Electrocardiografa

Sndrome Coronario Agudo

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en adultos en casi todos los pases del mundo. El sndrome coronario agudo se constituye en una de las reas de mayor investigacin.

Infarto Q Infarto no Q Angina inestable Angina en reposo Angina de reciente inicio Cambio de patrn anginoso Infarto con EKG normal Necrosis transmural Lesin subendocrdica y otros trminos relacionados

Sindrome Coronario AgudoCausas directas Trombosis coronaria Causas indirectas Flujo arterial coronario Trabajo miocrdico Espasmo coronario Hipoxemia Consumo de cocaina

Causas de isquemia, injuria y necrosis miocrdica

Trombosis coronaria

Placa

Hemorragia Resolucin

Trombos

Oclusin

Sindrome Coronario Agudo

Con muerte celular

Sin muerte celular

Troponina CPK-MB

DHL SGOT

Sin elevacin del ST IMSEST

Con elevacin del ST

Infarto No Q

Infarto Q

El objetivo es:

La reperfusin temprana

El electrocardiograma es la mejor herramienta para decidir:

Remisin inmediata Trombolisis Reperfusin por mtodos invasivos

Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST

Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST

Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST

Riesgo altoDepresin nueva del ST >0,05 mV (1/2 mm.) Inversin nueva de la T >0,2 mV (2 mm) -BRDHH o BRIHH nuevos -Taquicardia ventricular

Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST

Riesgo intermedioDepresin del ST >0,05 mV de tiempo desconocido Inversin de la T >0,2 mV de tiempo desconocido Onda Q de tiempo desconocido

Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST

Se requiere de criterios adicionales: Troponinas, CPKMB

Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST

Depresin del ST

Depresin del ST

V2 Isquemia

V3

V6

ECV HSA

Hipertrofia del VI

Inversin de la T

Inversin de la T

Onda T ms menos

8 a.m.

10 a.m.

11 a.m.

12 m.

2 p.m.

Inversin de la T

Paciente con dolor precordial al ingreso. EKG normal

Paciente a las 12horas, sin dolor precordial.EKG anormal

Sndrome coronario agudo con elevacin del ST

Infarto miocardio no transmural vs. transmural

IM no Q No transmural (subendocrdico)

IM con onda Q Transmural

Fase 1 del infarto transmural (0 2 h)

Isquemia Injuria Necrosis

Tiempo desde el inicio Extensin de la necrosis

Fase 2 del infarto transmural (2 24 h)

Isquemia Injuria Necrosis

Tiempo desde el inicio Extensin de la necrosis

Explicacin a la formacin del QS Los vectores iniciales se alejan del rea de necrosis, predominando los vectores opuestos. Teora de la ventana elctrica: el infarto transmural abre una ventana que permite registrar el potencial intracavitario del ventrculo. Asociacin con tamao

Mecanismo de formacin de la onda Q y QS

A. Normal B. IM transmural

Despolarizacin normal del septum Tejido necrtico

a. Onda Q normal b. Onda Qr c. Onda QS

Mecanismo de la elevacin del ST Corriente diastlica de lesin: Prdida del potencial de reposo de la membrana Hay flujo de corriente del rea no lesionada al rea lesionada El segmento TP se desplaza hacia abajo Cuando el corazn se despolariza el segmento ST se eleva con relacin al segmento TP deprimido.

Mecanismo de la elevacin del ST Corriente sistlica de lesin: El corazn normal se despolariza El rea lesionada hace una despolarizacin precoz Hay flujo de corriente desde el rea positiva mas lesionada al rea menos positiva no lesionada

Mecanismo de la elevacin del ST en IMA. Normal A. Derivada del miocardio normal. B. Derivada en la zona injuria C. Derivada opuesta a la zona de injuria B. Injuria

C. Opuesto

Zona de isquemia Zona de injuria

a __Linea del base normal b __ lnea de base anormal

Criterios actuales Elevacin ST >0.1mv >0.2mv (V1-V3)

Sindrome coronario agudo con elevacin del ST

6 a.m.

Sindrome coronario agudo con elevacin del ST

9 a.m.

Sindrome coronario agudo con elevacin del ST

La elevacin total del segmento ST en mV (sumatoria) es directamente proporcional al tamao de la necrosis

Sndrome coronario agudo con elevacin del ST

La onda Q

Localizacin por EKG

Localizacin electrocardiogrfica del evento coronario agudo

Derivaciones DI aVL V5 V6 V1 V2 V1 V2 V3 V2 V3 V1- V2 V3 V4 V1- V2 V3 V4 V5 V6 V3R V4R DII DIII Avf

Region Cara lateral alta Cara lateral baja Cara septal o posterior Cara anteroseptal Cara anterior Cara anteroseptoapical Cara anteroseptolateral Ventriculo derecho Cara inferior

Los cambios recprocos

Cambios indicativos

rea afectada

Cambios recprocos

DII DIII Avf V1 V2 V3 DI aVL V5 V6 NO (V7 V8 V9)

Cara inferior Cara anteroseptal Cara lateral Cara posterior

DI Avl (V1 V2 V3) DII DIII Avf V1 V3R V4R V1 V2

Los cambios electrocardiogrficos pueden identificar el sitio de la oclusin coronaria, especialmente en pacientes sin infartos previos ni BRIHH

Sndrome coronario agudo con elevacin del ST

Tronco

-ST elevado en V1, V2, V3 y aVR: la elevacin en aVR es mayor que en las dems

EKG en infarto anterior

Tronco DA proximal

-ST elevado en V1, V2, V3 y aVR: la elevacin en aVR es mayor que en las dems -Elevacin del ST en V1 >2,5mm -Cambios recprocos (depresin) >1mm en II, III, aVF -BRDHH nuevo + onda Q

EKG en infarto anterior

Tronco DA proximal DA distal

-ST elevado en V1, V2, V3 y aVR: la elevacin en aVR es mayor que en las dems -Elevacin del ST en V1 >2,5mm -Cambios recprocos (depresin) >1mm en II, III, aVF -BRDHH nuevo + onda Q -ST elevado V1-V6 -ST elevado en II-III-aVF

EKG en infarto anterior

Elevacin del ST en aVR

A mayor elevacin del segmento ST en aVR, ms proximal es la lesin

Elevacin del ST en aVR

DI

AVR

Tronco

DA proximal

Elevacin del ST >2,5 mm V1

Depresin del ST >1 mm cara inferior

DA proximal

DA proximal

Elevacin del ST>2,5 mm en V1

Depresin del ST >1 mm cara inferior

DA proximal

DA distal

ST elevado II-III-vF

ST elevado V2-6

No hay mucha elevacin de ST en V1

DA distal

DA distal

ST elevado V2-V5

No hay mucha elevacin de ST en V1

DA distal

Coronaria derecha

-80% de los IAM inferiores -Mayor elevacin del ST en III que en II -Depresin del ST en I, aVL -Cuando se acompaa de elevacin del ST en V1, la obstruccin es proximal

EKG en infarto inferior

Coronaria Derecha

-80% de los IAM inferiores -Mayor elevacin del ST en III que en II -Depresin del ST en I, aVL -Cuando se acompaa de elevacin del ST en V1, la obstruccin es proximal -20% de los IAM inferiores -Mayor elevacin del ST en II que en III -ST ligeramente elevado en I, aVL, V5 o V6

Circunfleja

EKG en infarto inferior

Coronaria Derecha

Mayor elevacin en III que en II

ST deprimido en I - aVL

Coronaria Derecha

Mayor elevacin en III que en II

Ntese el bloqueo AV completo

ST deprimido en I - aVL

Coronaria Derecha

Coronaria Circunfleja

Mayor elevacin en II que en III

ST ligeramente elevado en I, aVL, V5, V6

Coronaria Circunfleja

Ventrculo derecho

-Descartarlo en todos los IAM inferiores -V4R durante 24 horas -Se relaciona con obstruccin de la CD: por eso puede tener mayor elevacin del ST en III que en II, depresin del ST en I, aVL y elevacin en V1. --IM del aislado VD: Sospecharlo cuando el paciente tiene dolor caracterstico y el electrocardiograma es normal

EKG en infarto de ventrculo derecho

Ventrculo Derecho CD proximal

CD distal

V4R:

Cx

EKG en infarto de ventrculo derecho

Bloqueo nuevo de rama

Bloqueo nuevo de rama - BRDHH

Bloqueo nuevo de rama - BRIHH

IAM y bloqueos de rama

1- Concordancia y discordancia (Sgarbossa):- Elevacin del ST de ms de 1 milmetro y concordante con QRS en precordiales - Elevacin de ms de 5 milmetros y discordante con QRS en precordiales. -depresin del ST ms de 1 milmetro V1, V2 o V3

2- Ondas Q en I V5, y V6:-no permite diferenciar entre eventos agudos y antiguos

IAM en presencia de BRIHH

ST elevado mayor de 1 mm concordante con el QRS

ST deprimido mayor de 1 mm concordante con el QRS

ST elevado mayor de 5 mm disconcordante con el QRS

3- Signo de Cabrera:-escalonamiento en la rama ascendente de la onda S en las derivaciones V3, V4 y V5

4- Signo de Chapman:-escalonamiento en la rama ascendente de la onda R en las derivaciones I, aVL y V6.

IAM en presencia de BRIHH

IAM en presencia de BRIHH

IAM en presencia de BRDHH

Onda Q cara inferior

ST elevado

IAM en presencia de BRDHH

Objetivo : Reperfusin temprana

Ritmo idioventricular

El ritmo idioventricular acelerado es signo de reperfusion.

HVI BCRIHH

Pericarditis

HiperK IAM

IAM BCRDHH Brugada

Patrn de repolarizacin en hombres jvenes. El ST es concavo

Repolarizacin precoz. Muesca en el punto J en V4.

Variante normal. Inversin en la porcin terminal de la ona T. El QT tiende a ser corto y el segmento ST es cncavo

Tromboembolismo pulmonar

Despues de cardioversin

Dx diferenciales : Pericarditis

Dx diferenciales : Repolarizacin precoz

Dx diferenciales : WPW

Dx diferenciales : HSA

Dx diferenciales : Brugada

Mecanismo de la formacin de las ondas T

Isquemia subendocardica

Isquemia epicrdica

Repolarizacin normal Repolarizacin retarda va normal Repolarizacin retardada anormal Tejido isquemico Tejido necrtico

Necrosis transmural