Diana Patricia CárdenasResidente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Historia

Vladimir Negovsky (1970): Enfermedad posresucitación

1953: primer estudio multicéntrico

1966: primeras guías de RCP

Ningún cambio en mortalidad en los últimos 50 años

Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

Epidemiología

Mortalidad

Adultos: 67 - 71%

Niños: 55%

Pacientes en posparo prehospitalario: 50-90%Niños: 66-70%

36.000 adultos:

Intrahospitalaria con cualquier ritmo de perfusión: 67%

Ritmo de perfusión> 20 min: 62%

Nadkarni VM. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006;295:50—7.Nolan JP. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database.

Anaesthesia 2007;62:1207—16.

Epidemiología

Laver S, Farrow C. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Med (2004) 30:2126–2128

Los problemas:

Lesión cerebral posparo

Disfunción miocárdica posparo

Respuesta sistémica a la isquemia-reperfusión

Proceso patológico que causó el paro cardiaco.

Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

Definiciones

Regreso a circulación espontánea

Breve: > 30 seg

Sostenida: > 20 minutos

Fases posparo:

Tiempo trascurrido entre el paro y el retorno a circulación espontánea.

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RecuperaciónIntermediaTempranaInmediata

6-12 hr

72 hr20 min

Pronóstico

Limitar la lesión en curso. Soporte sistémico

Reh

abili

taci

ón

Prevenir recurrencias

Fases posparo cardiaco

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FISIOPATOLOGÍALesión Cerebral

Generalidades

68% causa de muerte por paro extrahospitalario

23% intrahospitalario

Excitotoxicidad

Alteración de la homeostasis del calcio

Formación de radicales libres

Cascada de proteasas

Activación de apoptosisNolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International

Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

Generalidades

• 14 gatos adultos

• Heparina + rTPA

• Reducción del no-reflujo: 7-12%

• 1050 pacientes con paro presenciado extrahospitalario

• Tecneteplase vs placebo

• Sobrevida, hospitalización, ROSC, resultado neurológico

Pronóstico neurológico: PAM

Pronóstico neurológico: PAM

• 136 pacientes

• Grupos: PAM >100 y ≤100mmHg

• Medición cada 5 minutos hasta 2 horas

• Resultados

Pronóstico neurológico: PAM

OR 0.72, IC 0.36-1.44

Pronóstico neurológico: PAM

“In the further course of 2 hours, MABPAUC was lower in group 2 (76 mm Hg;

IQR, 61 to 82 mm Hg) than in group 1 (87 mm Hg; IQR, 77 to 101 mm Hg) (P <

.0001). Spearman's partial rank correlation revealed an independent, positive

association between good neurological recovery and MABP sub AUC during the first

2 hours after return of spontaneous circulation (rs equals .26; n = 129; P < .01)”

Pronóstico neurológico: otros factores

Oxigenación

Pirexia

Hiperglicemia

Convulsiones

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• Por c/ °C que suba sobre 37°C aumenta el riesgo de resultadodesfavorable (OR 2.3 [95%, CI 1.2—4.1])

http://www.sciencephoto.com/images/download_wm_image.html/P335082-Placebo_effect_in_the_brain,_artwork-SPL.jpg?id=803350082

Lesión neurológica

Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales

Alteración de la autorregulación

Coma Hipotermia terapéutica

Edema cerebral Convulsiones Protección de vía aérea

Neurodegeneraciónpostisquémica

Estado vegetativo persistente

Optimización hemodinámica temprana

Mioclonus Control de convulsiones

Disfunción cognitiva Oxigenación controlada (satO2 94-96%)

Isquemia cortical

Isquemia espinal

Muerte cerebral

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FISIOPATOLOGÍALesión Miocárdica

Características

Aturdimiento miocárdico

Hipotensión / Taquicardia

Alteraciones durante primeras 72 horas

Buena respuesta a inotrópicos

Lesión miocárdica

Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales

Hipoquinesia global Hipotensión Optimización hemodinámica

Disminución de GC Arritmias Líquidos iv

SCA Colapso cardiovascular Inotrópicos

Balón de contrapulsación

Dispositivos de asistencia de VI

ECMO

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FISIOPATOLOGÍASíndrome de reperfusión

Propagación

Lesión sistémica

Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales

SIRS Isquemia tisular Liquidos

Alteración vasorregulatoria Hipotensión Vasopresores

Hipercoagulabilidad Colapso vascular Optimización hemodinámica temprana

Insuficiencia adrenal Fiebre Hemofiltración ?

Inadecuada DO2 Hiperglicemia Control de temperatura

Inmunosupresión Falla multiorgánica Control de glucemia

Infecciones Antibioticos ?

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Manejo

Monitoreo

Optimización hemodinámica temprana

Ventilación

Oxigenación

Manejo de causas desencadenantes

Hipotermia terapéutica

Oxigenación

Irina S. Balan, PhD, Gary Fiskum. Oximetry-Guided Reoxygenation Improves Neurological Outcome After Experimental Cardiac Arrest. Stroke. 2006 December ; 37(12): 3008–3013

La primera intervención probada

clínicamente efectiva en pronóstico

neurológico, es la hipotermia

terapéutica.

Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

Hipotermia terapéutica

ERC HACA-R (Eur Resusc Counc Hypothermia afterCardiac Arrest Registry)

87% en pacientes con paro extrahospitalario

Incluyen todos los ritmos de paro como candidatos

Sedación, bloqueo neuromuscular, Mg

Recalentamiento: 0.5°C por hora

Charles D. Deakin, Laurie J. Morrison. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 81S (2010) e93–e174

Hipotermia terapéutica

Pacientes comatosos con circulación espontánea

32-34°C x 12-24 hrs

LEV fríos, 30cc/k

Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435

Otras intervenciones

Profilaxis anticonvulsivante

Control de la glucemia

Hemofiltración

Terapia neuroprotectora

Esteroides

Calcioantagonistas - Betabloqueadores

Charles D. Deakin, Laurie J. Morrison. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 81S (2010) e93–e174

Manejo del SCA

Presunta causa cardiaca del paro: 77%

97% Enfermedad coronaria; 80% oclusiva

Disminución de mortalidad de 72 a 44%

Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007;73:29— 39.

Manejo del SCA

30-60% de pacientes después del paro cursan con elevación del ST en EKG

Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435

Manejo del SCA

PCI + hipotermia:

Mortalidad intrahospitalaria 25% vs 66% sin hipotermia

78% vs 50% de buen pronostico neurológico

Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M. Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction. Resuscitation 2007;74:227—34.

Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435

Resumen del manejo

Dion Stub, Stephen Bernard. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation April 5, 2011 ;123;1428-1435

Pronóstico

Ausencia de reflejo pupilar

Ausencia de reflejo corneal

Ausencia de respuesta al dolor, a las 72 hrs

Status epiléptico mioclónico

PESS (N20) a los 1-3 días

EEG (falsos positivos 3%)

Binks A., Nolan JP. Post-cardiac arrest syndrome. Minerva Anestesiológica, Mayo 2010

Síndrome PosparoCardiopulmonar

Muchas gracias !