Síndrome Urémico hemolítico (SUH)

La Provincia de Neuquén es zona endemoepidémica de SUH, con tasas de incidencia en menores de 5 años que suelen ser una de las más altas del país.

Si bien no se ve una tendencia hacia el aumento progresivo de casos, se notan aumentos periódicos marcados y con una distribución geográfica provincial amplia (hemos tenido casos con residencia en todas las zonas sanitarias)

Las características de sexo y edad es similar a lo descrito en nuestro país y en la bibliografía mundial, afectando sobre todo a un grupo de la población extremadamente joven, algunos de los cuales se verán afectados por las secuelas de por vida.

Es considerado marcador de enfermedad transmitida por alimentos y priorizado en la vigilancia de la salud, desde autoridades sanitarias Nacionales e Internacionales.

Las acciones de control, prevención y promoción de la salud involucran a diferentes niveles:• El Estado en resguardar y garantizar la seguridad alimentaria, saneamiento del medio y

calidad del agua apta para consumo actuando como organismo rector.• Empresas y comercios que cumplan las normas higiénico sanitarias y de regulación y

fiscalización para asegurar la venta de productos seguros y de calidad lo que muchas veces implica a comisiones de fomento y municipios, y otros ministerios como el de producción, u organizaciones como SENASA, INTA.

• Las instituciones relacionadas al cuidado de la Salud en brindar la atención necesaria, la derivación oportuna y generar difusión de las medidas de prevención relacionadas a la elaboración y consumo de alimentos

• Instituciones educativas, comedores, albergues, geriátricos, unidades penitenciarias etc que deben cumplir con las normas, capacitación y medidas higiénicas sanitarias correspondientes a la conservación y manipulación de alimentos y saneamiento.

• A nivel individual, grupal y comunitario, en la adquisición, manipulación, cocción y conservación; así como a las denuncias relacionados a los alimentos en condiciones dudosas de consumo

Distribución temporal de las tasas de notificación de diarrea aguda (0/000) y casos diagnosticados de SUH con la circulación de E. coli O157 detectados por lab clínico. Pcia de Neuquen.

Periodo cuatriseman 1 del 2005 a 1 del 2012

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 4 7 10 13 3 6 9 12 2 5 8 11 1 4 7 10 13 3 6 9 12 2 5 8 11 1 4 7 10 13

cuatrisemanas

SH

U y

E.

coli

O15

7

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

Tas

as d

iarr

ea (

0/00

0)

Diarreas (tasas) E. coli O157 SUH

2005 2012201120102009200820072006

Si bien los SUH son una entidad nosológica en sí misma, tienen como pródromo frecuente, diarrea acuosa o sanguinolenta y su ocurrencia se da durante el año al igual que la circulación de la E.coli serotipo O157:H7.

Suelen verse periódicamente, aumentos en meses de verano.

Este comportamiento particular puede ser parcialmente explicado por las fuentes de exposición y los principales modos de transmisión.

Estrategias de vigilancia de SUH en la provincia de Neuquén

Desde el año 2000 pasa a ser una enfermedad de notificación obligatoria, con denuncia inmediata e investigación epidemiológica relacionada a cada caso.

A partir del año 2005 se desarrolla la estrategia de Unidad Centinela que funciona en nuestra provincia con establecimientos públicos y privados y cuatro componentes: clínico-nefrológico; laboratorio humano, epidemiológico y bromatológico.

Ante casos que tengan residencia en otras provincias, se notifica a nivel nacional y provincial correspondiente y se inician las entrevistas para guiar en el lugar que corresponda la investigación bromatológica y de contactos.

Cuando afecta a personas menores de 15 años (es así como está fijada a nivel internacional su vigilancia, excepto brotes), que residen en el interior de la provincia, se realiza dicha investigación a través de los coordinadores de epidemiología y salud ambiental de la zona sanitaria involucrada.

A pesar de estos avances y de las capacidades diagnósticas de los laboratorios bromatológicos y sobre todo clínicos, las investigaciones realizadas aun no tiene la suficiente rigurosidad metodológica y sistemática de muestras ambientales, alimentarias y de contactos que generar información complementaria que vaya más allá de las pautas culturales en el consumo y elaboración de alimentos a nivel familiar. O sea que permita generar acciones que involucren a disminuir o evitar la contaminación de los alimentos que actúan como vehículo de la enfermedad antes de llegar a manos del consumidor.

Distribución anual de casos de SUH atendidos y notificados según residencia en el Alto Valle de Río Negro o en la pcia de Neuquén

Gráfico nº1: Menores de 15 años con SUH atendidos en la provincia del Neuquen, según lugar de residencia. Periodo 1991-2011

0

5

10

15

20

25

30

1991 1992** 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Año

Nº

ca

so

s

RNEGRO

NQN

Fuente: los datos entre 1991 y 2003 fueron dados por los nefrólogos del servicio de UTIP del Hospital Castro Rendón; desde 2004 a la actualidad la fuente es el SNVS y la UC SUH de la provincia del Neuquén.

Como se puede observar en el gráfico, la frecuencia de casos notificados es variable mostrando cierto movimiento cíclico, si bien la serie temporal es pequeña para evaluar con cierta certeza, dicho comportamiento.

Distribución anual de casos de SUH atendidos en la pcia del Neuquén según residencia. Periodo noviembre de 1990 a enero 2012.

AÑO TOTAL Pcia NQN Pcia Río Negro Otra Pcia% residentes

NQN

1990* 3 2 1 0 66,67

1991 19 13 6 0 68,42

1992** 8 3 5 0 37,50

1993 16 12 4 0 75,00

1994 20 14 6 0 70,00

1995 14 9 5 0 64,29

1996 15 8 7 0 53,33

1997 21 15 6 0 71,43

1998 26 18 8 0 69,23

1999 11 7 4 0 63,64

2000 10 7 3 0 70,00

2001 12 7 5 0 58,33

2002 20 13 7 0 65,00

2003 12 9 3 0 75,00

2004 14 8 4 0 57,14

2005 14 9 5 0 64,29

2006 21 15 6 0 71,43

2007 22 16 6 0 72,73

2008 17 14 3 0 82,35

2009 10 6 2 2 60,00

2010 9 8 1 0 88,88

2011 8 5 3 1 62,50

2012*** 6 5 1   80,00

TOTAL 327 222 101 3 68,17

*en 1990 la base de datos se comienza en noviembre.**1992 fue año de campaña contra el cólera y el de menor incidencia de diarreas, SUH y Hepatitis A. ***datos de primer quincena de enero

Año

nº casos SHU

nº resid. Neuqu

én

Terapia

intensiva

Asisten.Respirat Mecánic

afallecid

oscausa muerte

Diálisis periton. aguda

Transfusión

secuela renal al

altacontrol 1º mes

control 3º mes

control 6º mes

control 12º mes

2005 14 9 5 2 1Hemor. cerebral 6 14 1 0 0 0 0

2006 21 15 5 2 1Hemor. cerebral 7 19 2 1 0 0 0

2007 22 16 5 1 1 Sepsis 9 19 8 4 3 1 0

2008 17 14 3 1 0   2 11 4 2 2 1 0

2009 10 6 1 0 0   2 9 3 3 1 0 0

2010 9 8 0 0 0   2 7 1 2 1 0 0

2011 8 5 2 0 0   3 10 3 1 0 0 0

2012 (1- 2 SE) 6 5 falta ver evolución

Evolución clínica de los SUH notificados en la UC SUH

De los datos que se encuentra disponible en la UC SUH, se puede observar que no hay información adecuada cargada sobre la evolución y secuelas al año del alta. Sería recomendable pensar en mecanismos de comunicación que permitan contactarse con los equipos de salud que realizan el seguimiento para conocer el impacto a mediano y largo plazo, sobre las secuelas renales o en otros órganos, de los afectados .

En base a las entrevistas (98% de los casos notificados), en el 38 % consta la ingesta de jugo de carne o carne poco cocida; y en el 42% insuficiente cuidado en las medidas higiénicas ante manipulación de carne y de utensilios (cuchillo, tabla).

El rol del laboratorio en la Vigilancia del SUH

• Desde la revisión bibliográfica se describe a la Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC) como agente causal casos esporádicos y brotes de diarrea con o sin sangre y síndrome urémico hemolítico (SUH). El serotipo O157:H7 es prevalente, peroexisten otros serotipos (O26:H11; O103:H2; O111:NM; O121:H19; O145:NM, entre otros) asociados a enfermedad humana severa. En la experiencia provincial, a diferencia de lo publicado, menos del 1% de las diarreas estudiadas por lab de la red, son debidas a E. coli O157:H7.

• Las toxinas Shiga (Stx1, Stx2 y sus variantes), la proteína intimina, y la enterohemolisina son los principales factores de virulencia.

• Para establecer la asociación entre enfermedad e infección por STEC se utilizan tres criterios diagnósticos: 1) aislamiento y caracterización del patógeno ó detección por métodos moleculares; 2) detección de Stx libre en materia fecal; y 3) detección de anticuerpos anti-Stx.

• La vigilancia de las cepas circulantes se realiza mediante técnicas de subtipificación: a) genotipificación de Stx y eae por PCR-RFLP; b) fagotipificación de cepas O157; y c) electroforesis de campos pulsados. Cepas STEC O157 y no-O157 se aíslan en muestras de diferentes orígenes: humano, animales, alimentos y medio ambiente, y O157:H7 productor de Stx2/Stx2c, eae y exhA-positivo es el genotipo más frecuente.

• Numerosos estudios realizados en diferentes países, incluyendo a la Argentina, permitieron confirmar el rol del ganado vacuno como principal reservorio de STEC, aunque las ovejas y las cabras también son descriptos como reservorios importantes. Es una deuda en la provincia el estudio de nuestro propios reservorios.

• En la siguiente diapositiva se muestran los resultados de los pacientes estudiados en la provincia entre el laboratorio de la red y su referente nacional (Inst. Malbran)

Del Programa regular de vigilancia de carnes, en el marco de la vigilancia del SUH en la provincia, se han analizado de manera no sistemática (sobre todo muestras de Neuquén y Zapala), 650 muestras de productos cárneos, embutidos y algunas muestra ambientales, a partir del año 2006 (algunas muestras derivaron de la investigación de casos notificados de SUH). Ocasionalmente, y gracias a métodos de detección como PCR, se han identificado ESTEC o factores de virulencia, principalmente Stx2 en el alimento crudo listo para comprar o en muestras de frigoríficos, mesadas, cuchillas, picadoras de carne, Estas irregularidades han sido encontradas en forma más reiteradas en la localidad de Zapala.

Resultados de laboratorio de la UC SUH y los casos que han sido evaluados bromatológicamente, a través de toma de muestras en lugares habituales de compra de alimentos principalmente cárnicos.

Añonº casos

SHU Lab UC NQN Lab Nacional

casos investigados

bromatológicamente

2005 142 STEC

O157:H7   3 STEC O157:H7

1 mixta (E. coli O157:H7 y O26:H11 1 STEC O145   2

2006 215 STEC

O157:H71 Salm. infantis 5 STEC O157:H7   2 STEC O145   7

2007 227 STEC O157:H7

2 Salm. Sp y

tYphimurium 9 STEC O157:H7   3 STEC O145 3 Stx2 4

2008 176 STEC

O157:H7   6 STEC O157:H7       10

2009 102 STEC

O157:H71 Salm. infantis 4 STEC O157:H7   1 STEC O145   3

2010 97 STEC

O157:H7   5 STEC O157:H7   1 STEC O145   7

2011 8         1 STEC O145 1 Stx2 2

2012 (1º y 2º SE) 6

2 E. coli O 157:H7   pendiente       1

Problemas relacionados a la Vigilancia de SUH a través de la Unidad Centinela de la provincia de Neuquén.

• Falta mejorar, profundizar y sistematizar las investigaciones de caso.

• Integrar componentes e incluir en la carga y análisis el componente bromatológico.

• Generar investigaciones epidemiológicas analíticas y ambientales para comprender mejor factores de vulnerabilidad sobre los cuales trabajar en prevención y promoción.

• Utilizar la evidencia científica para generar medidas de control ante las irregularidades en lugares de producción y expendio de productos alimenticios de riesgo (sobre todo cárneos ) a través de proponer modificaciones en el Código Alimentario Argentino.

• Involucrar en este problema a los niveles decisores de otros estamentos sanitarios como lo son Bromatologías y Salud Medio Ambiental de los Municipios, Bienestar Social y Producción. En relación al Ministerio de producción hay preocupación creciente por los incentivos de pequeños emprendimientos relacionados a los alimentos sin la participación de Bromatología y Salud Ambiental del Ministerio de Salud y al incentivo de feed lot (ganados vacunos en corrales de engorde que aumentan por el hacinamiento la contaminación del suelo y la transmisión entre los animales)

• La participación en los sistemas de vigilancia en mataderos y frigoríficos cuya complejidad depende también de los niveles de dependencia (nacional, provincial, municipal, privados) y responsabilidad y, por ende de los estándares requeridos por producción, SENASA, entre otros.

• Por los últimos brotes estudiados en el mundo, la detección de cepas híper virulentas, y su relación con productos no cárneos, hacen que otros alimentos y sectores deben incluirse en la vigilancia de STEC_SUH

Selección de artículos consultados sobre SUH.

Piedrahita,D; Márquez,T; Salim, M. Detección de Escherichia coli 0157: h7 en poblaciones porcinas, canal bovina y productos cárnicos en el departamento de Córdoba. MVZ-Córdoba 2001; 6:(2), 119-126

Michanie, S. Escherichia coli O157:H7 La bacteria que disparó el HACCP en la industria de la carne. Énfasis Alimentos Año IX, Nº3 Julio-Agosto, 2003

Gomez, D y col. Aislamiento de Escherichia coli productor de toxina Shiga durante un brote de gastroenteritis en un Jardín Maternal de la Ciudad de Mar del Plata. Revista Argentina de Microbiología (2005) 37: 176-181

Rivas, M y col. Epidemiología del Síndrome Urémico Hemolítico en Argentina. Diagnostico del agente etiológico, reservorios y vías de transmisión . Medicina (Buenos Aires) 2006; 66 (Supl. III): 27-32

Bentancor, A. El rol epidemiológico de las mascotas en el ciclo de transmisión urbana de cepas STEC. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66 (Supl. III): 37-41

Gallegos, M y col. Caracterización de aislados de Escherichia coli O157:H7 en canales de bovinos y porcinos mediante PCR. _Revista Científica, FCV-LUZ / Vol. XIX, Nº 2, 139 - 146, 2009

Ibarra,C y col. Síndrome urémico hemolítico inducido por Escherichia coli enterohemorrágicaArch Argent Pediatr 2008; 106(5):435-442

Rubeglio, E; Tesone, E. Escherichia coli O157 H7: presencia en alimentos no cárnicos. Comentario / Arch Argent Pediatr 2007; 105(3):193-194 / 193

Blanco, J. Revisión: Escherichia coli enteroagregativa O104:H4-ST678 productora de Stx2a. ¡Diagnóstico microbiológico ya, de este y otros serotipos de STEC/VTEC! Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;xxx(xx):xxx–xxx

Frank, C y col. Rapid communications Large and ongoing outbreak of Haemolytic Uraemic Syndrome, Germany, Eurosurveillance, Volume 16, Issue 21, 26 May 2011

Struelens , M; Palm, D; Takkinen, J. Editorials. Enteroaggregative, shiga toxin-producing Escherichia coli O104:h4 outbreak: new microbiological findings boost coordinated investigations by european public health laboratories Eurosurveillance, volume 16, issue 24, 16 june 2011