Shock sépticoPrimera hora de oro

Segundo día de plata

DR. Abel Santiago AlvarezR3. HC.Bidasoa

Puntos claveLactato

HemocultivoAntibiótico

Volumen precozNoradrenalina

• Presentación

conceptos

Infección: Invasión de tejido normalmente estéril por los organismos.

Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.

SRIS( 2 o mas de los siguientes)

• 1. Fiebre >38ºC o hipotermia<36ºC• 2. Taquicardia (FC>90 lpm)• 3. FR >20rpm o pCO2 <32mmhg o necesidad de VM• 4. Leucocitos >12.000 o <4.000 o mas del 10% de

cayados

(trastornos autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo

quemaduras, cirugías, etc)

Síndromes sépticos( estadios de la sepsis)• 1.Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica

y/o microbiológicamente.• 2. Sepsis graves: Con disfunción de órganos asociada,

hipotensión o hipoperfusión. • 3. Sepsis grave de alto riesgo: Fallo de 2 o mas órganos• 4. Shock séptico: Hipotensión debido a la sepsis que

persiste a pesar de la administración de líquidos, con alteración de la perfusión o disfunción de órganos o necesidad de fármacos vasoactivos para mantener TA.

Criterios diagnósticos

• A. Variables generales

• 1. Fiebre (Tª>38.3ºC) o Hipotermia (Tª<36ºC)• 2. FC>90lpm o >SD sobre el valor normal para la edad.• 4. Taquipnea>20 rpm• 5. Alteración del estado mental• 6.Edemas o balance + de líquidos(>20ml/kg en 24 h)• 7.Hiperglucemia(gluc plasmática >140mg/dl sin diabetes

• B. Variables inflamatorias

• Leucocitosis>12.000/mm3 o Leucopenia <4.000/mm3

o recuento normal con mas de 10% de formas inmaduras• PCR plasmática ≥ 60 mg/L o > 2SD• Procalcitonina plasmática> 2 ng/mL o >2SD

• C. Variables hemodinámicas

• 1. Hipotensión arterial (PAS <90mmHg. PAM<70 o PAS>40mmHg

• 2. SvcO2V >70%• 3. Índice cardiaco >3,5l/min/m2

• D. Variables de disfunción de órganos

• 1. Hipoxemia arterial: PaO2/FiO2<300• 2. Oliguria aguda: diuresis <0,5 ml/Kg/h• 3. Creatinina >2mg/dl o incremento >0,5mg/dl• 4. Alteraciones de la coagulación: INR>1.5 o TTPa>60s• 5. íleo( ausencia de ruidos intestinales)• 6. Trombocitopenia <100.000/mm3• 7. Hiperbilirrubinemia>2-4mg/dl

• E. Variables de perfusión tisular

• Hiperlactacidemia >3mmol/L o 24mg/dl• Disminución del relleno capilar

Etiología

• A. Bacterias: G+ los mas frecuentes seguidos muy de cerda de G-

• B. Virus: Sobre todo en inmunodeprimidos. Mas frecc herpes y los CMV en receptores de transplantes de medula ósea

• C. Parásitos: P. Falciparum, las rickettsias y los hongos• Focos mas frecuentes• Pulmonar(47-50%),urinario(22-25%) Intraabdominal(12-

16%) tejido blando 5% y catéter intravascular 5%• 10-30% los microorganismos no pueden ser aislados.

Microorganismos causales de sepsis

• Origen extrahospitalario: E. coli (20-40%), S. aureus sensible a oxacilina (7-20%), S.pneumoniae (7-12%), K. pneumoniae, P. mirabilis y P. aeruginosa.

• Origen intrahospitalario, alta hospitalaria reciente: S. aureus (20%, con porcentaje variable de resistencia a la oxacilina), estafilococos coagulasa negativos (ECN) (14-28%), enterococos (10%), E. coli (10-12%), P. aeruginosa (7-10%), otras enterobacterias (10-25%),Candida spp. (2-3%).

• Otros:BGN, Clostridium, N. meningitidis, otras bacterias incluyendo clamidias, rickettsias y micobacterias ademas de virus, hongos y protozoos.

Factores de riesgo

• Infección nosocomial• La bacteriemia• Edad avanzada> 65 años• La inmunosupresión• La diabetes y el cáncer• Neumonía extrahospitalaria• Factores genéticos

Manifestaciones clínicas

• Fiebre y escalofríos o hipotermia. • Hiperventilación-taquipnea.• Cambios hemodinámicos: inicialmente taquicardia, piel caliente y

posteriormente hipotensión.• Alteración del nivel de consciencia o de sus contenidos, agitación,

cuadros confusionales• Signos de disfunción orgánica: cianosis, respiración superficial,

oliguria, ictericia o datos de insuficiencia cardiaca.• Lesiones cutáneas asociadas a la sepsis: exantemas morbiliformes

y urticariales, eritrodermia, exantemas purpúricos y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas).

En pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos debemos recordar que la respuesta inflamatoria y los signos de localización pueden estar atenuados o ausentes.

Manejo

• Historia clínica detallada• Exploración física detallada buscando el foco• Hemograma y coagulación (con dimeroD y fibrinogeno )• Bioquímica :glucosa, iones, calcio, urea, creatinina, AST,

ALT, bilirrubina y lactato.• Hemocultivos• Toma de muestra microbiológica en función del foco

( esputo, liquido pleural, liquido sinovial, LCR, orina, muestras cutáneas, etc

• Gasometría arterial o venosa (según estado y posibles diagnósticos).

• Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). • Radiografía de tórax, S. orina y ECG• Otras pruebas de imagen: Rx abdomen, ecografía o

TAC según la sospecha clínica

• O2 para mantener saturación periférica en 92%- 93%(Fi O2 ≥ 0.35)

• Bolo inicial de cristaloides 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos (20ml/kg)

• Antibiótico de amplio espectro• Si persiste hipoperfusion o lactato elevado, mantener

volumen con 500-1000ml/h de cristaloides e iniciar aminas.

• Control de temperatura• Control de glucemia• Profilaxis gástrica y de TVP

• Efectos de los principales fármacos vasoactivos.

Cronotropismo Inotropismo Vasoconstricción Vasodilatación

• Dopamina ++ ++ ++ -• Noradrenalina ++ ++ ++++ -• Dobutamina + ++++ + ++

Diluir 2 amp de NA en 100 ml (20 mg en 100 ml=2mg/ml) y comenzar perfusión a dosis de 0,04-0,05 mcg/kg/min que corresponde según peso a 2-3 ml/hora. Ir subiendo la dosis de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos en función de la respuesta hemodinámica.

Dopamina (DA) a dosis iniciales de 1-4 mcg/kg/min (efecto dopa) e ir subiendo hasta alcanzar dosis de 5-8

mcg/kg/min (efecto beta): Diluir 1 amp de DA en 100 ml (200 mg en 100 ml = 2 mg/ml) y comenzar a 4-5 ml/hora incrementando de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos según respuesta

• Otras medidas a adoptar en Urgencias

• Bicarbonato. De dudosa indicación, puede considerarse en pacientes con pH en sangre arterial menor de 7,15.

• Corticoides: En pacientes con tratamiento esteroideo sistémico crónico o insuficiencia suprarrenal es obligatorio administrar hidrocortisona 100 mg iv.

Tratamiento empírico recomendado en la Sepsis severa y el Shock séptico

• Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + Quinolona respiratoria

• Foco Abdominal: Carbapenem (Imipenem o Meropenem) o Piperacilina-Tazobactam, o Cefalosporina de 3ª-4ª generación + Metronidazol o Aztreonam + Metronidazol o Quinolona + Metronidazol.

• Foco Urológico: Cefalosporina de 3ª-4ª generación o Quinolona o Penicilina antipseudomónica o Carbapenem ± aminoglucósido).

• Foco piel y partes blandas: Impétigo y celulitis: Cefalosporina 1ª generación (Cefazolina) o Amoxicilina clavulánico o Clindamicina.

• Foco SNC: Ceftriaxona 2 g/12h o Cefotaxima 2 g/4-6h; En alergia a betalactámicos: Vancomicina 1 g/12 h asociada o no a Rifampicina 600 mg/12-24 h VO (+ Aztreonam 30 mg/kg/6 h si no se puede descartar N. meningitidis). En mayores de 50 años, asociar Ampicilina 2 g/4 h.

• Sospecha de infección por SAMR (infección documentada o alto riesgo de SARM: residentes en centros socio-sanitarios, portadores de catéteres endovasculares, ingreso previo reciente, hasta que se demuestre que no hay SAMR): Glucopéptido o Daptomicina u Oxazolidinona (Linezolid).

• Foco desconocido: Meropenem + Vancomicina o Linezolid.• Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente considerar

la adición de amikacina.• En pacientes con alergia de tipo anafiláctico a la penicilina, el

tratamiento puede realizarse con la asociación de Amikacina + Linezolid + Ciprofloxacino

• La mortalidad debida a shock es alta. Con shock séptico se ha estimado en 12-50%.

• Mas elevada cuando no se conoce el foco• Mas elevada en infección gastrointestinal o pulmonar

que urinaria.• Sepsis por patógenos nosocomiales tiene una

mortalidad mas alta que la debida a patógenos adquiridos en la comunidad

Factores de mal pronostico

• Temperatura <35.5• Leucopenia >4000/mm3• Edad>40años• Comorbilidades ( SIDA, insuficiencia hepática, cirrosis,

cáncer, alcoholismo, inmunosupresión)• Infección nosocomial• Cobertura antibiótica inadecuada

“Horas de Oro” en el manejo del paciente con Sepsis¡¡ Tiempo es tejido !!

Gracias