Dr. Tatiana Ciomrtan

1

Sindromul Copilului Zglit (SCZ)

Sindromul Copilului Zglit (SCZ) este o form de traumatism cranian prin abuz, oconstelaie de leziuni multiorganice amenintoare de via care se produc atunci cnd unprinte sau o persoan care ngrijete un copil l zglie n mod violent, de regul nncercarea de a opri o criz de plns inconsolabil. Reprezint o tragedie pentru familie ipentru comunitate, care rpete copilului posibilitatea de a avea o via normal,sntoas.Incidena

Este variabil i greu de estimat SCZ este uneori greu de diagnosticat (persistcontroverse).

SCZ apare n orice grup economic, orice strat social i n orice ar din lume.Estimare la nivel mondial: ntre 1400 i 10000 de copii sunt zglii anual;

Scoia 1998: 24,6 / 100000 sugari (copii cu vrsta < 1 an) SUA (N. Carolina) 2003: 30/10000 sugari (cazuri internate n T.I.)Dei n multe ri nu exist statistici cu privire la abuzul asupra copiilor i simptomele

SCZ nu sunt nc recunoscute de ctre muli medici, statisticile din SUA pot ficonsiderate reprezentative pentru o problem global.

SCZ este responsabil de peste 50% dintre leziunile neaccidentale pe care le sufercopiii i este cea mai frecvent cauz de deces la copiii abuzai;

Se estimeaz c ntre 1400 i 10000 de cazuri de SCZ apar anual numai n SUA; 21-74 la 100000 copii din ntreaga lume sunt victime ale SCZ (Sursa: ISPCAN,

2008) 25%-30% dintre toi copiii care sunt zglii decedeaz ca urmare a leziunilor

suferite; Restul de 70 75% sufer leziuni cerebrale severe; Aproximativ 60% dintre victimele SCZ fie decedeaz ulterior, fie sufer de

dizabiliti pe durata ntregului rest al vieii; Cu ct copilul este mai mic n momentul zglirii, cu att este mai probabil ca

traumatismul cranian s fie determinat de abuz, precum zglirea violent; Cercetrile arat faptul c, cele mai multe victime, au vrsta mai mic de 1 an i

majoritatea mai mic de 6 luni; gemenii au un risc mai mare de a fi zglii dectcopiii unici;

Decese prin SCZ au survenit i la copii de 5 6 ani; chiar i adulii pot suferileziuni cerebrale severe ca urmare a unei zgliri violente;

Este cunoscut faptul c mii de decese accidentale ale sugarilor i copiilor cuvrsta mai mic de 5 ani sunt atribuibile abuzului sever i, deseori, zglirii, ceeace poate s nu fie vizibil pentru prini sau medici care nu cunosc SCZ i nu irecunosc semnele i simptomele.

Vrsta medie la momentul diagnosticului este de 5 6 luni; sugarii au risc de 8 ori >dect copiii de 1 2 ani.

Majoritatea victimelor SCZ sunt sugari de sex masculin; gemenii au risc mai mare.Majoritatea celor care i zglie sunt taii sau partenerii de sex masculin ai mamei.

Dr. Tatiana Ciomrtan

2

Persoane de ambele sexe, toate vrstele, toate nivelurile economice i educaionalesunt capabile s zglie un copil ca urmare a frustrrii pe care o simt atunci cnd copilulnu se oprete din plns.Caracteristicile unice ale corpului copilului

Capul unui copil este destul de greu, aproximativ 25% din totalul greutii corporale.Muchii gtului copilului sunt mult mai slab dezvoltai dect la adult i nu sunt

capabili s limiteze micrile capului n timpul zglirii violente.Spaiul din interiorul cutiei craniene care nconjoar creierul copilului este mai mare

dect la adultCreierul unui copil nu este complet dezvoltat i este foarte susceptibil la leziuni

determinate de forele de acceleraie. Vasele de snge sunt fragile i nu sunt ancorate nsiguran i se pot rupe uor.

PLNSUL= SINGURA modalitate pe care o are copilul mic de a comunica!Plnsul este NORMAL i face parte din dezvoltarea normal a unui copil mic.Motivul nr. 1 pentru care un copil este zglit este A-L FACE S NCETEZE S MAIPLNG:Copilul plnge pentru c Are un disconfort (foame, sete, nevoia de a eructa, scutec ud, senzaie de prea cald /

prea frig, eritem de scutec, erupie dentar), Este bolnav (febr, durere, etc), Este obosit, Este stimulat excesiv / plictisit, Reacioneaz la stress-ul persoanei care l ngrijete.Atunci cnd copilul plnge: se accentueaz sentimentul de frustrare, persoana care ngrijete copilul NU are grij de sine, persoana care ngrijete copilul i pierde controlul, persoana care ngrijete copilul l zglie.Factori Declanatori Secundari ai ZgliriiFrustrare n ceea ce privete:o dobndirea de ctre copil a controlului sfincteriano refuzul copilului de a mncao proasta dispoziie a copilului pentru c este bolnav

Efectele zgliriiA. Imediate

- Este posibil s nu existe semne evidente de leziune, ceea ce face dificildiagnosticarea SCZ i multe cazuri rmn nediagnosticate.

- Muli agresori vor nega c au zglit copilul sau ofer un alt motiv pentru leziunileconstatate.

- Pot s existe discrepane ntre gravitatea leziunilor i cele relatate de cei care aduccopilul la spital.

Dr. Tatiana Ciomrtan

3

- Pierderea strii de contien (lipsa de rspuns la stimuli, letargie, plns slab)- Incapacitatea de a scoate sunete, de a urmri cu privirea,- Convulsii,- Micri oculare anormale (rotatorii),- Dispnee (respiraie dificil),- Cianoz (coloraie violacee a pielii),- Vrsturi,

Leziuni cerebraleMicarea rotaional brusc a capului produce rupturi ale proceselor axonale i ale

vaselor sanguine mici i, mai rar, rupturi tisulare n anumite poriuni ale creierului.Acestea din urm sunt localizate la nivelul jonciunii dintre cortex i substana alb sauntre straturile cortexului; sunt determinate de micrile diferitelor pri ale creierului,unele poriuni alunecnd pe lng altele.

Fig. 1 Localizarea hematoamelor epi-, sub-dural i intracerebral1. Hematomul subdural cronic (HSD Cr)

Reprezint cea mai frecvent manifestare cerebral a SCZ. Hemoragii acutesubdurale se pot suprapune pe leziunile cronice preexistente secundare zglirii repetatea copilului. HSD este rezultatul ruperii venelor de pe suprafaa cortexului

Deseori, HSD se asociaz cu edem cerebral. El este determinat, probabil, att delezarea proceselor axonale, cu edem localizat secundar, ct i de edemul generalizatdeterminat de modificri ale permeabilitii vascualre i ale autoreglrii fluxului sanguincerebral. Ca urmare a edemului cerebral poate crete i presiunea intracranian.

A B CFig. 2 IRM la un sugar de 8 luni cu SCZ: A imagine T1 care indic un HSD Cr cu semnal redus frontalbilateral; o zon cu semnal crescut frontal dr sugereaz o hemoragie subacut (sgeat); B imagine T2care indic semnal intens difuz, cu excepia unei zone unde acesta este redus (sgeat); C imagine T1 cucontrast care permite vizualizarea mai bun a unei hiperdensiti lineare durale difuze (Lee K, 2001)

Dr. Tatiana Ciomrtan

4

Leziuni Oculare1. Hemoragiile retiniene

Principala manifestare este reprezentat de hemoragiile retiniene. Sunt vizualizate dectre medicul oftalmolog cu ajutorul oftalmoscopului indirect, cu dilatarea n prealabil apupilei, care permite vizualizarea ntregii suprafee a retinei (ceea ce nu este posibil laexaminarea cu oftalmoscopul direct).

Fig. 3 Hemoragii retiniene pot fi prezente pe toat suprafaa retinei.(Alex V. Levin, Hospital for Sick Children, Toronto)

2/3 dintre copiii cu SCZ au hemoragii care afecteaz multiple straturi ale retinei;acestea se ntind pn la ora serrata (periferia retinei). n alte cauze de hemoragiiretiniene, precum cderile accidentale de la mic nlime sau resuscitarea cardio-pulmonar, leziunile sunt mult mai puine, de regul localizate la nivelul polului posterioral retinei.

15% dintre copii cu SCZ nu au deloc hemoragii retiniene (deci, absena acestora nuexclude diagnosticul de SCZ!).

O alt leziune specific SCZ este retinoschizisul (ruptura retinei) provocat detraciunea exercitat de ctre vitros asupra retinei, ca urmare a forelor de accelerare-decelerare repetate generate de zglire. Prin ruperea retinei se creaz o cavitate chisticplin cu snge.

Fig. 4 Leziuni oculare din SCZ decelate cu ajutorul tomografiei cu coeren optic n domeniu spectral(SD-OCT): Imaginea de sus stg: inel perimacular hiperpigmentat (sgeata roie); pliu perimacular inelridicat n exteriorul principalelor arcade vasculare (sgeata alb); imaginea mijlocie dr: esut cuhiperreflectivitate, probabil esut fibrotic corioretinian, n centrul unei zone de ruptur retinian macularcare afecteaz toat grosimea retinei; imaginea de jos dr: reprezentare schematic. (Scott et al, 2009).

Dr. Tatiana Ciomrtan

5

2. Leziuni directe ale nervului opticSe produc prin tracionarea acestuia ca urmare direct a zglirii.Leziuni cutanateEchimoze pe torace i uneori n axile

(Dr. James Crawford, Oakland)

Leziuni costaleFracturi ale coastelor (n punctul n care acestea se mbin cu coloana vertebral).

(Dr. James Crawford, Oakland)Leziuni ale membrelorFracturi ale membrelor ex. humerus, femur, tibie.

Dr. Tatiana Ciomrtan

6

B. TardiveMortalitate: 25 - 30%Sechele: 70 - 75% Retard mental - de la uor pn la sever, Paralizie cerebral, incluznd hemi- sau tetraparez / plegie, Tulburri cognitive (dificulti de nvare) Tulburri de comportament Cecitate (orbire) secundar afectrii centrilor vizuali din cortexul occipital i de cele

ale lezrii directe a nervilor optici, Convulsii. Costuri sociale (individ, familie, grup)Bibliografie1. Keenan, Heather et al. A Population-Based Study of Inflicted Traumatic Brain

Injury in Young Children. JAMA, The Journal of the American MedicalAssociation. Vol. 290, No. 5, August 6, 2003, pp. 621-626.

2. Dias, Mark et al. Preventing Abusive Head Trauma Among Infants and YoungChildren: A Hospital-Based, Parent Education Program. Pediatrics 2005; 115:470-477.

3. The National Center on Shaken Baby Syndrome www.dontshake.org