sindromul de deconditionare
DESCRIPTION
Sindromul de deconditionare. Repausul. Pe scara larga : Traumatisme (fracturi) Bolile acute (IMA, AVC) Decompensarile acute ale bolilor cronice (PR, SM) Asigura vindecarea. DAR !. Imobilizarea afecteaza segmentele indemne, neafectate de boala. Fractura. Articulatii - contracturi - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Sindromul de Sindromul de deconditionaredeconditionare
Repausul Repausul
Pe scara larga :Pe scara larga : Traumatisme (fracturi)Traumatisme (fracturi) Bolile acute (IMA, AVC)Bolile acute (IMA, AVC) Decompensarile acute ale bolilor Decompensarile acute ale bolilor
cronice (PR, SM)cronice (PR, SM)
Asigura vindecareaAsigura vindecarea
DAR !DAR !
Imobilizarea afecteaza segmentele Imobilizarea afecteaza segmentele indemne, neafectate de boalaindemne, neafectate de boala
Fractura
ConsolidareaConsolidarea
focarului defocarului de
fracturafractura
Articulatii - Articulatii - contracturicontracturi
Muschi - Muschi - hipotrofiehipotrofie
Primele studiiPrimele studii
Astronautii in conditii de Astronautii in conditii de microgravitatiemicrogravitatie
Persoane imobilizate la patPersoane imobilizate la pat
Indivizi la risc Indivizi la risc
VarstniciVarstnici Bolnavi croniciBolnavi cronici Persoane cu diferite dizabilitatiPersoane cu diferite dizabilitati
Efectele imobilizariiEfectele imobilizarii
Nu se limiteaza la un singur aparat Nu se limiteaza la un singur aparat sau sistemsau sistem
Intregul organism sufera Intregul organism sufera consecintele imobilizariiconsecintele imobilizarii
IMOBILIZAREAIMOBILIZAREA
DECONDITIONAREDECONDITIONARE
Diagnostic separat fata Diagnostic separat fata de suferinta initialade suferinta initiala
Sisteme si aparate afectateSisteme si aparate afectate
Aparatul locomotorAparatul locomotor Aparatul cardio-respiratorAparatul cardio-respirator Aparatele genito-urinar si gastro-Aparatele genito-urinar si gastro-
intestinalintestinal Sistemul endocrin si metabolismulSistemul endocrin si metabolismul Capacitatile cognitive si Capacitatile cognitive si
comportamentulcomportamentul
I. Sistemul musculoscheleticI. Sistemul musculoscheletic
Efectele negative sunt Efectele negative sunt Cele mai multeCele mai multe Cele mai evidenteCele mai evidente Cele mai severeCele mai severe
Efecte negativeEfecte negative
ContracturiContracturi Scaderea fortei musculare, hipotrofii, Scaderea fortei musculare, hipotrofii,
atrofiiatrofii Osteoporoza de imobilizareOsteoporoza de imobilizare Hipercalcemia de imobilizareHipercalcemia de imobilizare
Imobilizarea
activitatii musculare
capacitatii functionale a sistem musculoscheletal
Imobilizare
capacitatii functionale CV + alte sisteme
Deconditionare
Agravarea dizabilitatii
Atrofia de neutilizareAtrofia de neutilizare
MicroscopicMicroscopic– Reducerea dimensiunilor fibrelor Reducerea dimensiunilor fibrelor
muscularemusculare MacroscopicMacroscopic
– Reducerea masei musculareReducerea masei musculare
Atrofii musculare Atrofii musculare
Leziuni ale NMPLeziuni ale NMP Atrofie pe miotomAtrofie pe miotom
Suferinte primare Suferinte primare muscularemusculare
Musculatura Musculatura proximala (centuri)proximala (centuri)
Deconditionare Deconditionare Generalizata / Generalizata / limitata la muschii limitata la muschii imobilizati / imobilizati / predomina la mm predomina la mm antigravitationaliantigravitationali
MecanismeMecanisme
Alterarea homeostaziei celulei Alterarea homeostaziei celulei muscularemusculare
sintezei de proteine muscularesintezei de proteine musculare– Scaderea masei musculareScaderea masei musculare
sintezei de colagensintezei de colagen Alterarea raportului colagen/proteinaAlterarea raportului colagen/proteina
– Alterarea proprietati elasticeAlterarea proprietati elastice Cresterea catabolismului proteinelor Cresterea catabolismului proteinelor
(secundar)(secundar)
Zilele 1 2 10 14
50%
Steady-state
Rata sintezei proteiceRata sintezei proteice
Rata excretiei de creatinaRata excretiei de creatina
Ziua 5 14
Rata excretiei de creatinaRata excretiei de creatina
Persoana sanatoasa imobilizata 2g/ziPersoana sanatoasa imobilizata 2g/zi Indivizi cu factori de risc 12 g/ziIndivizi cu factori de risc 12 g/zi
– Malnutritie Malnutritie – Diabet zaharatDiabet zaharat– Distrofii musculareDistrofii musculare– HipertiroidismHipertiroidism– Stari febrileStari febrile
Atrofia de neutilizareAtrofia de neutilizare
Musculatura MI > MSMusculatura MI > MS
Fibrele de tip IFibrele de tip I
Sarcopenia Sarcopenia
= scaderea masei musculare si a fortei = scaderea masei musculare si a fortei musculare cu imbatranireamusculare cu imbatranirea
MecanismeMecanisme InactivitateaInactivitatea Reducerea motoneuroni alfaReducerea motoneuroni alfa Scaderea hormonilor de crestereScaderea hormonilor de crestere Aport redus de proteineAport redus de proteine Supraproductia citokinelor cataboliceSupraproductia citokinelor catabolice
Sarcopenia Sarcopenia
Inactivitatea joaca rolul principalInactivitatea joaca rolul principal
Exercitii rezistive de intensitate mare Exercitii rezistive de intensitate mare – singurele care pot face sarcopenia – singurele care pot face sarcopenia reversibilareversibila
Scaderea masei musculare Scaderea masei musculare
Scaderea fortei musculare Scaderea fortei musculare
Scaderea rezistentei musculare Scaderea rezistentei musculare (capacitatea de a sustine un efort (capacitatea de a sustine un efort prelungit)prelungit)
Consecinte functionaleConsecinte functionale
ADL (ambulatia)ADL (ambulatia)
Durerea (lombara, membre)Durerea (lombara, membre)
Contractura = scurtare fixata a Contractura = scurtare fixata a muschi, tendon, ligg sau toate care muschi, tendon, ligg sau toate care impiedica miscarea normala a art impiedica miscarea normala a art sau segmentuluisau segmentului
Modificarile testutului conjunctivModificarile testutului conjunctiv
Contracturi articulare Contracturi articulare
Localizare : articular + periarticularLocalizare : articular + periarticular
Limitarea mobilitatii articulareLimitarea mobilitatii articulare
Contracturile - disfunctiiContracturile - disfunctii
Reducerea mobilitatiiReducerea mobilitatii ADL bazaleADL bazale Ingrijirea tegumentuluiIngrijirea tegumentului MI - MI - Ambulatia (schema de mers)Ambulatia (schema de mers)
– Mobilitatea in caruciorul cu rotileMobilitatea in caruciorul cu rotile– Transferurile Transferurile – Consum energetic crescut - obosealaConsum energetic crescut - oboseala
MS – autoingrijire, abilitati fineMS – autoingrijire, abilitati fine
Osteoporoza de neutilizareOsteoporoza de neutilizare
Reducerea DMO (lipsa factor Reducerea DMO (lipsa factor mecanic)mecanic)
Situatii Situatii ImobilizareImobilizare TVMTVM
Mecanismul osteoporozeiMecanismul osteoporozei
Modificarea turn-over (Modificarea turn-over ( resorbtia resorbtia osoasa - osteoclaste)osoasa - osteoclaste)
Os spongios (are turn-over Os spongios (are turn-over )) Factori de risc suplimentariFactori de risc suplimentari
– Carente de estrogeniCarente de estrogeni– Deficit de calciuDeficit de calciu
Sedii : sold, vertebre, antebrat distalSedii : sold, vertebre, antebrat distal
Aparat cardio-respiratorAparat cardio-respirator
Factori ce asigura hemodinamica Factori ce asigura hemodinamica normala in repaus, ortostatism si normala in repaus, ortostatism si mers :mers :
Distributia lichidelorDistributia lichidelor Vasoconstrictia in ortostatismVasoconstrictia in ortostatism Pompajul muscular al MIPompajul muscular al MI
Mersul = antrenament la efortMersul = antrenament la efort
Imobilizarea – aparat CVImobilizarea – aparat CV
Creste AV repaus (cu 1bpm la 2 zile)Creste AV repaus (cu 1bpm la 2 zile) Tahicardie de imobilizare Tahicardie de imobilizare
Tahicardie excesiva la eforturi minime Tahicardie excesiva la eforturi minime - AV creste cu - AV creste cu
32% la 3 zile32% la 3 zile 62% la 7 zile62% la 7 zile 89% la 21 zile89% la 21 zile
Imobilizarea – aparat CVImobilizarea – aparat CV
Ortostatismul Ortostatismul Hipotensiune ortostaticaHipotensiune ortostatica Tahicardie Tahicardie
Parametrii :Parametrii : Scade volumul bataieScade volumul bataie Scade debitul cardiacScade debitul cardiac Scade consumul O2 (VO2max)Scade consumul O2 (VO2max)
Imobilizarea – aparat CVImobilizarea – aparat CV
Sindrom de adaptare cardiovascularaSindrom de adaptare cardiovasculara Agraveaza ischemia cardiaca (apare Agraveaza ischemia cardiaca (apare
angina)angina)
Preventie :Preventie : Incurajarea ambulatiei precoce (IMA Incurajarea ambulatiei precoce (IMA
de la 2 – 3 sapt la 2 – 3 zile)de la 2 – 3 sapt la 2 – 3 zile)
Imobilizarea – aparat respiratorImobilizarea – aparat respirator
Alterarea balantei ventilatie-perfuzieAlterarea balantei ventilatie-perfuzie Reducerea clearance secretiiReducerea clearance secretii Reducerea eficientei tuseiReducerea eficientei tusei Respiratia devine superficialaRespiratia devine superficiala Polipnee Polipnee
Tromboza venoasa profundaTromboza venoasa profunda
Factori predispozanti :Factori predispozanti : Staza venoasa Staza venoasa
– Lipsa pompei musculare (principal)Lipsa pompei musculare (principal)– ChirurgieChirurgie– ObezitateObezitate– ICCICC
Creste coagulabilitatea sangeluiCreste coagulabilitatea sangelui +/- leziuni perete venos +/- leziuni perete venos
Tromboza venoasa profundaTromboza venoasa profunda
Embolia pulmonaraEmbolia pulmonara
Se suprapune peste celelalte Se suprapune peste celelalte modificari pulmonaremodificari pulmonare
Aparat genitourinarAparat genitourinar
Litiaza renala si vezicalaLitiaza renala si vezicala– HipercalciuriaHipercalciuria– Staza urinaraStaza urinara
Infectii ale tractului urinarInfectii ale tractului urinar
Factori agravantiFactori agravanti Golirea incompleta a VU (TVM, DZ)Golirea incompleta a VU (TVM, DZ)
Aparat gastrointestinalAparat gastrointestinal
Scade apetitulScade apetitul Scade absorbtiaScade absorbtia Reflux gastro-esofagian (in decubit)Reflux gastro-esofagian (in decubit) ConstipatieConstipatie
– ImobilitateImobilitate– VolitionalVolitional
Metabolism, endocrinMetabolism, endocrin
Modificari electrolitice Modificari electrolitice (hiponatriemie, grava la varstnic, (hiponatriemie, grava la varstnic, hipopotasemie)hipopotasemie)
Intoleranta la glucide (creste Intoleranta la glucide (creste rezistenta la insulina)rezistenta la insulina)
Hiper-PTH-emie (prin hipercalcemie)Hiper-PTH-emie (prin hipercalcemie)
Sistem nervosSistem nervos
Izolare socialaIzolare sociala Reducerea capacitatii de concentrareReducerea capacitatii de concentrare AnxietateAnxietate DepresieDepresie
Spasticitatea Spasticitatea
Provocare in tratamentul pacientilor Provocare in tratamentul pacientilor cu dizabilitati neurologicecu dizabilitati neurologice
Face parte din sd de NMC, care Face parte din sd de NMC, care cuprindecuprinde– HiperreflectivitateHiperreflectivitate– Deficit motor (pareza, paralizie)Deficit motor (pareza, paralizie)– ClonusClonus
Definitie Definitie
Cresterea tonusului muscular Cresterea tonusului muscular fiziologicfiziologic
La miscarea pasivaLa miscarea pasiva Depinde de viteza de alungire a Depinde de viteza de alungire a
muschiului (cu cat viteza este mai muschiului (cu cat viteza este mai mare, cu atat creste spasticitatea)mare, cu atat creste spasticitatea)
Spasticitatea MSSpasticitatea MS
Umar – adductia si rotatia intUmar – adductia si rotatia int Latissimus, rotund mare, pectoral Latissimus, rotund mare, pectoral
mare, subscapularmare, subscapular
Cot – flexiaCot – flexia Brahioradial, biceps, brahialBrahioradial, biceps, brahial
Pumn, degete – flexiaPumn, degete – flexia Flexor radial al carpului, flexor Flexor radial al carpului, flexor
degetedegete
Spasticitatea MISpasticitatea MI
Lung extensor haluce, lungul flexor al Lung extensor haluce, lungul flexor al haluceluihalucelui
EquinovarusEquinovarus
ischiogambieriischiogambieri
Controlul motor normalControlul motor normal
Unitatea motorie = neuron Unitatea motorie = neuron si si fibrele motorii fibrele motorii
Contractia UM necesitaContractia UM necesita– Influente excitatoriiInfluente excitatorii– Influente inhibitoriiInfluente inhibitorii
Controlul motricitatiiControlul motricitatiiControl medularControl medularReflexul de intindere, facilitatorReflexul de intindere, facilitator
– Fusul nm paralel cu fibra muscularaFusul nm paralel cu fibra musculara– Informatii despre tensiunea din Informatii despre tensiunea din
muschimuschi– Circuit Circuit : Neuron : Neuron axon axon fibre fibre
musculare din fus nm musculare din fus nm terminatii terminatii senzitive intrafusale senzitive intrafusale fibre Ia (si II) fibre Ia (si II) neuron senzitiv medular neuron senzitiv medular interneuroni interneuroni neuron neuron
Controlul motricitatiiControlul motricitatiiControl medularControl medularReflexul de tendon, inhibitorReflexul de tendon, inhibitor
– Organul Golgi (jonct tendon-muschi)Organul Golgi (jonct tendon-muschi)– Fibre aferente Ib Fibre aferente Ib neuron senzitiv neuron senzitiv
medular medular un interneuron un interneuron neuron neuron
Controlul motricitatiiControlul motricitatiiControl medularControl medularCircuitul Renshow, inhibitorCircuitul Renshow, inhibitor
– Neuronul Neuronul axon axon colaterala care colaterala care face sinapsa direct cu interneuron face sinapsa direct cu interneuron Renshow Renshow axon axon acelasi neuron acelasi neuron
– Impiedica difuziunea excitatieiImpiedica difuziunea excitatiei
Controlul supramedular Controlul supramedular
Asupra neuroni Asupra neuroni si si (prag scazut) (prag scazut) Cortexul motor – sistem piramidalCortexul motor – sistem piramidal Sistem extrapiramidal Sistem extrapiramidal Cerebel Cerebel sistem extrapiramidal sistem extrapiramidalFormatiunea reticulataFormatiunea reticulata
– Influente activatoare / inhibitoareInfluente activatoare / inhibitoare
Corticospinaltracts
Motorcortex
corrective impulses from theextrapyramidal system to theInterneurons
Extrapyramidalsystem correctsthe force of contraction
basal gangliacorrect thetiming ofmovement.
Cerebellumcoordinatesthe speed and directionOf movement
interneurons sendinhibitory orexcitatory impulsesto the lower motorneuron
Muscle spindlesGolgi, jointmechanoceptors
Leziunile NMCLeziunile NMC
Deficitul motorDeficitul motor– Cat de mare esteCat de mare este– Ce impact are pe functionalitateCe impact are pe functionalitate
Spasticitatea Spasticitatea – Cat de mare esteCat de mare este– Ce impact are pe functionalitateCe impact are pe functionalitate
Spasticitatea ?Spasticitatea ?
Cresterea excitabilitatii NMP = Cresterea excitabilitatii NMP = Reflexe de intindere hiperactiveReflexe de intindere hiperactive Modificarea echilibrului dintre Modificarea echilibrului dintre
influentele facilitatorii/inhibitoriiinfluentele facilitatorii/inhibitorii
Factori care agraveaza Factori care agraveaza spasticitateaspasticitatea
Infectiile (tract urinar, altele)Infectiile (tract urinar, altele) Leziunile de decubit (zone de Leziunile de decubit (zone de
presiune)presiune) Leziuni si alte modificari unghialeLeziuni si alte modificari unghiale Constipatia Constipatia FrigulFrigul
Scale de evaluareScale de evaluare
Scala Ashworth modificata evalueaza Scala Ashworth modificata evalueaza rezistenta opusa la miscarea pasiva – rezistenta opusa la miscarea pasiva – 6 puncte6 puncte
0 fara tonus muscular0 fara tonus muscular
5 incapacitatea de a misca articulatia5 incapacitatea de a misca articulatia
Impactul spasticitatii pe functiiImpactul spasticitatii pe functii
Scala Fugl MeyerScala Fugl Meyer
Riscuri, complicatiiRiscuri, complicatii
Contractura Contractura DurereDurere Dificultate in executarea ADLDificultate in executarea ADL Reducerea mobilitatii (mobilitate in Reducerea mobilitatii (mobilitate in
pat, transferuri, ambulatie)pat, transferuri, ambulatie) Pozitii vicioasePozitii vicioase Leziuni cutanateLeziuni cutanate
Efecte beneficeEfecte benefice
Hipertonia extensorilor MI poate Hipertonia extensorilor MI poate ajuta ortostatismulajuta ortostatismul
Hipertonia musculaturii trunchiului - Hipertonia musculaturii trunchiului - ortostatismulortostatismul
Impiedica hipotrofia muscularaImpiedica hipotrofia musculara Mentine DMO Mentine DMO
Cand tratam ?Cand tratam ?
Contractura versus deficit motorContractura versus deficit motor
Ce muschi sunt spasticiCe muschi sunt spastici
Cand apar complicatiileCand apar complicatiile
Scopul tratamentuluiScopul tratamentului
Cresterea calitatii vietii pacientilorCresterea calitatii vietii pacientilor Ajutor pentru cei care il ingrijescAjutor pentru cei care il ingrijesc
Apreciere realisticaApreciere realistica
1. identificarea factorilor agravanti1. identificarea factorilor agravanti
Retentia urinara si ITURetentia urinara si ITU Alte infectiiAlte infectii Ulcerele de decubitUlcerele de decubit Caldura / frigulCaldura / frigul ObosealaOboseala Calculii renaliCalculii renali Orteze nepotriviteOrteze nepotrivite Constipatia Constipatia
2. fizioterapia, terapia ocupationala2. fizioterapia, terapia ocupationala
PosturariPosturari KinetoterapieKinetoterapie ElectrostimulareElectrostimulare Termoterapie (cald, rece)Termoterapie (cald, rece) MasajMasaj HidroterapieHidroterapie Orteze Orteze
Ortezele – scop Ortezele – scop
Impiedica deformare si lez cutanateImpiedica deformare si lez cutanate Inhiba tonsul muscular crescutInhiba tonsul muscular crescut Asigura pozitie corectaAsigura pozitie corecta
– Mentin lungimea normala a muschiMentin lungimea normala a muschi– Intind tesuturile scurtateIntind tesuturile scurtate
Mentin / cresc ROMMentin / cresc ROM Scad durereaScad durerea
Tratament farmacologicTratament farmacologic
Administrare per osAdministrare per os Administrare percutanataAdministrare percutanata Administrare intratecalaAdministrare intratecala Blocuri nervoase si chemodenervareBlocuri nervoase si chemodenervare
Medicatia orala Medicatia orala
Spasticitate generalizataSpasticitate generalizata Reactiile adverse sunt importante Reactiile adverse sunt importante
– SedareSedare– Confuzie Confuzie
Toleranta discutabilaToleranta discutabila
Medicatia orala Medicatia orala
Benzodiazepine Benzodiazepine Diazepam, clonazepamDiazepam, clonazepam Facilitarea act postsinaptice a GABAFacilitarea act postsinaptice a GABA
DantroleneDantrolene Mecanism periferic : blocarea Mecanism periferic : blocarea
eliberarii Ca in reticul sarcoplasmiceliberarii Ca in reticul sarcoplasmic Hepatotoxicitate Hepatotoxicitate
Medicatia orala Medicatia orala
Imidazolii Imidazolii Clonidina (per os sau transdermic)Clonidina (per os sau transdermic) Tizanidina Tizanidina
Baclofen : analog de GABA Baclofen : analog de GABA
Spasticitatea focala, localizataSpasticitatea focala, localizata
ChemodenervareChemodenervare
Neuroliza Neuroliza
Chemodenervare Chemodenervare Intrerupe semnalul neuronalIntrerupe semnalul neuronal BTXBTX Injectare in punctul motor al Injectare in punctul motor al
muschiuluimuschiului Aproape de placile motoriiAproape de placile motorii ““paralizeaza” muschiul tratat paralizeaza” muschiul tratat Efectul apare in 24 – 72 h, se Efectul apare in 24 – 72 h, se
mentine 12 – 16 sapt, apoi apare mentine 12 – 16 sapt, apoi apare regenerarea jonctiunilor n-mregenerarea jonctiunilor n-m
ChemodenervareChemodenervare
Selectia pacientilor – Selectia pacientilor – – ? Daca antagonistul are deficit motor ? Daca antagonistul are deficit motor
mare ?mare ?– ? Daca contractura este fixata ?? Daca contractura este fixata ?– ? Daca exista deformari ?? Daca exista deformari ?
Rezistenta – dezvolta Ac Rezistenta – dezvolta Ac
Neuroliza Neuroliza
Alcool sau fenol Alcool sau fenol Distrugerea Distrugerea neselectivaneselectiva a zonei a zonei
injectate (nerv, muschi)injectate (nerv, muschi) Ind : mase musculare mariInd : mase musculare mari Durata efect 1 luna – 2 aniDurata efect 1 luna – 2 ani RAdv : disesteziiRAdv : disestezii
Interventii neurochirurgicaleInterventii neurochirurgicale
Administrarea intratecala a Administrarea intratecala a baclofenuluibaclofenului
Pompa programabila cu rezervorPompa programabila cu rezervor Spatiul subarahnoidianSpatiul subarahnoidian Ind : pacienti cu spasticitate severa, Ind : pacienti cu spasticitate severa,
generalizata, care nu raspund la generalizata, care nu raspund la medicatie p.o. sau au RA severemedicatie p.o. sau au RA severe
Administrarea intratecala a Administrarea intratecala a baclofenuluibaclofenului
AvantajeAvantaje Dozele folosite sunt miciDozele folosite sunt mici RA minimeRA minime
RiscuriRiscuri InfectiiInfectii Se strica pompaSe strica pompa Oprirea brusca este periculoasa Oprirea brusca este periculoasa
Alte preparate administrate Alte preparate administrate intratecalintratecal
MorfinaMorfina ClonidinaClonidina Fentanil Fentanil
Chirurgie ortopedicaChirurgie ortopedica
Ind : muschii spastici, tendoane Ind : muschii spastici, tendoane retracturate, pozitii vicioaseretracturate, pozitii vicioase
Transferuri de tendoane Transferuri de tendoane Alungiri de tendoaneAlungiri de tendoane Osteotomii Osteotomii Artrodeza Artrodeza
Rizotomii dorsale selectiveRizotomii dorsale selective
Sectionarea selectiva a fibrelor Sectionarea selectiva a fibrelor senzitive ale radacinii dorsalesenzitive ale radacinii dorsale
Fibrele motorii raman intacteFibrele motorii raman intacte