Sigarayı Bırakma

Doç. Dr. Salih EmriHacettepe Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları A. B. D.Öğretim Üyesi

• Sigara Tüm Dünyada Halk Sağlığını Tehdit Eden En Önemli ve Önlenebilir Ajandır.

• Royal College of Physicians. London 2000

• Sigara Kontrolü Toplumlar İçin En Önemli Önceliktir.– World Health Organization for Europe. Warsaw Declaration for a

Tobacco-Free Europe. Copenhagen. 2002

SİGARA KONTROL PROGRAMLARI GERKLİ MİDİR?

-Sigarayı niçin Bırakayım?-Ben zaten hastayım !-Bırakmak için çok geç!

Sigara Bıraktırma

Sigara Bırakmanın Sağlık Üzerine Olan Olumlu Etkileri

• 20 dak: Kan basıncı, nabız ve ateş normale döner.

• 8 saat: Kandaki oksijen düzeyi normale döner.

• 24 saat: MI riski azalır.

• 48 saat: Sinir uçlarından rejenerasyon başlar.

• 72 saat: Solunum fonksiyonları düzelmeye başlar.

• 2 hafta-3 ay: Dolaşım düzelir, akciğer fonksiyonları %30 artar.

• 1-9 ay: Akciğerin temizleme kabiliyeti artarak enfeksiyon riski azalır.

• 5 yıl: AC kanserinden olan ölümler %50 azalır, kalp krizi riski hiç içmeyenlerin düzeyine iner.

• 10 yıl: AC kanseri ve diğer organ kanserleri yakalanma riski azalır.

UK Government Department of Health. Publication No. CM4177: 1999

A. Sigaraya devam edilmesi tedaviyi negatif etkilemektedir!– Yara iyileşmesini geciktirir,

– Tedavi etkinliğini azaltır,

– immün sistemi bozar,

– İkincil kanser gelişim riskini arttırır,

– Sağkalımı azaltır,

– Hayat kalitesini azaltır.

Akciğer Kanseri ve Sigara Bırakılması

Olgu Çalışması-İngiliz Doktorları

1. Doll R, et al. British Medical Journal 1994; 309:901–911.

35 Yaş ve Üzeri Sigara İçen İngiliz Doktorların Yaşam Eğrisi: Yıl 1951-1991

0

20

40

60

80

100

40 55 70 85 100

80%

50%

33%

8%

Hiç sigara içmeyenler

Sigara içicileri1–14 sigara/gün

15–24 sigara/gün25 sigara/gün

Age

Yaş

syan

%

Olgu Çalışması-İngiliz Doktorları

1. Doll R, et al.British Medical Journal 1994; 309:901–911.

35 yaşından önce sigara bırakılmasının erkeklerde yaşam üzerine etkisi (1951–1991)

Hiç sigara içmeyenler

Sigarayı birakanlar <35yaş

Sigara içmeye devam edenler

0

20

40

60

80

100

40 55 70 85 100Age

Yaş

ayan

%

Olgu Çalışması-İngiliz Doktorları

0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000

Hiç sigaraiçmeyenler

Sigara içenler

100.000 de ölüm

Neoplastik nedenler Damarsal nedenler Diğer

1. Doll R, et al.British Medical Journal 1994; 309:901–911.

Sigara içen ve İçmeyenlerde Mortalite (erkek) 1971–1991

Dünya Sigara İçmeme Günü 31 Mayıs 2000

Bob, ben kanser oldum!

Sigarayı Bırakmak Ne Kadar Zor!

Tüm OlgularTüm Olgular

~ % 2–3~ % 2–3BaşarabiliyorBaşarabiliyor

~ ~ %% 7070Bırakmak İstiyorBırakmak İstiyor

~ ~ %% 3030DeniyorDeniyor

1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.

Relaps Hızları:

• % 50 opere Ac ca

• % 30 MI sonrası

• % 40 larenjektomi sonrası

Sigara Bağımlılığı;

1. Parrot S, et al.Thorax 1998; 53 (S5): S11–S16.

Yardımsız Sigarayı Bırakmak En Az Etkili Yöntem!

3%4%

6%

10%

20%

0%

5%

10%

15%

20%

Kendi kendine

Basılı materyal

Sigara Bırakma Kliniği

+ NRT

Sadece NRT

Sigara Bırakma Kliniği

Girişimin özelliğine göre 12 aydan uzun süreli sigarayı bırakma oranları

Sigarayı Bırakmak Gerçekten Kolay Değildir!

Ama İmkansız Hiç Değildir!.

Başarılı Olarak Sigarayı Bırakmak İçin;

Motivasyon

Planlama

Destek Gereklidir!..

Doktorun Sigara Bıraktırmadaki Rolü…

Yakınlık göstermeAnlamaya çalışmaKabul etmeSaygı duyma

Başarılı bir Bırakma Sağlanması İçin Entegre bir Yaklaşım Gerekir.

Profesyonel Profesyonel yaklaşımyaklaşım

Davranışsal Davranışsal tedavitedavi

Kanıtlanmış farmokoterapiKanıtlanmış farmokoterapi

Sigara Bıraktırma Programı

• Tüm sigara içicilerin sigara bıraktırma programlarına ulaşma hakkı vardır…

• Sigara içenler kısa bir tavsiye veya sigara bıraktırma kliniklerinde bir uzman tarafından daha yoğun bir destek ile motive edilmelidirler…

Sigara Bıraktırma da Uluslar arası Kılavuzlar…

• Jama 2000. Fiore et al. (USA)

• Thorax 2000 West et al. (UK)

• Chest 2002 Anderson et al. (USA-ACCP)

US Public Health Service Clinical Practice Guideline

Sigarayı bırakmak istiyor mu?

Hasta Sigara İçiyor mu ?

Ex-smoker

Tedavi et Motive et Relapsı önle Müdahale gereksiz

Evet Hayır

Evet Hayır Evet Hayır

Regüler olarak kayıt

Sigara Bırakma Eylemi

WHO Avrupa Önerileri:

• Sağlık profesyonelleri normal klinik işlerinin bir parçası olarak 5A yaklaşımı ile sigara bıraktırma yöntemi uygulamalıdır.

– Sor (Ask), – Öner (Advise), – Değerlendir (Assess), – Yardım et (Assist), – Takip et (Arrange)

1. World Health Organization Europe. WHO evidence-based recommendations on the treatment of tobacco dependence. WHO Europe, June 2001.

Nikotinin’in Farmokolojik Etkileri

Tablo 1. Nikotinin farmokolojik etkileri.

Primer etkileri Yoksunluk yakınmalarıZevk verici etkisi Huzursuzluk, çabuk kızmaUyanıklık, dikkat artması Sersemlikİş peformansında artma Konsantrasyon bozukluğu, performans azlığıSıkıntının giderilmesi İç çatışması, sıkıntıAçlık hissinin azalması Açlık hissi duyulması

Kilo verilmesi Kilo alımıUyku bozukluklarıNikotin aranması

EEG desenkronizasyonuKatekolamin , vasopressin, büyümehormonu, kortikotropin, kortizol,proloctin, beta-endorfin düzeylerindeartma

Katekolamin eksresyonunda azalma

Metabolik hızda artmaLiposis, serbest yağ asitlerinde artmaKalp hızında artma Kalp hızında azalmaDeri ve koroner damarlarındavazokonstriksiyonKalp debisinde artmaKan basıncında artmaİskelet kaslarında relaksasyon

Hastalarınıza Yoksunluk Semptomları Hakkında Bilgi Ver!

Bırakma korkusunu sil.Yoksunluk semptomlarını açıkla.Genellikle bırakmadan 24 saat sonra

ortaya çıkar.

Semtomların çoğu 2-4 hafta içinde son bulur.

Başetme stratejilerini anlat.

Nikotin Bağımlılığı Modeli

Zevk, performans ve mood regülasyonu için Nikotin kullanımı

Zevk, performans ve mood regülasyonu için Nikotin kullanımı

Nikotin yoksunluk belirtileriNikotin yoksunluk belirtileri

Tolerans ve fiziksel bağımlılıkTolerans ve fiziksel bağımlılık

Yoksunluk semptomlarının giderilmesi için nikotin kullanımı

Yoksunluk semptomlarının giderilmesi için nikotin kullanımı

Sigaradan Vazgeçmek Niçin Çok Zor?

1. Fiore MC et al. JAMA 1992; 268: 2687–2694.

• Nikotin yoksunluğu-majör semptomlar

Semptom %

Anksiyete 87Uykusuzluk 84Çabuk sinirlenme 80Sabırsızlık 76Konsantrasyon bozukluğu 73Huzursuzluk 71Sigarayı aramak 62Açlık hissi 53GIS problemleri 33Baş ağrısı 24Sersemlik 22

Nikotin Bağımlılık TestiTablo 2. Fagerström Tolerans testi.

1. İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra içersiniz?a. 30 dak. sonrab. 30 dak. içinde

(b cevabı için 1 puan veriniz)2. Yasaklanan yerlerde ( hastane, kütüphane, tiyatro vs.) sigara içiyormusunuz?

a. evetb. hayır

( a için 1 puan veriniz)3. Hangi sigara sizin için daha zevkli ve tatmin edici?

a. sabahleyin içilen ilk sigara hariç diğerlerib. sabah içilen ilk sigara

( b için 1 pan veriniz)4. Günde kaç sigara içiyorsunuz?

a. 1-15b. 16-25c. 26 veya fazla

(a için 0, b için 1, c için 2 puan veriniz)5. Sabahları günün diğer yarısından daha fazla mı sigara içiyorsunuz?

a. evetb. hayır

( a için 1 puan)6. Çok hasta olduğunuzda sigara içermisiniz?

a. evetb.hayır

( a için 1 puan)7. Kullandığınız sigaranın nikotin seviyesi nedir?

a. düşükb. ortac. yüksek

( a için 0, b için 1, c için 2 puan veriniz)8. Sigaranızdan ne sıklıkla nefes çekersiniz?

a. hiç çekmemb. bazenc. sürekli

( a için 0, b için 1, c için 2 puan veriniz)

Semptomlar Süresi Nasıl Başedelim?

Baş Dönmesi 1 - 2 gün Geçecektir.

Öksürük 7 günden az Su iç.

Göğüste sıkıntı hissi 7 günden az Geçecektir.

Uykusuzluk 7 günden az Yatmadan önce kafeinli içecek içme

Yorgunluk 2-4 hafta Egzersiz & daha uzun uyu

Yoksunluk Semptomları İle Başetme Yöntemleri

Yoksunluk Semptomları İle Başetme Yöntemleri

Semptomlar Süre YöntemBaşağrısı değişken gevşeme

Kabızlık 3-4 hafta bol su, lifsel beslenme

Açlık hissi Birkaç hafta Düşük kalorili beslenme

Konsantrasyon güçlüğü Birkaç hafta Hazır olman lazım.

Sigara arzusu İlk 2 haftadan sonra azalır. Gevşeme ve nefes

verme egzersizleri .

Nikotin Replasman Tedavisi

Nikotin yerine koyma tedavisi nikotin’in bağımlılık yapıcı bir ilaç özelliğine dayanmaktadır. İki basamak mevcuttur.

• Basamak 1: Tiryaki sigarayı bırakır ve

yoksunluk semptomları ile baş edebilmek

için yeterli düzeyde kan nikotin düzeyi

sağlayan alternatif yöntemle nikotin

replasman tedavisine alınır.

• Basamak 2: Kişi sigara içmesine yol açan

psikososyal nedenlerle baş ettiğinde nikotin

bağımlılığı nikotin alımında giderek azalma

ile yenmeye çalışılır.

Nikotin Replasman Tedavisi

• Nasıl Çalışır– Sigaradan alınan nikotin’in bir kısmı yerine konur.– Nikotin’in yavaş ama tedrici olarak salınımı çok daha az

bağımlılık yapıcıdır.

• Etkisi– Yoksunluk semptomlarını azaltmaya yarar.

• Saf Nikotin salınımına yol açar. Sigara dumanındaki katran ve zehirli gazları içermez.

1. Gross J, Stilzer ML. Psychopharmacology 1989; 98:334–341. 2. Henningfield JE & Keenan RM. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1993; 61:743–750.

Nikotin Replasman Tedavisi Emniyetli midir?

• NRT sigara içiminden çok daha emniyetlidir.– Sigara dumanındaki toksinler olmadan nikotin sağlar

• Kansere yol açtığı gösterilmemiştir.

• KOAH gelişmesinde rolü yoktur.

• CVS etkileri salınım hızına bağlıdır. Sigaranın verdiği nikotinden çok daha yavaş nikotin verir.

1. Shiffman S, et al. Annual Review of Public Health 1998; 19:335–358.2. Ontario Medical Association. Rethinking Stop-smoking Medications: myths and facts. OMA, 1999.

1. Fant RV, et al.Pharmacology, Biochemistry and Behaviour 2000; 67:479–482.2. Shiffman S, et al. Nicotine and Tobacco Research 2000; 2:371–378.3. Shiffman S, et al. Addiction 2000; 95:1185–1195.

Transdermal Nikotin Yamaları

•Transdermal nikotin sistemi içindeki nikotini 24 saat içinde yavaş olarak serbest bırakan bir flasterdir.

•Plazmada sağlanan nikotin düzeyi sigaranın üçte biri kadardır.

•Üç değişik dozda bulunmaktadır – 21 mg, 14 mg, 7 mg.

•Tedavi süresi 8 hafta veya daha az.

•4 hafta 21mg/24 saat2lik, sonrası 2’şer haftalık diğer dozlar ile azaltılarak kesilir.

•Günde 10-15 adet sigara içenlerde tedaviye 14 mg/24 saat dozunda başlanır.

Transdermal Nikotin Yamaları:Hastaya Verilecek Talimat

• Sigara başlamadan önce mutlaka bırakılmış olmalıdır.

• Her gün sabah yeni bir yama yapıştırılır. 10 sn üzerine bastır.

• Her gün aynı saatte başka bir yere yeni bir yama konulmalı, eskisi çıkarılmalıdır.

• Hastaya deride kızarıklık veya döküntü olması halinde haber vermesini söyleyin.

• Yüzerken veya banyo yaparken yerinde bırakılabilir. Düşerse yenisi yapıştırılır.

Transdermal Nikotin Yamaları:Kontraendikasyon

• Gebelik ve laktasyon

• Yeni MI(<4 hafta), unstabil anjina pektoris, şiddeti aritmiler.

• Peptik ülser

• Kronik deri hastalıkları(psöriazis, egzema)

• Relatif kontraendikasyonlar ise hipotroidi, tip I diabet, feokromasitomadır.

Bupropion (Zyban) Nasıl Çalışır?

• Zyban, dopamin ve noradrenalin’in seçici geri alım önleyicisidir (selective reuptake inhibitor). Bu sinir ileticileri beyinde “rewards ve withdrowal” yollarında bulunmaktadır.

• Seratonin üzerine hemen hemen hiç etkisi yoktur.

• İlaca spesifik bir etkiden bahsedilmektedir?

• Zyban, sigara bırakıldığında beyinde düzeyleri değişen bu nöro-transmiterlerin normale gelmesine yardım eder.

1. Holm KJ & Spencer CM. Drugs 2000; 59:1007–1024.2. Ascher JA, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56:395–401.3. Benowitz NL & Peng MW. CNS Drugs 2000; 13:265–285.

ZybanTM ‘ın Klinikte Kullanımı ve Yan Etkileri

• Zyban tek başına 150 mg p.o. olarak ilk üç gün günde 1 kez daha sonra günde 2X1 olarak 7-12 hafta kullanılabilir.

• Zyban nikotin preparatları ile birlikte de kullanılabilir.

• Yan etkileri: insomnia, ağız kuruluğu, baş ağrısı, ve tremor gibi yan etkileri vardır.

• Gebelikte , MAO inhibitörleri ile epilepsi, bulimia veya anorexia nervosa da kullanımı kontraendikedir.

Varenicline : New Mechanism of Action

0

50

100

Response level(%)

Full agonist

(nicotine)

Antagonist(meca-

mylamine)

Full agonist

+antagonist

Partialagonist

Partialagonist

+nicotine

A selective nicotinic receptor partial agonist evokes a reducedlevel of response, while antagonizing the response of a full agonist

The nicotinic AcHR is aThe nicotinic AcHR is aligand-gated pentamericligand-gated pentamericion channel; downstreamion channel; downstream

effects include DATOeffects include DATO

Dopamineturnover(DATO)

Sigara Bıraktırma Yöntem

e. Sigarayı bırakamayan hastalarınızla bunu sebepleri üzerinde tartışın.

f. Sigarayı başarı ile bırakan hastalarınızı 6 ay ve 1 yılın sonunda tekrar görüp, durumları hakkında bilgi alın.

İlk Gün Önlemleri

• Evinizdeki bütün sigaralardan kurtulun.

• Küllük, çakmak ve kibritlerinizden kurtulun.

• Elbiselerinizin ceplerinde, dolaplarda ya da arabanızda sigara arayın ve ONLARDAN KURTULUN.

• İş yerinizdeki bütün sigaralardan, kül tablalarından ve çakmaklarınızdan kurtulduğunuzdan emin olun.

İlk Gün Önlemleri

• Kendinize iyi davranın. Beğendiğiniz bir yemek yiyin. Bir film seyredin. Uzun bir duş alın. Kafanızı sigaradan uzaklaştıracak şeyler yapın.

• Arkadaşlarınıza, ailenize ve iş arkadaşlarınıza SİGARAYI BIRAKTIĞINIZI söyleyin.

• Sigarayı bırakma nedenlerinizi tekrar düşünün. Sigarayı bırakmanıza kim yardım edecek? Sigarayı bırakmakla kendinizi nasıl ödüllendireceksiniz? Sigara içmek yerine ne yapacaksınız?