simbika respirasi bima aska

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS :

RIWAYAT PENYAKIT :

ANAMNESISRiwayat penyakit diberikan oleh : Ibu PenderitaLamanya penyakit : 2 BulanKU :SesakAT : sesak dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 hari yang lalu,

biru tidak ada, batuk dan lendir ada sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam ada sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam terus-menerus, tidak mengigil, tidak kejang, muntah tidak ada. Anak mau minum susu.

BAB : encer, frekuensi 4 kali/hariBAK : Lancar, kuningRiwayat berobat di RS. Bhayangkara selama 15 hari dengan diagnosis bronchopneumonia dan mendapa terapi cefotaxim selama 6 hari, gentamycin selama 3 hari, dexamethason selama 8 hari, erysanbe syrup selama 9 hari dan paracetamol drips. Selama dirawat, demmam pasien tidak pernah turun.

Mengamati tangan : 4 bulan Satu suku kata : BelumMeraih benda :4 bulan Menunjuk satu gambar: BelumTengkurap sendiri:Belum Gigi pertama : BelumRiwayat alergi : Tidak adaMAKANAN : ASI, Susu formula

ASI : Pernah sampai sekarang, tidak eksklusif

STATUS

IMUNISASI

BELUM

PERNAH

1 2 3 4 TIDAK TAHU

BCG √

Nama : Bima AzkaKelamin : Laki-LakiAlamat : Jl. Andi Tonro IV Selatan, MakassarDikirim : RS. BhayangkaraDiagnosa: Sepsis + Community Acquired Pneumonia+Diare akut dehidrasi ringan-sedangLahirtanggal : 25-08-2014Bangsa suku : MandarBBL : 3800 gr PBL : 49 cmCukup/ Kurang Bulan: Cukup BulanDi rumah/RB/RS : RSDitolongoleh : DokterAgama : Islam

Hep B √

POLIO √

DPT √

Campak √

HIB √

IPD/Pneumokokus √

Varicella √

Typhoid √

Lain-lain √

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Difteri (-) Varicela (-)

Tetanus(-) Diare (-)

Pertussis (-) Kejang (-)

Demam typhoid (-) Hepatitis (-)

TBC (-) Morbili (-)

Asma bronchiale (-) Malaria (-)

Ikterus neonatorum (-) Lain-lain (-)

Anak (ke1dari1anak)Keguguran0kali

No. Sex Umur Sehat/SakitApa Karena

1.

2.

L

L

22-5-2012

25-8-2014

Sehat

Penderita

AYAH IBU

Nama : Oka Perdana Amalia Nur Putri

Umur : 26 tahun 27 tahun

Pekerjaan : POLRI Perawat

Pendidikan terakhir : SMA D3

KESEHATAN

Ayah : Sehat

Ibu : Sehat

Keluarga Lain : Sehat

Masuk Bagian Anak disini ke1kali

Tanggal 30/12/2014 jam 18.00

Meninggal tanggal jam

Pulang tanggal jam

Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke

Dirawatselama - bulan - hari - jam

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex : Laki-laki Umur : 4 Bulan 8 hariBB: 9 kg PB : 44 cmLLA: 15 cm LK : 42 cm LD : 46 cm LP: 43 cm BB/TB : Terletakantara 1 SD dan 2SD (gizi baik)TB/U: Terletak antara 2 SD dan 3SD (normal)BB/U: Terletak antara 1 SD dan 2 SDStatus gizi: gizi baikKU: sakit berat/gizi baik/GCS 15TD : 90/60 mmHG P : 54x/mntN : 134 x menit S : 38,60CPucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: baikIkterus : (-) Turgor :baik Edema: (-)Kulit : normocephal, mesocephalKepala : Normocephal (-)Muka : Simetris kiri = kananRambut : Hitam, lurus

ABDOMEN PP :Datar, ikut gerak napas.PD :Peristaltik (+) KesanNormalPK : Timpani (+)PR :

Limpa:Tidak TerabaHati:TidakTeraba

Kelenjar2 Limfa: Limfadenopati (-)Alat kelamin: tidakadakelainanAnggota gerak: Talipes Equinovarus d/sCol. Vertebralis :Spina Bifida -

Reflek Fisiologis :

KPR +/+ Kesan BPR +/+APR +/+ normal TPR +/+

Reflex Primitif : Refleks Moro +/+ Simetris Refleks Isap/Telan +/+

Ubun2 besar : Menutup (-), Menonjol (-)Telinga : Low Set Ear (-)Mata : Hiperteorisme (-) Hidung : Atresia Caona (-), Bibir : Labioschisir (-)Lidah : Mikroglossi (-)Sel. Mulut :Moniliasis (-)Gigi -- --Tenggorok : Hiperemis (-)Tonsil :T1 – T1, Hiperemis (-)Leher : Kebbed neck (-)

THORAX-Bentuk dada : Simetris kiri = kanan-Payudara : Tidak ada kelainan-JantungPP : Ictus cordis tidak tampakPR : Thrill (-)PK : Batas Atas ICS III s Batas Kiri LN. Midclavicularis Batas Kanan LN. Parasternalis dPD : BJ I/II MurniRegulerBising (-) CRT <2 detik-ParuPP : SimetrisKiri = KananPR : Sela IgaKiri = KananPK : Sonor Kiri = KananPD : BP : Bronkovesikuler BT : Ronki nyaring ada pada kedua la-pangan paru. Wheezing -

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKITPasien laki-laki berusia 4 bulan 8 hari datang dengan keluhan utama sesak yang dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, dan semakin memberat 3 hari yang lalu, biru tidak ada, dbatuk dan lendir ada sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam ada sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam terus-menerus, tidak mengigil, tidak kejang, muntah tidak ada, anak mau minum susu.BAB : encer, frekuensi 4 kali/hari dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, ampas ada, lender ada, darah tidak ada.BAK : Lancar, kuningRiwayat berobat di RS. Bhayangkara selama 15 hari dengan diagnosis bronchopneumonia dan mendapa terapi cefotaxim selama 6 hari, gentamycin selama 3 hari, dexamethason selama 8 hari, erysanbe syrup selama 9 hari dan paracetamol drips. Selama dirawat, demmam pasien tidak pernah turun.Mata cekung (-)Bibir kering (-)Turgor baikRetraksi( -) subcostalParu : BP : bronkhovesikuler

BT : Ronkhi +/+Wheezing -/-Jantung : BJ I/II murni reguler, bising (-)Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat

Hepar tidak terabaLien tidak teraba

Ekstremitas : wasting (-)Tanda-tanda dehidrasi ringan-sedang (+)Skor dehidrasi:KU: 2 T: 1Mata: 1 N: 2Mulut: 1 P: 3

10

Laboratorium :Hb : 8,9 g/dlWBC : 13.100/mm3

MCV 66µm3

MCHC 33,4 gr/dlMCH 22,2 pgDIAGNOSIS KERJA

1. Community acquired pneumonia2. Diare akut dehidrasi ringan-sedang3. Anamia defisiensi besi. DD/ Anemia

penyakit kronik

FOLLOW UP1/01/2015 S :Sesak ada, batuk berlendir ada. Demam

ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada. Anak mau minum. BAB : belum hari iniBAK : kencing, kesan lancar

O :KU : sakit berat/gizi baik/sadarTD : 90 / 60 mmHgN : 118x/menitP :36 x/menitS :37,8 0 CSkala nyeri : flacc 0Saturasi 98% dengan oksigenMata cekungMulut keringTurgor baikPucat adaIkterus tidak adaStomatitis tidak adaLimfadenopati tidak adaRetraksi ada, subcostalParu :

Bunyi nafas bronkho vesicularBunyi tambahan, rhonki nyaring pada kedua lapangan paru. Wheezing tidak ada

Jantung :Bunyi jantung I/II murni regularBising jantung tidak ada

Abdomen :Peristaltic ada kesan normalHepar/lien tidak teraba

Skor dehidrasi :Keadaan umum : 1Mata : 1Mulut : 1Turgor : 1

R/O2 1 liter/menit via nasal kanul Infuse Asering 3 tetes/kgBB/menit = 28 tetes/menit

Parenteral :Cefotaxime 100 mg/kgBB/hari = 450 mg/12 jam/intravenaGentamisisn 5 mg/kgBB/hari = 25 mg/12 jam/intravenaParacetamol 10 mg/kgBB/intravena = 90 mg/8jam/intravena (jika suhu ≥ 38,5oC

Enteral :Zinc 10 mg/24 jam/oral

Susu Formula = 30cc/kgBB/hari = 10 x 30cc

- Rencana bilas lambung (pemeriksaan basil tahan asam)

- Tes mantoux

Nadi : 2Nafas : 2Total : 8

Skor TB : ∑ 2A :

1. Community acquired pneumonia2. Diare akut dehidrasi ringan-sedang3. Anemia defisiensi besi. DD/ Anemia

penyakit kronik 2/01/2015 S : Sesak ada, batuk berlendir ada. Demam

ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada. Anak mau minum. BAB : frekuensi 4 x, biasa, kuning, lender adaBAK : kencing, kesan lancar

BAB : biasawarnakuningBAK : kencing, kesanlancar

O :KU :lemahTD : 90 / 60 mmHgN : 116x/menitP :40x/menitS :38,4 0 CSp02 : 98%Skala nyeri : flacc 0Saturasi 98% Retraksi ada, subcostal minimalParu :

Bunyi nafas bronkho vesicularBunyi tambahan, rhonki nyaring pada kedua lapangan paru. Wheezing tidak ada


Abdomen :Peristaltic ada kesan meningkatHepar/lien tidak teraba

Skor dehidrasi :Keadaan umum : 1Mata : 1Mulut : 1Turgor : 1Nadi : 1Nafas : 2

R/ O2 1 liter/menit via nasal kanul

Infuse Asering 3 tetes/kgBB/menit = 28 tetes/menit

Parenteral :Cefotaxime 100 mg/kgBB/hari = 450 mg/12 jam/intravenaGentamisisn 5 mg/kgBB/hari = 25 mg/12 jam/intravenaParacetamol 10 mg/kgBB/intravena = 90 mg/8jam/intravena (jika suhu ≥ 38,5oC

EnteralZinc 10 mg/24 jam/oral


-Bilas lambung I, II (tanggal 2-1-2015) keluarga menolak

-Tes mantoux (2-1-2015)

Total : 7Skor TB : ∑ 2A :

1. Community acquired pneumonia2. Diare akut dehidrasi ringan-sedang3. Anemia defisiensi besi. DD/ Anemia

penyakit kronik 3/01/2015 S : Sesak tidak ada, batuk berlendir ada.

Demam tidak ada, kejang tidak ada. Muntah 3 kali. Anak mau minum susu .

BAB : frekuensi 6 x, ampas ada kuning, lendir adaBAK : kencing, kesan lancar

O :KU : lemahTD : 90 / 60 mmHgN : 100x/menitP :30 x/menitS :37,3 0 CSp02 : 98%Skala nyeri : flacc 0Saturasi 98% tanpa oksigenRetraksi ada, subcostal minimalParu :

Bunyi nafas bronkho vesicularBunyi tambahan, rhonki tidak ada. Wheezing tidak ada


Abdomen :Peristaltic ada kesan meningkatHepar/lien tidak teraba

Skor dehidrasi :Keadaan umum : 2Mata : 1Mulut : 1Turgor : 1Nadi : 1Nafas : 2Total : 8

A :1. Community acquired pneumonia2. Diare akut dehidrasi ringan-sedang.

R/ O2 1 liter/menit via nasal kanul


Parenteral :Cefotaxime 100 mg/kgBB/hari = 450 mg/12 jam/intravenaGentamisinn 5 mg/kgBB/hari = 25 mg/12 jam/intravenaParacetamol 10 mg/kgBB/intravena = 90 mg/8jam/intravena (jika suhu ≥ 38,5oC



3. Anemia defisiensi besi. DD/ Anemia penyakit kronik

4/01/2015 S : Ada batuk, tidak sesak. Demam ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada. Anak mau minum susu .

BAB : Biasa, kuningBAK : kencing, kesan lancar

O :KU : lemahTD : 100/ 70 mmHgN : 110x/menitP :30 x/menitS :38,4 0 CSp02 : 100%Skala nyeri : flacc 0Saturasi 98% tanpa oksigen

Paru : Bunyi nafas vesicularBunyi tambahan, rhonki tidak ada. Wheezing tidak ada


Abdomen :Peristaltik ada kesan meningkatHepar/lien tidak teraba

A :1. Community acquired pneumonia2. Diare akut dehidrasi ringan-sedang.3. Anemia defisiensi besi. DD/ Anemia

penyakit kronik

R/



Enteral :Zinc 10 mg/24 jam/oral

Susu Formula = BBI x RDA = 9 x 110 = 10 x 150cc

Tes mantoux telah dilakukan di lengan kanan pada tanggal 2 Januari 2015. Dibaca tanggal 4 januari 2015 pukul 12.00

5/01/2015 S : Ada batuk, tidak sesak. Demam ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada. Anak mau minum susu .

BAB : frekuensi 4 x, lendir ada, ampas adaBAK : kencing, kesan lancar

O :KU : lemahTD : 90/ 60 mmHgN : 120x/menitP :28 x/menitS :38 0 CSp02 : 99%Skala nyeri : flacc 0Saturasi 98% tanpa oksigen

Paru : Bunyi nafas brochovesicularBunyi tambahan, rhonki ada. Wheezing tidak ada



A :1. Sepsis2. Community acquired pneumonia3. Diare akut dehidrasi ringan-sedang.4. Anemia defisiensi besi. DD/ Anemia

penyakit kronik

R/





Tes mantoux negatif

06/01/2015 S : Ada batuk, tidak sesak. Demam ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada. Anak mau menetek.

BAB : frekuensi 4 x, lendir ada, ampas adaBAK : kencing, kesan lancar





A :1. Sepsis2. Community acquired pneumonia3. Diare akut dehidrasi ringan-sedang.4. Anemia defisiensi besi. DD/ Anemia

penyakit kronik P :

1. Atasi sepsis2. Atasi batuk3. Atasi demam4. Atasi diare5. Jamin hidrasi6. Atasi anemia7. Jamin intake

R/Infuse Asering 3 tetes/kgBB/menit = 28 tetes/menit




Anjuran :Stop antibiotik ganti meropenem 240 mg/8jam/intravena (skin test)

07/01/2015

S : Ada batuk, ada lendir, tidak sesak. Demam ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada. Anak mau menetek.

BAB : biasa , kuning, frekuensi 2 x, lendir ada, ampas adaBAK : kencing, kesan lancar





A :1. Sepsis2. Community acquired pneumonia3. Diare akut dehidrasi ringan-sedang

(teratasi)4. Anemia defisiensi besi. DD/ Anemia

penyakit kronik


Parenteral :Meropenem 240 mg/8jam/intravenaParacetamol 10 mg/kgBB/intravena = 90 mg/8jam/intravena (jika suhu ≥ 38,5oC)

Enteral :Ambroxol 5 mg/8jam/oralZinc 10 mg/24 jam/oral


08/01/2015 S : Ada batuk, ada lendir, tidak sesak. Demam ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada.

BAB : frekuensi 1x, encer, kuning, ampas ada, darah tidak adaBAK : kuning, kesan lancar

O :KU : lemahTD : 90/ 60 mmHgN : 118x/menitP :30 x/menitS :38,4 0 CSp02 : 99%Skala nyeri : flacc 0SParu :

Bunyi nafas brochovesicularBunyi tambahan, rhonki tidak ada. Wheezing tidak ada


Abdomen :Peristaltik ada kesan normalHepar/lien tidak teraba

Genitalia Phimesis adaA :

1. Sepsis2. Community acquired pneumonia3. Diare akut dehidrasi ringan-sedang 4. Anemia penyakit kronik5. Phimosis

P :1. Atasi sepsis2. Atasi batuk3. Atasi demam4. Atasi diare5. Jamin hidrasi6. Atasi anemia7. Jamin intake






BAB : frekuensi 5x, lunak, kuning, ampas ada, darah tidak ada, lender adaBAK : kuning, kesan lancar

O :KU : lemahTD : - mmHgN : 116x/menitP :34 x/menitS :37,6 0 CSp02 : 100%Skala nyeri : flacc 0Paru :





1. Sepsis2. Community acquired pneumonia3. Diare akut dehidrasi ringan-sedang 4. Anemia penyakit kronik5. Phimosis








BAB : frekuensi 5x, lunak, kuning, ampas ada, darah tidak ada, lender adaBAK : kuning, kesan lancar

O :KU : lemahTD : - mmHgN : 124x/menitP :38 x/menitS :38,7 0 CSp02 : 99%Skala nyeri : flacc 1Paru :





1. Sepsis2. Community acquired pneumonia3. Diare akut dehidrasi ringan-sedang4. Anemia penyakit kronik5. Phimosis



Enteral :Ambroxol 5 mg/8jam/oralZinc 10 mg/24 jam/oralMetronidazole 150mg/8jam/oral


11/01/2015 S : ada nanah di bekas suntikan BCG. Ada batuk, ada lendir, tidak sesak. Demam ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada.

BAB : frekuensi 3x,encer, kuning, darah tidak ada, lender ada


Parenteral :Meropenem 240 mg/8jam/intravenaParacetamol 10 mg/kgBB/intravena =

BAK : kuning, kesan lancar

O :KU : lemahTD : - mmHgN : 114x/menitP :38,5 x/menitS :38,5 0 CSp02 : 100%Skala nyeri : flacc 0Paru :







90 mg/8jam/intravena (jika suhu ≥ 38,5oC)

Enteral :Ambroxol 5 mg/8jam/oralZinc 10 mg/24 jam/oralMetronidazole 150mg/8jam/oral


12/01/2015 S :. Ada batuk, ada lendir, tidak sesak. Demam ada, kejang tidak ada. Muntah tidak ada.

BAB : frekuensi 4x,encer, kuning, darah tidak ada, lender adaBAK : kuning, kesan lancar

O :



KU : lemahTD : - mmHgN : 124x/menitP :32 x/menitS :38,9 0 CSp02 : 100%Skala nyeri : flacc 0Paru :




Genitalia Phimosis adaA :







O :KU : lemahTD : - mmHgN : 112x/menit



Enteral :Ambroxol 5 mg/8jam/oral

P :328x/menitS :38,9 0 CSp02 : 100%Skala nyeri : flacc 0Paru :







Zinc 10 mg/24 jam/oral




O :KU : lemahTD : - mmHgN : 112x/menitP :328x/menitS :38,9 0 CSp02 : 100%

Skala nyeri : flacc 0Paru :







HASIL PEMERIKSAAN LAB

LABORATORIUM

Tgl Hb Wbc Hct RBC Plt Ket18/01/14

Tgl

Eos

inof

il

Bas

ofil

Neu

trof

il

Lim

fosi

t

Mon

osit

31/12/2014 0,9 0,7 64,3 22,2 11,9

Tgl

MC

V

MC

H

MC

HC

Ret

ikul

osit

Ferr

itine

PT

APT

T

31/12/2014 66 22,2 33,4

Tgl

Kre

atin

in

Ure

um

Alb

umin

GD

S

SGO

T

SGPT

31/12/2014 8 0,30 3.3 94 17 10

Tgl Na K Cl

Prot

.T

otal

31/12/2014 134 3,8 107

Tanggal 31-12-2014 01-01-2015 02-01-2015 05-01-2015 Nilai normal

FEA

CE

S

KonsistensiLendirDarahAmoebaLekositEritrositTelurTelurcacingParasite/bakteri

KerasNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifTidak

ditemukan

UR

IN

Jumlah 24 jamBobotjenisReaksi/ PhWarnaAlbuminReduksiUrobilinogenBilirubinUrobilinLain-lain darahSedimen: LeokositEritrsoit Torak Lain-lain epitel

≤ 1,0055,5

Kuning mudaNegatifNegatifNormalNegatif

21

negatif

L. E. DH. B.LekositEritrositHematokritPLT

RSWS

8,913.100

4,01 x 106

26,7239.000

RSWS

8,710.490

4,05 x 106

26,2244.000

9,26910

4,30 x 106

28,1205.000

DA

RA

H R

OU

TIN

E

Def

fere

nsia

si

EosinofilBasofilMelamieositBatangSegmentLimfositMonosit

0.90.7

64,3

22,211,9

0.80,2

57,3

30,810,9

3.30.835,5

45,315.6

1-3%0-1%2-6%

50-70%20-40%2-80%

Lain

-lain

MCVMCHMCHC

NaKClRetikulositFeFerritinDDR

Rumple Leede Test

Waktuperdarahan

6622,233,4

64,721,533,2

65.321,432,7

80 – 97 pl26,5 – 33,5 pg31,5 – 35,0 g/dl

136-145 mmol/L3,5-5,1 mmol/L97-111 mmol/L

KIM

IA D

AR

AH

KreatininUreumProt-totalAlbuminGlobT.T.TKun.KelInd.IktBil. TotalBil. DirekBil.IndFost.AklGDSChlosetTotal EsterGuladarahW.P P.P

SGOTSGPTL.D.H

WidalCRP kuantitatif Prokalsitoninferritine

0.38

3,3

94

1710

5,50,30

159,4

Pem

erik

saan

khu

sus

Hasil kultur (25/12/2014)Kultur darah : tidak ada pertumbuhan bakteriResistensi dara : tidak dilakukan resistensiKultur darah (2/1/2015)Tidak ada pertumbuhan bakteri aerobKultur Urin (5-01-2015)Biakan aerob : E. coliGram : bacil gram negatifSensitif : doxycyclinMeropenemTetracyclinApusan darah tepi (5/1/2015)Eritrosit : mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel pensil (+), ov;OSIT (+), Frgmen (+), burr cell (+), benda inklusi (-), normoblast (-)Leukosit : jumlah cukup, limfosit >PMN, morfologi normal, sel muda (-)Trombosit : jumlah cukup, agregasi trombosit (+)Kesan : anemia mikrositik hipokrom suspek kausa defisiensi Fe

simbika respirasi bima aska

Documents