shared decision making bei primär erkrankten ... · dipl.-psych. cornelia casapri shared decision...
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Dipl.-Psych. Cornelia CaspariDipl.-Psych. Cornelia Casapri Shared Decision Making bei
Brustkrebspateintinnen, GroßhadernShared Decision Making bei Brustkrebspatientinnen
1Dipl.-Psych. Cornelia Caspari Shared Decision Making bei Brustkrebspatientinnen
Entscheidungsfindung im Spannungsfeld zwischen
Unsicherheit und Sicherheit
Shared Decision Making bei primär erkrankten Brustkrebspatientinnen
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Überblick
• Hintergrund des Projektes• Fragestellung• Methode• Ergebnisse- Entscheidungen im Untersuchungsfeld- Partizipationsgrad- Perspektiven der Betroffenen zu SDM
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Modellvorhaben zur Förderung der medizinischen
Qualitätssicherung• Titel: „Evaluation von Arzt und Patientin
gemeinsam getroffener Therapieentscheidungen beim Mammakarzinom“
• Prospektiv randomisiert kontrollierte Interventionsstudie
• vier Entscheidungssituationen
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Entscheidungsoptionen1. Art der Operation:
Brusterhaltung vs. Mastektomie2. Entfernung der Lymphknoten:
Wächterlymphknoten vs. klassische Lymphknotenentfernung
3. Neoadjuvante Chemotherapie (Größe> 2cm)Operation > Chemotherapie vs. Chemotherapie > Operation
4. Weiterführende Therapie bei hormonpositiven PatientinnenZusätzl. Chemotherapie vs. keine Chemotherapie
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T2(3-4 Wochen
nach OP)
T3(6Monate nach OP/nach
Beendigung der Chemotherapie)
T4(12 Monatenach OP)
AufklärungStationsarzt
OP-Aufkl.Oberarzt
OP
Histologie-aufklärung
InfogesprächPsychologin
Messzeitpunkte
T1T0
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Ausgangspunkt: Begleitforschung zur quantitativen Studie
Aufzeichnung der OP-Aufklärungsgespräche zwischen Patientinnen und Oberärzten
Diskrepanz von Videoaufzeichnungen, Erhebung der Fragebogendaten und „Tür und Angelgesprächen“
Wunsch nach subjektorientiertem Zugang, Interviewerhebung als partizipative Methode
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Eigene Fragestellung:
•Perspektive der beteiligten Akteure zum Konstrukt SDM
•Grenzen und Möglichkeiten zur Umsetzung
•Validität des Konstruktes
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Methodik
• Videoaufnahmen d. Aufklärungsgespräche• Teilnehmende Beobachtung
(Forschungstagebuch)• Interviews mit behandelnden Ärzten• Interviews mit betroffenen Patientinnen• „Experteninterviews“
Methodentriangulation
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Auswahl der „Fälle“
– Theoretical Sampling/Rollende Untersuchung
– Zugang, Untersuchungsgegenstand angemessen repräsentieren
– Rolle des Forschers/der Forscherin
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Keine Studienpat.
StudienpatientinStudie
Ambulante Patientinnen
Stationäre Patientinnen
Setting
„chronische“ Betroffene
Akut ErkrankteZeitperspektive
Selbsthilfegrup-pen
Nicht EngagierteEngagement
Ältere BetroffeneJüngere Patientinnen
Alter
Entscheidungskriterium
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Die Entscheidung fiel schwer
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Dipl.-Psych. Cornelia CaspariDipl.-Psych. Cornelia Casapri Shared Decision Making bei
Brustkrebspateintinnen, GroßhadernShared Decision Making bei Brustkrebspatientinnen
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Entscheidungen
Wann haben Sie die letzte Wann haben Sie die letzte GEMEINSAME Entscheidung GEMEINSAME Entscheidung gefällt?gefällt?
Was wurde dabei entschieden?Was wurde dabei entschieden?Wer war daran beteiligt?Wer war daran beteiligt?Was waren Was waren
Entscheidungskriterien?Entscheidungskriterien?
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Entscheidungen beschreiben den Wahlakt aus einer Menge von mindestens zwei Handlungsalternativen, wobei die Option, nicht zu wählen (Unterlassungsalternative), ebenfalls eine Handlungsalternative darstellt. Keine Entscheidung liegt vor, wenn die Konsequenzen der Handlungsalternativen gleich sind und/oder die Handlungsalternativen nicht realisierbar sind.
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Entscheidungstheorien
Normative Modelle• Prämisse der
Rationalität• Entscheidungsbäume• Ziel der Optimierung
der Entscheidung
Deskriptive Modell• Beschreibung
tatsächlicher Entscheidungen
• prozessorientiert• subjektorientiert
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Medizinische Entscheidungen als Entscheidungen unter
Ungewissheit
• Deterministische Entscheidungsmodell: Optionen und deren Konsequenzen sind bekannt
• Entscheidungen unter Risiko: Wahrscheinlichkeit der eintretenden Umweltsituationen bekannt - Stochastisches Entscheidungsmodell
• Entscheidungen unter Ungewissheit: Wahrscheinlichkeiten unbekannt
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Entscheidungen in komplexen Handlungssituationen (nach Dörner,
1989,1999)
• Komplexität• Vernetzung• Dynamik• Intransparenz• Irreversibilität
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Wesen der Entscheidungen unter Ungewissheit
• Veränderung des Entscheidungsverhaltens orientiert am optimalen Ergebnis <> hinreichend zufrieden stellendes Ergebnis (Schwartz, 2004)
• Entscheidungen sind suboptimal• Notwendige Komplexitätsreduktion
(kognitiven Täuschungen)• Aversion-Aversions-Konflikt
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Prospect-Theorie (nach Tversky& Kahnemann)
als Beispiel eines deskriptiven Modells zum menschlichen Risikoverhalten
Experiment:Angenommen Sie haben die Wahl zwischen
den folgenden beiden Optionen:1. Ein sicherer Gewinn von 240 Euro2. Eine Chance von 25% 1000 Euro zu
gewinnen und eine Chance von 75% nichts zu gewinnen
Welche Option würden Sie bevorzugen?
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Experiment Teil II:
1. Ein sicherer Verlust von 750 Euro2. Eine Chance von 75% 1000 Euro zu
verlieren und eine Chance von 25%, nichts zu verlieren
Welche Option wählen sie?
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Entscheidungen im Untersuchungsfeld
1. Entscheidungen der Ärzte: – Hierarchische Entscheidungen
(institutionelle Hierarchie, Leitlinienhierarchie)
– Entscheidungen in einer Zwangslage– Entscheidungen als Handlungen– Teamentscheidungen> Entscheidungen unter Ärzten werden
selten dialogisch ausgehandelt
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Entscheidungen im Untersuchungsfeld
2. Entscheidungen der Betroffenen:- Behandlungsort als erste Entscheidung- „Arztwahl“- Rolle der Patientin (unbewusst: Auseinandersetzung mit der Erkrankung)- Einbeziehung des sozialen Umfeldes- weiterführende Therapie
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Partizipationsgrad
• Keine erlebte Entscheidung• Informierte Entscheidung• Entscheidungsoptionen wurden
angeboten• Dialogischer Aushandlungsprozess
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Keine erlebte Entscheidung
• Nicht wahrgenommener Entscheidungsraum, aufgrund „Diagnoseschock“
• Leitlinienempfehlung: informed consent- unzureichende Aufklärung/kein Passungsverhältnis- ausreichende Aufklärung/gelungenes Passungsverhältnis
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Informierte Entscheidung
• Chronische Betroffene (Ärztenetzwerk)• Routinisierte Entscheidungsfindung• Suchen eines Passungsverhältnisses
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Entscheidungsoptionen
• Fast nur Studienpatientinnen• Entscheidungskonflikte• Verantwortung wurde thematisiert• Decisional Conflict Scale3 Dimensionen: Entscheidungssicherheit,
Transparenz, Effektivität (O´Connor, 1995)
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SDM als dialogischer Aushandlungsprozess
• Nur bei chronisch Betroffenen im ambulanten Setting
• Aufbau einer Beziehung als Voraussetzung• Kriterien einer patientenzentrierten Interaktion• Zeit als kritischer Punkt in der
Entscheidungsfindung bei Krebspatienten
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Perspektiven der Betroffenen
• SDM als Informationsmodell• SDM als Vertrauen in den Arzt• SDM als Handlungsmodell• SDM als Vermittlung von
Ungewissheiten
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• Informationen: Vorwissen unterschiedlich, WN-Störungen, Ungewissheit in der Diagnosephase, Wissen beruhigt<>Wissen beängstigt, Aneigungsprozess (vgl. Kirschning, 2001)
• Beziehung: das „wie“ ist wichtiger als das „was“, emotionale Entscheidung, Angst, Prozess der Vertrauensbildung
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• Handlung: Einbeziehung in der Therapie, Handlungsabläufe, zeitlicher und struktureller Rahmen
• Ungewissheit: gemeinsames Kennzeichen der Krankheit und SDM, Wunsch nach Sicherheit, Ungewissheitsmanagement, Ambiguität
> Vertrauen in den Arzt als Arrangement im Umgang mit Ungewissheiten
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Therapieentscheidungen aus Sicht der Betroffenen
• OP-Aufklärung wurde unter „normalen“ Bedingungen nicht als eine Entscheidungssituation erlebt
• Entscheidungen stehen nicht im Mittelpunkt, sondern die Kommunikation mit dem Arzt (das „wie“ war relevanter als das „was“)
• Trotz Delegation an den Arzt wurde Einbeziehung gewünscht
• Widersprüche von Videos und Ergebnisse durch die Fragebogenerhebung wurden durch Interview erklärt
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Krankheit: Brustkrebs Leitlinien
Schulmedizin
•LLebensbedrohung•AAngst•SsubjektiveKrankheitstheorie
Biologische Kennwerte
Subjektive Krankheitstheorie
Vermittlung von Ungewissheiten
SDMPatientin Arzt
PräferenzenPräferenzenInteraktion
Partner, Angehörige
Biogr. Erfahrungen Krankheit, Medizinbetrieb
KollegenPosition
Studien
•FFallbesprechung•IinterdisziplinäreZusammenarbeit
Medizinbetrieb: Krankenhaus
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Therapievielfalt• Konsensusleitlinien• Aushandlungsprozess•Präferenzen werden relevant
Medizinische Leitlinien• Klare Indikation• Standardisierung
Therapie
ambulant• Zwei-Augen-Gespräch• Vertrauensbeziehung•„Abstimmung mit den Füßen“
stationär•Hospitalisierung (Autonomieverlust)•Behandlungsteam•Entscheidung an Behandlung geknüpft
Setting
n. lebensbedrohlichlebensbedrohlich• Entscheidungsdruck• Verantwortung• Diagnoseschock/breaking bad news
Erkrankungsart
chronisch• Arzt-Pat.-Beziehung•Verantwortungsübernahme
akut • defizitärer Informationsstand•Hoffnung auf Behandelbarkeit•Entscheidungsdruck
ErkrankungsdauerKontextbedingungen von SDM:
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Ausblick:
• Deskriptive Entscheidungsprozesse analysieren
• Grundlagenforschung zur Entscheidungstheorien berücksichtigen
• Theoretische Einbettung • Validierung des Konstruktes• Diskussion um Endpunktmessung?