7. SINDROMUL TURNER

Sindromul Turner este determinat de monosomia X, singura monosomie viabilă la specia umană. Boala afectează aproximativ 1/2500 din nou-născuţii de sex feminin. Sindromul Turner poate fi diagnosticat clinic încă de la naştere, aspect foarte important pentru asigurarea unei terapii adecvate. Diagnosticul clinic este sugerat de următoarele semne: copil de sex feminin, lungime mai mică decât normal, limfedem (dur, nedureros, tranzitoriu) la nivelul mâinilor şi picioarelor, gât scurt, cu exces de piele pe ceafă şi/sau pterygium coli (pliu cutanat pe feţele laterale ale gâtului) şi distanţă intermamelonară mare (figura 5.27.).

Figura 5.27. Aspect fenotipic caracteristic în sindromul Turner la nou-născut

Prepubertar, diagnosticul clinic se bazează pe existenţa unui retard major de creştere ( -3 DS) iar postpubertar pe asocierea hipostatură – amenoree primară, caractere sexuale secundare feminine deficitare.

Postpubertar la hipostatură se adaugă semnele determinate de disgenezia gonadică, caracterizată prin înlocuirea ovarelor cu bandelete fibroase. Ovarele disgenetice nu produc ovule şi nici hormoni specifici, pacientele prezentând amenoree primară (absenţa ciclurilor menstruale) sterilitate primară şi dezvoltare insuficientă a caracterelor sexuale secundare feminine: glande mamare puţin dezvoltate, pilozitate axilară absentă, pilozitate pubiană redusă. Organele genitale externe au aspect infantil, iar uterul este hipoplazic.

În sindromul Turner există o dismorfie cranio-facială necaracteristică, manifestată prin: aspect matur al feţei, facies triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide, palat înalt, anomalii dentare. Pacientele pot avea deficite auditive prin anomalii ale urechii interne.

Alte semne ce pot fi identificate la pacientele cu sindrom Turner sunt: linia joasă de inserţie a părului pe ceafă, terminată în trident, diametrul biacromial mai mare decât cel bitrohanterian, cubitus valgus (axul antebraţului face un unghi obtuz deschis în afară cu axul humerusului) scurtarea metacarpianului IV, unghii convexe hipoplazice, prezenţa unor numeroşi nevi pigmentari (figura 5.28.). În 30-40% din cazuri pot fi identificate malformaţii congenitale cardiace sau renale.

Dermatoglifele sunt anormale: triradius axial în poziţie distală (t’ sau t”) şi suma crestelor digitale (SCD) mai mare decât media la sexul feminin.

a b c

d eFigura 5.28. Caracteristici fenotipice în sindromul Turner

a: hipostatură, cubitus valgus, glande mamare slab dezvoltate; b: cifoscolioză; c: gât palmat (pterigyum coli) d: inserţie joasă a părului pe ceafă; e: unghii hipoplazice

(după Overzier, 1961)

Inteligenţa este normală sau la limita inferioară a normalului, cu o scădere în special a percepţiei spaţiale şi capacităţii de abstractizere.

Diagnosticul paraclinic se bazează pe investigaţiile citogenetice şi pe dozări hormonale care precizează existenţa unui hipogonadism hipergonadotrop.

Testul cromatinei X este negativ în cazurile cu monosomie omogenă şi pozitiv, dar cu valori reduse, în cazul monosomiei în mozaic sau în monosomiile parţiale prin anomalii structurale. În prezenţa unor isocromosomi X de braţ scurt, a unor deleţii sau cromosomi inelari X dimensiunea corpusculului Barr este mai mică (aproximativ 0,7μm) decât valoarea normală, în timp ce prezenţa unui isocromosom X de braţ lung se asociază cu un corpuscul Barr mai mare (aproximativ 1,2μm).

Examenul cromosomic este esenţial pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.

Cariotipul poate releva: monosomie omogenă, monosomie în mozaic sau anomalii de structură ale cromosomului X (deleţii, isocromosomi, cromosomi inelari) (tabelul 5.8.).

Analizele moleculare au indicat că absenţa braţului scurt al cromosomului X determină hipostatura şi malformaţiile congenitale, în timp ce deleţia braţului lung al cromosomului X produce disfuncţia gonadică.

Nivelurile estrogenilor şi progesteronului sunt scăzute, în timp ce gonadotrofinele hipofizare (FSH şi LH) prezintă un nivel crescut.

Tabelul 5.7. Anomalii cromosomice în sindromul Turner

Anomalie Cariotip Incidenţă (%)monosomie omogenă 45,X 65monosomie în mozaic 46,XX/45,X

47,XXX/46,XX/45,X12

deleţie 46,X, delXp46,X, delXq

6

isocromosom 46,X, i(Xp)46,X, i(Xq)

11

cromosom inelar 46,X, r(X) 6

Tratamentul sindromului Turner este diferenţiat în raport cu vârsta la care sunt diagnosticate pacientele. Prepubertar, tratamentul constă în administrarea cât mai precoce a hormonului de creştere pentru stimularea creşterii în înălţime. După vârsta normală de debut a pubertăţii se administrează hormoni sexuali feminini, cu scopul de inducere a ciclurilor artificiale şi de stimulare a sexualizării feminine.

Monosomia X determină sindromul Turner, caracterizat prin: hipostatură, disgenezie ovariană cu tulburări de sexualizare feminină şi uşoară dismorfie cranio-facială. Principalele aspecte citogenetice prezente în monosomia X sunt: cromatină X negativă şi cariotip anormal cu: monosomie X omogenă, monosomie X în mozaic sau monosomie X parţială prin anomalii structurale neechilibrate ale cromosomului X