Sindromul pneumonic.

Reprezinta o inflamatie acuta a unui teritoriu pulmonar, cu cauze cel mai frecvent infectioase, in care se produce o alveolita exsudativa si un infiltrat inflamator interstitial, care realizeaza un tablou clinic si radiologic de condensare pulmonara neretractila cu bronhie libera, care isi conserva volumul,

Cand procesul inflamator are localizare segmentara sau lobara, diagnosticul este de „pneumonie lobara sau segmentara”, iar cand sunt cuprinsi mai multi lobuli si bronhiolele aferente, dezvoltandu’se focare diseminate care se afla in diverse stadii evolutive sau forme confluente, pseudolobare, diagnosticul este de bronhopneumonie.

Debutul se face deobicei printr’un frison unic, solemn, care dureaza 30-40 minute, urmat invariabil de aparitia febrei care ajunge rapid la 39-40 grade. Repetarea frisoanelor in primele zile sugereaza instalarea unei forme severe de penumonie sau aparitia unor complicatii. Febra se mentine in platou, la valori ridicate, scazand rapid, in aproximativ 24 ore sub tratament cu antibiotice. Persistenta sau reaparitia dupa cateva zile de afebrilitate pledeaza pentru o forma complicata de pneumonie. Junghiul toracic apare imediat dupa frison, devenind rapid intens, cu accentuare la orice respiratie ampla, inclusiv la tuse, aspect ce sugereaza caracterul pleural al durerii. Sediul este in raport cu localizarea pneumoniei, cel mai frecvent mamelonar, dar poate fi si la baza plamanului sau in umar. Tusea apare in urmatoarele ore dupa frison si junghi, fiind initial seaca, iritativa. La 2-3 zile dupa tuse apare si expectoratia, redusa cantitativ, aderenta si vascoasa, mucopurulenta sau hemoptoica. Starea generala se altereaza de la debut, odata cu aparitia frisonului, fiind dominata de cefalee, transpiratii, varsaturi si adinamie.

Examenul obiectiv furnizeaza elemente pentru conturarea diagnosticului de sindrom pneumonic. Bolnavii sunt adinamici, somnolenti, cu tegumentele fierbinti, fiind intens febrili, transpirati, cu fata congestionata (facies vultuos), uneori mai intens la pometele de partea pneumoniei. Limba si buzele sunt uscate, deshidratate, cu depozite maronii, iar la 2-3 zile de la debut apare si un herpes nazo-labial.

Elementul ascultator caracteristic este reprezentat de focarul de raluri crepitante abundente, strict inspiratorii, localizat pe zona mata. In faza de vindecare acestea capata un caracter mai umed, denumite crepitante de intoarcere. Murmurul vezicular este diminuat pe toata zona mata, alveolele continand esxudatul fibrinos si este inlocuit in formele lobare sau multisegmentare de suflul tubar sau doar de o respiratie suflanta.

Examenul aparatului cardiovascular la bolnavul cu pneumonie evidentiaza tahicardie concordanta cu febra, uneori aritmii atriale si chiar semne de insuficienta cardiaca prin afectare miocardica. Tensiunea arteriala are tendinta la scadere, pana la colaps.

Atelectazia (sindromul de condensare pulmonara retractila).

Atelectazia pulmonară sau sindromul de condensare cu bronhie de drenaj obstruată se defineşte prin colapsul parenchimului pulmonar cu afectarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar.

Cauze: - Absenţa surfactantului la nou-născut datorită prematurităţii- Aspirarea de meconiu în timpul naşterii- Deprimarea centrilor respiratori ai nou-născutului datorită unei cantităţi prea mari de anestezic la mamă- Aspirarea de corpi străini mai frecvent la copil (seminţe, boabe de porumb sau cafea, alimente).

1

- Tumori intrabronşice- Compresiuni externe asupra pereţilor bronşici- Distensii abdominale importante- Postoperator - Afecţiuni neurologice

Tabloul clinic- Este variabil în funcţie de modul de debut şi de întinderea leziunilor, precum şi de cauza declanşatoare.- Formele puţin extinse pot fi asimptomatice, fiind descoperiri radiologice.- În atelectazia acută pacienţii prezintă dispnee, tuse seacă, durere toracică. Dacă este prezentă infecţia bolnavii pot prezenta febră.- În atelectaziile care interesează o zonă pulmonară mare, apare cianoza, tensiunea arterială scade chiar până la şoc. - În atelectaziile cronice simptomele se instalează progresiv. Pacienţii pot acuza tuse, dispnee şi uneori dureri toracice.

Examenul obiectiv:- la inspecţie retracţia hemitoracelui afectat, cu îngustarea spaţiilor intercostale. Amplitudinea mişcărilor respiratorii este diminuată.- la palpare vibraţiile vocale nu se transmit.- la percuţie se constată matitate fixă pe zona afectată.- la auscultaţie, în atelectaziile complete murmurul vezicular este absent. În atclectaziile incomplete pot fi prezente raluri sibilante.

Infarctul pulmonar.

- durere pleurala aparuta brusc cu puls catarator- hemoptizii- febra - revarsat pleural- dispnee aparent nemotivata- condensare pulmonara

Obiectiv sunt prezente semne nespecifice: aspect de condensare cu cateva raluri subcrepitante; revarsat pleural mic; bronhospasm localizat.

Manifestari clinice atipice: in functie de marimea embolului si a teritoriului pulmonar scos din functie pacientii pot prezenta: dispnee aparent neexplicata, tulburari de ritm sau de conducere, agravarea unei afectiuni cardiace preexistente.

Hipertensiunea pulmonara cronica trombembolica este rar intalnita si este consecinta unor embolii mici si repetate. Evolueaza in ani de zile catre insuficienta cardiaca dreapta. Pacientii prezinta dispnee la efort mic, durere toracica cu caracter coronarian, fatigabilitate, sincope.

Explorari paraclinice:1. Leucograma cu leucocite in jur de 10 000 pe mm32. LDH este nespecifica3. Determinarea PaO si PaO2 arata hipoxemie cu normo sau hipercapnie

2

4. Examene biologice5. Examenul electrocardiografic: normal, tulburari de ritm si conducere, P pulmonar, modificarea QRS, modificarea segmentului ST-T6. Scintigrama pulmonara.

Tromboembolismul pulmonar.

Reprezinta totalitatea consecintelor determinate de patrunderea in arterele pulmonare si obstructia consecutiva a trombilor formati in sistemul venos sau / si in cordul drept. Rar trombii se formeaza in situ in arterele pulmonare sau sunt indusi de prezenta cateterelor venoase.

Etiologia: se suprapune practic peste etiologia trombozelor venoase profunde, acestea fiind in peste 90% din cazuri sursa embolilor pulmonari.

Factorii de risc sunt reprezentati de:- varsta peste 60 de ani- imobilizare la pat mai mult de 3-5 zile- insuficienta cardiaca congestiva - infarctul acut de miocard- neoplasm- interventii chirurgicale- chirurgia ortopedica a femurului- sarcina- contraceptivele orale cu estrogeni- tulburari de coagulare- fumatul- cateterele venoase mentinute prelungit- istoricul familial de tromboembolism

Fiziopatologic se descriu modificari respiratorii si modificari cardiovasculare:Tulburari respiratorii: - producerea unui spatiu mort intra-pulmonar- bronho si pneumoconstrictia zonei afectate- reducerea productiei si activitatii surfactantuluiTulburari cardio-circulatorii: - hipertensiunea arteriala pulmonara acuta- supraincarcarea acuta prin presiune a cordului drept- hipotensiunea arteriala si socul cardiogen- afectarea perfuziei coronare

Tabloul clinic: d.p.d.v. clinic trombembolismul pulmonar se poate manifesta sub o multitudine de aspecte de la simptome izolate la moarte subita in functie de marimea arterei interesate si de teritoriul pulmonar scos din functie. Embolia pulmonara masiva se intalneste mai ales in chirurgia ortopedica sau ginecologica. Debutul este acut cu durere toracica violenta retrosternala, dispnee severa, cianoza, sincopa sau chiar moarte subita. Uneori dispneea este simptomul dominant si aparent discordant cu saracia semnelor clinice obiective si a celor radiologice. Obiectiv sunt prezente adesea semne nespecifice:- sindrom de debit mic pana la soc cardiogen

3

- transpiratii profuze- tegumente reci, polipnee eventual cianoza- hipoperfuzie cerebrala si renala- jugulare turgescente- pulmonar se constata bronhospasm localizat- tahicardie- suflu recent aparut de insuficienta tricuspidiana

Examenul lichidului pleural.

Lichidul extras se trimite pentru examenele biochimice, citologice si bacteriologice si acolo unde este cazul imunologice. Se recunosc patru aspecte macroscopice, care au doar valoare orientativa:- lichidele serocitrine, limpezi, galben-verzui, mai mult sau mai putin vascoase, caracterizeaza exsudatele si transsudatele;- lichidele tulburi, cu aspect galben-maroniu, uneori fetide, sugereaza pleureziile purulente;- lichidele hemoragice, cu aspect rosu inchis, caracterizeaza pleureziile hemoragice;- lichidele opalescente apar in pleureziile chiliforme (colesterolice) si chilotorax, diferentierea fiind facuta prin examenele biochimice.

Examenele biochimice sunte esentiale pentru stabilirea etiologiei colectiei lichidiene, dozandu’se in mod obisnuit proteinele, glucoza, lipidele si unele enzime, uneori completandu’se si cu determinarea densitatii specifice si a pH.

Bronsiectazia.

Reprezinta dilatatii anormale si permanente ale bronhiilor, sunt localizate si permanente. Se caracterizeaza prin distrugeri si modificari inflamatorii ale peretilor bronhiilor medii, adesea la nivel segmentar sau subsegmentar. Componentele structurale normale ale peretelui si anume cartilajul, muschii si tesutul elastic, sunt distruse si inlocuite cu tesut fibros.

Ca urmare a modificarii peretilor bronsici este afecat fluxul de aer si epurarea mucociliara. Se produce staza secretiilor bronsice si infectarea acestora, cel mai frecvent cu Haemophilus influenzae, Staphylococcus auerus, Pseudomonas, etc.

Cauzele care favorizeaza aparitia bronsiectaziilor sunt de natura infectioasa, in special cele survenite in copilarie, fiind incriminate rujeola, tusea convulsiva, tuberculoza si unele infectii virale, stafilococice sau cu Klebsiella. La unele cazuri pare implicata fibroza chistica sau dischinezia ciliara primara, ce scad capacitatea de aparare pulmonara. S’au descris o serie de sindroame congenitale care asociaza bronsiectazii: sindromul Williams-Campbell, Mounier-Kuhn, Swger-James.

Diagnosticul este sugerat de triada tuse, expectoratie purulenta abundenta si hemoptizii, care debutand insidios, evolueaza cronic. Pe acest fond apar adesea pneumonii, cu exacerbarea manifestarilor si febra de tip infectios. Este sustinut radiologic si computer tomografic.

Fata de acest tablou clinic zgomotos, examenul fizic pulmonar este relativ sarac, atragand atentia ralurile subcrepitante mari, la care se adauga frecvent ronflante. Datorita obstructiei cu secretii purulente a bronhiilor poate apare dispneea. In timp apare hipocratismul digital, cianoza si tabloul cordului pulmonar cronic. Uneori apar atelectazii datorita obstruarii complete a unei bronhii sau metastaze septice la distanta.

4