Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

D urante los últimos 100 anos, diversos conceptos han contribuido al conocimiento de una reacción (o respuesta) inespecifica y armónica la cual permite al organismo agudamente dañado sobrevivir al impacto inicial de una lesión (traumatismo) y adaptarse durante un lapso a su nueva situación. 

En la actualidad y con fines didácticos esta respuesta o reacción al estrés causado por

traumatismo sigue definiéndose en términos de tres componentes: 1) respuesta neuroendócrina en la que interviene el eje hipófisis, corteza adrenal o hipotálamomedula suprarrenal, 2) reacción metabólica que se deriva de las hormonas producidas en el eje anterior y sus efectos en órganos como el páncreas, el hígado y los músculos estriado principalmente; 3) reacción cardiovascular la cual también se deriva de la respuesta neuroendócrina y en fechas mas recientes se ha descubierto que está constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus derivados. 

CONCEPTO ACTUAL   

Es indudable que después de un traumatismo grave, por ejemplo cirugía mayor, quemadura extensa, choque, bacteremia (presencia de bacterias en la circulación, demostrada por cultivo) o sepsis (bacteremia asociada a disfuncion orgánica, insuficiencia respiratoria, hipotensión o alguna combinación de ellas), se presentan una serie de fenómenos con balance negativo de nitrógeno, aumento en la demanda calórica, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, cambios neuroendócrinos, hiper termia y cambios hemodinámicos. Los datos actualmente disponibles señalan que todas estas reacciones forman parte de un sistema integrado capaz de determinar en gran medida la posibilidad de supervivencia en caso de un trauma intenso. Actualmente se le conoce como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS). Las reacciones metabólica y neuroendócrina son parte de este síndrome desencadenadas por una lesión orgánica y que en circunstancias favorables, permite el restablecimiento anatómico, funcional y psíquico del individuo. 

La función del médico en este contexto es simple: reconocer la respuesta, identificar sus variaciones, no interferir en las reacciones favorables y utilizar medios terapéuticos que supriman los estímulos primarios y contrarresten los efectos adversos. 

FISIOPATOLOGIA   

Existen estímulos bien definidos que inician el SRIS que se analizan por detectores biológicos sensibles. Entre tales estímulos se encuentran lesión estructural celular (quemadura), hipovolemia (hemorragia), riego tisular disminuido (hipoxia), infección, inanición, medicamentos, soluciones intra-venosas y dolor. 

El inicio de la respuesta neuroendócrina ocurre por dos vías, una aferente y otra eferente; la primera está representada por el hipotálamo, el cual inicia los cambios propios de una reacción al dolor, liberando factores que estimulan la hipófisis para que produzca y libere hormonas tróficas como ACTH (hormona hipofisiaria adrenocorticotrópica o corticotropina) y la hormona del crecimiento. La vía eferente está representada por una hiperactividad neural simpática causada por el propio traumatismo. Esta vía neural reacciona al estrés elevando los niveles séricos de glucocorticoides, catecolaminas y glucagon; esto constituye la forma primaria de inicio de la respuesta neuroendócrina al traumatismo (Fig. 1) 

Figura 1 Representación esquemática de las reacciones metabólica neuroendócrina al trauma

En los últimos anos se ha puesto especial atención a los cambios que ocurren a nivel local en el tejido lesionado. En la reacción inflamatoria en la herida participan diferentes grupos celulares, de los que los leucocitos son las principales células y se encargan de fagocitar, destruir las bacterias y los detritus celulares. Los leucocitos también liberan sustancias que reciben el nombre genérico de citocinas y que influyen inicialmente en el riego tisular local y posteriormente en todo el organismo. 

Asimismo el transporte de oxígeno y su rapidez de utilización son modificados a través de cambios en frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, eficiencia miocárdica, vasoconstricción periférica, pH y concentración de hemoglobina. 

El medio interno experimenta alteraciones en su volumen, composición, relación de Starling, regulación renal e intercambio de agua y electrolitos entre el sistema vascular y el aparato digestivo. 

Por último, el sistema metabólico es influido por la falta de aporte exógeno, por su dependencia respecto del suministro endógeno y por cambios en la circulación esplacnica. 

RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA  

La impresionante respuesta simpaticoadre-nergica inicial (evidenciado por taquicardia, dilatación pupilar, piloereccion cutánea, taquipnea y dilatación bronquial) se acompaña de un aumento en el débito de glucosa y de acidos grasos en la sangre. Este aumento es inhibido en la fase inicial por una intensa vasoconstriccion, pero se hace evidente una vez lograda la recuperación hemodinámica durante la fase de "flujo metabólico" en un intento

de suministrar sustratos para la reacción inflamatoria y la reparación tisular. Las catecolaminas son unidades que transmiten la información mas importante para la supervivencia inicial. El efecto de la epinefrina y el de la norepinefrina pueden ser antagónicos, dependiendo de la cantidad de cada uno y de la presencia de un doble sistema de receptores. La epinefrina estimula preferentemente al sistema beta y la norepinefrina al alfa; ambas tienen como mensajero intracelular al AMP cíclico. 

La estimulación beta caracteriza esta fase de flujo a través de los siguientes efectos: 1) en el hígado incrementa la gluconeogenolisis y la gluconeogenesis; 2) en el músculo convierte el glucógeno en ácido láctico, el cual a través del ciclo de Cori, es convertido de nuevo en glucosa; 3) en el páncreas suprime la liberación de insulina, a pesar de niveles altos de glucemia y aumenta la producción de glucagon. 

Asimismo, estimula la movilización de ácidos grasos acentuando la lipolisis a consecuencia de los bajos niveles de insulina circulante; a estos efectos se anaden los bien conocidos sobre la transmisión neuromuscular. Las manifestaciones clínicas de esta situación se manifiestan por temblor muscular e hiperactividad refleja (Fig 2)

Figura 2 Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metabólica y neuroendócrina al trauma

El aumento en la producción de glucagon favorece la glucolisis (efectos opuestos a los de la insulina) y la gluconeogénesis con aumento en la movilización de aminoácidos provenientes de la periferia y mayor lipolisis. La estimulación alfa bloquea la producción de insulina pero no la de glucagon. En cambio, la estimulación beta favorece la producción de ambos. Así, la fase flujo se caracteriza por aumento en la producción de calor, hipermetabolismo, aumento en la gluconeogénesis y mejor respuesta insulínica. La fase de predominio alfa se correlaciona especialmente con hiperglucemia e intolerancia a la glucosa por mala utilización de ésta. 

En resumen, esta respuesta inicial provoca principalmente cambios hemodinámicos que

reducen los efectos de la hipovolemia y la hipoxia, en especial en cerebro y corazón. La respuesta es un catabolismo acelerado, con gran flujo de sustratos de la periferia hacia el hígado, aumento de glucolisis, gluconeogénesis, uriagénesis, nivel de ácidos grasos y aminoácidos en la sangre. Es este aporte endógeno lo que lleva al catabolismo acelerado y al balance nitrogenado negativo característicos de estas situaciones. Durante la fase de inestabilidad hemodinámica y en tanto los requerimientos de oxígeno no igualen el aporte, la deficiencia de riego tisular contrarresta en gran medida la respuesta adecuada a la estimulación neuroendócrina. Una vez que se han corregido las alteraciones del transporte de oxígeno, la estimulación beta mantiene el estado hipermetabolico y las condiciones necesarias para satisfacer las demandas, principalmente a través del aumento del gasto cardíaco, hiperglucemia y mayor gluconeogénesis. En esta fase de flujo existe un paralelismo entre la magnitud del daño, la respuesta adrenérgica, el flujo de glucosa y el consumo de oxígeno. 

La salida de aminoácidos gluconeogénicos provenientes del músculo, en especial alanina y el ácido láctico, proporcionan al hígado compuestos tricarbonados con los que se forma glucosa; el tiempo que dure la respuesta es fundamental en sus efectos ya que con el paso del tiempo la interferencia en la actividad muscular se hace notable en los músculos respiratorios con graves consecuencias en pacientes intubados. Si el médico no revierte esta degradación proteínicainicialmente de proteínas estructurales (músculo) el problema avanza a degradación de proteínas funcionales, con lo que se pierde actividad inmunitaria por falta de producción de inmunoglobulinas. 

Existen muchos otros factores, como falta de linfocitos T de ayuda (auxiliadores) que estimulen a los linfocitos B productores de inmunoglobulinas. Asimismo puede haber monocitos y linfocitos T disfuncionales que, a través de prostaglandinas e interleucinas atenúan la reacción inmunitaria. 

En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del estímulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria radicales libres de oxígeno. Dichas citocinas influyen en la respuesta metabólica, neuroendócrina y hemodinámica al traumatismo, lo cual las coloca como mediadores de una respuesta paracrina. En la actualidad de estas citocinas de conocen 8 interleucina y 2 factores de necrosis tumoral. 

El nombre de factor de necrosis tumoral o caquectina surge de las observaciones realizadas por la necrosis de los tumores de pacientes con infecciones graves. Este factor es una molécula producida por los macrófagos y su concentración aumenta a consecuencia de trauma. Hemorragia intensa, efecto de endotoxinas y potencia muchos de los efectos de las interleucinas. Su efecto principal es el de actuar como mediador central en la reacción a los liposacáridos de endotoxinas. También induce la producción de prostaglandinas, es factor activador de plaquetas, complemento y hormonas contrareguladoras de glucosa e

incrementa la producción del inhibidor del factor activador de plasminógeno lo cual puede provocar coagulación intravascular diseminada. 

La interleucina 1 es una molécula similar al pirógeno endógeno. Produce fiebre cuando se inyecta a voluntarios sanos. La interleucina 1 es, junto con el factor de necrosis tumoral, uno de los elementos que incian la reacción neuroendócrina al trauma; al administrar antagonistas de estos disminuye la hipotensión, leucocitosis, infiltración pulmonar y mortalidad en el choque séptico. 

El resto de las citocinas conocidas tienen acciones diversas de incrementar o disminuir la acción inmunitaria así como los diferentes procesos metabólicos, en algunas todavía no se conoce su acción especifica y en la actualidad su aplicación clínica está en estudio. 

Las prostaglandinas son derivados del ácido araquidónico a través de la oxigenasa. Entre las más comunes están la PGE2 relacionada con la epinefrina y la PGEF2; juntas, ejercen una acción similar a las de las hormonas calciodependientes para la inducción del metabolismo hepático de la glucosa. Las prostaglandinas regulan indirectamente la producción de interleucinas y a su vez son reguladas por estas y el factor de necrosis tumoral en un ciclo muy complejo. 

Por último, los leucotrienos son también parte de este sistema de citocinas, se derivan del acido araquidónico mediante la enzima lipooxigenasa y actuan como mediadores entre los leucocitos inmunomoduladores. 

PRINCIPALES EFECTOS DE LOS DIVERSOS ESTIMULOS   

Como puede observarse, la reacción al traumatismo se compone de estímulos que desencadenan la producción de mediadores, que a su vez pueden inducir la producción de otros mediadores o causar un efecto clínico evidente en la microcirculación, ya sea metabólico o cardiovascular. El eslabón final de esta cascada es la célula, la cual trata de modificar su medio para tolerar los cambios producidos por el traumatismo. 

La principal reacción al traumatismo se manifiesta con balance nitrogenado negativo, proteolisis, gluconeogénesis, hiperglucemia, aumento en la oxidación de las grasas, intolerancia a sustratos exógenos, decremento en la producción y actividad de insulina y aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon, hormona antidiurética y aldosterona, así como de citocinas, prostaglandinas y leucotrienos. Cuando se presenta hipovolemia, a lo anterior se agregan retención de sodio, alcalosis metabólica, hipocalemia y aciduria paradójica, antidiuresis con aumento de renina y disminucion de hormona antidiurética; si el traumatismo es tan grave que se llega al choque, se produce entonces acidosis metabólica por acumulación de productos del metabolismo anaeróbico celular secundaria a deficiente

riego, con inadecuada proporción de los sustratos energéticos y el oxígeno necesarios para el funcionamiento celular normal. Cuando se agrega sepsis o respuesta inespecífica a la inflamación, todos los cambios anteriores se exacerban y ademas son influidos en grado considerable por las citocinas. Por último, si el paciente continua en inanicion, sufre lisis de tejido muscular, notable disminución de la actividad inmunitaria y aumento progresivo de la oxidación de las grasas, en especial en ausencia de sepsis con balance positivo de sodio y negativo de potasio. Por supuesto, fármacos y soluciones intravenosas influiran mucho en esta respuesta al trauma; los antibióticos pueden estimular la secreción de una mayor cantidad de citocinas al producir lisis bacteriana con liberación de endotoxinas (se sabe que las exotoxinas, protozoarios, hongos y virus también estimulan la secreción de citocinas). 

ALTERACIONES METABOLICAS EN EL TRAUMA PROLONGADO  

Los estudios de Border han contribuido a esclarecer la respuesta metabólica a la com binación de estímulos causales de dano orgánico grave y su persistencia. Se caracteriza por hiperglucemia sostenida, estímulo neuroendócrino y metabólico que mantiene la gluconeogénesis, aumento en el estímulo para la producción de insulina, alteraciones en la lipogénesis y en la utilización de ácidos grasos, descenso en la producción hepática de cuerpos cetónicos, mayor consumo de leucina e isoleucina en la célula muscular, mayor desbalance de aminoácidos provenientes de la periferia hacia el hígado, y producción cada vez más comprometida de proteínas hepáticas, cerrando un círculo de retroalimentación en el enfermo grave, que lo mantiene en estrés continuo, con esti mulción neuroendócrina persistente, en parte recuperado (en su volumen circulante y en su transporte de oxigeno) y por lo común incapaz de eliminar el estímulo original (infección). Si originalmente no existía un proceso infeccioso, las alteraciones metabólicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el desarrollo de una sepsis tardía. Sus consecuencias ocasionan el desenlace generalmente fatal en el enfermo en estado crítico prolongado. 

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o SIRS (del inglés: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine. Este término fue introducido en la conferencia de consenso de la Society of Critical

Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992. En la Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis del año 2001 fue revisado por última vez, siendo además avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas  conceptualmente este traduce como una participacion activa del huesped frente a procesos que coaccionan destrucción celular o ante la invacion de patogenos. El huesped es capaz de responder de una manera activa e inespecifica ante injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que en niveles adecuados actúan a nivel local, responsables del mantenimiento de la homeostasis, pero en caso de sobrepasar los niveles son capaces de inducir una respuesta sistemica, desencadenando cuadros de SRIS o Sepsis.

EtiologíaLas causas son muy variadas: infecciones (en cuyo caso se habla de sepsis), traumatismos, procesos nflamatorios, etc. Las cuales producen cambios metabolicos, los cuales resultan de una respuesta adaptativa  que tiende a controlar la causa de este cambio.

Es bien conocido que en el SRIS se desencadena una reacción inflamatoria masiva y daño endotelial generalizado que es mediado por una gran cantidad de moléculas proinflamatorias como son: el factor de necrosis tumoral, las interleucinas (lb, 2, 6, 8 y 15), el interferón gamma, las proteínas quimiotácticas del monocito (MCP-1 y MCP-2), las enzimas neutrofílicas, tromboxanos, factor activador plaquetario, moléculas de adhesión, fosfolipasa A2, radicales libres de oxígeno, etc.

La génesis primaria de este evento proinflamatorio es el estímulo del sistema inmune. En caso de no controlarse esta activación inmunológica masiva, con la liberación secundaria de mediadores y la lesión molecular que induce cada uno de estos, llevan al enfermo a una Disfunción Orgánica Múltiple (DOM).

La respuesta proinflamatoria es regulada por una respuesta antiinflamatoria que se denomina Síndrome deRespuesta   Antiinflamatoria  Compensadora (SRAC), la cual modula la expresión de las diferentes moléculas inflamatorias, limitando su expresión y la lesión que producen. De esta manera el balance entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria es el que determina los diferentes patrones evolutivos ya comentados.En este contexto se han descrito las siguientes moléculas antiinflamatorias: a) interleucinas (4,10 y 13); b) bloqueador de receptor de interleucinas; e) factor de crecimiento tipo beta; d) proteína unidora de lipopolisacárido.

Criterios del SRISClínicamente se manifiesta con dos o más de los siguientes criterios:1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados.2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'.3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2  < 30 mmHg.4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con más de 10% de formas inmaduras

Fases de la respuesta inflamatoria sistémicaSe han integrado varias fases de la respuesta inflamatoria sistémica que se caracterizan por uncomportamiento biológico y clínico específico; éstas pueden tener una evolución progresiva, autolimitarse

o presentarse en forma independiente y única.

Fase 1. Reacción local. Esta fase se caracteriza por la presencia de una respuesta proinflamatoria local que tiene como objetivo limitar la extensión del daño, promover el crecimiento de tejido nuevo y eliminar el material antigénico. En esta fase la respuesta antiinflamatoria es rápidamente autolimitada. Inmunológicamente las interleucinas 4, 10, 11 y 13, así como los antagonistas de los receptores de interleucina 1 y el factor de crecimiento tipo beta bloquean la expresión de los antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad a nivel de los monocitos, lo cual impide la presentación del antígeno y la subsecuente cascada inflamatoria, que se traduce clínicamente en una rápida recuperación del paciente debido al rápido equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria.

Fase 2. Respuesta inflamatoria sistémica inicial En esta fase la lesión inicial es más grave (quemaduras extensas, pancreatitis, destrucción tisular) y la respuesta inflamatoria no solo se limita al microambiente del tejido dañado, sino que ya tiene repercusión sistémica debido al paso de los mediadores inflamatorios al torrente circulatorio, lo cual condiciona reclutamiento y activación de polimorfonucleares, atrapamiento plaquetario en la microcirculación y daño endotelial generalizado.Clínicamente el paciente cursa con fiebre, taquicardia, vasodilatación sistémica y, debido al daño endotelial, inicia con datos de fuga capilar. La respuesta previa tiene como finalidad limitar la lesión orgánica y puede tener dos fases evolutivas: a) que una vez controlado el disparador inicial, la respuesta antiinflamatoria sea capaz de inhibir la respuesta inflamatoria b) que la incapacidad de controlar la lesión inicial (reanimación inadecuada, infección persistente, inflamación persistente sin infección) amplifique la respuesta inflamatoria y ésta pase a fase 3.

Fase 3. Respuesta inflamatoria masivaEn esta fase se pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria lo cual trae como consecuencia una amplificación no controlada en la liberación de mediadores celulares y solubles de la inflamación. En esta fase ya pudo haberse controlado el disparador inicial, pero lo común es que siga activo y sea intenso (quemaduras extensas, pancreatitis grave o foco infeccioso no controlado).El daño endotelial es más grave y su disfunción más pronunciada, hay obstrucción de la microcirculación por fibrina, plaquetas y polimorfonucleares y a su vez esto trae como consecuencia una mala distribución del flujo sanguíneo a los tejidos con la subsecuente caída en el aporte de oxígeno. El daño intersticial y tisular se  amplifica debido a la acción de radicales libres de oxígeno y proteasas de los polimorfonucleares, además se presenta una franca desregulación en la coagulación debido a una caída importante en los niveles de antitrombina III condicionando microtrombosis vascular.La pérdida del tono vascular es más pronunciada y debida a una exagerada producción en el óxido nítrico vascular y al desequilibrio entre los mediadores que controlan la función del músculo liso vascular, esto se traduce en hipotensión, la cual requiere en muchas ocasiones para su manejo de inotrópicos y aminas presoras. La disfunción endotelial ya comentada induce pérdida de agua al intersticio lo cual acentúa más la hipotensión y favorece el edema.Todo lo anterior amplifica la caída en el aporte de oxígeno, lo cual se ve agravado por problemas en la extracción. 

En esta fase además de las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria sistémica, el paciente presenta una o varias fallas orgánicas.De no ser controlado el disparador o de ser la respuesta antiinflamatoria ineficiente por la gran amplificación de la respuesta inflamatoria o por la falla en la producción de moléculas antiinflamatorias, el paciente evoluciona progresivamente a la DOM y a la muerte.

Fase 4.Inmunosupresión excesivaEsta fase fue denominada por Randow como "parálisis inmune" por Syrbe, como "ventana de la inmunodeficiencia" y por Bone, como "síndrome de respuesta antiinflamatoria".En esta fase a diferencia de la previa, hay una hiperactividad de la respuesta antiinflamatoria que lleva al enfermo a un estado de anergia y de inmunosupresión que lo hacen muy susceptible a las infecciones y a la rápida progresión de éstas. Esta fase de inmunosupresión excesiva se ve con frecuencia en pacientes con quemaduras graves, hemorragia exanguinante, trauma y pancreatitis. En ésta, hay una disminución en la expresión de los antígenos HLA-DR y HLA-DQ, así como tendencia a una disminución en la síntesis de citocinas proinflamatorias y de radicales libres de oxígeno.Niveles elevados de interleucina 10 y de factor de crecimiento beta suprimen la expresión a nivel de los monocitos de antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, lo cual a su vez bloquea la proliferación de linfocitos T. Otras alteraciones que se han descrito son: a) bloqueo en la activación de macrófagos por citocinas; b) desequilibrio entre la comunicación de células T y B con la consecuente disminución en la síntesis de anticuerpos y c) disfunción local de polimorfonucleares. Un gran número de enfermos que evolucionan a esta fase mueren en relación a la infección, pero hay un subgrupo de ellos en quienes se presenta reversión de la inmunoparálisis.Esta reversión puede ser:

Endógena: por mecanismos no bien precisados hay "downregulation" en relación a la producción de  interleucina 10, que como ya se describió es una interleucina antiinflamatoria y mediadora en buena parte de la parálisis inmune. Además se han descrito incremento en la producción de factor estimulador de colonias de macrófagos, incremento en la citotoxicidad de los polimorfonucleares y una tendencia progresiva a ladiferenciación mieloide en la médula ósea. Por otro lado los monocitos empiezan a diferenciarse a una subclase especial que se caracteriza por una producción incrementada de factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6.

Exógena: Kox y colaboradores describieron que el uso de interferón gama en pacientes en fase de parálisis inmune con sepsis, restauraba la expresión del antígeno HLA-DR en los monocitos y que además inducía un incremento en la producción de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa.

Fase 5. Disonancia inmunológica Esta fase se asocia invariablemente a DOM y elevada mortalidad. Se caracteriza por una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada aunada a una respuesta antiinflamatoria de la misma magnitud que lleva a parálisis inmunológica. En estos pacientes además de la respuestainflamatoria generalizada se presenta sepsis no controlada a pesar del uso de antibióticos. En un estudio clínico de disonancia inmune, se  mostró que pacientes con respuesta

inflamatoria sistémica que presentaban expresión del antígeno DR de menos de 30% cursaban con mortalidad por arriba de 85%.En la fase de disonancia inmunológica se oscila entre la persistencia de la inflamación y la parálisisinmunológica; esto se ha demostrado claramente en pacientes quemados los cuales, junto con la granrespuesta inflamatoria y liberación de mediadores proinflamatorios, cursan con bloqueo inmunológico,disminución importante en la producción de inmunoglobulinas y una alta susceptibilidad a infecciones de muy difícil control.En esta fase de disonancia inmunológica es difícil que se reestablezca el equilibrio entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que conduce a que el paciente fallezca en DOM y sepsis no controlada.

Abordaje terapéuticoNo hay un tratamiento específico para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, pero el abordaje que se puede hacer para modificar su evolución y autolimitarla se puede dividir en los siguientes puntos:a) Control del disparador inicialEl control del disparador inicial es fundamental para frenar la progresión a fases avanzadas de respuesta inflamatoria sistémica, ya que como hemos comentado previamente la persistencia del estímulo inicial perpetúa el desequilibrio entre respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que lleva al paciente a DOM.De esta manera, la desbridación del tejido necrótico, el drenaje temprano de abscesos, el uso apropiado de los antibióticos, la reanimación adecuada en los estados de choque y la escarotomía temprana en las quemaduras es parte fundamental para mantener el balance inmunológico y la rápida reversión de la respuesta inflamatoria sistémica.

b) Manejo farmacológico 

Como se ha descrito en la literatura y como se ha comentado en esta revisión, en muchas ocasiones elcontrol del disparador inicial no es suficiente para modificar la evolución de la respuesta inflamatoria sistémica, lo cual se debe a la magnitud del disparador inicial o a la base genética que determina el tipode respuesta molecular que va a presentar el enfermo en relación al disparador. En estos casos el manejo farmacológico de la respuesta proinflamatoria o antiinflamatoria pueden modificar la evolución de la respuesta inflamatoria sistémica.1) Interferón gammaEl interferón gamma es una molécula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunológico. Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferón gama restaura la expresión del antígeno HLA-DR en monocitos, además de estimular la producción de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa. Por los efectos anteriores el interferón gamma sería de utilidad en los pacientes con respuestainflamatoria sistémica en fase de parálisis inmunológica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria.2) EsteroidesLos esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes. Se ha demostrado en múltiples estudios clínicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral, incrementado la síntesis de interleucina 10, del inhibidor endógeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1. Por los efectos anteriores sería útil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sistémica en los que domine la respuesta proinflamatoria.