mišićnom tonusu.

18. Provoditi higijenu kože.19. Educirati pacijenta o važnosti suzdržavanja od češanja kože.20. Educirati pacijenta i obitelj o higijeni kože i sluznica:

• koristiti se mekanim ručnikom za upijanje pri sušenju kože, ne trljati kožu

• primjenjivati kreme i losione za njegu kože• koristiti se sapunom neutralne pH-vrijednosti.



49

MOGUĆI ISHODI

1. Integritet kože je očuvan.2. Koža je oštećena.3. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.5. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


50

HIPERFOSFATEMIJA

HIPERFOSFATEMIJA: stanje povišene koncentracije fosfora u krvi.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita.2. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.3. Prikupiti podatke o metaboličkom statusu.4. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.5. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.6. Prikupiti podatke o endokrinim bolestima.7. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.8. Prikupiti podatke o bolestima kostiju.9. Prikupiti podatke o ozljedama.10. Prikupiti podatke o malignim bolestima.11. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola.12. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.13. Prikupiti podatke o stanju svijesti.14. Prikupiti podatke o kognitivno-perceptivnim sposobnostima pacijenta.15. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.16. Prikupiti podatke o pokretljivosti.17. Prikupiti podatke o bolu.18. Prikupiti podatke o stanju kože.


• hipoparatireoidizam• zatajenje bubrega• metabolička i respiracijska acidoza• prekomjeran unos vitamina D• prijelomi u fazi zacjeljivanja• tumori kostiju• hipokalcemija• prekomjeran intravenozni ili peroralni unos fosfata• kemoterapija


51

• katabolizam• laktacidoza• rabdomioliza• sistemske infekcije.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• tetanija• tupost • parestezije • kalcifikacije mekih tkiva• svrbež kože• hrapava, suha koža.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina fosfata u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije

fosfora u krvi.3. Pacijent će obavljati svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim

mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Primijeniti vezače fosfora prema pisanoj odredbi liječnika.2. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.3. Pratiti učinak primijenjene terapije.4. Ograničiti unos hrane bogate fosforom.5. Pratiti vrijednosti elektrolita i acidobazni status. 6. Provoditi njegu kože – koristiti se losionima i kremama za njegu kože.7. Pomoći pacijentu prilikom provođenja dnevnih aktivnosti.8. Provoditi metode fizikalne terapije radi održavanja elasticiteta mekih tkiva.9. Edukaciju prilagoditi pacijentovim kognitivnim sposobnostima.10. Educirati pacijenta o pravilnoj njezi kože i suzdržavanju od češanja kože.11. Educirati pacijenta o stilu života i načinima sprječavanja padova i lomova.12. Educirati pacijenta i obitelj o važnosti pridržavanja restrikcije fosfora u

prehrani.


52

13. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnoj primjeni vezača fosfora i popratnim pojavama.



1. Razina fosfata u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent zna nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije fosfora

u krvi.3. Pacijent ne može usvojiti potrebna znanja.4. Pacijent obavlja svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.5. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja_________________.6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja____________________.7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ___________________.


53

HIPERGLIKEMIJA

Definicija: stanje povišene razine šećera u krvi.


1. Prikupiti podatke o prethodnim vrijednostima šećera u krvi.2. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.3. Prikupiti podatke o stanju svijesti.4. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.5. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.6. Prikupiti podatke o genetskoj predispoziciji.7. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.8. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.9. Prikupiti podatke o uzimanju lijekova.10. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola.11. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.12. Prikupiti podatke o tjelesnoj masi i visini.13. Prikupiti podatke o socioekonomskim čimbenicima.14. Prikupiti podatke o stilu života.


• bolesti probavnog sustava• bolesti endokrinog sustava• maligne bolesti• perioperativni period• infekcije• ozljede• stres• smanjena pokretljivost• sedentarni način života• fizička neaktivnost• lijekovi i terapijski postupci• nepravilno korištenje inzulina ili drugih lijekova za dijabetes• nepridržavanje propisanog plana prehrane• trudnoća.


54

VODEĆA OBILJEŽJA:

• razina šećera u krvi iznad preporučenih laboratorijskih vrijednosti• polidipsija• polifagija• poliurija• suha usta• dah po acetonu• sinkopa• vrtoglavica• zamagljen vid• bljedilo kože• bolovi u trbuhu• umor• glavobolja• zbunjenost• promijenjeno stanje svijesti• opća slabost• tahikardija• plitko disanje• mučnina• povraćanje.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina šećera u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati prepoznati simptome povišene razine šećera u krvi.3. Pacijent će znati pravilno primijeniti antidijabetičku terapiju.4. Pacijent će znati prepoznati i pravilno reagirati na popratne pojave

antidijabetičke terapije.

INTERVENCIJE

1. Izmjeriti vrijednosti šećera u krvi.2. Mjeriti GUK profil prema pisanoj odredbi liječnika.3. Mjeriti vitalne znakove.4. Pratiti laboratorijske vrijednosti.5. Uočavati promjene stanja svijesti pacijenta.6. Pratiti boju kože i sluznica.


55

7. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.8. Omogućiti odgovarajuću prehranu.9. Postaviti i održavati intravensku kanilu.10. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.11. Uočavati popratne pojave terapije.12. Pratiti razinu šećera u krvi prije davanja terapije. 13. Pratiti razinu šećera u krvi prije obroka.14. Omogućiti pravodoban obrok nakon primjene terapije.15. Procijeniti sposobnost usvajanja znanja.16. Procijeniti sposobnost provođenja tjelesne aktivnosti.17. Educirati pacijenta o važnosti tjelesne aktivnosti.18. Educirati pacijenta i obitelj o pravodobnom prepoznavanju znakova i

simptoma hipoglikemije i hiperglikemije.19. Educirati pacijenta o načinima samopomoći.20. Educirati obitelj ili skrbnika o načinima pomoći.21. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni terapije.22. Izraditi s pacijentom plan pravilne prehrane.23. Educirati pacijenta o pravilnoj prehrani.24. Educirati pacijenta i obitelj o komplikacijama hipoglikemije i hiperglikemije.25. Izvijestiti o promjenama.26. Dokumentirati učinjeno.


1. Razina šećera u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent prepoznaje simptome povišene razine šećera u krvi.3. Pacijent pravilno primjenjuje antidijabetičku terapiju.4. Pacijent prepoznaje i pravilno reagira na popratne pojave antidijabetičke

terapije.5. Pacijent nije u mogućnosti usvojiti znanja i ne može se pridržavati uputa.6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________ .8. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


56

HIPERKALCIJEMIJA

HIPERKALCIJEMIJA: stanje povišene koncentracije kalcija u krvi.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita.2. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.3. Prikupiti podatke o bolestima kostiju.4. Prikupiti podatke o bolestima pluća.5. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.6. Prikupiti podatke o endokrinim bolestima.7. Prikupiti podatke o malignim bolestima.8. Prikupiti podatke o hematološkim bolestima.9. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.10. Prikupiti podatke o opeklinama.11. Prikupiti podatke o ozljedama.12. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.13. Prikupiti podatke o uzimanju lijekova.14. Prikupiti podatke o radiološkim kontrastnim pretragama.15. Prikupiti podatke o transfuzijama krvi.16. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.


• kronično zatajenje bubrega• hiperparatireoidizam• sindrom familijarne hipokalciurične hiperkalcijemije (FHH)• pretjerano uzimanje vitamina D• maligne bolesti• produžena upotreba tiazidskih diuretika• prekomjerno uzimanje antacida koji sadrže kalcij• Pagetova bolest• hemodijaliza• višestruki prijelomi• produžena imobilizacija• sarkoidoza i druge granulomatoze.


57

VODEĆA OBILJEŽJA:

• poliurija • opstipacija• mučnina• povraćanje• anoreksija• bolovi u trbuhu• ileus• mišićna slabost• smetenost• somnolencija• koma• parestezije• bol u kostima• aritmije.

MOGUĆI CILJEVI

1. Kalcij u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije

kalcija.3. Pacijent će provoditi prehranu sa smanjenim unosom kalcija.

INTERVENCIJE

1. Snimiti EKG.2. Postaviti i održavati intravensku kanilu.3. Primjeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.5. Pratiti učestalost stolice.6. Auskultirati peristaltiku.7. Pratiti stanje svijesti.8. Procjenjivati intenzitet bola.9. Procjenjivati mišićnu funkciju ekstremiteta.10. Vagati pacijenta.11. Pratiti vrijednosti ioniziranog kalcija, kalija, magnezija i parathormona u

krvi.12. Provoditi prehranu sa smanjenom količinom kalcija.


58

13. Pratiti simptome i znakove dehidracije.14. Educirati pacijenta i obitelj o simptomima i znakovima hiperkalcijemije i

hipokalcijemije.15. Educirati pacijenta i obitelj o stilu života i fizičkim aktivnostima.16. Izvijestiti o promjenama.17. Dokumentirati učinjeno.


1. Kalcij u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent provodi prehranu sa smanjenim unosom kalcija.3. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________ .5. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja_____________________.


59

HIPERKALIJEMIJA

HIPERKALIJEMIJA: poremećaj karakteriziran koncentracijom kalija u krvi većom od referentnih vrijednosti.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita i acidobaznom statusu.

2. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.3. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o vrsti i trajanju primjene infuzijskih otopina.6. Prikupiti podatke o primjeni transfuzije.7. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.8. Prikupiti podatke o poremećajima srčanog ritma.9. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.10. Prikupiti podatke o ozljedama.11. Prikupiti podatke o opeklinama. 12. Prikupiti podatke o krvarenjima.13. Prikupiti podatke o malignim bolestima.14. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.15. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.16. Prikupiti podatke o bolestima jetre.17. Prikupiti podatke o hematološkim bolestima.


• bubrežno zatajenje• povećan unos kalija• oštećenje stanica• nagnječenja tkiva• upotreba diuretika koji zadržavaju kalij• zatajenje nadbubrežne žlijezde• lupus• hemolitičke anemije• posttransplantacijski period


60

• kemoterapija• metabolička acidoza• transfuzija stare krvi• krvarenje • hipoaldosteronizam• acidoza• abdomioliza.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• mišićna slabost do klijenuti• povećana podražljivost mišića• grčevi mišića• parestezije• mučnina• abdominalni grčevi• proljev• oligurija • usporen, slab i nepravilan puls• EKG promjene: visoki, simetrični i ušiljeni T-valovi, snižen ST segment,

širenje QRS kompleksa, produženje PQ intervala i nestanak P-valova, fibrilacija ventrikula ili asistolija

• nagla nesvjestica.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina kalija u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima. 2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije

kalija u krvi.3. Pacijent će provoditi prehranu sa smanjenim unosom kalija.

INTERVENCIJE

1. Snimiti EKG.2. Uspostaviti kontinuirani EKG monitoring.3. Pratiti laboratorijske vrijednosti elektrolita, ureu i kreatinin.4. Postaviti i održavati intravensku kanilu. 5. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.6. Nadzirati popratne pojave primijenjene terapije.


61

7. Ograničiti unos hrane i tekućine bogatih kalijem.8. Pratiti dnevni unos i izlučivanje tekućine.9. Educirati pacijenta i obitelj o važnosti provođenja prehrane sa smanjenim

unosom kalija.10. Educirati pacijenta o simptomima i znakovima hiperkalijemije i

hipokalijemije.11. Pripremiti pacijenta za postupak dijalize.12. Izvijestiti o promjenama.13. Dokumentirati učinjeno.


1. Razina kalija u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent zna nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže kalija.3. Pacijent provodi prehranu sa smanjenim unosom kalija.4. Stanje pacijenta je bez promjene.Opis stanja ___________________ .5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


62

HIPERMAGNEZIJEMIJA

HIPERMAGNEZIJEMIJA: stanje povišene koncentracije magnezija u krvi.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita.2. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.3. Prikupiti podatke o vrsti i trajanju primjene infuzijskih otopina.4. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.5. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.6. Prikupiti podatke o ozljedama.7. Prikupiti podatke o opeklinama.8. Prikupiti podatke o bolestima pluća.9. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.10. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.11. Prikupiti podatke o malignim bolestima.12. Prikupiti podatke o stanju svijesti.13. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.14. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.15. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.16. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola.


• zatajenje bubrega• Addisonova bolest• dehidracija s oligurijom• prekomjerna upotreba antacida i laksativa na bazi magnezija • uporaba tiazida.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• hipotenzija• bradikardija• bradipneja• letargija


63

• mišićna slabost• EKG pokazuje produženje PR intervala, proširenje QRS kompleksa i

povećanje amplitude T-vala.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina magnezija u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže

magnezija.3. Pacijent će obavljati svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim

mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Mjeriti vitalne znakove svakih ____________ sata.2. Snimiti EKG.3. Postaviti i održavati intravensku kanilu.4. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.5. Uočavati popratne pojave terapije.6. Pratiti stanje svijesti.7. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.8. Pripremiti pacijenta za hemodijalizu.9. Pridržavati se prehrane sa smanjenim unosom magnezija.10. Educirati pacijenta i obitelj o važnosti prehrane sa smanjenim unosom

magnezija.11. Educirati pacijenta i obitelj o planiranju dnevnih aktivnosti.


1. Razina magnezija u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent zna nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže magnezija.3. Pacijent obavlja svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.4. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________ .6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja______________________ .


64

HIPERNATRIJEMIJA

HIPERNATRIJEMIJA: stanje povišene koncentracije natrija u krvi.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita.2. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.3. Prikupiti podatke o opeklinama.4. Prikupiti podatke o ozljedama.5. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.6. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.7. Prikupiti podatke o bolestima jetre.8. Prikupiti podatke o endokrinološkim bolestima.9. Prikupiti podatke o srčanim bolestima.10. Prikupiti podatke o respiratornim bolestima.11. Prikupiti podatke o stanju svijesti.12. Prikupiti podatke o hematološkim bolestima.13. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.14. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.15. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.16. Prikupiti podatke o zlouporabi diuretika.17. Prikupiti podatke o zlouporabi laksativa.18. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.19. Prikupiti podatke o malignim bolestima. 20. Prikupiti podatke o psihičkim bolestima.


• starije osobe• djeca • nedovoljan unos tekućine• nedostupnost vode• prekomjerno znojenje• hiperventilacija• proljev• vrućica• prekomjeran unos natrija• primjena hipertoničnih otopina


65

• visokoproteinska prehrana s nedovoljnim unosom tekućine• diabetes insipidus• infarkt miokarda.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• žeđ• smanjeno izlučivanje urina• letargija• slabost• vrtoglavica• razdražljivost• smetenost • nemir • mučnina i povraćanje • dijareja i abdominalni grčevi • konvulzije• povećana serumska osmolalnost• edemi • hipertenzija• tahikardija.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina natrija u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže natrija.3. Pacijent će provoditi prehranu sa smanjenim unosom natrija.

INTERVENCIJE

1. Postaviti i održavati intravensku kanilu. 2. Nadoknaditi manjak tekućine prema pisanoj odredbi liječnika.3. Primijeniti terapiju diuretika prema pisanoj odredbi liječnika.4. Pratiti laboratorijske vrijednosti elektrolita. 5. Nadzirati učinak primijenjene terapije.6. Mjeriti vitalne znakove svakih ______ sata.7. Provoditi prehranu sa smanjenom količinom soli prema pisanoj odredbi

liječnika.


66

8. Educirati pacijenta i obitelj o važnosti pridržavanja prehrane sa smanjenom količinom soli.

9. Nadzirati prehranu pacijenta.10. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.11. Pratiti svakodnevno tjelesnu težinu pacijenta. 12. Pratiti stanje svijesti.13. Pratiti pojavu edema.14. Izvijestiti o promjenama.15. Dokumentirati učinjeno.

MOGUĆI ISHODI

1. Razina natrija u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja________________.3. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja__________________.4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja _________________.5. Pacijent zna nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže natrija.6. Pacijent zna nabrojiti čimbenike koji utječu na pojavu hipernatrijemije.7. Pacijent se ne pridržava propisane prehrane.


67

HIPERTENZIJA

Definicija: stanje trajno povišenog sistoličkog i/ili dijastoličkog arterijskog krvnog tlaka u mirovanju.

KLASIFIKACIJA KRVNOG TLAKA U ODRASLIH OSOBA

KATEGORIJA Sistolički tlak (mmHg) Dijastolički tlak (mmHg)optimalan krvni tlak < 120 < 80normalan krvni tlak 120 – 129 80 – 84povišen normalankrvni tlak 130 – 139 85 – 89

hipertenzija (1. stupanj) 140 – 159 90 – 99hipertenzija (2. stupanj) 160 – 179 100 – 109hipertenzija (3. stupanj) 180 i više 110 i više

izvor: ESH (Europsko društvo za hipertenziju) i ESC (Europsko kardiološko društvo)


1. Prikupiti podatke o prethodnim vrijednostima krvnog tlaka.2. Prikupiti podatke o bolestima srca i krvnih žila.3. Prikupiti podatke o bolestima bubrega i mokraćnog sustava.4. Prikupiti podatke o ostalim kroničnim bolestima i stanjima.5. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.6. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.7. Prikupiti podatke o bolestima središnjeg i perifernog živčanog sustava. 8. Prikupiti podatke o vidu i smetnjama vida.9. Prikupiti podatke o urođenim bolestima i stanjima.10. Prikupiti podatke o terapiji i liječenju.11. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.12. Prikupiti podatke o bolu.13. Prikupiti podatke o trudnoći.14. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu.15. Prikupiti podatke o stilu života.


68

16. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.17. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.18. Prikupiti podatke o tjelesnoj masi i visini.19. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola, cigareta i droga.


• bolesti srca i krvnih žila• bolesti bubrega i mokraćnog sustava• bolesti nadbubrežne žlijezde• bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava • bolesti štitnjače• šećerna bolest• ovisnosti• disbalans elektrolita• disbalans tekućina• primjena hormonalne, kortikosteroidne terapije i druge terapije• kirurški zahvat na srcu i krvnim žilama• genetska predispozicija• pretilost• nepravilna prehrana• povećan unos soli• manjak fizičke aktivnosti• pušenje cigareta• alkohol• kofein• stres • trudnoća• starija životna dob.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• povišene vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka • povišene vrijednosti dijastoličkog krvnog tlaka• crvenilo lica• omaglice• vrtoglavice• nesvjestica


69

• zujanje u ušima• glavobolja• bol u prsištu• palpitacije• dispneja• tremor ruku• smetnje vida• prolazna sljepoća• epistaksa• hemoragija oka• krvarenje u drugim sustavima• mučnina• povraćanje• pojačano znojenje• tjeskoba• nemir• smetenost• nestabilnost pri hodu• pospanost• hemipareza• hemisenzorni ispadi• konvulzije.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će prepoznati znakove i simptome komplikacija hipertenzije.2. Pacijent će na pravilan način uzimati propisanu terapiju.3. Pacijent će provoditi prehranu sa smanjenim unosom soli.4. Pacijent će provoditi fizičku aktivnost u skladu sa svojim mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Izmjeriti krvni tlak svakih __________sata.2. Provoditi kontinuirani monitoring vitalnih znakova.3. Snimiti elektrokardiogram.4. Pratiti unos i izlučivanje tekućina.5. Mjeriti satnu diurezu.6. Mjeriti antropometrijske vrijednosti.


70

7. Pratiti stanje svijesti.8. Uočavati promjene u izgledu kože i sluznica.9. Poticati pacijenta na iskazivanje pojave prekordijalnog bola.10. Uočavati pojavu simptoma i znakova krvarenja.11. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.12. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske postupke.13. Pobrinuti se za ordiniranu dijetetsku prehranu.14. Izraditi plan prehrane u dogovoru s pacijentom.15. Omogućiti ordinirani unos tekućine____________ ml na dan.16. Izraditi plan dnevnih aktivnosti i odmora s pacijentom.17. Educirati pacijenta o:

• važnosti pravilne primjene terapije• redovitoj samokontroli krvnoga tlaka• znakovima i simptomima mogućih komplikacija• pravilnoj prehrani • važnosti redovite fizičke aktivnosti• kontroli tjelesne mase• tehnikama upravljanja stresom• izbjegavanju štetnih navika.

18. Omogućiti pacijentu sudjelovanje u radu grupa za samopomoć – prestanak pušenja, redukcija tjelesne mase i sl.



1. Pacijent prepoznaje znakove i simptome komplikacija hipertenzije.2. Pacijent na pravilan način uzima propisanu terapiju.3. Pacijent se pridržava plana prehrane sa smanjenim unosom soli.4. Pacijent provoditi fizičku aktivnost u skladu sa svojim mogućnostima.5. Pacijent se ne pridržava uputa.6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________. 8. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________ .


71

HIPERTIREOZA

DEFINICIJA: stanje pojačanog izlučivanja hormona štitnjače.


1. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.2. Prikupiti podatke o dosadašnjim oboljenjima.3. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.4. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.5. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.6. Prikupiti podatke o stilu života.7. Procijeniti stupanj samostalnosti.


• stres• dugotrajno psihičko opterećenje• nagli gubitak tjelesne mase• autoimuni procesi u organizmu• genetska predispozicija.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• koža je topla i suha – baršunasta• topli, mekani i vlažni dlanovi• crvenilo lica• sjajne, izbočene oči• nježna kosa• povećana štitnjača• tremor ruku• krhki nokti – lomljivi• napetost• razdražljivost• ubrzani refleksi i kretnje• hiperaktivnost• nemogućnost koncentracije


72

• tahikardija • povišena tjelesna temperatura• dispneja• divergentan krvni tlak• proljev• poliurija• palpitacije• pojačan apetit• oligomenoreja i amenoreja u žena fertilne dobi.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će znati prepoznati simptome hipertireoze.2. Pacijent će postići zadovoljavajuću kvalitetu života.

INTERVENCIJE

1. Nadzirati i evidentirati vitalne znakove svakih ______ sata.2. Pratiti laboratorijske vrijednosti prema pisanoj odredbi liječnika.3. Uočavati promjene u ponašanju pacijenta.4. Primijeniti farmakološku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.5. Uočavati popratne pojave terapije.6. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni terapije.7. Pratiti stanje kože, kose i noktiju.8. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.9. Pratiti učestalost stolice.10. Pratiti znakove dehidracije.11. Educirati pacijenta o važnosti unosa 3000 ml tekućine ukoliko nije

kontraindicirano.12. Uputiti pacijenta da izbjegava pijenje kave, jakog čaja i alkoholnih pića.13. Educirati pacijenta o zaštiti od jakog svjetla, prašine i propuha.14. Primijeniti kapi za oči kod egzoftalmusa prema pisanoj odredbi liječnika.15. Uočavati promjene stanja svijesti.16. Sastaviti odgovarajući plan prehrane u suradnji s nutricionistom.17. Educirati pacijenta o pravilnoj osobnoj higijeni.18. Pobrinuti se da je fizička okolina povoljna.19. Pružiti psihološku podršku.20. Poticati pacijenta na zadržavanje samopoštovanja i samopouzdanja.


73

21. Poticati pacijenta na održavanje socijalnih kontakata.22. Educirati pacijenta o važnosti pridržavanja uputa o liječenju i stilu života.23. Edukacija pacijenta i obitelji o simptomima i znakovima tireotoksične krize.24. Dokumentirati učinjeno.25. Izvijestiti o promjenama.

MOGUĆI ISHODI/ EVALUACIJA

1. Pacijent zna nabrojiti simptome hipertireoze.2. Pacijent nije u stanju usvojiti nova znanja.3. Pacijent iskazuje zadovoljavajuću kvalitetu života.4. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________. 5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________. 6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ______________.


74

HIPOFOSFATEMIJA

HIPOFOSFATEMIJA: stanje snižene koncentracije fosfora u krvi.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita.2. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.3. Prikupiti podatke o metaboličkom statusu.4. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.5. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.6. Prikupiti podatke o endokrinim bolestima.7. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.8. Prikupiti podatke o bolestima kostiju.9. Prikupiti podatke o bolestima zubi.10. Prikupiti podatke o ozljedama.11. Prikupiti podatke o malignim bolestima.12. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola.13. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.14. Prikupiti podatke o stanju svijesti.15. Prikupiti podatke o kognitivno-perceptivnim sposobnostima pacijenta.16. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.17. Prikupiti podatke o pokretljivosti.18. Prikupiti podatke o bolu.19. Prikupiti podatke o stanju kože.


• alkoholizam• dijabetička ketoacidoza• opekline • gladovanje • malapsorpcijski poremećaj• diuretici• totalna parenteralna prehrana• nedovoljna bubrežna reapsorpcija• dijeta sa smanjenim udjelom fosfata


75

• rahitis• prekomjerno uzimanje vezača fosfora• osteomalacija• transplantacija organa

VODEĆA OBILJEŽJA ZA HIPOFOSFATEMIJU:

• mišićna slabost• bol • anoreksija• emolitička anemija• konfuzija• encefalopatija• koma.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina fosfata u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije

fosfora.3. Pacijent će obavljati svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim

mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Primijeniti propisanu supstituciju fosfora.2. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.3. Uočavati popratne pojave terapije.4. Pratiti popratne pojave lijekova koji utječu na metabolizam fosfora – vezači

fosfora, diuretici i antacidi.5. Uvesti prehranu s povećanim unosom fosfora.6. Pratiti laboratorijske vrijednosti elektrolita.7. Pratiti stanje svijesti.8. Procijeniti intenzitet bola.9. Pomoći pacijentu prilikom provođenja dnevnih aktivnosti.10. Izraditi plan dnevnih aktivnosti.11. Izraditi plan mogućnosti samozbrinjavanja.12. Educirati pacijenta o prehrani bogatoj fosforom.13. Educirati pacijenta i obitelj o lijekovima koji utječu na metabolizam fosfora.


76

14. Educirati pacijenta o stilu života i načinu sprječavanja padova.15. Izvijestiti o promjenama.16. Dokumentirati učinjeno.


1. Razina fosfata u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent zna nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije fosfora.3. Pacijent nije u mogućnosti usvojiti potrebna znanja.4. Pacijent obavlja svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.5. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja__________________.6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja____________________.7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ___________________.


77

HIPOGLIKEMIJA

Definicija: stanje snižene razine šećera u krvi.


8. Prikupiti podatke o prethodnim vrijednostima šećera u krvi.9. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.10. Prikupiti podatke o stanju svijesti.11. Prikupiti podatke o padovima.12. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.13. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.14. Prikupiti podatke o genetskoj predispoziciji.15. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.16. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.17. Prikupiti podatke o uzimanju lijekova.18. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola.19. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.20. Prikupiti podatke o tjelesnoj masi i visini.21. Prikupiti podatke o socioekonomskim čimbenicima.22. Prikupiti podatke o stilu života.


• bolesti probavnog sustava• bolesti endokrinog sustava• maligne bolesti• autoimune bolesti• perioperativni period• infekcije• smanjena pokretnost• lijekovi i terapijski postupci• zlouporaba alkohola• pretilost ili pothranjenost• trudnoća• loše prehrambene navike• socijalna izolacija


78

• životni stil• stres• gladovanje• prekomjerni unos ugljikohidrata – reaktivna hipoglikemija• socioekonomski čimbenici.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• razina šećera u krvi ispod referentnih laboratorijskih vrijednosti• glad• znojna i hladna koža• nervoza• drhtanje, strah• palpitacije• umor• glavobolja• nemogućnost koncentracije• zbunjenost• promijenjeno stanje svijesti• dezorijentiranost• opća slabost• sinkopa• vrtoglavica• anksioznost• promjene vida.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina šećera u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati prepoznati i reagirati na simptome snižene razine šećera u

krvi.3. Pacijent će znati pravilno primijeniti antidijabetičku terapiju.4. Pacijent će znati prepoznati i pravilno reagirati na popratne pojave

antidijabetičke terapije.


79

INTERVENCIJE

1. Izmjeriti vrijednosti šećera u krvi.2. Mjeriti GUK profil prema pisanoj odredbi liječnika.3. Mjeriti vitalne znakove.4. Pratiti laboratorijske vrijednosti.5. Uočavati promjene stanja svijesti. 6. Pratiti boju kože i sluznica.7. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.8. Omogućiti odgovarajuću prehranu.9. Postaviti i održavati intravensku kanilu.10. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.11. Nadzirati učinak primijenjene terapije.12. Pratiti razinu šećera u krvi prije davanja terapije. 13. Pratiti razinu šećera u krvi prije obroka.14. Omogućiti pravodoban obrok nakon primjene terapije.15. Procijeniti sposobnost usvajanja znanja.16. Procijeniti sposobnost provođenja tjelesne aktivnosti.17. Educirati pacijenta o važnosti tjelesne aktivnosti.18. Educirati pacijenta i obitelj o pravodobnom prepoznavanju znakova i

simptoma hipoglikemije i hiperglikemije.19. Educirati pacijenta o načinima samopomoći.20. Educirati obitelj ili skrbnika o načinima pomoći.21. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni terapije.22. Izraditi s pacijentom plan pravilne prehrane.23. Educirati pacijenta o pravilnoj prehrani.24. Educirati pacijenta i obitelj o komplikacijama hipoglikemije i hiperglikemije.25. Izvijestiti o promjenama.26. Dokumentirati učinjeno.


80


1. Razina šećera u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent zna nabrojiti simptome snižene razine šećera u krvi.3. Pacijent pravilno primjenjuje antidijabetičku terapiju.4. Pacijent prepoznaje i pravilno reagira na popratne pojave antidijabetičke

terapije.5. Pacijent nije u mogućnosti usvojiti znanja i ne može se pridržavati uputa.6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________ .8. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


81

HIPOKALCIJEMIJA

HIPOKALCIJEMIJA: stanje snižene koncentracije kalcija u krvi.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita.2. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.3. Prikupiti podatke o bolestima kostiju.4. Prikupiti podatke o bolestima pluća.5. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.6. Prikupiti podatke o endokrinim bolestima.7. Prikupiti podatke o malignim bolestima.8. Prikupiti podatke o hematološkim bolestima.9. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.10. Prikupiti podatke o opeklinama.11. Prikupiti podatke o ozljedama.12. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.13. Prikupiti podatke o uzimanju lijekova.14. Prikupiti podatke o radiološkim kontrastnim pretragama.15. Prikupiti podatke o transfuzijama krvi.16. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.


• hipoparatireoidizam• manjak vitamina D• bubrežno zatajenje• kirurški zahvat na štitnoj žlijezdi• nedostatan unos kalcija• proteinska malnutricija• proljev• opekline• maligna bolest• manjak magnezija• akutni pankreatitis• septički šok


82

• hiperfosfatemija• antikonvulzivna terapija• rifampicin• transfuzija krvi• radiološki kontrasti.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• mišićni grčevi u leđima i nogama• demencija, depresija, psihoza• halucinacije• tupost• parestezija usana, jezika i prstiju• grčevi grkljana i bronhijalnih cijevi• mučnina, povraćanje, proljev• karpopedalni spazmi• spazmi mimične muskulature• konvulzije• tetanija • abnormalan srčani ritam• EKG tipično pokazuje produženje QTc i ST intervala, nalaze se i smetnje

repolarizacije poput ušiljavanja ili inverzije T-valova.

MOGUĆI CILJEVI

1. Kalcij u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije

kalcija u krvi.3. Pacijent će provoditi prehranu s povećanim unosom kalcija.


83

INTERVENCIJE

1. Snimiti EKG.2. Uspostaviti kontinuirani EKG monitoring.3. Postaviti i održavati intravensku kanilu.4. Primjeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.5. Uočavati popratne pojave terapije.6. Primjeniti prehranu bogatu kalcijem.7. Nadzirati laboratorijske vrijednosti kalcija, kalija, fosfora i magnezija.8. Omogućiti mirovanje.9. U suradnji s fizioterapeutom provoditi fizikalnu terapiju.10. Pratiti stanje svijesti. 11. Procjenjivati intenzitet bola.12. Educirati pacijenta o mišićnoj relaksaciji.13. Educirati pacijenta o prevenciji pada.14. Educirati pacijenta o prepoznavanju simptoma loma kostiju.15. Educirati pacijenta i obitelj o simptomima i znakovima hiperkalcijemije i

hipokalcijemije.16. Educirati pacijenta i obitelj o stilu života i fizičkim aktivnostima.17. Izvijestiti o promjenama.18. Dokumentirati učinjeno.


1. Kalcij u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent provodi prehranu s povećanim unosom kalcija.3. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________ .5. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja_____________________.


84

HIPOKALIJEMIJA

HIPOKALIJEMIJA: poremećaj karakteriziran koncentracijom kalija u krvi manjom od referentnih vrijednosti.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita i acidobaznom statusu.

2. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.3. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o vrsti i trajanju primjene infuzijskih otopina.6. Prikupiti podatke o primjeni transfuzije.7. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.8. Prikupiti podatke o poremećajima srčanog ritma.9. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.10. Prikupiti podatke o ozljedama.11. Prikupiti podatke o opeklinama. 12. Prikupiti podatke o krvarenjima.13. Prikupiti podatke o malignim bolestima.14. Prikupiti podatke o unosu hrane i tekućine. 15. Prikupiti podatke o eliminaciji stolice i urina.16. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.17. Prikupiti podatke o bolestima jetre.18. Prikupiti podatke o hematološkim bolestima.


• dijeta • dijabetička ketoacidoza• metabolička ili respiratorna acidoza• diuretska terapija• gubitak tekućine putem nazogastrične sonde• gubitak tekućine uzrokovan povraćanjem• gubitak tekućine uzrokovan proljevom • gubitak tekućine uzrookovan znojenjem


85

• upotreba steroida• upotreba estrogena• hiperaldosteronizam, hipoaldosteronizam • opekline većeg stupnja i postotka• smanjen unos kalija• ascites • renalna tubularna acidoza• malapsorpcija• teški katabolizam• hemoliza• zloupotreba laksativa• vilozni adenom• velik gubitak magnezija• diabetes insipidus.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• mišićna slabost do klijenuti• poliurija• sniženi ili odsutni duboki tetivni refleksi• hipoventilacija• poremećaj svijesti • hipotenzija• meteorizam, opstipacija• paralitički ileus• mučnina• povraćanje• anoreksija• EKG promjene: snižen ST segment, T-val se snižava, pojava U-vala, U-val

raste, ventrikulske i atrijske ekstrasistole.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina kalija u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije

kalija u krvi.3. Pacijent će provoditi prehranu s povećanim unosom kalija.


86

INTERVENCIJE

1. Snimiti EKG.2. Uspostaviti kontinuirani EKG monitoring.3. Postaviti i održavati intravensku kanilu.4. Primijeniti propisanu terapiju kalija.5. Mjeriti vitalne znakove svakih _____ sata.6. Pratiti stanje svijesti.7. Nadzirati mjesta primjene kod parenteralne primjene kalija.8. Pratiti učinak primijenjene terapije.9. Pratiti laboratorijske vrijednosti kalija.10. Pratiti dnevni unos i izlučivanje tekućine.11. Pratiti učestalost i konzistenciju stolice.12. Omogućiti prehranu s povećanim unosom kalija.13. Educirati pacijenta i obitelj o važnosti provođenja prehrane s povećanim

unosom kalija.14. Educirati pacijenta o simptomima i znakovima hiperkalijemije i

hipokalijemije.15. Izvijestiti o promjenama.16. Dokumentirati učinjeno.


1. Razina kalija u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent zna nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže kalija u

krvi.3. Pacijent se pridržava plana prehrane s povećanim unosom kalija.4. Stanje pacijenta je bez promjene.Opis stanja ___________________ .5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


87

HIPOKSEMIJA

Definicija: stanje smanjenog parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi.


1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.2. Prikupiti podatke o neurološkom statusu.3. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu.4. Prikupiti podatke o vrijednostima plinova u krvi.5. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.6. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.7. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.8. Prikupiti podatke o ozljedama.9. Prikupiti podatke o anemiji.10. Prikupiti podatke o pušenju.


• kronična opstruktivna bolest pluća• pneumonija• plućni edem• plućna embolija• akutni respiratorni distres sindrom• kongenitalne bolesti srca• depresija CNS-a• atelektaza• Guillain-Barreov sindrom• miastenia gravis• mišićna distrofija• apneja za vrijeme spavanja• šok • anemija • pretilost• predoziranje lijekovima• pneumotoraks• ozljede glave


88

• ozljede prsnog koša• Crush sindrom• TRALI – akutno oštećenje pluća izazvano transfuzijom.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• dispneja• hiperkapnija• tahipneja• poremećaj pulsa• korištenje pomoćne dišne muskulature• cijanoza• poremećaj svijesti• kašalj• tjeskoba, nemir• snižene vrijednosti plinova u krvi.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će imati zadovoljavajuću razinu plinova u krvi.

INTERVENCIJE

1. Kontinuirano nadzirati respiratorni status pacijenta. 2. Pratiti vrijednosti acidobaznog statusa.3. Promatrati stanje kože i sluznica.4. Pratiti stanje svijesti.5. Mjeriti vitalne znakove svaka _____________ sata.6. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.7. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.8. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.9. Uočavati popratne pojave terapije.10. Primijeniti inhalacijsku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.11. Primijeniti neinvazivnu ventilaciju prema pisanoj odredbi liječnika.12. Asistirati prilikom endotrahealne intubacije.13. Nadzirati pacijenta na invazivnoj ventilaciji.14. Primijeniti izvantjelesnu oksigenaciju prema pisanoj odredbi liječnika.15. Educirati pacijenta o tehnikama disanja i iskašljavanja.


89

16. Provoditi orofaringealnu aspiraciju.17. Asistirati prilikom bronhoaspiracije prema SOP-u.18. Poticati pacijenta na aktivnost.19. U dogovoru s fizioterapeutom provoditi fizikalnu terapiju.20. Uzeti uzorak sekreta pluća za analizu prema pisanoj odredbi liječnika.21. Pratiti znakove zatajenja desnog srca.22. Pobrinuti se za odgovarajuće mikroklimatske uvjete.23. Izvijestiti o promjenama.24. Dokumentirati učinjeno.


1. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.2. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________. 3. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


90

HIPOMAGNEZIJEMIJA

HIPOMAGNEZIJEMIJA: stanje snižene koncentracije magnezija u krvi.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita.2. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.3. Prikupiti podatke o vrsti i trajanju primjene infuzijskih otopina.4. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.5. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.6. Prikupiti podatke o ozljedama.7. Prikupiti podatke o opeklinama.8. Prikupiti podatke o bolestima pluća.9. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.10. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.11. Prikupiti podatke o malignim bolestima.12. Prikupiti podatke o stanju svijesti.13. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina.14. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.15. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.16. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola.


• malnutricija• produžena upotreba diuretika• kronični alkoholizam• prekomjerna laktacija• proljev• prekomjerna želučana sekrecija• ciroza jetre• dehidracija• ulcerozni kolitis• toksemija• opekline• upotreba Cisplatina


91

• hipertireoidizam / Cushingova bolest• dugotrajna primjena intravenozne terapije bez magnezija• zlouporaba laksativa.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• opća slabost• mučnina• mišićna slabost• tremor uz fascikulacije• malaksalost• tetanija• anoreksija• suženje svijesti• konfuzija• generalizirane konvulzije• hipotenzija • promjene EKG-a: ravan ili invertiran T-val, prolongirani QT interval,

tahikardija, snižen ST segment.

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina magnezija u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja koncentracije

magnezija u krvi.3. Pacijent će obavljati svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim

mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Mjeriti vitalne znakove svakih ____________ sata.2. Snimiti EKG.3. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Uočavati popratne pojave primijenjene terapije.5. Kontrolirati primjenu diuretika.6. Pratiti vrijednosti magnezija, kalcija i kalija u krvi.7. Pratiti promjene ponašanja pacijenta.8. Pratiti stanje svijesti.9. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.


92

10. Pridržavati se plana prehrane bogate magnezijem.11. Educirati pacijenta o važnosti prehrane bogate magnezijem.12. Pomoći pacijentu prilikom provođenja dnevnih aktivnosti.13. Educirati pacijenta i obitelj o planiranju dnevnih aktivnosti.


1. Razina magnezija u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent zna nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže magnezija

u krvi.3. Pacijent obavlja svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.4. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________ .6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja______________________


93

HIPONATRIJEMIJA

HIPONATRIJEMIJA: stanje snižene koncentracije natrija u krvi.


1. Prikupiti podatke o laboratorijskim vrijednostima elektrolita.2. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.3. Prikupiti podatke o opeklinama.4. Prikupiti podatke o ozljedama.5. Prikupiti podatke o bolestima i poremećajima probavnog sustava.6. Prikupiti podatke o bolestima bubrega.7. Prikupiti podatke o bolestima jetre.8. Prikupiti podatke o endokrinološkim bolestima.9. Prikupiti podatke o srčanim bolestima.10. Prikupiti podatke o respiratornim bolestima.11. Prikupiti podatke o stanju svijesti.12. Prikupiti podatke o hematološkim bolestima.13. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.14. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.15. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.16. Prikupiti podatke o zlouporabi diuretika.17. Prikupiti podatke o zlouporabi laksativa.18. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.19. Prikupiti podatke o malignim bolestima. 20. Prikupiti podatke o psihičkim bolestima.


• intoksikacija vodom• bubrežno zatajenje• želučana sukcija• povraćanje• proljev • opekline• diuretska terapija• prekomjerna drenaža tjelesnih tekućina


94

• kongestivno zatajenje srca• hiperglikemija• malapsorpcijski sindrom• cistična fibroza• Adisonova bolest• psihogena polidipsija• primjena oksitocina• sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona• zatajenje nadbubrežne žlijezde• hipotireoidizam• pankreratitis• peritonitis• rabdomioliza• opstrukcija tankog crijeva• ciroza jetre• maligne bolesti.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• gubitak apetita• umor• nemir i razdražljivoat• poremećaj svijesti do kome• ortostatska sinkopa• hipotenzija• tahikadija• glavobolja• slabost• bol u abdomenu• trzanje mišića• konvulzije • mučnina• povraćanje• proljev• gubitak tjelesne težine.


95

MOGUĆI CILJEVI

1. Razina natrija u krvi bit će u referentnim laboratorijskim vrijednostima.2. Pacijent će znati nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže natrija

u krvi.3. Pacijent će se pridržavati plana prehrane s povećanim unosom natrija.

INTERVENCIJE

1. Pratiti stanje svijesti. 2. Mjeriti vitalne znakove. 3. Postaviti i održavati intravensku kanilu. 4. Pratiti i uočavati intenzitet simptoma i znakova hiponatremije.5. Primijeniti terapiju natrija prema pisanoj odredbi liječnika.6. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.7. Uočavati popratne pojave terapije.8. Nadzirati osmolalnost i elektrolite u krvi i u urinu.9. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.10. Pratiti intenzitet bola. 11. Provoditi njegu kože i sluznica prema SOP-u.12. Pomoći pacijentu prilikom provođenja dnevnih aktivnosti.13. Izraditi plan dnevnih aktivnosti.14. Izraditi plan samozbrinjavanja.15. Izraditi plan prehrane.16. Izraditi plan dnevnog unosa natrija.17. Educirati pacijenta o stilu života i načinu sprječavanja padova.18. Educirati pacijenta o simptomima i znakovima hiponatrijemije. 19. Educirati pacijenta o važnosti izvješćivanja o simptomima i znakovima

hiponatrijemije.


96

MOGUĆI ISHODI

1. Razina natrija u krvi u referentnim je laboratorijskim vrijednostima.2. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja________________.3. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja_______________.4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja _______________.5. Pacijent zna nabrojiti simptome i znakove poremećaja ravnoteže natrija u

krvi.6. Pacijent zna nabrojiti čimbenike koji utječu na pojavu hiponatrijemije.7. Pacijent se ne pridržava propisanog plana prehrane.


97

HIPOTIREOZA

Definicija: stanje smanjenog izlučivanja hormona štitnjače.


1. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.2. Prikupiti podatke o drugim oboljenjima.3. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.4. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.5. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.6. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.7. Prikupiti podatke o antropometrijskim mjerama.8. Obaviti fizikalni pregled.9. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.


• autoimuni procesi u organizmu• genetska predispozicija• kirurško liječenje• maligne bolesti• liječenje radioaktivnim jodom.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• blijeda, hladna, suha i perutava koža• smanjeno znojenje• suha, lomljiva, gruba, prorijeđena kosa• podbuhlo lice• otečen i povećan jezik• miksedem • oskudna dlakavost• stalno prisutan umor• osjećaj hladnoće• usporenost• sporije mentalne reakcije


98

• slabo pamćenje• ograničeno govorno izražavanje• bradikardija• hipertenzija• hipotermija• opstipacija• amenoreja u žena fertilne dobi• promuklost• kašalj• smanjen apetit• porast tjelesne mase.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će znati prepoznati simptome komplikacija hipotireoze.2. Pacijent će provoditi svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim

mogućnostima.3. Pacijent će postići zadovoljavajuću kvalitetu života.

INTERVENCIJE

1. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.2. Podučiti pacijenta o načinu i važnosti redovitog uzimanja farmakološke

terapije.3. Mjeriti vitalne znakove svakih ______ sata.4. Kontrolirati laboratorijske nalaze hormona štitnjače prema pisanoj odredbi

liječnika.5. Pratiti stanje svijesti.6. Pratiti redovitost stolice. 7. Prevenirati opstipaciju.8. Pratiti eliminaciju urina. 9. Pratiti znakove patološkog nakupljanja tekućine.10. Održavati osobnu higijenu.11. Podučiti pacijenta važnosti provođenja redovite osobne higijene.12. Poticati pacijenta na tjelesnu aktivnost.13. Osigurati socijalnu podršku pacijentu.14. Omogućiti odgovarajuću prehranu.15. Poticati pacijenta na odgovarajući unos hrane i tekućine.


99

16. Pobrinuti se za povoljne mikroklimatske uvjete.17. Stvoriti empatijski odnos s pacijentom.18. Podučiti pacijenta važnosti pridržavanja zdravstvenih uputa.19. Podučiti pacijenta važnosti prihvaćanja novonastalog načina života.20. Pravodobno prepoznati simptome i znakove miksedemske kome.21. Podučiti pacijenta i obitelj simptomima i znakovima miksedemske kome.22. Izvijestiti o promjenama.23. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent zna nabrojiti simptome komplikacija hipotireoze.2. Pacijent provodi svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.3. Pacijent iskazuje zadovoljavajuću kvalitetu života.4. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________ .5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________ .6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ______________ .


100

HIPOVOLEMIJA

Definicija: stanje smanjenog vaskularnog, intersticijskog ili staničnog volumena tekućine.


1. Prikupiti podatke o stanju sluznica, turgoru kože, popunjenosti vratnih vena.2. Prikupiti podatke o vitalnim znakovima.3. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.4. Prikupiti podatke o stanju svijesti.5. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.6. Prikupiti podatke o izgledu urina i specifičnoj težini.7. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.8. Prikupiti podatke o ozljedama.9. Prikupiti podatke o trovanju.10. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.11. Prikupiti podatke o zlouporabi droga i alkohola.12. Prikupiti podatke o pretjeranoj tjelesnoj aktivnosti.


• krvarenje• nedovoljan unos tekućine• neadekvatan nadomjestak krvi i plazme• proljev• opekline• povraćanje• prekomjerna drenaža• metaboličke bolesti• trovanje• lijekovi• droge• alkohol• kirurški zahvat.


101

VODEĆA OBILJEŽJA:

• bljedilo kože• cijanoza• znojna koža• oslabljen turgor kože• suha, ljepljiva sluznica• anksioznost• promijenjeno stanje svijesti• dezorijentiranost• vrtoglavica• oligurija• anurija• opća slabost• tahipneja• nesvjestica• porast specifične težine urina• smanjena punjenost vena• hemokoncentracija• hipotenzija• snižene vrijednosti centralnog venskog tlaka• tahikardija• porast ureje i kreatinina u serumu• povišen hematokrit.

MOGUĆI CILJEVI

1. Hipovolemija će biti umanjena i neće doći do komplikacija.2. Izlučivanje urina bit će više od 30 ml na sat.

INTERVENCIJE

1. Nadzirati i dokumentirati vitalne znakove svakih _____ sata.2. Nadzirati i dokumentirati vitalne znakove kako je ordinirano.3. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija prema pisanoj odredbi

liječnika.4. Snimiti EKG prema pisanoj odredbi liječnika.5. Uočavati znakove krvarenja.6. Mjeriti količinu i izgled drenirane tekućine.


102

7. Pratiti laboratorijske vrijednosti – urea, kreatinin, hematokrit.8. Pratiti znakove preopterećenja cirkulacijskog sustava tijekom primjene

terapije.9. Uočavati promjene stanja svijesti pacijenta.10. Poticati pacijenta na unos tekućine.11. Postaviti intravensku kanilu šireg promjera.12. Primjenjivati parenteralnu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.13. Sudjelovati u primjeni transfuzije krvi.14. Uočavati rane znakove i djelovati u slučaju posttransfuzijske reakcije.15. Asistirati liječniku tijekom uvođenja centralnog venskog katetera.16. Asistirati liječniku tijekom postavljanja katetera za arterijsko mjerenje tlaka.17. Pratiti boju kože i sluznica.18. Pratiti sekreciju opeklina.19. Pratiti izgled i sekreciju kirurške rane.20. Pratiti pojavu i razvoj edema.21. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.22. Pratiti satnu diurezu.23. Pratiti izgled, boju i specifičnu težinu urina.24. Pratiti učestalost i izgled stolice.25. Pratiti učestalost i izgled povraćenog sadržaja.26. Pratiti nazogastričnu drenažu.27. Primijeniti antidijaroike i antiemetike prema pisanoj odredbi liječnika.28. Primijeniti i pratiti učinak terapije.29. Pripremiti pacijenta za kirurški zahvat. 30. Izvijestiti o promjenama.31. Dokumentirati učinjeno.

MOGUĆI ISHODI/ EVALUACIJA

1. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja___________________.2. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.3. Stanje pacijenta je poboljšano.Opis stanja ______________________.4. Izlučivanje urina iznosi više od 30 ml na sat.5. Izlučivanje urina je ________________________________ ml/h.


103

INTRAHOSPITALNA INFEKCIJA

Definicija: infekcija nastala tijekom boravka u bolnici, 48 sati nakon prijema ili najduže 48 sati nakon izlaska iz bolnice, a nije bila u fazi inkubacije u trenutku prijema u bolnicu.


1. Prikupiti podatke o početku i trajanju bolesti.2. Prikupiti podatke o ostalim bolestima i stanjima.3. Prikupiti podatke o postojećim rezistentnim mikroorganizmima.4. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.5. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.6. Prikupiti podatke o stanju svijesti.7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.8. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.9. Prikupiti podatke o dijagnostičkim i terapijskim postupcima.10. Prikupiti podatke o implantatima, kateterima, drenažama, stomama,

kanilama.11. Prikupiti podatke o ranijim infekcijama.12. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.13. Prikupiti podatke o ozljedama.14. Prikupiti podatke o izgledu i stanju kože i sluznica.15. Prikupiti podatke o stanju uhranjenosti.16. Prikupiti podatke o prethodnim hospitalizacijama.17. Prikupiti podatke o kroničnim ranama.18. Prikupiti podatke o socioekonomskim čimbenicima.19. Prikupiti podatke o sanitarno-higijenskim postupcima i uvjetima.20. Prikupiti podatke o načinu dezinfekcije i sterilizacije.21. Prikupitit podatke o prikupljanju, razvrstavanju, pranju i transportu rublja.22. Prikupiti podatke o uvjetima izolacije.23. Prikupiti podatke o kliconošama.


104


• boravak u bolničkim odjelima visokog rizika• invazivna mehanička ventilacija• trajanje boravka u bolnici• opekline• postupci nadomještanja bubrežne funkcije• kirurški zahvat• postoperativni period• transplantacije organa i tkiva• trauma i politrauma• invazivni dijagnostički i terapijski postupci• implantati, kateteri, drenaže, stome, kanile• psihijatrijske bolesti• hematološke bolesti• maligne bolesti• kronične rane• imunodeficijencija• malnutricija• dugotrajna primjena antibiotika• životna dob – nedonoščad, novorođenčad, dojenčad, starija životna dob.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• simptomi i znakovi infekcije• inicijalno pozitivni mikrobiološki nalazi na mikroorganizme.

MOGUĆI CILJEVI

1. Neće biti prijenosa infekcije na druge osobe.

INTERVENCIJE

1. Provoditi mjere sprječavanja prijenosa mikroorganizama prema SOP-u.2. Uspostaviti i provoditi mjere izolacije prema SOP-u.3. Kohortirati pacijente s istim mikroorganizmima.4. Pratiti pojavu simptoma i znakova infekcije.5. Mjeriti i bilježiti vitalne znakove svakih ________sata.6. Uspostaviti kontinuirani monitoring.7. Mjeriti diurezu.


105

8. Uočavati pojavu zimice i tresavice.9. Pratiti stanje svijesti.10. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.11. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske zahvate.12. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.13. Prikupiti uzorke za mikrobiološku obradu: bris prepona, bris rane, bris nosa,

bris ždrijela, bris pazuha, bris stome, bris ubodnog mjesta, iskašljaj, BAL, minilavat, bioptat tkiva, urin, stolica, drenirani sadržaj, pleuralni sadržaj, punktat, majčino mlijeko, ascites, krv, likvor.

14. Održavati higijenu ruku, kože i sluznica prema SOP-u.15. Čistiti, prati i provjetravati radne prostorije i pripadajuće opreme prema

SOP-u.16. Provoditi mjere dezinfekcije i sterilizacije instrumenata i pribora prema

SOP-u.17. Provoditi mjere dezinfekcije okoline pacijenta prema SOP-u.18. Organizirati prikupljanje, razvrstavanje, pranje, sterilizaciju i transport

rublja prema SOP-u.19. Provjetravati sve prostorije koje imaju prirodnu ventilaciju.20. Zbrinjavati infektivni otpad prema SOP-u.21. Pratiti potrošnju antibiotika.22. Savjetovati se s timom za intrahospitalne infekcije.23. Educirati obitelj o:

• važnosti higijene ruku• važnosti provođenja mjera samozaštite• načinima prijenosa mikroorganizama• važnosti provođenja mjera izolacije • važnosti zaštite pacijenta.

24. Istaknuti pisane smjernice o higijeni ruku.25. Pripremiti zaštitnu odjeću i obuću te sredstva za dezinfekciju.26. Izvijestiti o promjenama. 27. Dokumentirati učinjeno.


1. Nije došlo do širenja infekcije na druge osobe.2. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja____________________.3. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja______________________.4. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


106

KARDIOGENI ŠOK

Definicija: stanje u kojem zbog disfunkcije lijevog ventrikula i smanjenog srčanog minutnog volumena dolazi do neadekvatne tkivne perfuzije, ponajprije vitalnih organa.


1. Prikupiti podatke o vitalnim znakovima.2. Prikupiti podatke o bolestima srca i krvnih žila.3. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.4. Prikupiti podatke o stanju svijesti.5. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.6. Prikupiti podatke o ozljedama.7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.8. Prikupiti podatke o trovanju.9. Prikupiti podatke o zlouporabi droga i alkohola.10. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina.11. Prikupiti podatke o stanju kože, boji i prisutnosti edema.12. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.13. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.14. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.


• ishemijska bolest srca• infarkt miokarda• ateroskleroza• teška stenoza i insuficijencija srčanih zalistaka• zatajenje srca• hipertrofično srce• strukturalne abnormalnosti na srcu i koronarnim arterijama• uznapredovala kardiomiopatija • ruptura srčanih struktura• prolaps mitralnog zaliska uslijed puknuća ili disfunkcije papilarnog mišića• disekcija aorte• tamponada srca


107

• plućna embolija• uznapredovala srčana aritmija• hipovolemija• hiperkoagulabilnost• tromboza• anemija• hipertireoza• kirurški zahvati na srcu• invazivni dijagnostičko-terapijski kardiološki zahvati• postoperativno krvarenje• fizički napor• izloženost ekstremnim temperaturama• obilan obrok• popratne pojave lijekova• akutni anksiozni ili stresni poremećaj.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• smanjen minutni volumen srca < 1,8 L/min/m2• hipotenzija - RR < 80 mmHg• tahikardija > 100 otkucaja/min• bradikardija – nakon nastupa dekompenzacije srca• slabo palpabilan periferni puls • distendirane vratne vene• hladni ekstremiteti• hladna, vlažna i cijanotična koža• distendirana, palpatorna jetra• bol u prekordijalnoj regiji • palpitacije • omaglice• sinkopa• vrtoglavica• slabost• umor• nemir• dezorijentiranost• dispneja• snižena saturacija kisikom u perifernoj krvi


108

• porast tjelesne temperature• promjene u EKG-u – elevacija ili depresija ST-spojnice, Q-zubac, invertni

T-val• povišen CVT• povišen PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) pritisak > 18 mmHg• povišene vrijednosti srčanih enzima• povišene vrijednosti CRP-a• povišeni serumski laktati• leukocidoza• metabolička acidoza• diureza manja od 30 ml/h.

MOGUĆI CILJEVI

1. U pacijenta se neće razviti komplikacije kardiogenog šoka.2. Diureza će biti od 0,5 do 1 ml/kg/h.

INTERVENCIJE

1. Mjeriti vitalne znakove svakih ______ sata.2. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.3. Snimati 12-kanalni elektrokardiogram prema pisanoj odredbi liječnika.4. Uspostaviti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.5. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.6. Pratiti specifičnu težinu, boju i miris urina.7. Uočavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdražljivost,

smetenost, pospanost.8. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije: glavobolja, zažarena/crvena koža,

tahikardija, distenzija vena, povišen centralni venski tlak, kratkoća daha, povišen krvni tlak, tahipneja, kašalj.

9. Pratiti vrijednosti krvne slike.10. Pratiti vrijednosti elektrolita u krvi. 11. Pratiti vrijednosti CRP-a i srčanih enzima: CK-MB, troponina T i I. 12. Postaviti i održavati intravensku kanilu.13. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.14. Nadzirati učinak primijenjene terapije.15. Pratiti tijek transfuzije krvi.16. Uočavati rane znakove posttranfuzijske reakcije.


109

17. Asistirati tijekom uvođenja centralnog venskog katetera.18. Održavati centralni venski kateter.19. Asistirati tijekom postavljanja katetera za arterijsko mjerenje tlaka.20. Održavati kateter za arterijsko mjerenje tlaka.21. Asistirati prilikom intubacije i uspostave invazivnog hemodinamskog

monitoringa.22. Pobrinuti se za povoljne mikroklimatske uvjete.23. Uočavati, procijeniti i bilježiti znakove i jačinu bola.24. Poticati pacijenta na iskazivanje straha i napetosti.25. Educirati pacijenta o planiranju svakodnevnih aktivnosti.26. Educirati pacijenta o planiranju odmora.27. Sastaviti odgovarajući plan prehrane u suradnji s nutricionistom.28. Izvijestiti o promjenama.29. Dokumentirati učinjeno.


1. Diureza iznosi ____ ml/kg/h.2. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________ .3. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________ .4. Stanje pacijenta je nepromijenjeno. Opis stanja ______________ .


110

KONVULZIJE

Definicija: stanje abnormalnog, nereguliranog i paroksizmalnog električnog izbijanja koje se pojavljuje unutar sive tvari moždane kore i prolazno ometa normalnu funkciju mozga.


1. Prikupiti podatke o postojećim bolestima i stanjima.2. Prikupiti podatke o životnoj dobi.3. Prikupiti podatke o vrsti konvulzija.4. Prikupiti podatke o trajanju konvulzija.5. Prikupiti podatke o pojavi aure.6. Prikupiti podatke o predisponirajućim čimbenicima koji provociraju

konvulzije.7. Prikupiti podatke o gubitku kontrole sfinktera prilikom konvulzija.8. Prikupiti podatke o gubitku svijesti tijekom konvulzija.9. Prikupiti podatke o stanju svijesti nakon konvulzija.10. Prikupiti podatke o gubitku motoričkih, senzornih ili percepcijskih funkcija

nakon konvulzija.11. Prikupiti podatke o nedavnoj ozljedi glave.12. Prikupiti podatke o kognitivno-perceptivnom statusu.13. Prikupiti podatke o stanju svijesti.14. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.15. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.16. Prikupiti podatke o emocionalnim, socijalnim i genetskim čimbenicima.17. Prikupiti podatke o obiteljskoj podršci.18. Prikupiti podatke o pušenju i konzumaciji alkohola i droga.19. Prikupiti podatke o kirurškim i dijagnostičkim postupcima.


• upale mozga• ozljede mozga• metabolički poremećaji• kongenitalne ili razvojne anomalije mozga• infekcije središnjeg živčanog sustava


111

• tumori• intrakranijalna hemoragija• ishemija mozga• autoimune bolesti• edem mozga• arteriovenske malformacije• hipoglikemija• hiperglikemija• hiponatremija• hipokalcemija• eklampsija• tetanus• hiperpireksija – vrućica, toplotni udar• nasljedna predispozicija• dug i intenzivan tjelesni napor• lijekovi – ciklosporini, takrolimus, pentilentetrazol• zlouporaba droga• sindromi ustezanja – alkohol, benzodijazepini, barbiturati.

VODEĆA OBILJEŽJA:

Jednostavne parcijalne konvulzije:

• aura osjetilnih ili psihičkih manifestacija• Jacksonovi napadaji• nesvrsishodni pokreti jednog ili više dijelova tijela• ispuštanje zvukova• poremećaj svijesti• bilateralni tonički stav tijela• okretanje glave ili očiju• mirisne halucinacije• vidne halucinacije• pokreti žvakanja.

Generalizirane konvulzije:

• poremećaj svijesti• abnormalna motorička funkcija• fleksija ruku


112

• antefleksija trupa• ekstenzija nogu• gubitak svijesti• treptanje očiju• inicijalni krik• toničko-kloničke kontrakcije muskulature• gubitak kontrole sfinktera• pjena na ustima• grč čeljusti• cijanoza sluznica.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent se neće ozlijediti prilikom konvulzija.2. Pacijent će znati verbalizirati čimbenike koji izazivaju konvulzije.3. Pacijent će prepoznati auru i zauzeti siguran položaj.4. Pacijent će biti upućen u stanje svoje bolesti, terapiju i način života.5. Pacijent neće osjećati strah, sram, frustraciju i socijalnu izolaciju.6. Pacijent će verbalizirati važnost pravilnog uzimanja antikonvulzivne

terapije.

INTERVENCIJE

1. Biti uz pacijenta tijekom konvulzija.2. Osigurati privatnost pacijentu.3. Pripremiti pacijenta koji osjeća auru za napadaj.4. Postaviti pacijenta u ležeći položaj.5. Postaviti orofaringealni tubus u usta pacijenta.6. Zaštititi glavu pacijenta.7. Olabaviti napetu odjeću.8. Ukloniti jastuke.9. Podići bočnu zaštitnu ogradu na krevetu.10. Nenasilno otvoriti čeljust.11. Ne sputavati pokrete pacijenta.12. Postaviti i održavati intravensku kanilu.13. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.14. Postaviti pacijenta u bočni položaj tijekom i nakon napadaja.15. Omogućiti pacijentu miran san nakon napadaja.


113

16. Pomoći pacijentu da se orijentira u vremenu i prostoru nakon buđenja.17. Izbjegavati čimbenike koji izazivaju napad.18. Aspirirati dišne putove kroz orofaringealni tubus.19. Pratiti neurološki status prije, tijekom i nakon konvulzija.20. Izmjeriti vitalne funkcije.21. Uočavati popratne pojave terapije.22. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske postupke.23. Ne davati pacijentu lijekove za spavanje i smirenje osam sati prije EEG-a.24. Dati pacijentu prije EEG-a mali obrok.25. Oprati kosu pacijenta prije EEG-a, ne upotrebljavati gel ili lak za kosu.26. Koristiti se termometrom za mjerenje tjelesne temperature na membrani

timpani.27. Razgovarati s pacijentom i razjasniti nedoumice, pogrešne stavove i

predrasude o bolesti.28. Educirati pacijenta i obitelj o konvulzijama.29. Educirati pacijenta i obitelj o tome kako prepoznati auru.30. Educirati pacijenta o važnosti pridržavanja ordinirane antikonvulzivne

terapije i popratnim pojavama.31. Educirati pacijenta o važnosti redovitog liječničkog pregleda.32. Ohrabriti pacijenta da iskazuje strahove.33. Naglasitii pacijentu da izbjegava penjanje i rad na visini.34. Savjetovatiti pacijentu da, ako su napadaju učestali, nosi udobnu odjeću i

štitnike za koljena, laktove i glavu.35. Educirati obitelj o prilagodbi prostora u kući kojim se pacijent kreće:

odmaknuti namještaj, obložiti podove i oštre rubove namještaja mekanim materijalima, izbjegavati mokar i sklizak pod.

36. Poticati obitelj na održavanje iskrenih i toplih odnosa s pacijentom bez obzira na njegovo ponašanje.

37. Potaknuti pacijenta na uključenje u grupu podrške.38. Pripremiti pacijenta za neurokirurški zahvat.39. Izvijestiti o promjenama.40. Dokumentirati učinjeno.


114


1. Pacijent se nije ozlijedio prilikom konvulzija.2. Pacijent zna verbalizirati čimbenike koji izazivaju konvulzije.3. Pacijent prepoznaje auru i zauzima siguran položaj.4. Pacijent se pridržava ordinirane terapije.5. Pacijent nije u stanju usvojiti nova znanja i ne pridržava se uputa.6. Pacijent ne osjeća strah, sram, frustraciju i socijalnu izolaciju.7. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.8. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.9. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


115

MENINGITIS

DEFINICIJA: upala moždanih ovojnica i kralješnične moždine.


1. Prikupiti podatke o stanju svijesti.2. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.3. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.6. Prikupiti podatke o dijagnostičkim i terapijskim postupcima.7. Prikupiti podatke o implantatima, kateterima, drenažama.8. Prikupiti podatke o ranijim infekcijama.9. Prikupiti podatke o ozljedama glave.10. Prikupiti podatke o izgledu i stanju kože i sluznica.11. Prikupiti podatke o trajanju bolesti.12. Prikupiti podatke o geografskim čimbenicima.13. Prikupiti podatke o boravku u prirodi.14. Prikupiti podatke o socijalnom okruženju (vrtići).


• infekcije • septična stanja• imunokompromitiranost• kronične rane• trauma i politrauma• dugotrajni upalni procesi u području glave i vrata• kirurški zahvat• dijagnostički i terapijski postupci• implantati, kateteri, drenaže• imobilizacija (crutchfield, halo-imobilizacija)• loša higijena.


116

VODEĆA OBILJEŽJA:

• ukočenost vrata• osjetljivost na svjetlo• osjetljivost na buku• bolovi u leđima• visoka tjelesna temperatura• glavobolja• poremećaji svijesti• konvulzije• mučnina• povraćanje• povišen intrakranijalni tlak• petehijalni ili purpurni osip• tresavica• tahikardija• aritmija• tahipneja• hipotenzija• dezorijentacija• strah.

MOGUĆI CILJEVI

1. Neće se razviti komplikacije meningitisa.

INTERVENCIJE

1. Pratiti i procjenjivati stanje svijesti.2. Uspostaviti kontinuirani monitoring.3. Smjestiti pacijenta u zamračenu sobu.4. Prilagoditi svjetlo stanju pacijenta.5. Uočavati pojavu parestezija.6. Pratiti intenzitet glavobolje.7. Pobrinuti se da je pacijent u mirnoj okolini .8. Mjeriti satnu diurezu.9. Uočavati pojavu zimice i tresavice.10. Mjeriti i pratiti unos i izlučivanje tekućine.11. Mjeriti i bilježiti vrijednosti intrakranijalnog tlaka.


117

12. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.13. Uočavati popratne pojave terapije.14. Izvaditi krv i pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.15. Pripremiti pacijenta za dijagnostičke i terapijske zahvate.16. Asistirati tijekom izvođenja lumbalne punkcije.17. Uočavati pojavu likvoreje.18. Uočavati pojavu petehija ili purpurnog osipa.19. Pratiti stanje zjenica.20. Uočavati promjene u ponašanju.21. Postaviti i održavati intravensku kanilu.22. Asistirati tijekom postavljanja arterijske kanile i održavati je. 23. Asistirati tijekom postavljanja centralnog venskog katetera.24. Održavati centralni venski kateter.25. Održavati drenažu prema protokolu.26. Asistirati tijekom previjanja kirurške rane.27. Previjati kiruršku ranu _______ put na dan.28. Primijeniti fizikalne mjere snižavanja visoke tjelesne temperature.29. Poticati unos tekućine na usta.30. Davati tekućinu na usta.31. Pratiti čin gutanja.32. Prilagoditi prehranu stanju pacijenta.33. Primijeniti parenteralnu prehranu prema pisanoj odredbi liječnika.34. Educirati osobe koje dolaze u posjet pacijentu o:

• važnosti higijene ruku• ponašanju tijekom posjeta• mjerama samozaštite i mjerama sprječavanja prijenosa

mikroorganizama.35. Izvijestiti o promjenama.36. Dokumentirati učinjeno.


1. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________ .2. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________. 3. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


118

METABOLIČKA ACIDOZA

DEFINICIJA: stanje prekomjerne kiselosti krvi koja je karakterizirana niskom razinom bikarbonata u krvi.


1. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza: elektroliti i acidobazni status.

2. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.3. Prikupiti podatke o metaboličkim bolestima.4. Prikupiti podatke o gastrointestinalnim bolestima.5. Prikupiti podatke o bubrežnim bolestima.6. Prikupiti podatke o ozljedama. 7. Prikupiti podatke o uzimanju lijekova.8. Prikupiti podatke o parenteralnoj terapiji.9. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.10. Prikupiti podatke o operativnim zahvatima.11. Prikupiti podatke o bolu.


• diabetes mellitus• laktacidoza• bubrežno zatajenje • masivna rabdomioliza• malapsorpcija• intestinalne fistule• otrovanje – metilnim alkoholom i antifrizom, salicilatima• uremija• proljev• primjena velikih količina izotonične fiziološke otopine ili amonijevog klorida• toksično djelovanje lijekova • ozljede• opekline.


119

VODEĆA OBILJEŽJA

• Kussmaulovo disanje• glavobolja• promijenjeno stanje svijesti• mučnina• povraćanje• bol u abdomenu• niska razina bikarbonata u plazmi• nizak pH u arterijskoj krvi• promjene u ponašanju• povišen serumski kalij• povišen serumski klorid• PCO2 < 35 – 40 mmHg • zadah po acetonu• pH-vrijednost urina < 6.

CILJEVI

1. Tijekom hospitalizacije neće nastati komplikacije metaboličke acidoze.2. Acidobazni status bit će unutar referentnih vrijednosti.

INTERVENCIJE

1. Pratiti acidobazni status i pH-vrijednost urina.2. Mjeriti vitalne znakove svakih ___________ sata.3. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.4. Postaviti i održavati intravensku kanilu.5. Primijeniti intravenoznu nadoknadu bikarbonata prema pisanoj odredbi

liječnika.6. Pratiti učinak primijenjene terapije.7. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.8. Pratiti promjene u ponašanju i stanju svijesti te o njima izvijestiti.9. Spriječiti aspiraciju povraćanog sadržaja.10. Provesti higijenu usne šupljine nakon povraćanja.11. Pratiti vrijednosti glukoze u krvi.


120

12. Uočiti i pratiti znakove i simptome hipokalcijemije i hipokalijemije te o njima izvijestiti.

13. Uočiti i pratiti znakove i simptome alkaloze i o njima izvijestiti.14. Dokumentirati učinjeno.


1. Acidobazni status unutar je referentnih vrijednosti.2. Tijekom hospitalizacije nisu se razvile komplikacije metaboličke acidoze.3. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________.4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________ .5. Stanje pacijenta je nepromijenjeno.Opis stanja ______________ .


121

MOŽDANI UDAR

Definicija: stanje akutnog gubitka moždane funkcije uslijed poremećaja dotoka krvi u mozak.


1. Prikupiti podatke o stanju svijesti.2. Prikupiti podatke o kognitivno-perceptivnom statusu.3. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o postojećim bolestima i stanjima.6. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.7. Prikupiti podatke o emocionalnim, socijalnim i genetskim čimbenicima.8. Prikupiti podatke o obiteljskoj podršci.9. Prikupiti podatke o pušenju i konzumaciji alkohola i droga.10. Prikupiti podatke o kirurškim i dijagnostičkim postupcima.11. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.


• embolija• tromboza• hipertenzija• hipertenzijsko krvarenje• arteriovenske malformacije• aneurizme• atrijska fibrilacija• tumori• hiperlipidemija• dijabetes• invazivne i interventne procedure na srcu i krvnim žilama• primjena lijekova• pušenje cigareta


122

• konzumacija alkohola i droga• nedostatak fizičke aktivnosti• pretilost• stres.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• poremećaj motorike – hemipareza, hemiplegija• poremećaj senzibiliteta • senzorni poremećaji• poremećaj govora• otežano gutanje• gubitak refleksa gutanja• poremećaj pamćenja• promijenjeno stanje svijesti• dezorijentiranost• otežano hodanje• vrtoglavica• gubitak koordinacije i ravnoteže• iznenadna glavobolja• smetnje percepcije.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će postići veći stupanj samozbrinjavanja od trenutačnog.2. Neće se razviti komplikacije uzrokovane dugotrajnim ležanjem.3. Pacijent će uspješno komunicirati.

INTERVENCIJE

1. Primijeniti trombolitičku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.2. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske zahvate.3. Sprječavati komplikacije koje nastaju zbog dugotrajnog ležanja.4. Asistirati tijekom izvođenja lumbalne punkcije.5. Primjeniti antikoagulantnu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.6. Primijeniti antiagregacijsku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.7. Primijeniti anitedematoznu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.8. Provjeriti refleks gutanja.


123

9. Pripremiti pribor za aspiraciju.10. Omogućiti dovoljno vremena za obrok.11. Poticati pacijenta da jede manje, a češće obroke.12. Započeti s rehabilitacijom u roku od 48 sati.13. Educirati pacijenta o zdravom načinu života.14. Monitorirati vitalne znakove.15. Pratiti stanje svijesti.16. Kontrolirati unos i izlučivanje tekućine.17. Omogućiti dovoljno vremena za uspješnu komunikaciju.18. Postaviti pacijentu sve potrebne stvari nadohvat ruke.19. Planirati rehabilitacijski program u suradnji s logopedom i fizioterapeutom.20. Provoditi aktivne i pasivne vježbe.21. Poticati pacijenta na što ranije ustajanje iz kreveta.22. Osigurati pacijentu pomagalo za siguran hod.23. Podučiti pacijenta uporabi pomagala.24. Planirati s pacijentom svakodnevne aktivnosti i odmor.25. Poticati pacijenta na provođenje plana svakodnevnih aktivnosti i pohvaliti

napredak.26. Educirati pacijenta o važnosti redovitih vježbi obiju strana tijela.27. Postaviti nazogastričnu sondu.28. Postaviti i održavati venski put.29. Pratiti vrijednosti intrakranijalnog tlaka.30. Poticati pacijenta na iskazivanje emocija u vezi sa zdravstvenim stanjem.31. Educirati obitelj i pacijenta o novonastalom stanju i usvajanju novog stila

života.32. Izvijestiti o promjenama.33. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent je postigao veći stupanj samozbrinjavanja nego što je bio.2. Nisu se razvile komplikacije uzrokovane dugotrajnim ležanjem.3. Pacijent komunicira ______________________________ (opis).4. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ____________________.5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


124

NEGATIVNI DUŠIČNI BALANS

Definicija: stanje organizma u kojem se gubi više dušika nego što se unosi, što dovodi do gubljenja mišićne mase.


1. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu.2. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima.3. Prikupiti podatke o probavnim poremećajima.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.6. Prikupiti podatke o visini i težini bolesnika.7. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.


• pothranjenost• neuzimanje hrane na usta tijekom dužeg perioda• stariji bolesnici s kroničnim bolestima• nekontroliran dijabetes• probavni poremećaji• produženo intravenozno uzimanje fiziološke otopine i/ili glukoze• neodgovarajuća enteralna prehrana• pojačan katabolizam: maligna bolest, infekcija, opekline• anoreksija• bulimija• sepsa• kemoterapija.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• gubitak tjelesne težine• emocionalna depresija• propadanje mišića• edem


125

• umor• pothranjenost• povišena tjelesna temperatura• patološke vrijednosti laboratorijskih nalaza: albumini, urea, eletroliti,

kreatinin.

MOGUĆI CILJEVI

1. Mišićna masa bit će očuvana.

INTERVENCIJE

1. Utvrditi tjelesnu masu pacijenta.2. Svakodnevno vagati pacijenta u isto vrijeme.3. Procijeniti mišićnu snagu pacijenta.4. Pratiti znakove i simptome hipoalbuminemije.5. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.6. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.7. Pratiti unos hrane.8. Osigurati psihijatrijsku skrb.9. Pripremiti pacijenta za pretrage koje je ordinirao liječnik.10. Izraditi jelovnik u konzultaciji s nutricionistom. 11. Provoditi fizikalnu terapiju u konzultaciji s fizioterapeutom.12. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.13. Pratiti popratne pojave primijenjene terapije.14. Educirati pacijenta o:

• pravilnoj fizičkoj aktivnosti• pravilnoj prehrani• praćenju tjelesne težine.



1. Pacijent dobiva na težini. Nalazi su uredni.2. Pacijent gubi mišićnu masu.3. Stanje pacijenta bez promjene. Opis stanja _____________.4. Stanje pacijenta poboljšano. Opis stanja _________________.5. Stanje pacijenta pogoršano. Opis stanja ________________.


126

NESTABILNA ANGINA PEKTORIS

Definicija: snažan iznenadan bol u prsima ili nelagoda koja je uzrokovana neravnotežom između metaboličkih potreba i opskrbe srčanog mišića. Javlja se i u mirovanju te dolazi do progresivnog napretka u intenzitetu, učestalosti, trajanju ili jačini bola, a svi su objektivni pokazatelji obično izraženiji nego kod stabilne angine pektoris.


6. Prikupiti podatke o bolu.7. Prikupiti podatke o bolestima srca i krvnih žila.8. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.9. Prikupiti podatke o stanju svijesti.10. Prikupiti podatke o ozljedama.11. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.12. Prikupiti podatke o trovanju.13. Prikupiti podatke o zlouporabi droga i alkohola.14. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.15. Prikupiti podatke o boji kože i sluznica.16. Prikupiti podatke o prisutnosti edema.17. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.18. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.19. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.


• ishemijska bolest srca• ateroskleroza• teška aortalna stenoza i insuficijencija• zatajenje srca• hipertrofično srce• strukturalne abnormalnosti na srcu i koronarnim arterijama• hipovolemija• hiperkoagulabilnost• tromboza


127

• anemija• hipertireoza• upalni procesi na koronarnim arterijama• sistemske upalne bolesti• šok• akutni anksiozni ili stresni poremećaj• kirurški zahvati na srcu• invazivni dijagnostičko-terapijski kardiološki postupci• fizički napor• izloženost ekstremnim promjenama temperature • pijenje hladnih pića• obilan obrok• popratne pojave lijekova.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• bol, stezanje, pritisak ili pečenje u prsima, najčešće retrosternalno• bol koji se širi prema ramenima i ruci (češće lijevoj) te u leđa, vrat, čeljust,

zube ili gornji abdomen• bol koji se javlja neovisno o fizičkoj aktivnosti• promjene EKG-a: elevacija ili depresija ST-spojnice, Q-zubac, invertni T-val• tahikardija/bradikardija• hipertenzija/hipotenzija• smanjen minutni volumen srca• povišene vrijednosti srčanih enzima• povišene vrijednosti CRP-a• palpitacije• omaglice• sinkopa• vrtoglavica• slabost• umor• nemir• dezorijentiranost• cijanoza• dispneja• probavne smetnje• porast tjelesne temperature.


128

MOGUĆI CILJEVI

1. U pacijenta se neće razviti komplikacije nestabilne angine pektoris.2. Pacijent neće osjećati bol uzrokovan nestabilnom anginom pektoris.3. Pacijent će pravodobno prepoznati znakove i simptome nestabilne angine

pektoris.4. Pacijent će znati samostalno primijeniti terapiju.5. Pacijent će provoditi dnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.6. Pacijent će usvojiti i primjenjivati znanja o novom stilu života.

INTERVENCIJE

1. Uočavati znakove i simptome bola.2. Procijeniti jačinu bola na ljestvici bola od 0 do10.3. Mjeriti vitalne znakove svakih ______ sata.4. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.5. Snimiti 12-kanalni elektrokardiogram prema pisanoj odredbi liječnika.6. Uspostaviti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.7. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.8. Uočavati znakove promijenjenog psihičkog i mentalnog statusa:

razdražljivost, smetenost, pospanost.9. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije: glavobolja, zažarena/crvena koža,


10. Pratiti vrijednosti krvne slike.11. Pratiti vrijednosti elektrolita u krvi.12. Pratiti vrijednosti CRP-a i srčanih enzima: CK-MB, troponina T i I. 13. Postaviti i održavati intravensku kanilu.14. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.15. Nadzirati učinak primijenjene terapije.16. Asistirati tijekom uvođenja centralnog venskog katetera.17. Održavati centralni venski kateter.18. Asistirati tijekom postavljanja katetera za arterijsko mjerenje tlaka.19. Održavati kateter za arterijsko mjerenje tlaka.20. Asistirati prilikom intubacije i uspostave invazivnog hemodinamskog

monitoringa.21. Pobrinuti se za povoljne mikroklimatske uvjete.22. Poticati pacijenta na iskazivanje straha i napetosti.


129

23. Educirati pacijenta i obitelj o pravodobnom prepoznavanju znakova i simptoma.

24. Educirati pacijenta i obitelj o pravodobnim reakcijama na znakove i simptome.

25. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnom načinu uzimanja terapije.26. Educirati pacijenta o planiranju svakodnevnih aktivnosti.27. Omogućiti odgovarajuću prehranu.28. Izvijestiti o promjenama.29. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent ne osjeća bol koji je uzrokovan nestabilnom anginom pektoris.2. Pacijent zna nabrojiti znakove i simptome nestabilne angine pektoris.3. Pacijent pravilno primjenjuje terapiju.4. Pacijent provodi dnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.5. Pacijent je usvojio novi stil života.6. Pacijent ne prepoznaje znakove i simptome nestabilne angine pektoris.7. Pacijent terapiju ne primjenjuje pravilno. 8. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja __________________ .9. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja __________________.10. Stanje pacijenta je nepromijenjeno. Opis stanja______________ .


130

ODBACIVANJE TRANSPLANTIRANIH ORGANA

Definicija: posljedica imunološke reakcije primaoca na transplantiran organ ili tkivo.HIPERAKUTNO ODBACIVANJE – događa se u roku od 48 sati.UBRZANO ODBACIVANJE – događa se u roku od 3 do 5 dana nakon presađivanja.AKUTNO ODBACIVANJE – događa se u roku od 6 dana do 3 mjeseca nakon presađivanja.KRONIČNO ODBACIVANJE – nekoliko mjeseci ili nekoliko godina nakon presađivanja.


1. Prikupiti podatke o transplantaciji.2. Prikupiti podatke o specifičnim simptomima odbacivanja organa ili tkiva.3. Prikupiti podatke o vrijednostima vitalnih funkcija.4. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.5. Prikupiti podatke o kroničnim oboljenjima i stanjima.6. Prikupiti podatke o nedavnim terapijskim i dijagnostičkim postupcima.7. Prikupiti podatke o farmakološkoj terapiji.8. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.9. Prikupiti podatke o mentalnom statusu.10. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.11. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.12. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.13. Prikupiti podatke o socioekonomskim čimbenicima.14. Prikupiti podatke o zlouporabi psihoaktivnih tvari.15. Prikupiti podatke o bolu.


• infekcija• tromboza• infarkt transplantiranog organa ili tkiva


131

• preosjetljivost na antigene• maligne bolesti• bolesti organskih sustava• trauma • popratne pojave lijekova• umanjena kompatibilnost transplantiranog organa ili tkiva• nepravilno uzimanje terapije.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• zimica• tresavica• povišena tjelesna temperatura• oligurija• anurija• koagulopatija• ascites• anoreksija• bol• poremećaj vida• hemoragija• ikterus• anasarka• limfedem• aritmije• hipertenzija• hipotenzija• hiperlipidemija• kardiogeni šok• slabost• umor• kašalj• dispneja• loša oksigenacija• plućni infiltrat• hiperglikemija• malapsorpcija• proljev


132

• edemi• nekroza • mučnina• povraćanje• poremećaj stanja svijesti.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će prihvatiti stanje i sudjelovati u procesu skrbi.

INTERVENCIJE

2. Osigurati protektivnu izolaciju. 3. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.4. Postaviti i održavati venski put.5. Aseptični uvjeti rada tijekom obavljanja svih intervencija prema SOP-u.6. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.7. Nadzirati učinak primijenjene terapije.8. Uočavati popratne pojave terapije.9. Educirati pacijenta o pravilnom uzimanju propisane imunosupresivne

terapije.10. Educirati pacijenta o popratnim pojavama terapije.11. Educirati pacijenta o specifičnim simptomima odbacivanja organa ili tkiva.12. Kontrolirati laboratorijske nalaze prema pisanoj odredbi liječnika.13. Postaviti pacijenta u ordinirani položaj.14. Omogućiti odgovarajuću prehranu.15. Pobrinuti se za povoljne mikroklimatske uvjete.16. Pratiti mentalni status pacijenta.17. Procijeniti stupanj samostalnosti.18. Osigurati i pratiti odgovarajući unos tekućine.19. Pratiti izlučivanje tekućine.20. Pratiti diurezu i organoleptička svojstva urina.21. Pratiti boju kože i sluznica.22. Opažati neverbalne znakove prisutnosti bola.23. Procijeniti razinu bola na ljestvici bola od 0 do10 i o tome izvijestiti.24. Educirati pacijenta o važnosti izvješćivanja o promjeni stanja.25. Pružiti emocionalnu podršku pacijentu.26. Pripremiti pacijenta i pribor za dijagnostičke pretrage prema pisanoj


133

odredbi liječnika.27. Poticati pacijenta na iskazivanje emocija.28. Pružiti mogućnost sudjelovanja u donošenju odluka.29. Pružiti interdisciplinarnu skrb pacijentu.30. Educirati pacijenta i obitelj o bolesti, ranim znakovima i simptomima

mogućih komplikacija.31. Pobrinuti se za dostupnost pisanog materijala, sadržaj prilagoditi

trenutačnoj razini znanja pacijenta i njegove obitelji.32. Educirati pacijenta o prilagodbi novonastalom stilu života.33. Izvijestiti o promjenama.34. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent prihvaća stanje i sudjeluje u procesu skrbi.2. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.3. Stanje pacijenta je pogoršano Opis stanja. ______________________.4. Stanje pacijenta je poboljšano Opis stanja. ______________________.


134

OSTEOPOROZA

Definicija: stanje obilježeno progresivnim poremećajem gustoće koštanog tkiva.


1. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.2. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.3. Prikupiti podatke o životnim navikama.4. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.5. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.6. Prikupiti podatke o odnosu pacijenta prema bolesti.7. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.8. Prikupiti podatke o genetskoj predispoziciji.9. Prikupiti podatke o prethodnim frakturama.10. Prikupiti podatke o bolu.


• osteopenija• Cushingov sindrom• hiperparatireoidizam• bolesti krvotvornih organa• infekcije• pothranjenost• rahitis• zračenje• dugotrajna terapija kortikosteroidima• nepokretnost• žene u postmenopauzi• starija životna dob.


135

VODEĆA OBILJEŽJA:

• bol u donjem dijelu leđa, vratu, zglobovima, ekstremitetima• smanjena pokretljivost• edemi mekog tkiva• grčenje mišića• hipokalcemija• snižen fosfor• promjene posture pacijenta.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent neće zadobiti patološku frakturu.2. Pacijent će provoditi aktivnosti za očuvanje i poboljšanje svojeg stanja.3. Pacijent neće osjećati bol.

INTERVENCIJE

1. Pratiti vrijednosti nalaza denzitometrije.2. Prilagoditi svakodnevne aktivnosti pacijenta nalazu denzitometrije.3. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Educirati pacijenta o načinu uzimanja terapije.5. U suradnji s fizioterapeutom provoditi fizikalnu terapiju.6. Osigurati dostupnost potrebnih pomagala za povećanje samostalnosti

pacijenta.7. Educirati pacijenta o samostalnom provođenju vježbi i uporabi pomagala.8. Educirati pacijenta o važnosti svakodnevnog vježbanja.9. Educirati pacijenta o načinima prevencije ozljeda.10. Poticati pacijenta na što raniju mobilizaciju.11. Procijeniti razinu bola na ljestvici bola od 0 do 10.12. Pratiti laboratorijske nalaze prema pisanoj odredbi liječnika.13. Pripremiti pacijenta za dijagnostičke pretrage.14. U suradnji s nutricionistom izraditi plan prehrane.15. Educirati pacijenta o pravilnoj prehrani.16. Izvijestiti o promjenama.17. Dokumentirati učinjeno.


136


1. Pacijent nije zadobio patološku frakturu.2. Pacijent provodi aktivnosti za očuvanje i poboljšanje svojeg stanja.3. Pacijent ne osjeća bol.4. Pacijent je zadobio patološku frakturu.5. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja. ___________________.6. Stanje pacijenta je pogoršano.Opis stanja. ______________________. 7. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


137

OVISNOST O RESPIRATORU

Definicija: stanje u kojem pacijent ne može zadovoljiti respiratorne potrebe bez upotrebe respiratora.


1. Prikupiti podatke o bolestima pluća.2. Prikupiti podatke o neuromuskularnim bolestima.3. Prikupiti podatke o ozljedama prsnog koša.4. Prikupiti podatke o ozljedama glave.5. Prikupiti podatke o bolestima CNS-a.6. Prikupiti podatke o politraumi.7. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.8. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.9. Prikupiti podatke o muskuloskeletnom statusu.10. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu.11. Prikupiti podatke o psihološkom statusu.


• akutni respiratorni distres sindrom• amiotrofična lateralna skleroza• kronična opstruktivna bolest pluća• intersticijske bolesti pluća• anomalije jednjaka ili traheje• mijastenija gravis• Parkinskonova bolest• Guillain-Barreov sindrom• plućni edem• plućna fibroza• sepsa• opekline• ozljede prsnog koša• postoperativni tijek


138

• pretilost• pothranjenost• životna dob.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• teškoće u disanju prilikom odvajanja od respiratora• poremećaji svijesti nakon odvajanja od respiratora• tjeskoba i anksioznost prilikom odvajanja od respiratora• povećane frekvencije disanja, pulsa i tlaka prilikom odvajanja od respiratora• zamor pacijenta nakon odvajanja od respiratora• upotreba pomoćne dišne muskulature• „glad“ za zrakom nakon odvajanja od respiratora• cijanoza kože i sluznica nakon odvajanja od respiratora• pogoršanje nalaza plinova u krvi nakon odvajanja od respiratora• smanjena saturacija nakon odvajanja od respiratora• hropci, stridor prilikom odvajanja od respiratora• pacijent želi da ga se vrati na respirator.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će zadovoljiti respiratorne potrebe bez upotrebe respiratora.

INTERVENCIJE

1. Kontinuirani monitoring vitalnih znakova nakon odvajanja od respiratora.2. Osigurati i dogovoriti način komunikacije s pacijentom.3. Uključiti obitelj u skrb o pacijentu.4. Pružati bolesniku podršku prilikom odvajanja od respiratora.5. Smjestiti bolesnika u povišen položaj u krevetu.6. Pratiti disanje i ekskursije prsnog koša nakon odvajanja od respiratora.7. Pratiti stanje svijesti pacijenta.8. Vaditi arterijsku krv za plinsku analizu prema pisanoj odredbi liječnika.9. Objasniti bolesniku proceduru odvajanja od respiratora.10. Odvojiti pacijenta od respiratora.11. Pratiti boju kože i sluznica.12. Pratiti i procjenjivati pojavu zamora.13. Postaviti pacijenta na neinvazivnu ventilaciju.


139

14. Primjenjivati terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.15. Pratiti učinak primijenjene terapije.16. U suradnji s fizioterapeutom provoditi fizikalnu terapiju.17. Spriječiti mogućnost nastanka pneumonije uzrokovane respiratorom.18. Osigurati prohodnost dišnih putova.19. Izvijestiti o promjenama.20. Dokumentirati učinjeno.


1. Stanje pacijenta je stabilno. Opis stanja______________.2. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja______________.3. Stanje pacijenta je pobošljano. Opis stanja______________.


140

PATOLOŠKI PRIJELOM

Definicija: prijelom nastao djelovanjem blage ili minimalne sile na kost koja je oslabljena malignim procesom ili drugom bolešću.


1. Prikupiti podatke o malignim bolestima.2. Prikupiti podatke o bolestima koštanog sustava.3. Prikupiti podatke o drugim kroničnim bolestima i stanjima.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o životnim navikama.6. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.7. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.8. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.9. Prikupiti podatke o genetskoj predispoziciji.10. Prikupiti podatke o prethodnim prijelomima.

KRITIČNI ČIMBENICI

• maligni procesi kostiju• bolest krhkih kostiju – osteogenesis imperfecta • Pagetova bolest• pothranjenost• dugotrajna terapija kortikosteroidima• nepokretnost• rahitis• reumatoidni artritis• osteoartritis• osteoporoza• zračenje• bolesti krvotvornih organa• infekcije• starija životna dob• hipokalcijemija.


141

VODEĆA OBILJEŽJA:

• bol• koštana osjetljivost• ekhimoze• deformacije• krepitacije unutar koštanog sustava• smanjena pokretljivost• edemi mekog tkiva• ishemija• oštećenje živaca• parestezije• trnjenje.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će bol procijeniti podnošljivim.2. Prijelom će biti imobiliziran.

INTERVENCIJE

1. Omogućiti mirovanje pacijentu.2. Procijeniti bol na ljestvici bola od 0 do10.3. Primijeniti analgetsku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Primijeniti antibiotsku terapiju prema pisanoj odrebi liječnika.5. Primijeniti imobilizaciju prema pisanoj odredbi liječnika.6. Asistirati tijekom repozicije ekstremiteta.7. Stavljati ledene obloge.8. Elevirati ekstremitet.9. Asistirati tijekom previjanja otvorenog prijeloma.10. Pripremiti pacijenta za kirurški zahvat.11. Mjeriti i nadzirati drenažni sadržaj.12. Pratiti znakove i simptome infekcije kirurške rane.13. Educirati pacijenta o pravilima ponašanja s imobiliziranim ekstremitetom.14. U suradnji s fizioterapeutom provoditi fizikalnu terapiju.15. Osigurati dostupnost potrebnih pomagala za povećanje samostalnosti

pacijenta.


142

16. Provoditi vježbe jačanja mišića.17. Podučiti pacijenta korištenju pomagala.18. Educirati pacijenta o važnosti svakodnevnog vježbanja.19. Educirati pacijenta o načinima prevencije daljnjih prijeloma.20. Poticati pacijenta na što raniju mobilizaciju.21. Pratiti laboratorijske nalaze prema pisanoj odredbi liječnika.22. Pripremiti pacijenta za dijagnostičke pretrage.23. Pripremiti pacijenta za izvođenje denzitometrije.24. Prilagoditi i provoditi svakodnevne aktivnosti u skladu s nalazom

denzitometrije.25. Provesti konzultacije o načinu prehrane.26. Educirati pacijenta o pravilnoj prehrani.27. Izvijestiti o promjenama.28. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent bol procjenjuje podnošljivim.2. Prijelom je imobiliziran.3. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ____________________.4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.5. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


143

PLUĆNA EMBOLIJA

Definicija: stanje koje je obilježeno naglom opstrukcijom jedne ili više plućnih arterija krvnim ugruškom ili embolusima druge etiologije.


1. Prikupiti podatke o stanju svijesti.2. Prikupiti podatke o prethodnim oboljenjima.3. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.4. Prikupiti podatke o kontracepcijskoj i drugoj hormonalnoj terapiji.5. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.6. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.7. Prikupiti podatke o nedavnim dijagnostičkim i terapijskim zahvatima.8. Prikupiti podatke o bolu.9. Prikupiti podatke o pokretljivosti.10. Prikupiti podatke o ozljedama.11. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.12. Prikupiti podatke o hemoptizama.13. Prikupiti podatke o disanju.14. Prikupiti podatke o ovisnostima.


• infekcija• proširene vene• duboka venska tromboza• tumori• hematološke bolesti• bolesti srca• dijabetes• dugotrajno mirovanje• preboljene embolije, tromboflebitisi• dugotrajno mirovanje• prisutnost stranih tijela: CVK, iv. kanile, implantata, elektrostimulatora


144

• postoperativna stanja• postporođajna stanja• trudnoća• pušenje cigareta • gojaznost• uzimanje kontracepcijske i druge hormonalne terapije• lijekovi• ozljede• ronjenje.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• dispneja• hemoptiza• nemir• bol u prsima• povišena tjelesna temperatura• tahikardija• tahipneja• poremećaj srčanog ritma• hipotenzija• cijanoza• poremećaj mentalnog statusa• anksioznost• smanjena zasićenost kisikom• nabrekle vene vrata• znojenje.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će razumjeti razloge mirovanja.2. Pacijent će surađivati u procesu oporavka.3. Pacijent će iskazivati osjećaj straha.4. Bol će biti podnošljiv.


145

INTERVENCIJE

1. Omogućiti pacijentu mirovanje.2. Smjestiti pacijenta u Trendelenburgov položaj u slučaju sumnje na zračnu

emboliju.3. Uspostaviti venski put.4. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.5. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.6. Pratiti učinak primijenjene terapije.7. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni terapije.8. Uočavati popratne pojave antikoagulantne terapije.9. Pratiti interakciju antikoagulantne terapije s drugim lijekovima.10. Educirati pacijenta o popratnim pojavama antikoagulantne terapije.11. Procijeniti bol.12. Poticati pacijenta na iskazivanje promjena.13. Kontrolirati laboratorijske nalaze prema pisanoj odredbi liječnika.14. Pripremiti pribor i pacijenta za invazivne dijagnostičke pretrage.15. Pratiti simptome i znakove krvarenja.16. Pratiti unos tekućine.17. Pratiti diurezu.18. Pratiti opće stanje pacijenta.19. Pratiti mentalni status pacijenta.20. Sprječavati komplikacije dugotrajnog mirovanja.21. Poticati pacijenta na mobilizaciju.22. Educirati pacijenta o stilu života.23. Educirati pacijenta o pravilnoj prehrani.24. Izvijestiti o promjenama.25. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent prihvaća svoje stanje i razumije razloge mirovanja.2. Pacijent surađuje u procesu oporavka.3. Pacijent iskazuje osjećaj straha.4. Pacijent izvještava o podnošljivom bolu.5. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.6. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja. ______________________.7. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja. ______________________.


146

PNEUMOTORAKS

Definicija: pojava slobodnog zraka u pleuralnom prostoru.


1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.2. Prikupiti podatke o bolestima pluća i pleure.3. Prikupiti podatke o dijagnostičko-terapijskim postupcima.4. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima na srcu i plućima.5. Prikupiti podatke o ozljedama.6. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.7. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima.


• bolesti pluća i pleure• postoperativni period torakokirurških zahvata• sistemske bolesti• genetska predispozicija• bolesti intersticija• tumori pluća• mehanička ventilacija• ozljede prsnog koša• promjene tlaka prilikom ronjenja ili letenja• boravak u prostoru povišenog tlaka (tuneli, rudnici)• dijagnostičko-terapijski postupci torakalnih organa• pothranjenost• stil života.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• bol u prsnom košu• dispneja• kašalj• sukrvav iskašljaj• hipoksemija, hipoksija


147

• nečujno disanje na zahvaćenoj strani • hiperventilacija• korištenje pomoćne dišne muskulature• tahikardija• strah• anksioznost.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će bol procjenjivati podnošljivim.2. Pacijent će disati bez napora.

INTERVENCIJE

1. Uočavati znakove dispneje, tahipneje i tahikardije.2. Procjenjivati bol na ljestvici bola od 0 do 10.3. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.4. Primijeniti analgetike prema pisanoj odredbi liječnika.5. Nadzirati učinak primijenjene terapije.6. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske postupke.7. Asistirati tijekom uvođenja torakalnog drena.8. Održavati torakalni dren prema SOP-u.9. Kontrolirati, mjeriti i evidentirati drenažni sadržaj.10. Asistirati tijekom vađenja torakalnog drena.11. Educirati pacijenta o postupanju s drenom.12. Educirati o načinima kašljanja i iskašljavanja.13. Podučiti pacijenta pravilnom disanju.14. Podučiti pacijenta pravilnom držanju tijela.15. Omogućiti fizikalnu terapiju.16. Izvijestiti o promjenama.17. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent bol procjenjuje podnošljivim.2. Pacijent diše bez napora.3. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja. ___________________.4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.5. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________


148

POSTPARTALNO KRVARENJE

Definicija: gubitak krvi > 500 ml tijekom ili neposredno nakon trećeg porođajnog doba.


1. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.2. Prikupiti podatke o stanju svijesti.3. Prikupljati podatke o znakovima i simptomima krvarenja.4. Prikupiti podatke o stanju sluznica, turgoru kože.5. Prikupiti podatke o načinu porođaja.6. Prikupiti podatke o tijeku porođaja.7. Prikupiti podatke o vrsti i količini krvarenja tijekom i nakon porođaja.8. Prikupiti podatke o trudnoći.9. Prikupiti podatke o epiziotomiji.10. Prikupiti podatke o izgledu posteljice.


• atonija maternice• ruptura maternice• miomi maternice• korioamnionitis• višeplodna trudnoća• velik fetus• produljeni ili disfunkcionalni trudovi• brz porod• induciran porođaj• vaginalan porođaj nakon prethodnog carskog reza• velik epiziotomijski rez• zaostatak posteljičnog tkiva• relaksirajući anestetici• poremećaji faktora zgrušavanja.


149

VODEĆA OBILJEŽJA:

• produljeno vaginalno krvarenje poslije porođaja• abdominalno krvarenje• bolovi u trbuhu• umor• vrtoglavica• slabost• smetenost• nesvjestica• bljedilo kože• znojenje• tahikardija• hipotenzija• hipovolemijski šok• niske vrijednosti crvene krvne slike.

MOGUĆI CILJEVI

1. Simptomi i znakovi krvarenja bit će odmah uočeni.2. Neće se razviti hipovolemijski šok.

INTERVENCIJE

1. Uočavati simptome i znakove krvarenja.2. Mjeriti i pratiti količinu postpartalnog krvarenja.3. Postaviti i održavati intravensku kanilu.4. Mjeriti vitalne znakove svakih ______________sata.5. Procijeniti jačinu bola.6. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.7. Pratiti laboratorijske vrijednosti.8. Uočavati promjene stanja svijesti. 9. Primjenjivati terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.10. Asistirati tijekom primjene transfuzije krvi.11. Pratiti tijek transfuzije krvi i uočavati rane znakove posttranfuzijske

reakcije.12. Asistirati tijekom uvođenja centralnog venskog katetera.13. Održavati centralni venski kateter.14. Pratiti stanje kože i sluznica.


150

15. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.16. Pripremiti pacijenticu za kirurški zahvat.17. Pripremiti pacijenticu za dijagnostičko-terapijske postupke.18. Osigurati privatnost.19. Postaviti sonde i katetere prema standardiziranim postupcima.20. Spriječiti pojavu konstipacije.21. Uočavati promjene u izgledu i količini izlučevina.22. Educirati pacijenticu o načinu i važnosti izvješćivanja o promjenama.23. Izvijestiti o promjenama.24. Dokumentirati učinjeno.


1. Stanje pacijentice je bez promjene. Opis stanja ___________________.2. Stanje pacijentice je pogoršano. Opis stanja ______________________.3. Stanje pacijentice je poboljšano. Opis stanja ______________________.


151

POVIŠEN INTRAKRANIJALNI TLAK

Definicija: stanje povišenog tlaka cerebrospinalne tekućine unutar lubanje više od 15 mmHg duže od 5 minuta.


1. Prikupiti podatke o stanju svijesti.2. Prikupiti podatke o veličini zjenica i zjeničnih reakcija na svjetlo.3. Prikupiti podatke o senzornim funkcijama.4. Prikupiti podatke o motoričkim funkcijama.5. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.6. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.8. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.9. Prikupiti podatke o upalnim procesima.10. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.11. Prikupiti podatke o malignim bolestima.12. Prikupiti podatke o kongenitalnim stanjima.13. Prikupiti podatke o ozljedama.14. Prikupiti podatke o neurološkom statusu.


• hidrocefalus• hiperperfuzija• smanjen odvod venske krvi• hiperkapnija• intracerebralni hematom• apsces• ozljeda glave i mozga• tumori• aneurizme• cerebralni edem• povećana proizvodnja likvora – papilom koroidnog pleksusa


152

• smanjena apsorpcija likvora• hipertenzija• plućna embolija• pneumonija• mehanička ventilacija• sepsa• hipertermija• konvulzije.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• vrijednosti ICP-a više od 15 mmHg duže od 5 minuta• Cushingova trijada: povišen sistolički tlak, bradikardija, promijenjen

respiratorni obrazac• GCS < 13• promijenjena razina svijesti• pospanost• usporen govor• abnormalna reakcija zjenica• smanjena mogućnost koncentracije i memorije• vizualni poremećaji: zamagljen vid, diplopija• motorna disfunkcija• glavobolja• povraćanje• hemipareza• hemiplegija• usporen ili ubrzan aritmičan puls.

MOGUĆI CILJEVI

1. Vrijednosti intrakranijalnog tlaka nakon poduzetih intervencija bit će ispod 15 mmHg.


153

INTERVENCIJE

1. Mjeriti vrijednosti intrakranijalnog tlaka svakih ____________sata.2. Pratiti kontinuirano vrijednosti intrakranijalnog tlaka.3. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih znakova.4. Procjenjivati neurološki status svakih 15 minuta.5. Održavati prohodnost dišnih putova.6. Aspirirati dišne putove prema SOP-u.7. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.8. Pratiti razinu SpO2 u krvi svakih ________ sata.9. Ispuštati cerebrospinalnu tekućinu u određenoj količini i vremenskim

intervalima prema pisanoj odredbi liječnika.10. Postaviti glavu pacijenta u neutralan položaj te podići uzglavlje za 30

stupnjeva.11. Spriječiti naprezanje pacijenta tijekom defekacije.12. Promijeniti položaj pacijenta svaka dva sata.13. Uputiti pacijenta da izdahne prilikom promjene položaja. 14. Pratiti laboratorijske vrijednosti.15. Pratiti znakove preopterećenja cirkulacijskog sustava.16. Primijeniti antiedematoznu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.17. Primijeniti antihipertenzive prema pisanoj odredbi liječnika.18. Uočavati promjene stanja svijesti pacijenta.19. Održavati intraventrikularni kateter za mjerenje intrakranijalnog tlaka

prema protokolu.20. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.21. Ograničiti unos tekućine __________ dnevno.22. Rasporediti unos tekućine tijekom 24 sata.23. Promatrati i bilježiti količinu drenaže svakih ____________ sata.24. Primijeniti metode hipotermije.25. Procijeniti bol.26. Pripremiti pacijenta za kirurški zahvat dekompresivne kraniotomije.27. Smanjiti utjecaj okolinskih čimbenika, npr. buke.28. Postaviti urinarni kateter ženama prema odredbi liječnika.29. Asistirati tijekom postavljanja urinarnog katetera muškarcu.


154

30. Educirati pacijenta o važnosti izbjegavanja aktivnosti koje uzrokuju povišenje intrakranijalnog tlaka:• sagibanje u struku• nagle kretnje glavom• naprezanje tijekom eliminacije stolice • kihanje, kašljanje.



1. Vrijednosti intrakranijalnog tlaka su ispod 15 mmHg. 2. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.3. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.4. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


155

POVIŠEN OČNI TLAK

Definicija: povećana proizvodnja očne vodice i/ili otpor tijekom njenog otjecanja.


1. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima – diabetes mellitus, hipertenzija.2. Prikupiti podatke o nasljednim bolestima oka.3. Prikupiti podatke o kirurškim i dijagnostičkim postupcima na oku.4. Prikupiti podatke o bolestima i ozljedama oka.5. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.6. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.7. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti.8. Prikupiti podatke o oštrini vida.


• životna dob iznad 50 godina• transplantacija rožnice• zračenje• primjena kortikosteroida, bronhodilatatora• ozljeda oka• kirurški zahvati oka• povišen intrakranijalni tlak.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• vrijednosti očnog tlaka > 21 mmHg ili > 2,8 kPa• intraorbitalni i čeoni bol• mučnina• pojava „obojenih krugova“ oko izvora svjetlosti.

MOGUĆI CILJEVI

1. Vid će biti očuvan.2. Pacijent će razumjeti važnost pridržavanja zdravstvenih uputa.


156

INTERVENCIJE

1. Educirati pacijenta o važnosti izbjegavanja aktivnosti koje uzrokuju povišenje očnog tlaka:• sagibanje u struku• nagle kretnje glavom• naprezanje tijekom eliminacije stolice • kihanje, kašljanje• podizanje teškog tereta.

2. Primijeniti kapi prema pisanoj odredbi liječnika.3. Pratiti učinak primijenjene terapije.4. Omogućiti pacijentu mirno i opuštajuće okruženje.5. Ograničiti vanjske podražaje i aktivnosti.6. Podignuti uzglavlje kreveta i smjestiti pacijenta.7. Educirati pacijenta o važnosti i načinu uporabe očnih zaštitnih sredstava:

povezi, štitnici.8. Uočavati nastanak komplikacija, na primjer krvarenja, dehiscencije i

evisceracije oka.9. Pratiti intenzitet bola oka.10. Primijeniti antiemetik prema pisanoj odredbi liječnika.11. Pratiti učestalost eliminacije i konzistenciju stolice.12. Primijeniti laksativ prema pisanoj odredbi liječnika.13. Pratiti vidnu oštrinu.14. Podučiti pacijenta planiranju svakodnevnih aktivnosti i odmora.15. Educirati pacijenta o važnosti redovite kontrole očnog tlaka.16. Educirati pacijenta o važnosti pridržavanja zdravstvenih uputa.17. Podučiti pacijenta pravilnoj primjeni kapi za oči.18. Izvijestiti o promjenama.19. Dokumentirati učinjeno.


1. Vid je očuvan.2. Pacijent razumije i pridržava se zdravstvenih uputa.3. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.5. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


157

RESPIRACIJSKA ACIDOZA

Definicija: prekomjerna kiselost krvi uzrokovana nakupljanjem ugljikova dioksida uslijed slabe plućne funkcije ili hipoventilacije.


1. Prikupiti podatke o acidobaznom statusu.2. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.3. Prikupiti podatke o plućnim bolestima.4. Prikupiti podatke o opstrukciji dišnih putova.5. Prikupiti podatke o uzimanju lijekova.6. Prikupiti podatke o neurološkim bolestima.7. Prikupiti podatke o ozljedama.8. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.9. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.10. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola, lijekova i droga.


• hipoventilacija• akutni plućni edem• opstrukcija dišnog puta• pneumotoraks• pneumonija• plućna fibroza• kronična opstruktivna bolest pluća• astma• vaskulitis• sepsa• lezije središnjeg živčanog sustava• miastenia gravis• Guillain-Barreov sindrom• amiotrofična lateralna skleroza• predoziranje sedativima.


158

VODEĆA OBILJEŽJA:

• dispneja• hipoventilacija• napor tijekom disanja• poremećaj svijesti• povišen parcijalni tlak ugljičnog dioksida i normalni ili sniženi bikarbonati• povišen serumski kalcij• snižen natrijev klorid• glavobolja• tremor• miokloni grčevi• hipertenzija• tahikardija • zbunjenost• razdražljivost• poremećaj hoda i držanja• zamagljen vid• edem papile vidnog živca• poremećaj pamćenja• oslabljeni refleksi.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će provoditi svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.

2. Dišni putovi bit će prohodni.

INTERVENCIJE

1. Postaviti i održavati prohodnost intravenske kanile.2. Primijeniti bikarbonate i ostalu specifičnu terapiju prema pisanoj odredbi

liječnika.3. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.4. Uočavati popratne pojave terapije.5. Pratiti brzinu, ritam i dubinu disanja svakih _____ sata.6. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.


159

7. Mjeriti vitalne znakove svakih _______ sata.8. Održavati prohodnost dišnih putova.9. Smjestiti pacijenta u Fowlerov položaj.10. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.11. Pratiti acidobazni status.12. Primijeniti hidraciju pacijenta ___________ ml na dan.13. Pratiti stanje svijesti i promjene u ponašanju.14. U suradnji s fizioterapeutom provoditi fizikalnu terapiju respiratornog

sustava.15. Podučiti pacijenta pravilnom disanju.16. Podučiti pacijenta pravilnom korištenju pomagala za disanje.17. Izraditi plan dnevnih aktivnosti.18. Pomoći pacijentu tijekom provođenja dnevnih aktivnosti.19. Izvijestiti o promjenama.20. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent provodi svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.2. Dišni su putovi prohodni.3. Pacijent ne surađuje.4. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ______________.5. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja __________________.6. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________.


160

SEPSA

Definicija: akutna sistemska infekcija uzrokovana prodorom bakterija, virusa, gljivica ili njihovih toksina u krvotok.

Sepsa uključuje prisutnost dvaju ili više parametara: • temperatura > 38 °C ili < 36 °C • puls > 90/min • respiracije > 20/min • broj leukocita > 12,000, < 4,000/mm3 ili > 10 % nezrelih oblika.


1. Prikupiti podatke o vitalnim znakovima.2. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.3. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.4. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.5. Prikupiti podatke o stanju svijesti.6. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.7. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.8. Prikupiti podatke o dijagnostičko-terapijskim postupcima.9. Prikupiti podatke o implantatima, kateterima, drenažama, stomama i

kanilama. 10. Prikupiti podatke o ranijim infekcijama.11. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.12. Prikupiti podatke o ozljedama.13. Prikupiti podatke o izgledu i stanju kože i sluznica.14. Prikupiti podatke o stanju uhranjenosti.15. Prikupiti podatke o trajanju bolesti.16. Prikupiti podatke o trajanju hospitalizacije.17. Prikupiti podatke o kroničnim ranama.18. Prikupiti podatke o ovisnostima.19. Prikupiti podatke o higijenskim navikama.20. Prikupiti podatke o socioekonomskim čimbenicima.


161


• kronične bolesti i stanja • akutne bolesti• kirurški zahvat• transplantacija organa• infekcije• kronične rane• trauma i politrauma• opekline• smrzotine• malnutricija• pretilost• dijagnostičko-terapijski postupci• implantati, kateteri, drenaže, stome, kanile• mehanička ventilacija• dugotrajna nepokretnost• imobilizacija• primjena imunosupresiva• dugotrajna primjena antibiotika• radijacijska terapija • kemoterapija• ovisnosti• životna dob < 3 godine• životna dob > 65 godina.

VODEĆA OBILJEŽJA U RANOJ FAZI:

• visoka tjelesna temperatura• tresavica• zimica• tahikardija• aritmija• tahipneja• hipotenzija• hiperglikemija• crvena i topla koža• nemir• gubitak apetita.


162

VODEĆA OBILJEŽJA U KASNOJ FAZI:

• bljedilo• hladna i vlažna koža• cijanoza• hipoventilacija• hipoglikemija• hipotermija• oligurija/anurija• promijenjeno stanje svijesti• slabost.

MOGUĆI CILJEVI

1. U pacijenta se neće razviti komplikacije sepse.

INTERVENCIJE

1. Kontinuirano mjeriti vitalne znakove2. Mjeriti satnu diurezu.3. Uočavati pojavu zimice i tresavice.4. Utopliti bolesnika.5. Pratiti stanje svijesti.6. Mjeriti unos i izlučivanje tekućine.7. Mjeriti centralni venski tlak.8. Palpirati periferne pulzacije. 9. Primijeniti antibiotsku, vazoaktivnu, antipiretsku i ostalu terapiju prema

pisanoj odredbi liječnika.10. Prikupiti uzorke za laboratorijsku obradu.11. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske zahvate.12. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.13. Uočavati pojavu krvarenja.14. Asistirati tijekom transfuzije krvi i krvnih pripravaka.15. Pratiti tijek transfuzije krvi i krvnih pripravaka.16. Uočavati rane znakove transfuzijske reakcije.17. Održavati prohodnost dišnih putova prema protokolu.18. Auskultirati peristaltiku.19. Postaviti i održavati intravensku kanilu.20. Asistirati tijekom postavljanja arterijske kanile i održavati je.


163

21. Asistirati tijekom postavljanja centralnog venskog katetera i održavati ga.22. Postaviti i održavati urinarni kateter ženama.23. Asistirati pri postavljanju urinarnog katetera muškaracima i održavati

urinarni kateter.24. Održavati drenažu prema protokolu.25. Održavati stomu prema protokolu.26. Primijeniti mjere prevencije širenja infekcije prema protokolu.27. Primijeniti mjere izolacije pacijenta.28. Primijeniti mjere kohortacije.29. Asistirati tijekom previjanja kirurške rane.30. Previjati kroničnu ranu _______ puta na dan.31. Primijeniti fizikalne mjere snižavanja visoke tjelesne temperature.32. Poticati unos tekućine na usta.33. Poticati uzimanje manjih obroka više puta dnevno.34. Primjeniti enteralnu prehranu prema pisanom nalogu liječnika.35. Educirati obitelj o:

• važnosti higijene ruku• načinima prijenosa mikroorganizama• važnosti izolacije i kohortacije• suportivnom ponašanju prema pacijentu• načinima suočavanja s trenutačnim stanjem.



1. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja _______________.2. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja. ______________________.3. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


164

SMANJEN MINUTNI VOLUMEN SRCA

Definicija: stanje u kojem srce tijekom jedne minute u cirkulaciju ne istiskuje dovoljnu količinu krvi.


1. Prikupiti podatke o vitalnim znakovima.2. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu.3. Prikupiti podatke o bolestima srca i krvnih žila.4. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.5. Prikupiti podatke o respiratornom statusu.6. Prikupiti podatke o stanju svijesti.7. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.8. Prikupiti podatke o stanju kože i sluznica.9. Prikupiti podatke o laboratorijskim nalazima.10. Prikupiti podatke o kirurškom zahvatu.11. Prikupiti podatke o dijagnostičko-terapijskim postupcima.12. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.13. Prikupiti podatke o okolinskim čimbenicima.14. Prikupiti podatke o trovanjima.15. Prikupiti podatke o zlouporabi droga i alkohola.


• bolesti srca i krvnih žila• bolesti pluća• bolesti bubrega• hipervolemija/hipovolemija• bolesti krvi i krvotvornih organa• metaboličke bolesti• autoimune bolesti• šok• upale• sepsa• vrućica• kirurški zahvat


165

• popratne pojave lijekova• radijacijska terapija, kemoterapija• starija životna dob.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• poremećaji srčanog ritma• hipertenzija, hipotenzija• promjene disanja• hemodinamske promjene: povišen CVP, PAP, PCWP• snižena ejekcijska frakcija (< 40 %)• distenzija jugularnih vena• cijanoza• palpitacije• bol u prsima• prisutnost perifernih edema• oligurija • slabe ili odsutne periferne pulzacije• produljeno kapilarno punjenje• hladna, oznojena, blijeda, ljepljiva koža• umor, slabost, zaduha• tjeskoba• nemir.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent neće osjećati nelagodu.2. Diureza će biti od 0.5 do 1 ml/kg/h.

INTERVENCIJE

1. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih znakova.2. Auskultirati pluća.3. Mjeriti satnu diurezu.4. Mjeriti centralni venski tlak. 5. Uočavati distenziju jugularnih vena.6. Pratiti stanje svijesti.7. Promatrati izgled kože i sluznica.8. Uočavati pojavu edema potkoljenica, stopala i ruku.


166

9. Palpirati periferne pulzacije.10. Procijeniti bol i/ili nelagodu u prsima.11. Uočavati pojavu simptoma kardiogenog šoka.12. Postaviti i održavati intravensku kanilu.13. Primjeniti inotropne lijekove prema pisanoj odredbi liječnika.14. Primijeniti vazoaktivne lijekove prema pisanoj odredbi liječnika.15. Nadzirati učinak primijenjene terapije.16. Mjeriti unos tekućine na usta.17. Ograničiti unos tekućine na usta.18. Vagati pacijenta.19. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.20. Postaviti pacijenta u Fowlerov položaj pod kutem od 45o .21. Postaviti pacijenta u visoki Fowlerov položaj pod kutem od 70o .22. Podići podnožje kreveta u povišen položaj.23. Postaviti podmetače ispod potkoljenica.24. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske postupke.25. Asistirati tijekom izvođenja dijagnostičko-terapijskih zahvata.26. Uočavati pojavu smetnji spavanja.27. Uočavati promjene u ponašanju pacijenta.28. Podučiti pacijenta i obitelj:

• pravodobnom prepoznavanju znakova i simptoma bolesti• pravilnim reakcijama na znakove i simptome bolesti• pravilnom uzimanju propisane terapije• samokontroli krvnog tlaka i pulsa• preporučenoj dijeti• tehnikama suočavanja sa stresom• planiranju svakodnevnih aktivnosti.



1. Pacijent ne osjeća nelagodu.2. Diureza je od 0.5 do 1 ml/kg/h.3. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.4. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.5. Stanje pacijenta je poboljšano . Opis stanja______________________.


167

SPINALNI ŠOK

Definicija: stanje koje nastaje zbog oštećenja kralješnične moždine tijekom kojeg dolazi do gubitka simpatičke inervacije, vazodilatacije i pada arterijskoga krvnog tlaka.


1. Prikupiti podatke o stanju svijesti.2. Prikupiti podatke o kirurškim postupcima.3. Prikupiti podatke o ozljedama.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o postojećim bolestima i stanjima.6. Prikupiti podatke o nalazima dijagnostičkih pretraga.7. Prikupiti podatke o motoričkoj funkciji.8. Prikupiti podatke o senzoričkoj funkciji.9. Prikupiti podatke o prethodnoj i sadašnjoj mogućnosti kontrole sfinktera.10. Procijeniti bol.


• prometne nesreće• sportske ozljede• padovi• oštećenja kralješnice uzrokovana fizičkim napadom• ronjenje• skokovi u vodu• tumori• razvojni poremećaji• neurodegenerativne bolesti• vaskularne malformacije i ishemije• kompresija• kirurški zahvati.


168

VODEĆA OBILJEŽJA:

• gubitak svih osjeta i refleksa te autonomne funkcije ispod razine spinalnog oštećenja

• bol• paraliza• respiratorna insuficijencija• bradikardija• hipotenzija• artimije• edem• topla, suha koža• prestanak znojenja ispod razine spinalnog oštećenja.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent će biti pravilno imobiliziran u akutnoj fazi.2. Pacijent će postići veći stupanj samostalnosti od trenutačnog.3. Pacijent će razumjeti stanje, prognozu i mogućnost komplikacija.4. Pacijent će bol na ljestvici bola nakon primjene intervencija opisati

podnošljivim.

INTERVENCIJE

1. Imobilizirati pacijenta.2. Osigurati dišni put.3. Procijeniti bol na ljestvici bola.4. Mjeriti vitalne znakove svakih __________ sata.5. Postaviti i održavati intravensku kanilu.6. Osigurati pribor za endotrahealnu intubaciju ili traheotomiju.7. Asistirati tijekom intubacije ili traheotomije.8. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.9. Auskultirati disanje.10. Promatrati boju kože i sluznica.11. Promatrati odizanje prsnog koša.12. Aspirirati pacijenta.13. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.14. Kontinuirano procjenjivati motoričku funkciju.15. Kontrolirati reflekse ispod razine spinalne ozljede _________ na dan.


169

16. Održavati normotermiju.17. Promjena položaja pacijenta prema SOP-u.18. Pripremiti pacijenta za dijagnostičke pretrage.19. Promatrati abdomen i uočavati simptome distenzije.20. Uvesti nazogastričnu sondu.21. Spriječiti komplikacije dugotrajnog ležanja.22. Odjenuti pacijentu elastične čarape.23. Omogućiti odgovarajuću prehranu.24. Uvesti jednokratni ili trajni urinarni kateter ženama.25. Asistirati tijekom uvođenja urinarnog katetera muškarcima.26. Poticati pacijenta na iskazivanje problema i disfunkciju sfinktera, seksualne

disfunkcije i mišićne disfunkcije.27. Održavati imobilizacijsko pomagalo.28. Provoditi taktilnu stimulaciju na području koje je zahvaćeno spinalnom

ozljedom.29. Omogućiti pacijentu odmor i miran san.30. Educirati pacijenta o novonastalom stanju i aktivnostima koje smije

provoditi.31. Izvijestiti o promjenama.32. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent je pravilno imobiliziran u akutnoj fazi.2. Pacijent je većeg stupnja samostalnosti. 3. Pacijent razumije stanje, prognozu i mogućnost komplikacija.4. Pacijent bol na ljestvici bola opisuje podnošljivim.5. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.6. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.7. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


170

SRČANE ARITMIJE

Definicija: stanje u kojem dolazi do promjena u normalnom provođenju impulsa ili automaciji (sposobnosti srca da spontano stvara ritmičke impulse koji izazivaju kontrakciju miokarda), a manifestira se odstupanjem od normalnog sinusnog ritma i/ili odgovarajuće frekvencije i regularnosti.


1. Prikupiti podatke o vitalnim znakovima.2. Prikupiti podatke o stanju svijesti. 3. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza. 4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.5. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.6. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.7. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.8. Prikupiti podatke o bolestima srca i krvnih žila.9. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.10. Prikupiti podatke o nekonvencionalnim metodama liječenja.11. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola i opijata.12. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.


• ishemijska bolest srca• kardiomiopatije• upalne bolesti • zatajivanje srca• prirođene srčane greške• hipertrofično srce• strukturalne abnormalnosti• operativni zahvati na srcu• invazivni dijagnostički i terapijski kardiološki zahvati• stimulacija simpatikusa i parasimpatikusa• neurološki uzroci: krvarenja ili tvorevina u mozgu


171

• bolesti pluća • endokrine bolesti • promjene u probavnim i mokraćnim sustavima:

• abdominalna distenzija• vagusni refleksi• poremećaj ravnoteže vode• poremećaj elektrolita i acidobazne ravnoteže

• upalna i toksična stanja• anemija i policitemija• popratne pojave lijekova • akutni anksiozni ili stresni poremećaj.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• promjene EKG-a• tahikardija• bradikardija• hipertenzija• hipotenzija• stenokardija • smanjen minutni volumen srca• palpitacije • omaglice• sinkopa• vrtoglavica• slabost• umor• nemir• dezorijentiranost• cijanoza• dispneja• probavne smetnje• porast tjelesne temperature• poremećaj elektrolita • poremećaj razine glukoze u krvi.


172

MOGUĆI CILJEVI

1. Neće doći do razvoja komplikacija srčanih aritmija.2. Pacijent će znati prepoznati i pratiti poremećaj srčanog ritma. 3. Pacijent će redovito pratiti koagulacijski status. 4. Pacijent će provoditi dnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Mjeriti vitalne znakove svakih ______ sata.2. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.3. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Pratiti popratne pojave terapije.5. Snimiti 12-kanalni elektrokardiogram.6. Pratiti unos i izlučivanje tekućina.7. Uočavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdražljivost,

smetenost, pospanost.8. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije: glavobolja, zažarena/crvena koža,


9. Pratiti vrijednosti elektrolita u krvi. 10. Postaviti i održavati intravensku kanilu.11. Asistirati tijekom uvođenja centralnog venskog katetera.12. Održavati centralni venski kateter.13. Izbjegavati izlaganje ekstremnim promjenama temperature.14. Uočavati znakove bola.15. Procijeniti jačinu bola.16. Poticati pacijenta na iskazivanje straha i napetosti.17. Podučiti pacijenta planiranju svakodnevnih aktivnosti.18. Podučiti pacijenta planiranju odmora.19. Izraditi plan aktivnosti.20. Izraditi plan prehrane u konzultaciji s nutricionistom. 21. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske zahvate.22. Educirati pacijenta o simptomima bolesti.23. Educirati pacijenta o načinima praćenja srčanog ritma.24. Educirati pacijenta o komplikacijama bolesti.25. Educirati pacijenta o uzimanju antikoagulacijske terapije.


173

26. Educirati pacijenta o prepoznavanju popratnih pojava antikoagulacijske terapije.



1. Nije došlo do razvoja komplikacija srčane aritmije.2. Pacijent poznaje i demonstrira metode praćenja srčanog ritma. 3. Pacijent razumije važnost redovitog praćenja koagulacijskog statusa i

pridržava se uputa.4. Pacijent nije u mogućnosti usvojiti nova znanja.5. Pacijent obavlja svakodnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.6. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________ .7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________ .8. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ______________.


174

STABILNA ANGINA PEKTORIS

Definicija: snažan iznenadan bol u prsima ili nelagoda koja je uzrokovana neravnotežom između metaboličkih potreba i opskrbe srčanog mišića, a javlja se tijekom napora (rijetko u mirovanju). Kod nje se ne mijenja intenzitet, učestalost, trajanje ili jačina bola tijekom posljednjih nekoliko mjeseci.


1. Prikupiti podatke o bolu.2. Prikupiti podatke o učestalosti simptoma.3. Prikupiti podatke o bolestima srca i krvnih žila.4. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.5. Prikupiti podatke o stanju svijesti.6. Prikupiti podatke o ozljedama.7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.8. Prikupiti podatke o trovanju.9. Prikupiti podatke o zlouporabi droga i alkohola.10. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.11. Prikupiti podatke o stanju kože, boji i prisutnosti edema.12. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.13. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.14. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.


• ishemijska bolest srca• ateroskleroza• teška aortalna stenoza i insuficijencija• zatajenje srca• hipertrofično srce• strukturalne abnormalnosti na srcu i koronarnim arterijama• kirurški zahvati na srcu


175

• invazivni dijagnostičko-terapijski kardiološki postupci• hipovolemija• hiperkoagulabilnost• tromboza• anemija• hipertireoza• upalni procesi na koronarnim arterijama• sistemske upalne bolesti• šok• fizički napor• izloženost ekstremnim promjenama temperature • pijenje hladnih pića• obilan obrok• popratne pojave lijekova• akutni anksiozni ili stresni poremećaj.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• bol, stezanje, pritisak ili pečenje u prsima, najčešće retrosternalno• bol koji se širi prema ramenima i ruci (češće lijevoj) te u leđa, vrat, čeljust,

zube ili gornji abdomen• bol koji se javlja tijekom fizičkog napora• bol koji se javlja tijekom ležanja uslijed pritiska na srčane strukture –

dekubitalna angina• promjene EKG-a: elevacija ili depresija ST-spojnice, Q-zubac, invertni T-val• tahikardija/bradikardija• hipertenzija/hipotenzija• smanjen minutni volumen srca• povišene vrijednosti srčanih enzima• povišene vrijednosti CRP-a• palpitacije• omaglice• sinkopa• vrtoglavica• slabost• umor• nemir


176

• dezorijentiranost• cijanoza• dispneja• probavne smetnje• porast tjelesne temperature.

MOGUĆI CILJEVI

1. Pacijent neće osjećati bol.2. Pacijent će pravodobno prepoznati znakove i simptome stabilne angine

pektoris.3. Pacijent će znati samostalno primijeniti terapiju.4. Pacijent će provoditi dnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.

INTERVENCIJE

1. Uočavati znakove i simptome bola.2. Procijeniti jačinu bola.3. Mjeriti vitalne znakove svakih ______ sata.4. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija. 5. Snimiti 12-kanalni elektrokardiogram prema pisanoj odredbi liječnika.6. Uspostaviti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.7. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.8. Uočavati znakove promijenjenog psihičkog i mentalnog statusa:

razdražljivost, smetenost, pospanost.9. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije: glavobolja, zažarena/crvena koža,


10. Pratiti vrijednosti krvne slike.11. Pratiti vrijednosti elektrolita u krvi.12. Pratiti vrijednosti CRP-a i srčanih enzima: CK-MB, troponina T i I.13. Postaviti i održavati intravensku kanilu.14. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.15. Nadzirati učinak primijenjene terapije.16. Osigurati povoljne mikroklimatske uvjete.17. Poticati pacijenta na iskazivanje straha i napetosti.18. Educirati pacijenta i obitelj o pravodobnom prepoznavanju znakova i

simptoma.


177

19. Educirati pacijenta i obitelj o pravodobnim reakcijama na znakove i simptome.

20. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnom načinu uzimanja terapije.21. Podučiti pacijenta planiranju svakodnevnih aktivnosti.22. Omogućiti odgovarajuću prehranu.23. Izvijestiti o promjenama.24. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent ne osjeća bol.2. Pacijent zna nabrojiti znakove i simptome stabilne angine pektoris.3. Pacijent pravilno primjenjuje terapiju.4. Pacijent provodi dnevne aktivnosti u skladu sa svojim mogućnostima.5. Pacijent ne prepoznaje znakove i simptome stabilne angine pektoris.6. Pacijent terapiju ne primjenjuje pravilno.7. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________ .8. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________ .9. Stanje pacijenta je nepromijenjeno. Opis stanja __________.


178

TROMBOCITOPENIJA

Definicija: stanje koje se manifestira smanjenim brojem trombocita (˂ 100 000/L), a uzrokovano je njihovom smanjenom produkcijom, pojačanom destrukcijom, pojačanom potrošnjom te hemodilucijom.


1. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza.2. Prikupiti podatke o stanju svijesti.3. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.4. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima i stanjima.5. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućine.6. Prikupiti podatke o perioperativnom periodu.7. Prikupiti podatke o obavljenim dijagnostičko-terapijskim postupcima.8. Prikupiti podatke o ozljedama.9. Prikupiti podatke o trovanju.10. Prikupiti podatke o stanju kože i sluznica.11. Prikupiti podatke o prisutnosti edema.12. Prikupiti podatke o fizičkoj aktivnosti.13. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola i opijata.14. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.


• leukemija• anemija • kemoterapija• radioterapija • ekstrakorporalna cirkulacija• bolesti krvotvornih organa • uzimanje određenih lijekova, npr. heparina• hemodilucija • razni toksini i kemikalije• nedostatak vitamina B12 • deficit folne kiseline• krvarenje


179

• hemolitička transfuzijska reakcija• virusna oboljenja: HIV, hepatitis, CMV• gljivične infekcije• septična stanja• opekline• maligne bolesti • ciroza jetre• bolesti bubrega• autoimune bolesti, npr. trombotična trombocitopenička purpura• bolesti srčanih zalistaka• kirurški zahvati na srcu• loše prehrambene navike.

VODEĆA OBILJEŽJA

• vrijednosti trombocita ˂ 100 000/L • trombociti > 100 000/L – nema krvarenja• trombociti 50 000 – 100 000/L – minimalno krvarenje kod operacija i

traume• trombociti 30 000 – 50 000/L – pojačano krvarenje kod operacija i

traume te u pacijenata s imunološkom etiologijom• trombociti 20 000 – 30 000/L – minimalna spontana krvarenja• trombociti 10 000 – 20 000/L – epistaksa, petehije, menoragija,

krvarenje desni• trombociti ˂ 10 000/L – hematurija, melena, hematemeza, intrakranijalno

krvarenje• izrazito povišen broj leukocita• snižene vrijednosti crvene krvne slike• hipotenzija• tahikardija • oslabljen periferni puls • hladni ekstremiteti• hladna, vlažna i blijeda koža• distendirana, palpatorna jetra• palpitacije • omaglice• sinkopa• vrtoglavica


180

• slabost• umor• nemir• dezorijentiranost• probavne smetnje• dispneja • porast tjelesne temperature• promjene EKG-a• smanjen minutni volumen srca• smanjena diureza• metabolička acidoza.

MOGUĆI CILJEVI

1. Neće se razviti komplikacije trombocitopenije.2. Pacijent će znati prepoznati pojavu simptoma trombocitopenije.3. Pacijent će usvojiti životne navike u skladu sa svojim zdravstvenim stanjem.

INTERVENCIJE

1. Pratiti stanje svijesti.2. Pratiti boju kože i sluznica.3. Pratiti vrijednosti hematoloških laboratorijskih nalaza.4. Mjeriti vitalne funkcije svakih ______ sata.5. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.6. Snimati 12-kanalni elektrokardiogram prema pisanoj odredbi liječnika.7. Pratiti unos i izlučivanje tekućine.8. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije:

• glavobolja• zažarena/crvena koža• tahikardija• distenzija vena • povišen centralni venski tlak • kratkoća daha• povišen krvni tlak• tahipneja • kašalj.

9. Uočavati pojavu edema.


181

10. Pratiti vrijednosti elektrolita u krvi.11. Postaviti i održavati intravensku kanilu.12. Kontinuirani nadzor mjesta insercije katetera, sondi, kanila, stoma.13. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.14. Uočavati popratne pojave terapije.15. Kontinuirani nadzor primjene transfuzije krvi.16. Uočavati rane znakove posttranfuzijske reakcije.17. Uočavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdražljivost,

smetenost, pospanost.18. Uočavati znakove bola.19. Procijeniti jačinu bola.20. Poticati pacijenta na iskazivanje straha i napetosti.21. Podučiti pacijenta planiranju svakodnevnih aktivnosti.22. Podučiti pacijenta planiranju odmora.23. Educirati pacijenta o prevenciji ozljeda.24. Educirati pacijenta o znakovima i simptomima krvarenja.25. Educirati pacijenta o postupcima tijekom krvarenja.26. Izraditi plan prehrane u konzultaciji s nutricionistom.27. Izvijestiti o promjenama.28. Dokumentirati učinjeno.


1. Pacijent je usvojio znanja o simptomima krvarenja i načinima postupanja u slučaju krvarenja.

2. Pacijent nije u mogućnosti usvojiti nova znanja.3. Pacijent se ne želi pridržavati zdravstvenih preporuka.4. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________ .5. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________ .6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ______________.


182

ULCUS CRURIS

Definicija: lokalizirane ulceracije kože donjeg dijela potkoljenica nastalih uslijed nedostatne arterijske ili venske cirkulacije.


1. Prikupiti podatke o bolestima srca i krvnih žila.2. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu.3. Prikupiti podatke o bolestima metabolizma.4. Prikupiti podatke o ostalim kroničnim bolestima i stanjima.5. Prikupiti podatke o simptomima i znakovima infekcije.6. Prikupiti podatke o nalazima laboratorijskih pretraga.7. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti i podnošenju napora.8. Prikupiti podatke o dugotrajnom mirovanju.9. Prikupiti podatke o kirurškim zahvatima.10. Prikupiti podatke o ozljedama.11. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.12. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.13. Prikupiti podatke o higijenskim navikama.14. Prikupiti podatke o socioekonomskim uvjetima.15. Prikupiti podatke o zlouporabi alkohola i opojnih sredstava.


• bolesti srca i krvnih žila• bolesti metabolizma• bolesti bubrega• maligne bolesti• hematološke bolesti• periferne neuropatije• autoimune bolesti• disbalans tekućina• kirurški zahvati• infekcije• ozljede• mehanička opstrukcija protoka krvi kroz arterije/vene


183

• prisutnost invazivnih katetera u krvnim žilama donjih ekstremiteta• dugotrajna imobilizacija• smanjena pokretljivost • nepokretnost• dugotrajna kortikosteroidna terapija• terapija zračenjem• dugotrajna primjena lijekova vazokonstriktivnog djelovanja• postpartalni period• sedentarni stil života• pretilost• ovisnost o nikotinu• alkoholizam• izloženost ekstremnim temperaturama.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• oštećenja kože i potkožnog tkiva• infiltracija• sekrecija• edem• eritem kože• hiperpigmentacija• slabe ili odsutne periferne pulzacije• vrijeme kapilarnog punjenja > 3 sekunde• promjena boje kože – bljedilo, cijanoza• hladna ili topla koža• klaudikacije• bol• nelagoda• poremećaj osjeta• slabljenje motoričke funkcije• suhoća kože• prhutavost kože• gubitak dlačica • gubitak noktiju• sporije cijeljenje postojećih oštećenja kože.


184

MOGUĆI CILJEVI

1. Bol u ekstremitetu neće biti prisutna.2. Znakovi i simptomi infekcije neće se razviti.3. Pacijent će znati primjenjivati postupke koji potiču perifernu cirkulaciju.4. Pacijent će pravilno održavati higijenu stopala.

INTERVENCIJE

1. Pratiti vrijednosti tjelesne temperature.2. Palpirati prisutnost perifernih pulzacija __________ puta na dan.3. Izmjeriti opseg ekstremiteta ________ puta na dan.4. Mjeriti opseg ekstremiteta na označenom mjestu.5. Nadzirati promjenu boje i topline kože.6. Mjeriti vrijeme kapilarnog punjenja.7. Procijeniti stupanj bola.8. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.9. Uočavati pojavu znakova i simptoma infekcije.10. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza i o promjenama izvijestiti.11. Uzeti bris rane za mikrobiološku obradu.12. Pripremiti pacijenta za dijagnostičko-terapijske zahvate.13. Stavljati obloge sa sterilnom fiziološkom otopinom _______ puta na dan u

trajanju od 15 do 30 min.14. Previjati postojeće rane prema pisanoj odredbi liječnika.15. Odabrati i stavljati adekvatne obloge.16. Nadzirati učinak primijenjenih obloga.17. Asistirati tijekom previjanja rane.18. Asistirati tijekom debridmana nekrotičnog tkiva.19. Uzdužno podložiti i podignuti edematozni ekstremitet u povišen položaj pod

kutem 30° – 45°.20. Primijeniti kompresivnu terapiju prema protokolu.21. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta i kretanje.22. Poticati sjedenje u fotelji ili uz rub kreveta izbjegavajući kompresiju

ekstremiteta.23. Pomoći pacijentu pri ustajanju iz kreveta i hodanju.24. Podučiti pacijenta aktivnim vježbama ekstremiteta u krevetu.25. Podučiti pacijenta vježbama disanja.26. Provoditi pasivne vježbe ekstremiteta u krevetu.27. Održavati primjerenu hidrataciju.


185

28. Utopliti ekstremitet s pomoću pamučnih čarapa, pokrivača s toplim zrakom, deke.

29. Održavati higijenu stopala.30. Održavati stopalo suhim.31. Nadzirati pojavu komplikacija i izvijestiti.32. Educirati pacijenta o:

• simptomima i znakovima oštećenja periferne cirkulacije• aktivnostima koje potiču cirkulaciju – hodanju, vožnji bicikla, plivanju• važnosti pridržavanja zdravstvenih uputa – redukcija tjelesne težine,

prestanak pušenja, uzimanje terapije• tehnici postavljanja kompresivne terapije• izbjegavanju dugotrajnog sjedenja, stajanja, stavljanja noge preko noge• pravilnoj njezi postojećih oštećenja• primjeni obloga.


1. Nema bolova u ekstremitetu.2. Nema znakova i simptoma infekcije.3. Pacijent zna demonstrirati postupke koji potiču perifernu cirkulaciju.4. Pacijent pravilno održava higijenu stopala.5. Pacijent ne surađuje i ne održava higijenu stopala.6. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ___________________.7. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja ______________________.8. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ______________________.


186

PNEUMONIJA POVEZANA S MEHANIČKOM VENTILACIJOM

Definicija: stanje u kojem se razvija novi ili progredira postojeći plućni infiltrat, leukocitoza ili purulentni traheobronhalni sekret 48 sati nakon endotrahealne intubacije i/ili mehaničke ventilacije.


1. Prikupiti podatke o početku mehaničke ventilacije.2. Prikupiti podatke o trajanju mehaničke ventilacije.3. Prikupiti podatke o kroničnim bolestima.4. Prikupiti podatke o bolestima pluća.5. Prikupiti podatke o neuromuskarnim bolestima.6. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.7. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu.8. Prikupiti podatke o navikama: pušenje, alkohol, droge.9. Prikupiti podatke o trajanju hospitalizacije.10. Prikupiti podatke o stanju svijesti.11. Prikupiti podatke o ozljedama prsnog koša.12. Prikupiti podatke o imunoterapiji.13. Prikupiti podatke o kemoterapiji.


• mehanička ventilacija• bolesti pluća• produljena hospitalizacija• neuromuskularne bolesti• pothranjenost• pretilost• životna dob• pušenje cigareta• alkoholizam• narkomanija • prisutnost stranog tijela: nazogastrična sonda, tubus


187

• aspiracija želučanog sadržaja • ozljede prsnog koša• sedacija• imunoterapija• kemoterapija.

VODEĆA OBILJEŽJA:

• novonastali infiltrat na plućima• progresija postojećeg infiltrata na plućima• prisutnost purulentnog sekreta prilikom aspiracije• poremećaj acidobaznog statusa• porast upalnih laboratorijskih parametara• tahikardija• poremećaj svijesti• hipertermija• tahipneja• cijanoza.

MOGUĆI CILJEVI

1. Neće se razviti komplikacije stanja.

INTERVENCIJE

1. Pacijenta staviti u povišen položaj pod kutem od 30° do 45°.2. Svakodnevno procjenjivati potrebu za sedacijom.3. Primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.4. Pratiti popratne pojave primijenjene terapije.5. Provoditi njegu usne šupljine prema standardu.6. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.7. Pratiti stanje svijesti pacijenta.8. Održavati prohodnost dišnih putova.9. Primjenjivati zatvorenu sukciju.10. Održavati optimalan tlak u cuffu svakih ____________sati prema individualnoj

procjeni.11. Primjenjivati subglotičnu sukciju.12. Promjena cijevi za ventilaciju u slučaju oštećenja ili vidljive kontaminacije.


188

13. Provoditi fizikalnu terapiju u konzultacijii s fizioterapeutom. 14. Vaditi arterijsku krv za plinsku analizu prema pisanoj odredbi liječnika.15. Izvijestiti o promjenama.16. Dokumentirati učinjeno.


1. Stanje pacijenta je bez promjene. Opis stanja ______________.2. Stanje pacijenta je pogoršano. Opis stanja __________________.3. Stanje pacijenta je poboljšano. Opis stanja ________________.


189

LITERATURA:1. Ackley, B.J.: Nursing Diagnosis Handbook. A Guide to Planning Care, 6th Edition,

Mosby, St. Louis, 2004.2. Barada, A., Vučković Rebrina, S.: Neurološke komplikacije u šećernoj bolesti, Medix

15.80/81 (2009): 158-163.3. Benny Goodman, Ruth Clemow. Nursing and Collaborative Practice: A guide to

interprofessional learning and working. Learning Matters, 2010.4. Betty J. Ackley, Gail B. Ladwig:. Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide

to Planning Care, 10th Edition. Mosby, 2013.5. Bongard, F.S., Sue, D.Y.: Current Critical Care Diagnosis and treatment, Lange Medical

Books/McGraw-Hill, New York, 2003.6. Broz Lj, Budisavljević M, Franković S.: Zdravstvena njega 3, Školska knjiga, Zagreb,

2001. 7. Carpenito-Moyet, L. J.: Nursing diagnosis aplication to clinical practice. 14 edition,

Lippincott,Williams &Wilkins,2013.8. Carpenito-Moyet, L. J.: Handbook of nursing diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins,

2006.9. Carpenito-Moyet, L. J.: Nursing care Plans and Documentation. Nursing Diagnosis and

Collaborative Problems, 5th Edition, Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

10. Cohn, L.H., Edmunds, L. H.: Cardiac Surgery in the Adult, Second Edition, McGrow-Hill, New York, 2003.

11. Čiček, J., Trumbetaš, T., Lukić, M., Povh, G., Petrović Juren, I.: Ascites, Medix 15. 84/85 (2009): 157-160.

12. Čustović, F., Goldner, V., Čikeš, I. i sur.: Klinička kardiologija, Medicinska naklada, Zagreb, 1995.

13. Damani, N.: Priručnik o prevenciji i kontroli infekcija. Medicinska naklada, 2015. 14. Desiree Tait: Acute and Critical Care in Adult Nursing (Transforming Nursing Practice

Series). Learning Matters, 2012.15. Ellen Barker: Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care, 3rd Edition. Mosby, 2007.16. Franković, S. i suradnici: Zdravstvena njega odraslih, Zagreb. Medicinska naklada;

2010. 17. Fučkar, G.: Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb. Hrvatska udruga za sestrinsku

edukaciju, 1996.18. Garcia‐Tsao, G.: Ascites and its complications. Yamada’s Textbook of Gastroenterology

(2009): 2087-2106.19. Geraldine, M, Collins-Bride, JoAnne M. Saxe: Clinical Guidelines For Advanced Practice

Nursing: An Interdisciplinary Approach, 2nd Edition. Jones & Bartlett Learning. 2011.20. Guyton, A. C. , Andreis, A.: Fiziologija čovjeka i mehanizmi bolesti. Medicinska naklada,

1995.21. Henderson, V.: Osnovna načela zdravstvene njege, HUSE i HUMS, Zagreb, 1994. 22. Hesley, F. A. jr., Martin, D. E.: A practical approach to cardiac anesthesia. Washington:

Library of Congres, 1995.23. Jaklin Kekez, A.: Dijagnostički algoritam u diferencijalnoj dijagnozi

hiperbilirubinemija. Paediatr Croat 50 Supl 1 (2006): 135-143.


190

24. Kern, L. S.: Cardiac Critical Care Nursing, An Aspen Publication, 1988.25. Lynda Juall Carpenito: Understanding the Nursing Process: Concept Mapping and Care

Planning for Students. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.26. Maričić Došen, V.: Glaukom–rana dijagnostika i liječenje. MEDIX 14.78 (2008).27. Meg Gulanick, Judith L. Myers: Nursing Care Plans: Nursing Diagnosis and

Intervention. Mosby, 2002.28. Osnovni principi transplantacije, MSD priručnik, dostupno na www. Msd-priručnici.

placebo.hr/msd-prirucnik/imunologija i alergije/osnovni principi transplantacije29. Ozimec, Š.: Zdravstvena njega internističkih bolesnika. Skripta, Zdravstveno

veleučilište, Zagreb. 30. Pamela, L., Swearingen, Dennis G. Ross: Manual of Medical-Surgical Nursing Care:

Nursing Interventions and Collaborative Management, 4th Edition. Mosby, 1999.31. Pelčić, G.: Glaukom kao javnozdravstveni problem. Medicina Fluminensis 47.3 (2011):

299-307.32. Runyon, B. A.: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update

2012. AASLD Practice Guideline, AASLD, 2012.33. Sparks, S. M., Taylor, C. M.: Nursing diagnosis reference manual., 5th edition,

Springhouse,Pennsylvania,2001.34. Swearingen, P. L., Hicks Keen, J.: Manual of critical care nursing, 4th edition,Mosby,St.

Louis,2001.35. Vrhovac, B. et al.: Interna medicina. Zagreb, Naklada Ljevak (2003).36. Vucelić, B.: Hiperbilirubinemija, Hadžić N. i sur. Priručnik interne medicine:

dijagnostika i terapija, 3., dopunjeno i promijenjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga.37. Živković, R.: Interna medicina, Medicinska naklada, Zagreb, 2001.


191

BILJEŠKE


192

BILJEŠKE


193

BILJEŠKE


194



195

Hrv

atsk

a K

omor

a M

edicin

skih

Ses

tara

SES

TR

INSK

O -

MED

ICIN

SKI P

RO

BLE

MI

sestrinsko - medicinski problemi -...

Documents