sikkerhet i grensesnitt mellom ulike aktører · 2015. 11. 27. · •...

Kunnskap for en bedre verden

Sikkerhet i grensesnitt mellom ulike aktører Energi Norges HMS-konferanse, 13.mai 2014 Førsteamanuensis Eirik Albrechtsen Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse

Kunnskap for en bedre verden 2

Agenda og bakgrunn

•  Agenda –  Grensesnitt og sikkerhetsutfordringer –  Teorier om sikkerhet

•  Målkonflikter •  Informasjonsflyt

–  Implikasjoner for praksis og forskning

•  Bakgrunn –  Resultater fra ulike forskningsprosjekter hos entreprenørbedrifter –  Resultater fra masteroppgaver –  Internasjonal forskningslitteratur


Utvikling

Tilbud, kontrakt

Prosjektering

Innkjøp

Produksjon

Bruk

Fjerning

Aktører: •  Byggherre •  Tilsynsmyndigheter •  Entreprenør •  Prosjekterende •  Underentreprenører •  Innleide •  Utenlandsk

arbeidskraB •  mm

Komplekst system: •  Bygging er kompleks,

byggverk er unike •  MidlerEdige og

komplekse prosjektorganisasjoner

•  Mange aktører, kontraktørhiearkier, og innleid arbeidskraB over forskjellige faser.

•  Stadig endring i arbeidssted og samarbeidsrelasjoner

•  Ulik kompetanse og språk/kultur

•  Et dynamisk risikobilde og endringer av forutsetninger

Kunnskap for en bedre verden (PaviL & Gibb, 2003)


•  Tydelig sammenheng mellom fokus på sikkerhet i tidlige faser og praktisk sikkerhetsprestasjon i produksjon

•  Studier i USA, Danmark og Nederland: –  4 av 10 dødsulykker kunne vært unngått med forbedret

sikkerhetsfokus i tidlige faser –  Aktører i tidlig fase gir sikkerhetsansvaret til utførende –  Mange i designfasen er ikke bekjent sitt ansvar for HMS

(Szymberski, 1997)


Byggherrens rolle •  Byggherrens engasjement i et prosjekt er avgjørende for hvor vellykket prosjektet blir •  Tre typer byggherrer mht HMS:

–  Involverende –  Outsourcende –  Fraværende

•  Under planlegging og prosjektering skal byggherren særlig ivareta HMS ved (www.arbeidstilsynet.no): –  de arkitektoniske, tekniske eller organisasjonsmessige valg som

foretas –  at det settes av tilstrekkelig tid til prosjektering og utførelse av de

forskjellige arbeidsoperasjonene –  å beskrive og ta hensyn til de risikoforholdene som har betydning for

arbeidene som skal utføres


Underleverandører, innleid og utenlandsk arbeidskraft


Årsakshierkiet har ingen ende

•  Feedforward problem: –  Feil med planer, tegninger,

utstyr, materialer •  Feedback problem

–  Mangelfull tilbakemelding på feil

•  Toveis infomasjonsflyt mellom operativt, taktisk og strategisk nivå

•  Arenaer for dialog


To teorier om sikkerhet som gir forståelse av utfordringen grensesnitt

•  Informasjonsflyt –  “man-made

disasters” (Turner, 1978)

–  Noen har vist noe som kunne forhindret en ulykke

•  Målkonflikter –  Press fra økonomi og

bekvemmelighet mot sikkerhet (Rasmussen, 1997)


Man-made disasters (Turner, 1978) •  Felles kjennetegn ved ulykker:

–  Ledelsen hadde ingen forutanelse om at ulykkene kunne skje –  Samtidig var det noen i organisasjonene som så at noe kunne

skje og hadde prøvd å varsle

•  Ulykker starter lenge før den utløsende hendelsen •  Rotårsaker knyttet til informasjon: mangler, feil,

misforståelser •  Hovedbudskap: For å forstå en ulykke må vi avdekke

hvorfor informasjon som kunne forhindret den, ikke ble fanget opp eller forstått

”Someone somehwe

re do actually

know something”


Normal situasjon

Inkubasjonsperiode

Utløsende hendelse

Krise-‐håndtering OmsElling

Normer, regler og forskriBer følges og anses nødvendige for å kontrollere risiko

Eksplosjon, flystyrt etc.

Redningsarbeid. Begrensing av ulykken

Normalisering. Læring

•  Starter med en opphopning av hendelser som misforstås eller ikke blir lagt merke El

•  Advarsler blir overseL, informasjonen blir ikke spredd eller analysert

•  Kunnskap deles ikke mellom avdelinger/enheter, informasjon forvrenges eller forenkles

•  Dersom noen prøver å gjøre noe på bakgrunn av informasjonen, blir det oBe brukt «feil medisin»

•  Normalisering av avvik – gradvis og umerkelig erosjon av sikker praksis


Normal situasjon

Inkubasjonsperiode

Utløsende hendelse

Krise-‐håndtering OmsElling

Hvordan avdekke at man er “smiLet” før “sykdommen” bryter ut?

•  Se eLer Edlige tegn (indikatorer, revisjon) og reagere på de

•  Felles engasjement for sikkerhet

•  Oppmuntre varslere •  IdenEfisere og validere informasjonsflyt

•  Uiordre organisasjonens risikobilde og håndtering av grensesniL


Fra risikoanalyser i tidlige faser til operative risikoanalyser


Sikk.styring

Sikkerhets margin

Målkonflikter (Rasmussen, 1997)


Hvordan håndtere målkonflikter? (Rosness, 2010)

•  Motkraft: sikkerhetsledelse •  Lære arbeidere å håndtere grensene •  Etablere tydelige kriterier for kritiske beslutninger •  Organisatorisk redundans •  Oppmuntre til diskusjoner om målkonflikter •  Oppmuntre varslere, være åpen for konstruktiv kritikk •  Gjøre grensene synlige


Bransjeløft

•  Grensesnittproblematikken gjelder hele bygg- og anleggsbransjen

•  Det trengs et felles bransjeløft!

•  Felles begrepsbruk •  Metodikk for sikkerhetstyring •  Læringsarenaer


Forebygging av arbeidsulykker - forskning - Forskningen i Norge har i stor grad vært fokusert på storulykker, transportsikkerhet og samfunnssikkerhet

- Drevet av penger i industrien, spesielt olje- og gass - Lite forskning på “normale” små-ulykker i SMB

- Hovedfokus har vært ulykkesstatistikk -  Fragmentert, ingen koordinasjon -  Ingen nasjonale forskningsprogram

- Det savnes et program fra Norges Forskningsråd på forebygging av ulykker i bygg- og anleggsbransjen


Proaktiv sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen - kompleks organisering og dynamisk risikobilde •  Skape kunnskap for å forbedre en helhetlig tilnærming til

sikkerhetsstyring gjennom prosjekters livsløp i samspillet mellom ulike aktører. –  Utvikle ”beste praksis” for samhandling og koordinering i grenseflater

mellom ulike typer aktører i bransjen –  Utvikle et rammeverk for informasjonsflyt og helhetstenkning gjennom

prosjekters levetid med spesielt fokus på risikoanalyser og risikokommunikasjon

–  Gi råd om hvordan man bør legge til rette for sikkerhet i komplekse arbeidssituasjoner

–  Basert på kunnskap i øvrige punkter, videreutvikle, teste og kalibrere metoder og verktøy for å forbedre sikkerhetsstyring i bransjen.


Konklusjon •  Egenskaper ved prosjektorganiseringen

i bygg- og anlegg gir sikkerhetsutfordringer i grensesnitt mellom aktører, faser og organiasjoner

•  Spesielle utfordringer: –  flyt av informasjon –  målkonflikter

•  Trenger et bransjeløft •  Behov for felles utvikling av metoder,

verktøy og “beste praksis” for å håndtere utfordringer i grensesnitt

•  [email protected]

sikkerhet i grensesnitt mellom ulike aktører · 2015. 11. 27. · •...

Documents