Interno Nicolás AvilésVI MedicinaU. De Chile Sede Centro

Síndrome clínico resultante del aumento de la permeabilidad capilar glomerular , que se traduce en Proteinuria Masiva e Hipoalbuminemia, y que se acompaña de grados variables de Edema, hiperlipidemia y Lipiduria.

Proteinuria de Rango Nefrótico:

> 3,5 g/día/1,73mt2

Implica siempre una lesión glomerular importante

Es un factor de mal pronóstico cuando acompaña alguna Glomerulonefritis

Trastorno sistémico Predisposición a infecciones Ambiente pro-trombótico Predisposición al shock hipovolémico Alteraciones hormonales

De acuerdo a la presentación clínica pueden ser clasificados en: SN puro: Definición clásica, con proteinuria masiva, y

lipiduria, pero sin otras alteraciones en el exámen de orina. Glomerulopatias no proliferativas

SN mixto: SN con hematuria glomerular, hipertensión arterial y muchas veces insuficiencia renal. Glomerulopatías proliferativas

S. Nefrítico S. Nefrótico mixto (Hematuria y/o HTA) Hematuria aislada GNRP

SINDROME NEFRÓTICO SINDROME NEFRITICO

Proteinuria masiva Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia Lipiduria

AP: GN NO PROLIFRATIVA

Hematuria: Micro y/o macroscópica GR dismórficos, cilindros

hemáticos glomerular

HTA Edema Proteinuria < 3,5 mg/dl Insuficiencia Renal (grados

variables)

AP: GN PROLIFERATIVA

Sustancias que producen inhibición de la

síntesis hepática de

albumina

Catabolismo tubular de Albúmina

Retención de Na+ y Agua

Tendencia a la hipovolemia

(principalmente LDL, tb VLDL. HDL N o ↓)

Incidencia 2/100.000 habitantes

Más Comunes Niños: Cambios Mínimos Adultos: Nefropatía Diabética, Membranosa y GSFS

Causas Variadas, pero en general: Primarias

GN Membranosa (33%) GESF (33%) Cambios mínimos (15%) GN MC (2%-5%) Otras

Secundarias Enfermedades Sistémicas: Diabetes, amiloidosis, LES,

disproteinemias. Infecciones: VHB, VHC, VIH, sífilis, TBC… Neoplasias: Sólidos, linfomas, leucemias. Drogas: AINEs, oro, D-penicilamina, probenecid, captopril, Tóxicos

(mercurio, heroína) Otros: preeclampsia, Rechazo renal crónico, RVU

15 – 65 años

> 65 años

Nefrótico Nefrítico Hematuria IR HTA Complemento

Cambios Mínimos ++++ - - Rara Rara N o Alto

Nefropatía Membranosa ++++ + - Común Común N o Alto

Nefropatía diabética ++++ + - Común Común N

Amiloidosis ++++ +- / +

(vesical) Común Común N

GSFS +++ ++ - Común Común N

Membranoproliferativa (MC) ++ ++ + Común Común Disminuido

Mesangioproliferativa (IgA) ++ ++ +++ Común Común N

Semilunas (GNRP) + ++++ - Siempre Común N o disminuido

Nefropatía Diabética Cambios mínimos GSFS GN Membranosa Nefropatía por IgA

COMPLEMENTO NORMAL COMPLEMENTO BAJO

GNAPE (C3 bajo por 2 meses)

Nefropatía lúpica (C3 y C4 bajos)

GN membranoprol iferativa t ipos I , I I , I I I (C3 bajo)

Crioglobulinemia (C4 bajo)

Endocardit is

Exámen clínico: ¿1º o 2º? y repercusiones del Sd. Nefrótico

Cuantificación de la proteinuria: Proteinuria de 24 horas Relación proteinuria/creatininuria

Buena correlación g a g/1,73m2 con proteinuria de 24 horas Dispstick

Solo cualitativo No sirve para microproteinuria ni cadenas l ivianas

Proteinuria de 24 horas cuantifica todas las proteinas en la orina (glomerular, tubular, cadenas livianas)

Dispstick pesquisa albúmina y puede pasar por alto una paraproteina

Proteinuria 24hrs (+) / Dipstick (-) Alta sospecha de MM

Am J Kidney Dis 2003; 42:617.

OC Buscar hematuria glomerular (cilindros hemáticos,

hematies dismórficos) y lipiduria. Proteinuria en dipstick Hemograma y VHS

Anemia + trombocitopenia 2º VHS alta se explica por S. Nefrótico

Evaluación de la función renal, repercusión del S. Nefrótico Creatinina, BUN, Proteinas totales, albúmina: Colesterol total y TG

Electroforesis de proteinas séricas?

Destinados a búsqueda de causas secundarias. Su solicitud dependerá de la situación clínica particular. Los más frecuentemente utilizados son: ANA, Anti DNA Complemento (C3 – C4) Electroforesis de proteinas séricas Electroforesis de proteinas urinarias (paraproteina) VHB Mesangial VHC Membranoproliferativa HIV GSF, Otras VDRL LES, Sífilis (Membranosa) Antiestreptolisina O ANCA

Recordar: 1 test no hace dg 1 Test positivo o incluso un dg no implica causa del daño renal

LES: Elevación aislada de ANA es poco concluyente, pero asociada a

complemento bajo es indicación de biopsia por alta probabilidad de Lupus.

Anti-DNA y anti-nucleosomas elevados con FR (-) es un patrón típico de

compromiso renal. Anti-DNA implica riesgo de afección renal.

Amiloidosis 1aria (AL): Elevación monoclonal en electroforesis de plasma u

orina. Riñones Grandes. Se puede realizar biopsia de mucosa rectal,

gingival o piel abdominal.

Crioglobulinemia Mixta: Paciente con púrpura no trombocitopénica y

síntomas sistémicos con altos títulos de crioglobulina circulante

GNAPE: ASLO (+) (o anti-DNAasa B y antihialuronidasa si el anterior es negativo)

con ant. de faringitis o impetigo y cursando GN aguda.

Nefropatia Diabética

Nefropatía Lúpica

Nefropatía asociada a HIV

Dg clínico si existe:

Diabetes de larga data

Retinopatía

Antecedente de

microalbuminuria

Deterioro de VFG

HTA Riñones tamaño normal o

aumentados

Sospechar otra patología renal si: Proteinuria de rápida

progresión

Deterioro brusco de función

renal

Hematuria

Eco renal no compatible

Ausencia de retinopatía

Enf. Sistémica

El diagnóstico implica Nefropatía clínica (grado

IV) o terminal (V)

El pronóstico renal es malo, pero se puede

mejorar

Bloqueo dual en nefropatias proteinuricasCampbell et al. Kidney Int 2003

Restricción proteica

Tratamiento hipolipemianteFried et al. Kidney Int 2001

Tratamiento hipolipemianteFried et al. Kidney Int 2001

• Diagnóstico e institución precoz del manejo de la IRC

• Control de la presión ar terial y de la proteinuria

– IECA y/o ARAII (En todo proteinúrico, incluso normotensos)

– Bloqueadores del calcio No DHP (evitar DHP)

– PA de dif íc i l manejo , incluso 3 fármacos,<125 / 75

• Restricción proteica (ojo c/desnutrición, dietas hiperproteicas

aumentan la albumina, pero empeoran la proteinuria)

• ¿Tratamiento de la hiperl ipidemia (estatinas)?

• Control gl icémico

• Cesación del tabaquismo

• Control de la obesidad

Doppler arterial de EESS y EEII Acceso vascular precoz ( CL 20- 25 ml/min) Fondo de ojo y fotocoagulación Ecocardiograma 2 D Inicio precoz de HD o PD

FAV autóloga con GFR < 25 mL/min Dialisis con GFR 15 – 20 mL/min

¿ Mantener bloqueo de eje RAA post inicio de dialisis? (evaluar caso a caso)

NEFROPATÍA LÚPICA

Mediada por inmunocomplejos Sedimento anormal (75%) c/s elevación de

creatinina. Manifestaciones LES acompañado de:

Proteinuria > 0,5 g/día Microhematuria Crea >1,5 mg/dL (más tardío)

Anti- dsDNA (+), antinucleosomas (+) y FR (-) Otros: anti C1q, anti Sm, anti Ro, anti La, etc

CLASIFICACIÓN DE NEFRITIS LÚPICA (NL)

Todas son respuestas inespecíficas a un fenómeno lesional común. Por esto, aunque la clínica y evolución de cada clase de NF tiene características propias, estas se sobreponen en la

práctica, y una clase puede evolucionar a otra.

No hay relación probada entre los hallazgos de laboratorio y el tipo histológico.

1. NL Mesangial mínima: MO normal con IF (+) para depósito de complejos inmunes. 2. NL Mesangial Proliferativa: MO c/ hipercelularidad o expansión de la matriz mesangial (de

cualquier grado). 3. NL Focal: MO c/ compromiso mesangial y glomerular endo o extracapilar de menos del 50%

de los glomerulos (focal) en distribución segmentaria o global. Se subdivide según la presencia o no de lesiones activas/crónicas (A, A/C, C)

4. NL Difusa: MO c/ compromiso difuso (>50% de los glomérulos), ya sea focal o segmentario Se subdividen según:Presencia o no de lesiones activas/crónicas (A, A/C, C) y compromiso del

glomérulo (IV –S (segmentaria) y IV-G (global)) 5. NL Membranosa: Depósitos inmunes subepiteliales (segmentario o global) o sus secuelas

evidenciadas por IF, ME y MO. 6. NF esclerosante avanzada: > 90% de glomerulos esclerosados globalmente.

Hallazgo específico: Presencia de numerosas estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales glomerulares .

CARACTERISTICAS CLÍNICAS

Clase 1 Mesangial mínima Presentación más leve y temprana de NL

Clase 2 Mesangial Proliferativa Asociado a Hematuria y/o Proteinuria. Sd Nº o IR nunca. HTA poco común. No tratar.

Clase 3 Focal Casi siempre Hematuria y Proteinuria. Común Sd Nº, IR e HTA. Pronóstico según porcentaje de glomérulos comprometidos.

Clase 4 Difusa La más común y de peor pronóstico. Casi siempre Hematuria y Proteinuria. Común Sd Nº, IR e HTA. Casi siempre anti-DNA (+) con Hipocomplementemia (sobretodo en LES activo) Casi siempre progresa a IRC

Clase 5 Membranosa Puede presentarse sin otras manifestaciones sistémicas. Para diferenciar de GN Mesangial idiopática,

existen criterios histológicos. El tratamiento y pronóstico son similares.

Clase 6 Esclerosante Avanzada Sedimento de orina relativamente limpio con evolución progresiva a la falla renal. No responde a tratamiento esteroidal.

2 a 10 % de VIH (+), Casi exclusivamente en raza negra Proteinuria y/o Falla renal se relaciona con peor pronóstico sin

importar la causa Causas:

Glomeruloesclerosis Focal (G>S) 60% IRA prerrenal y NTA: Infecciones oportunistas, bifosfonatos, IFN, drogas

(HAART) GN Membranosa: VHB > VHC, sífilis GN Membranoproliferativa: VHC, HIV Crioglobulinemia mixta: VHC GN IgA : HIV Nefritis Intersticial: CMV, Cotrimoxazol Amiloidosis PTT

Riesgo: CD4 <200, Carga viral > 10.000, Hombres, RAZA NEGRA.

Características Sd Nefrótico Riñones hiperecogénicos PA Normal Hematuria y leucocituria muy leve o ausente IRCT en 1 - 4 meses

Hasta 18 meses con TARV + IECA/ARAII Histología

Glomeruloesclerosis Focal “colapsante” Global > Segmentaria

Daño Tubulointersticial, proliferación podocitaria

Colapso capilar segmentario, obliteración capilar y prominencia podocitaria que respeta

otras porciones del glomerulo en HIVAN - GSFHallazgo específico: Presencia de numerosas estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales glomerulares .

IECA y ARAII TARV: Respuesta diversa

Regresión casi completa de paciente con IRCT en diálisis Lancet 1998; 325:783 NEJM 2001 Jun 28;344(26): 1979-84)

Retarda progresión Corticoides:

Mejoría de función y pronóstico renal Mayor tasa de infecciones graves

Ciclosporina

BMC Nephrology 2003 4:5 doi:10.1186/1471-2369-4-5

Survival, Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Cohort (DMMS II), 1996 only

N = 3374 p < 0.01

Cambios Mínimos

GEFS

Nefropatía Membranosa

GN Mesangiocapilar

OTROS…

Idiopático

Patogenia: Desconocida (Rol del podocito – inmunidad mediada por linfocitos T) Alteración de CARGA: Proteinuria selectiva 2º: AINEs (IRAxNTI+CM), Linfoma de Hodkin, Litio…

Clínica Sd nefrótico PURO corticosensible (80%) Fx Renal y PA normal. 1/3 HTA Sedimento normal. 1/3 microhematuria Serología (-)

Evolución 80% corticosensible Recaidas frecuentes (>50%)

Tratamiento Corticoides en altas dosis (mínimo 3 meses)

> Duración > nº de Remisiones

Resistencia o dependenciaCiclofosfamida, Ciclosporina, Tracolimus, MFM

Adultos: 14% evoluciona a IR

Ausencia de Edemas: Mejor pronóstico, menos recaidas Edad: Niños con mejor respuesta a corticoides, pero tb

con más recaidas Sexo femenino: Más recaidas. Raza Negra: Peor evolución Corticorresistencia: 80% IR Nº de recaidas. Duración de la remisión HLA

Menos Recaidas: DR2, DR6, Dq1 Más Recaidas y corticorresistencia: DR3/DR7, Dq2

Entidad clínico-patológica con diversas etiologías, pero con una expresión histológica común: Esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos que afecta una par te de los mismos.

Etiología: Primaria

EsporádicasFamiliares (proteínas podocitarias) resist. a tto

Secundaria (asociada a obesidad)

Proteinuria generalmente nefrótica Microhematuria 50% HTA 25-50% Serología (-)

Primarias Secundarias

Clínica Instalación rápida Instalación lenta (años)

Edema Evidente Sin Edema

Laboratorio Sd nefrótico Proteinuria Masiva Aislada (Alb Norm) NO HAY SINDROME

Anatomía Patológica

Vol glomerular normal Glomerulomegalia

Fusión podocitaria difusa

Fusión en zonas de esclerosis

Pronóstico

1º: Proteinuria masiva 50% de IR a los 10 años

2º: Variable, pero gral% evolución lenta

Tratamiento

Idiopática: Corticoides altas dosis por un tiempo

prolongado (40% de respuesta)

Cortico Dep/Resist: Ciclosporina, Tracolimus, MFM

Causa más frecuente de SNº en adultos y ancianos (biopsia)

Etiología Idiopática: 60-80% Secundaria: Clínica idéntica a la 1º.

AP: depósitos subendoteliales y mesangiales (distinto a subepitelial)

Patogenia Autoinmune

SdNº de curso insidioso (80%), proteinuria 5-10g%día

Otros: Proteinuria asintomática c/s hematuria Microhematuria 50% HTA 30%

Paraneoplásica: Hombres > 50 años, 40-45% SdNº ántes de la

neoplasia, 40% el diagnóstico es simultaneo. Sd Nº por N. Membranosa: Anamnesis y ex físico

orientado a búsqueda de neoplasia

Evolución Variable 30-40% evolución a IR en 5-15 años 30% remisión total o parcial espontanea Factores de mal pronóstico

Hombre >50 años Proteinuria >7g/día IR Duración Prolongada Histología: Infiltrado Intersticial

Tratamiento IECA y/o ARA II ¿¿ Esteroides + Ciclofosfamida o Clorambucil ??

Shieppati

Ponticelli

Praga

Enfermedad glomerular crónica de curso variable, cuya característica predominante es la proliferación mesangial con engrosamiento de la pared capilar glomerular e HIPOCOMPLEMENTEMIA!!

Primaria o Secundaria Tipos histológicos

Tipo 1: por Inmunocomplejos Tipo 2: Deficit de Factor H del complemento (C3nef) Tipo 3: Por inmunocomplejos

Hasta un 80% con GN MC tipo 1 tiene una infección por VHC subyacente

Subrayadas las asociadas a GN MC tipo 2

Hta 30% Alteraciones del complemento C3

Tipo 1: C3 y C4 bajo 50% al dg Tipo 2: C3 y C4 bajo aprox 100% al dg C3nef (+) en 60% de tipo 2 y 30% de tipo 1

Anemia desproporcionada para el grado de afección renal

Niveles de complemento fluctuantes durante la evolución Pronóstico MALO

IR en dialisis el 50-75% en 10 años Pueden haber remisiones espontáneas (infrecuentes)

Sin opciones con eficacia comprobada

Primaria (sin consenso) Corticoides Antiagregantes Plaquetarios

Secundaria Tratar causa de base VHC (+): IFN + Rivabirina

Sindrome Nefrótico TRATAR LA CAUSA DE BASE

Dieta Hipoproteica 0,6 a 0,8 grs de proteína/Kg/día: No han demostrado disminuir

la proteinuria en forma consistente. Hipograsa + Hipoproteica (con proteina de soya) logra disminuir la

proteinuria y mejorar el perfil lipídico. Normoproteica: En pacientes muy desnutridos (potente predictor de

mortalidad en pacientes con IRCT) Hiperproteica CONTRAINDICADO

AINEs Disminuye la proteinuria, aunque sus potenciales RAM (HD Alta y Baja) limitan

su uso IECA

Disminuye presión intraglomerular y la progresión de la enfermedad renal subyacentes.

Disminución de la proteinuria > a lo esperado por efecto hipotensor solo. Mayor efecto con Ant. Del Calcio.

Grandes efectos en GN Membranosa

Edema Dieta Hiposódica Diuréticos de Asa (altas dosis) + Tiazidas/Ahorradores de

K+ Hiperlipidemia

Dieta Estatinas y secuestradores de ácidos biliares (colestipol,

colestiramina). IECA Anticoagulación Profiláctica (Heparina, AAS)

Dosis Terapéutica: Albumina < 2 GAGs (No demostrado)

Polianiones que recuperarían la carga negativa de la MBG HBPM, GAGs vía oral