sistema basado en mapa para la identificaciÓn …

SISTEMA BASADO EN MAPA PARA LA IDENTIFICACIÓN

PRECOZ DE COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS EN EL

EMBARAZO

V.1.1. Enero 2016

Documentación confidencial ©CAT&D

2

Resumen: MAPA para identificación precoz de complicaciones

hipertensivas en el embarazo

La hipertensión gestacional (HG) y la preeclampsia (PE) son las causas principales de morbilidad y mortalidad materno-neonatal. El diagnóstico de estas complicaciones todavía se basa en la medidas clínica de PA y la utilización de umbrales constantes e inapropiados de 140/90 mmHg para la PA sistólica/diastólica. Se ha sugerido la monitorización ambulatoria de PA (MAPA) como la aproximación más lógica para evitar muchos de los problemas y limitaciones de la utilización diagnóstica de las medidas clínicas de la PA en el embarazo.

Estudios de MAPA han documentado diferencias predecibles en PA ambulatoria entre gestantes sanas que a lo largo del embarazo siguen siendo normotensas y aquellas que desarrollarán HG o PE. En gestantes normotensas, la PA ambulatoria disminuye paulatinamente hasta la mitad del embarazo y luego aumenta ligeramente hasta el momento del parto. Por el contrario, en gestantes que desarrollan HG o PE, la PA ambulatoria es estable durante la primera mitad de la gestación y luego aumenta progresiva y significativamente hasta el momento del parto

La documentada diferencia entre sexos en el patrón circadiano de la PA es un factor adicional generalmente no tenido en cuenta, pero no obstante de gran relevancia clínica para el correcto diagnóstico de HG y PE. El hecho de que la PA ambulatoria es significativamente menor en mujeres que en hombres, aparte del descenso adicional de PA durante el 2º trimestre de embarazo en gestantes normotensas, no han sido tenidos en cuenta a la hora de establecer umbrales de referencia de la PA para diagnóstico de HG y PE.

Estudios prospectivos diseñados específicamente para tener en cuenta todos estos factores han documentando consistentemente que la MAPA durante el embarazo, comenzando preferentemente en el momento de la primera visita obstétrica después de la confirmación del estado de gestación, proporciona parámetros de alta sensibilidad y especificidad en la identificación precoz de mujeres de alto riesgo de desarrollo de HG o PE y que, además, pueden ser utilizados como guía para establecer medidas preventivas o terapéuticas. Por todo ello, se ha recomendado recientemente que la PA ambulatoria debe sustituir a la PA clínica como regla de oro para diagnóstico de hipertensión en el embarazo y para el cribado de mujeres con alto riesgo de complicaciones adicionales, incluyendo crecimiento intrauterino retardado, parto prematuro y muerte perinatal.

En concreto, el diagnóstico de hipertensión en el embarazo podría establecerse mediante el denominado tolerance-hyperbaric test. El índice hiperbárico se define como el área total de exceso de la PA de un paciente dado a lo largo de las 24h por encima del límite superior de un intervalo de tolerancia variable en función del ciclo de vigilia/sueño. Se ha demostrado que este test proporciona alta sensibilidad y especificidad en la identificación precoz de gestantes que posteriormente desarrollarán HG o PE.

El sistema patentado de CAT&D que aquí se describe y que incorpora el tolerante-hyperbaric test permite: (i) el análisis y correcta interpretación de los datos obtenidos mediante MAPA; (ii) la identificación precoz de mujeres con alto riesgo de desarrollar complicaciones hipertensivas en el embarazo; y (iii) la valoración cuantitativa e individualizada, a través del seguimiento clínico rutinario mediante exploraciones periódicas con MAPA en estadios posteriores de la gestación, de los efectos de la intervención preventiva o terapéutica sobre los índices de riesgo derivados de la MAPA.

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

3

1. Introducción

Las complicaciones hipertensivas en el embarazo se asocian con un aumento en el riesgo de eventos adversos tanto fetales/neonatales (incluyendo parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado (CIR) y muerte perinatal) como maternos (incluyendo fallo hepático o renal, hemorragia pre- y post-parto e incluso la muerte).1-3 Las complicaciones hipertensivas en el embarazo varían desde la hipertensión per se (hipertensión gestacional [HG]), la proteinuria y disfunción multiorgánica (preeclampsia [PE]), hasta un estado de espasmo vascular generalizado, con aparición de convulsiones y que puede terminar en coma (eclampsia).4 La prevalencia reportada de HG y PE varía de forma sustancial, del 4 al 15% y del 2 al 5%, respectivamente.5-7 Sin embargo, esta prevalencia podría infravalorar la tasa real de estas complicaciones,8 puesto que esa variación en los datos publicados de prevalencia podría muy bien ser debido tanto a errores en el diagnóstico como de clasificación de los casos verdaderos casos de HG y PE.8-10 Además, teniendo en cuenta que un buen número de casos de HG y PE se diagnostican frecuentemente al final de la gestación, el aumento en la tendencia de parto electivo (generalmente por cesárea) contribuye a una infravaloración adicional de dicha prevalencia.11

Con el objeto de identificar precozmente la aparición de HG e incluso PE, se han diseñado y aplicado varias pruebas (clínicas, biofísicas y bioquímicas), con diverso e inconsistente grado de sensibilidad y especificidad, generalmente muy bajo.12 Puesto que la elevada presión arterial (PA) después de la semana 20 de gestación es el elemento básico y común para el diagnóstico de HG y PE,4,13 el tema de si el desarrollo de estas complicaciones se pueden predecir sobre la base de valores de PA obtenidos durante las consultas antenatales convencionales ha sido objeto de investigación en varios estudios retrospectivos y unos pocos estudios prospectivos.14-17 La medida clínica de PA, sin embargo, presenta varias desventajas importantes: (i) solamente es indicativa del valor de la PA en una breve fracción del patrón de PA durante las 24 horas; y (ii) la medición está afectada por varias fuentes de error potenciales, incluyendo el efecto “bata blanca”, que puede ser de cuantía significativa.18 Por ello, no es sorprendente que los estudios mencionados hayan concluido que las medidas clínicas de PA no tienen valor diagnóstico ni pronóstico del desarrollo de hipertensión durante el embarazo,8,9,19-22 mostrando, incluso en el tercer trimestre de embarazo, valores tan bajos como 9% en sensibilidad23 y 8% en valor predictivo positivo.14 A pesar de estos resultados, el diagnóstico de HG y PE todavía se basa actualmente en las medidas convencionales de PA y la utilización de umbrales constantes, 140/90 mmHg para la PA sistólica (PAS)/diastólica (PAD) después de la semana 20 de gestación en una mujer previamente normotensa.4,13 Estos umbrales diagnósticos de referencia, exactamente idénticos a los utilizados para diagnóstico de hipertensión esencial fuera del embarazo,24,25 se aplican con independencia de la edad gestacional de la embarazada en el momento de la medida de su PA clínica.

Se ha sugerido la monitorización ambulatoria de PA (MAPA) como la aproximación más lógica para evitar muchos de los problemas y limitaciones de la utilización diagnóstica de las medidas clínicas de la PA en el embarazo.8,9,21,22,24,26 De hecho, múltiples estudios han investigado el valor pronóstico de la MAPA para la identificación precoz de HG y PE.27-40 Sin embargo, muchos de los estudios de MAPA en el embarazo adolecen de las mismas deficiencias metodológicas de los basados en medida clínica de PA; en concreto, la mayoría de los estudios no han tenido en consideración la edad gestacional en el momento de realizar la MAPA,27,30-32,36, ignorando así los cambios predecibles de la PA a lo largo de la gestación.

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

4

2. Cambios predecibles en la PA a lo largo del embarazo en

gestantes normotensas e hipertensas

Estudios de MAPA han documentado diferencias predecibles en PA ambulatoria entre gestantes sanas y aquellas que desarrollaron HG o PE.26,41,42 Hermida et al.42 llevaron a cabo un estudio prospectivo con MAPA 403 (207 nulíparas) gestantes españolas no tratadas. De ellas, 235 siguieron siendo normotensas, 128 desarrollaron HG y 40 desarrollaron PE. La PAS y PAD de cada gestante se monitorizaron automática y ambulatoriamente cada 20 minutos entre las 07:00 y las 23:00h y cada 30 minutos en la noche durante 48h consecutivas en el momento de su reclutamiento (generalmente durante el 1er trimestre de gestación) y luego cada 4 semanas hasta el momento del parto. Se eligió una duración de MAPA de 48h, en lugar de la más común de 24h, con el objeto de mejorar la reproducibilidad de los resultados, como ya ha sido demostrado previamente tanto fuera del embarazo43 como en mujeres gestantes.44

© Diana E. Ayala & Ramón C. Hermida

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Variación de la media de 48h de la PAS a lo largo delembarazo en gestantes normotensas

(1408 series de 235 mujeres).

100

101

102

103

104

105

106

107

108

<12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40

EDAD GESTACIONAL (SEMANAS)

© Hermida et al. Hypertension. 2001;38:736-741.

ME

DIA

DE

24

-HO

RA

S D

E L

A P

AS

(m

m H

g)

Figura 1. Variación de la media de 48h de la PAS a lo largo del embarazo en gestantes normotensos (1408 perfiles de MAPA de 48h obtenidos en 235 gestantes).42

En gestantes normotensas, la PA ambulatoria disminuye paulatinamente hasta la mitad del embarazo y luego aumenta ligeramente hasta el momento del parto (Figura 1). Por el contrario, en gestantes que desarrollan HG o PE, la PA ambulatoria es estable durante la primera mitad de la gestación y luego aumenta progresiva y significativamente hasta el momento del parto (Figura 2).42 De acuerdo con estos resultados, la media de 48h de la PAS/PAD derivada de la MAPA difiere ya de forma significativa en el 1er trimestre de embarazo ente las gestantes normotensas y las que posteriormente desarrollaron HG o PE. En la semana 14 de gestación, la media de 48h de la PAS/PAD de las gestantes que desarrollaron

5

HG o PE era ya significativamente mayor – 115/67 mmHg – que la de las gestantes que siguieron siendo normotensas durante todo su embarazo –103/60 mmHg. Las diferencias en PA ambulatoria entre las embarazadas con y sin complicaciones hipertensivas se pueden observan, por tanto, después de sólo unas pocas semanas de gestación, mucho antes de que se obtuviera el diagnóstico clínico de HG o PE en las mujeres investigadas, típicamente no antes del comienzo del 3er trimestre de gestación. Los resultados de este estudio en mujeres evaluadas de forma sistemática con MAPA de 48h a lo largo de su gestación no sólo confirman la variación predecible de la PA dependiente del estadio del embarazo sino que además establece las pautas para la construcción de límites de referencia adecuados para la PAS y PAD ambulatorias dependientes tanto del ciclo de vigilia/descanso como de la edad gestacional,45 un elemento esencial en el desarrollo de una prueba de alta sensibilidad para la identificación precoz de mujeres con alto riesgo de desarrollar complicaciones hipertensivas a lo largo de su embarazo.8,9,21,22,26,46


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Variación de la media de 48h de la PAS a lo largo delembarazo en mujeres que desarrollaron hipertensión

gestacional (800 series de 128 mujeres) o preeclampsia (222series de 40 mujeres).

110

115

120

125

130

<12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40

Hipertensión gestacional

Preeclampsia


© Hermida et al. Hypertension. 2001;38:736-741.

ME

DIA

DE

24-H

OR

AS

DE

LA

PA

S (

mm

Hg)

Figura 2. Variación de la media de 48h de la PAS a lo largo del embarazo en gestantes que desarrollaron HG (800 perfiles de MAPA de 48h obtenidos en 128 gestantes) o PE (222 perfiles de MAPA de 40 gestantes).42

3. Patrón circadiano de la PA en gestantes normotensas e

hipertensas

Una de las ventajas importantes de la MAPA es la de facilitar la exhaustiva descripción y cuantificación de la variación circadiana mayormente predecible en la PA que resulta de la interrelación de diversos factores fisiológicos, neuroendocrinos y ambientales: (i) cambios en comportamiento asociados al patrón de actividad-descanso; (ii) divergencia con relación al ciclo de luz-oscuridad en temperatura ambiental, humedad y ruido; y (iii) variación circadiana

6

(~24h) endógena en parámetros neuroendocrinos, endoteliales, vasoactivos y hemodinámicos, por ejemplo, noradrenalina y adrenalina plasmáticas (sistema nervioso autónomo), péptido natriurético atrial y calcitonina, renina, angiotensina y aldosterona (sistema renina-angiotensina-aldosterona).47-49 Esta variación circadiana de la PA también caracteriza a las gestantes tanto normotensas como hipertensas.9,23,26,50-53 Diversos estudios indican que la alteración en el patrón circadiano de la PA durante el embarazo se puede utilizar para predecir PA y para evaluar su severidad.8,9,21,22,51 Sin embargo, sólo se han realizado unos pocos estudios del patrón normal de la PA ambulatoria en gestantes sin complicaciones,27,29,54 mayormente sin comparación con la PA de gestantes con complicaciones, un tema sólo tratado ocasionalmente.9,23,26,30,50,52,53 Utilizando MAPA, algunos autores han encontrado una menor disminución en la PA durante la noche en mujeres con PE,9,26,50,52,53 mientras que otros incluso reportan una inversión del patrón circadiano de la PA asociada a la PE.51,55,56 Muchos de estos estudios fueron realizados en gestantes monitorizadas al final del embarazo y, por ello, no fueron diseñados para evaluar si la MAPA se puede utilizar para predecir HG y PE.

El patrón normal de variación de la PA en el embarazo ha sido establecido en diversos estudios, incluyendo uno en 98 gestantes primigrávidas evaluadas en cinco estadios diferentes del embarazo29 y un segundo en 235 gestantes normotensas ya descrito en la sección anterior.26,45,53 Las Figuras 3-5 muestran el patrón circadiano de la PAS por trimestre de embarazo en gestantes normotensas y aquellas que desarrollaron HG o PE evaluadas en todos los casos con MAPA de 48h.


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

©© Hermida et al. Hermida et al. Am Am J J HypertensHypertens.. 2003;16:200-208. 2003;16:200-208.

0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00

TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)

91

98

105

112

119

126

0

-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°

FASE (360° = 24 HORAS)

MESOR=103.69

N

N

N N N NN N

N NN N N

N

N

N

N

N

N N NN

NN

MESOR=115.80

H

H

H H H H

H H H H HH

H H

H

H

H

H

H H H H

H

H

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

PAS - Primer trimestre de embarazo

N N MUJERES NORMOTENSASH H MUJERES HIPERTENSAS* p<0.05 ENTRE GRUPOS

p-valor para comparación de:MESOR <0.001Amplitud <0.001Ortofase 0.404

PR

ES

IÓN

AR

TE

RIA

L S

IST

ÓL

ICA

(m

m H

g)

Figura 3. Patrón circadiano de la PAS en gestantes normotensas (línea continua amarilla) y mujeres que desarrollaron HG o PE (línea discontinua blanca) evaluadas con MAPA de 48h durante el 1er trimestre de embarazo (<14 semanas de gestación). Cada gráfica muestra las medias horarias y errores estándar de los datos obtenidos para cada grupo de gestantes. La curva no sinusoidal trazada para cada grupo representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples.53

7


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics



PAS - Segundo trimestre de embarazo

0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00


90

97

104

111

118

125

0

-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°


MESOR=102.08

N

N

N N N NN N N N

N N N

N

N

N

N

NN

N N NN

N

MESOR=115.35

H

H

H H H HH H H H

HH H

H

H

H

H

H

H H H H

H

H

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

PR

ES

IÓN

AR

TE

RIA

L S

IST

ÓL

ICA

(m

m H

g)


Figura 4. Patrón circadiano de la PAS en gestantes normotensas (línea continua amarilla) y mujeres que desarrollaron HG o PE (línea discontinua blanca) evaluadas con MAPA de 48h durante el 2º trimestre de embarazo (15-27 semanas de gestación).53


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics


PAS - Tercer trimestre de embarazo

0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00


94

101

108

115

122

129

0

-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°


MESOR=105.57

N

N

N N N N N N N NN N N

N

N

N

N

NN N N N

N

N

MESOR=120.18

H

H

H H H HH

H HH H H H

H

H

H

H

H HH H H

H

H

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *



PR

ES

IÓN

AR

TE

RIA

L S

IST

ÓL

ICA

(m

m H

g)

Figura 5. Patrón circadiano de la PAS en gestantes normotensas (línea continua amarilla) y mujeres que desarrollaron HG o PE (línea discontinua blanca) evaluadas con MAPA de 48h durante el 3er trimestre de embarazo (>27 semanas de gestación).53

8

En comparación con las gestantes normotensas, las embarazadas que desarrollaron HG o PE se caracterizan por una elevación estadísticamente significativa en la media de 48h de la PAS/PAD en todos los trimestres (P siempre <0,001). Las diferencias en PA entre gestantes normotensas e hipertensas también son significativas en cada una de las 24 medias horarias en todos los trimestres, incluso después de corregir por test múltiple, tal y como indican los asteriscos encima del eje horizontal inferior en las Figuras 3-5. No se detectaron diferencias en las medias de 48h de la PAS/PAD en el 1er trimestre de embarazo entre gestantes que desarrollaron HG y las que desarrollaron PE (P>0,108). La media de 48h de la PAS/PAD de las gestantes normotensas es estadísticamente menor en el 2º en comparación el 1er trimestre de embarazo (P<0,001) en función de los cambios predecibles en PA ambulatoria mostrados en la Figura 1. En el 2º trimestre, la diferencia en la media de 48h de la PAS/PAD entre gestantes que desarrollaron HG y PE es ya estadísticamente significativa (P=0,002/0,038).53 La Figura 5 muestra mayores diferencias entre gestantes normotensas e hipertensas monitorizadas en su 3er trimestre de embarazo que las documentadas en trimestres anteriores (Figuras 3 y 4). Tal y como ya se describió en la sección anterior (Figura 2), durante la segunda mitad del embarazo la PA aumenta más en gestantes que desarrollan PE que en las que desarrollan HG; por ello, la diferencia entre estos dos grupos en la media de 48h de la PAS/PAD es estadísticamente significativa en el 3er trimestre de embarazo (P<0,001).53

Los resultados mostrados en las Figuras 3-5 indican la existencia de diferencias estadísticamente significativas en la PA ambulatoria entre gestantes normotensas e hipertensas que se pueden detectar incluso durante el 1er trimestre de embarazo. No obstante, en estos estadios iniciales de la gestación, tanto la PAS como la PAD de las gestantes que luego desarrollaron HG o PE están muy por debajo de los umbrales, claramente obsoletos como se discute más adelante, que se utilizan en la actualidad para diagnóstico de estas complicaciones.53 A pesar de toda esta información, el diagnóstico de hipertensión en el embarazo basado en MAPA34 se ha establecido con frecuencia usando los mismos umbrales de referencia recomendados para diagnóstico de hipertensión esencial, es decir, 130/80 para la media de 24h de la PAS/PAD.25 Estos umbrales de referencia tienen importantes inconvenientes para su utilización en el embarazo, como se justifica en la siguiente sección.

4. Patrón circadiano de la PA en varones, mujeres no

embarazadas y mujeres durante su gestación

Aparte de los cambios predecibles en la PA con la edad gestacional (Figura 1), diversos estudios epidemiológicos han demostrado diferencias significativas entre varones y mujeres tanto en PA como en frecuencia cardiaca.46,57-60 Generalmente, los varones presentan una frecuencia cardiaca menor y una PA mayor que las mujeres; estas diferencias son mayores en PAS que en la PAD (Figura 6),24,58 aparecen durante la adolescencia y siguen siendo significativas hasta los 55-60 años de edad.61 Los resultados de un estudio prospectivo reciente sobre morbilidad y mortalidad cerebro- y cardiovascular en sujetos evaluados de forma periódica, al menos anualmente, con MAPA de 48h revela que, en base a los eventos documentados, los umbrales de referencia para la media de la PAS/PAD ambulatoria utilizados para diagnóstico de hipertensión deben ser 10/5 mmHg menores en mujeres que en varones.60

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

9


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Hermida et al.,Hermida et al., Chronobiol IntChronobiol Int. 2002;19:461-481.. 2002;19:461-481.

Hermida et al,Hermida et al, Chronobiol IntChronobiol Int.. 2013;30(3):355-410. 2013;30(3):355-410.

00:00 04:00 08:00 12:00 16:00 20:00 00:00


MESOR=116.39

M

M

MM M M

M MM

M M MM M

M

M

M

M

M

MM M

M

M

MESOR=106.89

F

F

F F

F F F F F FF F

F FF

F

F

F

FF F F

F

F

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

95

102

109

116

123

130

0

PAS en Sujetos Normotensos de Ambos Sexos

M M VARONES

F F MUJERES

* p<0.05 ENTRE GRUPOS

Figura 6. Patrón circadiano de la PAS en varones (línea continua amarilla) y mujeres (línea discontinua blanca) con normotensión evaluados con MAPA de 48h. Cada gráfica muestra las medias horarias y errores estándar de los datos obtenidos para cada grupo. La curva no sinusoidal trazada para cada grupo representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples.58

Las diferencias por sexo en la regulación de la PA se ilustran en la Figura 7 que representa, en primer lugar, el patrón circadiano de la PAS de sujetos normotensos de 18-40 años de edad, 643 varones y 504 mujeres no embarazadas,58 evaluados con el mismo esquema de medida de PA que las gestantes que proporcionaron los datos mostrados en las Figuras 1-5, es decir cada 20 minutos de 07:00 a 23:00h y cada 30 minutos en la noche durante 48h consecutivas. La Figura 7 también muestra el patrón circadiano de la PAS de gestantes normotensas y mujeres que desarrollaron HG o PE, ambos grupos evaluados con MAPA de 48h durante su 2º trimestre de embarazo.

La Figura 7 documenta: (i) la PAS ambulatoria es significativamente mayor en varones jóvenes normotensos que en mujeres normotensas no embarazadas de edad similar (P<0,001); (ii) como se ha demostrado previamente,53 la PAS ambulatoria durante el 2º trimestre de embarazo es significativamente menor en gestantes normotensas que en aquellas que desarrollaron posteriormente HG o PE (P<0,001), aunque estas diferencias en PA entre gestantes con y sin complicaciones se pueden observar ya en el primer trimestre de embarazo (Figura 3); (iii) la PAS ambulatoria es significativamente menor en gestantes normotensas que en mujeres no embarazadas (P<0,001), como consecuencia de la disminución de PA en el 2º trimestre de embarazo en gestantes sanas (Figura 1); (iv) la PAS ambulatoria es significativamente mayor en gestantes que desarrollaron HG o PE evaluadas en el 2º trimestre de embarazo que en mujeres normotensas, estén o no embarazadas (P<0,001); y (v) la PAS ambulatoria es equivalente en varones normotensos y en gestantes que desarrollaron HG o PE evaluadas durante el 2º trimestre de embarazo (P=0,187).

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

10


Cir

cadia

n A

mbula

tory

Tec

hnolo

gy &

Dia

gnost

ics

Cir

cadia

n A

mbula

tory

Tec

hnolo

gy &

Dia

gnost

ics

Variación Circadiana de la PAS

0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00

TIEMPO (HORAS DESDE LEVANTARSE)

90

97

104

111

118

125

0

1 1 1 VARONES NORMOTENSOS

PA

S

IST

ÓL

ICA

(m

mH

g)

2

2 MUJERES NO GESTANTES2

3

3 GESTANTES NORMOTENSAS3

Hermida & Ayala. Hermida & Ayala. Expert RevExpert Rev Cardiovasc Ther Cardiovasc Ther. 2004;2:89-105.. 2004;2:89-105.

Ayala & Hermida,Ayala & Hermida, Chronobiol IntChronobiol Int.. 2013;30(1-2):233-259. 2013;30(1-2):233-259.

4

4 4 GESTANTES HIPERTENSAS

Figura 7. Patrón circadiano de la PAS en varones normotensos (Grupo 1: 643 individuos); mujeres normotensas no embarazadas (Grupo 2: 504 mujeres); gestantes normotensas (Grupo 3: 546 perfiles de MAPA de 235 mujeres); y gestantes que desarrollaron HG o PE (Grupo 4: 412 perfiles de MAPA de 168 mujeres); ambos grupos de gestantes evaluados con MAPA de 48h en el 2º trimestre de embarazo (14-27 semanas de gestación. Cada gráfica muestra las medias horarias y errores estándar de los datos obtenidos para cada grupo.26

Aunque la Figura 7, a modo de ejemplo, presenta datos de mujeres gestantes monitorizadas durante el 2º trimestre de embarazo, las conclusiones son exactamente las mismas para las mujeres evaluadas con MAPA de 48h antes de la semana 14 de embarazo, es decir, durante el 1er trimestre.23,26,52,53 Estas diferencias significativas en PA ambulatoria entre gestantes sanas e hipertensas, que se pueden observar incluso en el primer trimestre de embarazo, mucho antes de que se obtuviese el diagnóstico clínico de HG o PE, no se pueden establecer en base a medidas clínicas de PA hasta muy avanzada la gestación, generalmente en las semanas inmediatas al parto. También es destacable desde el punto de vista clínico el hecho de que la media de 48h de la PAS/PAD de las gestantes con complicaciones, aún siendo ~12/7 mmHg mayor que la observada en gestantes normotensas, se encuentra por debajo de los erróneos umbrales de referencia establecidos hasta ahora para el diagnóstico de hipertensión en el embarazo.4,13 Hasta hace poco,24 ni la marcada diferencia en PA entre mujeres y hombres, ni el descenso de PA durante el 2º trimestre de embarazo en gestantes sanas, han sido tenidos en cuenta a la hora de establecer umbrales de referencia de la PA para diagnóstico de hipertensión en el embarazo, tanto en función de las poco fiables medidas clínicas de PA4,13 como de las más reproducibles medidas de PA ambulatoria.25 La desafortunada consecuencia de utilizar en la gestación los umbrales de referencia para PA clínica y ambulatoria derivados de la población general es la elevada tasa de errores diagnósticos, es decir, considerar como normotensas mujeres que de ello muestran ya evidencias clínicas de HG cuando se evalúan con MAPA.

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

11

5. La media de 24h de la PA ambulatoria en el diagnóstico de

hipertensión en el embarazo

En pacientes con hipertensión esencial, la correlación entre el nivel de PA y el daño en órganos diana, el riesgo cardiovascular y el pronóstico a largo plazo es mayor para las medidas ambulatorias que para las medidas clínicas convencionales.62-64 Por ello, varios investigadores han intentado extrapolar estas ventajas de la MAPA al diagnóstico de hipertensión en el embarazo y la predicción de su desenlace. Al igual que en la hipertensión esencial, la aproximación más común para diagnóstico de complicaciones hipertensivas en obstetricia cuando se dispone de un registro de MAPA consiste en basarse en el valor medio de todas las determinaciones de PA obtenidas a lo largo del día. Sin embargo, estudios previos han sugerido umbrales de referencia para la media de 24h de la PA en diagnóstico de HG inconsistentes y sólo ocasionalmente verificados prospectivamente.36,65 Además, existe también una cierta controversia acerca del posible valor pronóstico comparativo de las medias de actividad y descanso de la PA en la predicción de complicaciones en el embarazo.29,30,38,39

La utilidad de la media de 24h de la PA para predecir HG o PE ha sido evaluada por un elevado número de estudios, mayoritariamente caracterizados por sus marcadas deficiencias y limitaciones metodológicas.26 Por ejemplo, Kyle et al.30 investigaron la efectividad de la media de 24h de la PA en el 2º trimestre de gestación como prueba diagnóstica para predecir el desarrollo posterior de hipertensión en el embarazo. Sus resultados indicaron que la media de actividad de la PAS era significativamente mayor a las 18 y 28 semanas de embarazo en las gestantes que luego desarrollaron PE, definida en este estudio como un aumento en PAD clínica de ≥25 mmHg durante el curso del embarazo o una PAD clínica ≥90 mmHg, independientemente del valor de la PAS o la aparición de proteinuria, criterios que por ello difieren marcadamente de la definición habitual de PE.4,13 El primer criterio – un aumento prefijado en PA clínica durante el embarazo – ha sido eliminado hace tiempo de la definición de HG13 y el segundo criterio, que ignora el valor de la PAS y de proteinuria en la correcta definición de PE, es impreciso y de muy bajo valor pronóstico.8,9,21,34,35 A pesar de las diferencias significativas en PA entre los grupos de gestantes con y sin desarrollo de PE, el mejor parámetro predictivo en el estudio de Kyle et al.30 fue la media de 24h de la PA arterial media a las 28 semanas de gestación, con una sensibilidad del 65%, especificidad del 81%, y valor predictivo positivo del 31% en la predicción de lo que ellos consideran erróneamente como PE. Las medias de actividad y descanso de la PA no proporcionaron un diagnóstico mejor.

Brown et al.38 reportaron una sensibilidad del 70% en la predicción de HG o PE, definida en base a una PAS/PAD clínica ≥140/90 mmHg, cuando utilizaron un umbral fijo e independiente de la edad gestacional de 62 mmHg para la media de descanso de la PAD derivada de una MAPA obtenida entre las semanas 18 y 30 de gestación. Los autores sugirieron además que los umbrales fijos de 115 mmHg para la media de 24h de la PAS y de 62 mmHg para la media de descanso de la PAS también predecían HG o PE, pero de nuevo con sensibilidad relativamente baja del 77% y 54%, respectivamente. En realidad, este estudio describe la potencialidad de que una MAPA, altamente reproducible, pueda predecir la poco reproducible medida clínica de PA ≥140/90 mmHg en un estadio posterior del embarazo. Higgins et al.33 aplicaron este mismo procedimiento, claramente cuestionable, para investigar si la MAPA es un posible predictor de las medidas clínicas de PA futuras. Los autores estudiaron 1.048 mujeres evaluadas con MAPA de 24h entre las semanas 18 y 24 de gestación. El mejor predictor de PA fue la media de 24h de la PAD, con una sensibilidad de

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

12

apenas el 22% y un valor predictivo positivo de sólo el 15% cuando se utilizó un umbral diagnóstico fijo de 71 mmHg.

Estos ejemplos ilustrativos resaltan las limitaciones de basarse en la media de 24h, de actividad o de descanso de la PAS/PAD derivadas de una MAPA realizada en estadios precoces de la gestación para predecir el desarrollo posterior de HG o PE definidas exclusivamente en función de la PA clínica convencional y de un umbral prefijado de 140/90 mmHg extrapolado del ámbito cardiovascular general. La MAPA tiene incuestionablemente mayor valor pronóstico que la medida clínica de PA. Sin embargo, debido a los pobres resultados de la prueba diagnóstica basada exclusivamente en utilizar la media de 24h de la PA ambulatoria para identificar a las gestantes que pudiesen o no presentar PA clínica elevada posteriormente, la conclusión más extendida en el ámbito obstétrico, aunque errónea e injustificada, es que la MAPA no es una herramienta diagnóstica de utilidad para la identificación precoz de HG o PE.33

Por el contrario, los resultados de estudios que han utilizado una metodología diferente y más racional corroboran claramente la utilidad de la MAPA para predecir precozmente el riesgo de desarrollar HG o PE. Hermida & Ayala20 investigaron 113 gestantes evaluadas con MAPA de 48h cada 4 semanas desde su primera visita obstétrica (generalmente en el 1er trimestre de embarazo) hasta el parto – proporcionando así 759 perfiles de MAPA – para cuantificar la sensibilidad y especificidad de la media de 48h de la PA ambulatoria por trimestre de gestación en la identificación de complicaciones hipertensivas del embarazo. Para ello, compararon las distribuciones de los valores de media de 48h de la PA de las gestantes normotensas e hipertensas sin asumir a priori ningún umbral diagnóstico.20 La sensibilidad varió entre el 32% para la media de 48h de la PAD en el 2º trimestre hasta el 84% para la PAS en el 3er trimestre. Sin embargo, la especificidad fue muy baja, con un valor del 7% en el 1er trimestre para la PAD. Los resultados de este estudio indican que los umbrales para la media de 48h de la PAS/PAD que eventualmente proporcionarían la mayor sensibilidad y especificidad combinadas para diagnóstico de hipertensión en el embarazo son: 111/66 mmHg en el 1er trimestre, 110/65 en el 2º trimestre y 114/69 en el 3er trimestre de embarazo (Tabla 1). Los umbrales correspondientes en cada uno de los trimestres para la media de actividad de la PAS/PAD son 115/70, 115/69 y 118/72 mmHg, respectivamente, mientras que los umbrales para la media de descanso son 99/58, 98/56 y 104/60 mmHg (Tabla 1).20 Estos valores, aparentemente bajos, que reflejan los cambios predecibles de PA durante el embarazo en gestantes normotensas (Figura 1) así como la menor PA de las gestantes en comparación con mujeres no embarazadas (Figura 7), son equivalentes a los propuestos por investigadores independientes para definir umbrales de normalidad para PA ambulatoria en el embarazo.29,66

En un intento de validar prospectivamente estos resultados, Hermida & Ayala65 calcularon la sensibilidad y especificidad de las medias de 48h actividad y descanso en la identificación precoz de complicaciones hipertensivas en el embarazo utilizando los umbrales de referencia de la Tabla 1 para analizar los datos del estudio descrito en las Figuras 1-5.65 La valoración prospectiva de los umbrales establecidos para el 2º trimestre (110, 115 y 98 mmHg para las medias de 48h, actividad y descanso, respectivamente) revela un pequeño solapamiento entre las distribuciones de los valores obtenidos en mujeres normotensas e hipertensas. Sólo 40 de los 546 (7,3%) perfiles de MAPA de las gestantes normotensas evaluadas en el 2º trimestre de embarazo tuvieron una media de 48h de la PAS >110 mmHg, mientras que 362 de los 412 (87,9%) perfiles obtenidos de mujeres que desarrollaron HG o PE presentaron una media de 48h de la PAS por encima de ese umbral. Los resultados fueron similares para la media de actividad de la PAS, aunque el solapamiento entre las distribuciones de valores obtenidos en

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

antoniomachado

Realce

13

mujeres normotensas e hipertensas fue ligeramente mayor para la media de descanso de la PAS. Los resultados indican, además, un solapamiento entre grupos ligeramente mayor en el 1er trimestre de embarazo, pero menor en el 3er trimestre. Por tanto, la sensibilidad y especificidad del test diagnóstico basado en las medias de la PAS ambulatoria aumenta con la edad gestacional. La sensibilidad y especificidad asociadas a los umbrales proporcionados en la Tabla 1 para la PAD fueron consistentemente menores que las obtenidas para la PAS en todos los trimestres de embarazo.65

Tabla 1. Umbrales de referencia de la PAS/PAD (en mmHg) para diagnóstico de HG y

PE en base a MAPA para mujeres embarazadas en función de la edad gestacional.

Parámetro de

MAPA

1er

trimestre

(<14 semanas de

gestación)

2nd

trimestre

(14-27 semanas de

gestación)

3rd

trimestre

(≥27 semanas de

gestación)

Media de 48h

PAS 111 110 114

PAD 66 65 69

Media de actividad

PAS 115 115 118

PAD 70 69 72

Media de descanso

PAS 99 98 104

PAD 58 56 60

Hermida & Ayala20,65 Alternativa y preferentemente, la hipertensión en el embarazo se puede definir como un índice hiperbárico (HBI) ≥15 mmHg X h con independencia de la edad gestacional. El HBI se define para una gestante determinada como el área total de exceso de su PA a lo largo de las 24h por encima de un umbral de referencia variable con el tiempo, definido como el límite superior de un intervalo de tolerancia calculado en función de la edad gestacional y obtenido a partir de los datos de MAPA de una población de referencia de gestantes normotensas.21,22 Los resultados de este estudio prospectivo65 corroboran, en primer lugar, las ventajas de la MAPA frente a la medida clínica de PA para la identificación precoz de complicaciones hipertensivas en el embarazo. En comparación con los umbrales de referencia de 130/80 mmHg para la media de 24h de la PAS/PAD propuestos para la población general,25 los umbrales incluidos en la Tabla 1, diferenciados en función de la edad gestacional, reflejan la esperada menor PA en mujeres que en hombres,58 el descenso adicional de PA en gestantes comparadas con mujeres no embarazadas23,26,52,53 y los cambios predecibles de PA durante la gestación.26,41,42 Los resultados corroboran además que el diagnóstico de HG se debe establecer a partir de umbrales de PA mucho menores que los utilizados para diagnóstico de hipertensión esencial.24 Aunque la sensibilidad y especificidad se pueden todavía mejorar mediante la utilización de otros parámetros derivados de la MAPA, como se describe en la sección siguiente,8,9,21,22,26 los resultados indican que las medias de 48h, actividad y descanso de la PA ambulatoria proporcionan un test diagnóstico muy superior a la PA clínica, demostrando así la utilidad clínica de la MAPA en la identificación precoz de complicaciones durante el embarazo.

antoniomachado

Realce

14

6. Identificación precoz de hipertensión en el embarazo con el

tolerance-hyperbaric test

Las diferencias en el patrón circadiano de la PA entre embarazadas sanas e hipertensas en todos los estadios de la gestación, como muestran las Figuras 3-5,23,26,50,52,53 sugieren que el diagnóstico de hipertensión en el embarazo podría mejorar sensiblemente si no se utiliza para ello exclusivamente la media de 24h de la PA que no tiene en cuenta la información relevante derivada de la variación de la PA a lo largo del ciclo vigilia/descanso20 y se emplea para diagnóstico un umbral de referencia variable en el tiempo que refleje dichos cambios circadianos.26,45 Una vez establecido el umbral de referencia para la PA, dado por ejemplo por el límite superior de un intervalo de tolerancia (Figura 8),45 la medida de exceso de PA se puede definir a partir del denominado índice hiperbárico (HBI), una medida de la carga total ejercida sobre la pared arterial, calculado mediante integración numérica como el área total (en un ciclo, generalmente 24h) de exceso de la PA de un paciente dado por encima de dicho umbral de referencia (Figura 9).8,9,21,22,46,67 El HBI, así como la duración del exceso de PA (porcentaje de tiempo de exceso, definido como el porcentaje de las 24h en las que la PA del sujeto de prueba excede el límite superior del intervalo de tolerancia), podrían ser utilizados en la identificación precoz de complicaciones hipertensivas en el embarazo.


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

©© Hermida et al. Hermida et al. HypertensionHypertension. 2001;38:746-752.. 2001;38:746-752.

Intervalos de tolerancia para la presión arterial sistólica en gestantesnormotensas monitorizadas en el 2º trimestre de embarazo

75

85

95

105

115

125

0 3 6 9 12 15 18 21 24

Valor medio

Límite superior

Límite inferior


PRE

SIÓ

N A

RT

ER

IAL

SIS

TÓ

LIC

A (

mm

Hg)

Figura 8. Intervalos de tolerancia del 90% para la variación circadiana de la PAS calculados a partir de una población de referencia consistente en 235 gestantes normotensas evaluadas con MAPA de 48h en el 2º trimestre de embarazo (14-27 semanas de gestación).45

Se ha demostrado que el así denominado tolerance-hyperbaric test, en el cual el diagnóstico de hipertensión se basa en el HBI calculado en referencia al límite superior de un intervalo de tolerancia, proporciona alta sensibilidad y especificidad en la identificación precoz de

15

gestantes que posteriormente desarrollarán HG o PE,8,9,21 Así como el diagnóstico convencional de HG se basa en valores de PAS/PAD ≥140/90 mmHg,4,13 los resultados basados en la determinación de áreas de exceso de PA generalmente se expresan en función del denominado HBI máximo, definido como el mayor de los valore de HBI determinados en un individuo dado para la PAS, PA media y PAD, respectivamente.9,21,22,46,67

© Ramón C. Hermida

Cir

cadia

n A

mbula

tory

Tec

hnolo

gy &

Dia

gnost

ics

Hermida et al, Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410.

Concepto de Índice Hiperbárico

Límitesuperior

Límiteinferior

PA delpaciente

tiempo de exceso

0

96

108

120

132

144

156

0 4 8 12 16 0

TIEMPO (HORAS DESDE LEVANTARSE)

HBI

20

PA S

IST

ÓL

ICA

(mm

Hg)

Figura 9. Concepto de índice hiperbárico (HBI), definido para un sujeto determinado como el área total de exceso de su PA (línea discontinua) a lo largo de las 24h por encima de un umbral de referencia variable con el tiempo, mostrado en la figura como un intervalo de tolerancia (Fig. 8).24

La valoración prospectiva de esta prueba diagnóstica basada en MAPA para la identificación precoz de complicaciones hipertensivas en el embarazo mostró una sensibilidad del 93% en mujeres evaluadas durante el 1er trimestre de gestación (Figura 10).22 La sensibilidad mejoró con el avance de la edad gestacional (Figura 11), debido al aumento progresivo de PA durante la segunda mitad del embarazo en gestantes que desarrollan HG o PE (Figura 1). En conclusión, el tolerante-hyperbaric test representa una prueba reproducible, no invasiva y de alta sensibilidad para la identificación precoz de aquellas gestantes que desarrollarán complicaciones hipertensivas a lo largo de su embarazo, incluyendo PE (Figura 12).

La MAPA durante el embarazo, comenzando preferentemente en el momento de la primera visita obstétrica después de la confirmación del estado de gestación, proporciona parámetros de alta sensibilidad y especificidad en la identificación precoz de mujeres de alto riesgo de desarrollo de HG o PE y que, además, pueden ser utilizados como guía para establecer medidas preventivas o terapéuticas.68-73 Por todo ello, se ha recomendado recientemente que la PA ambulatoria debe sustituir a la PA clínica como regla de oro para diagnóstico de hipertensión en el embarazo y para el cribado de mujeres con alto riesgo de complicaciones adicionales, incluyendo CIR, parto prematuro y muerte perinatal.24

antoniomachado

Realce

16


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

©© Hermida et al. Hermida et al. J J HypertensHypertens. 2004;22:837-846.. 2004;22:837-846.

! La distribución de HBI

presenta un pequeño

solapamiento entre

mujeres normotensas e

hipertensas

monitorizadas en el 1º

trimestre de embarazo.

! El HBI proporciona alta

sensibilidad y

especificidad para la

identificación precoz de

HTA gestacional.

Figura 10. Distribución de frecuencias del HBI máximo obtenido en gestantes normotensas (arriba) y mujeres que desarrollaron HG o PE (abajo) evaluadas con MAPA de 48h en su 1er trimestre de embarazo (<14 semanas de gestación).22


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

©© Hermida et al. Hermida et al. J J HypertensHypertens. 2004;22:837-846.. 2004;22:837-846.

0

100

200

300

400

500

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >105

NORMOTENSIVE PREGNANT WOMEN

NU

MB

ER

OF

CA

SE

S

HYPERBARIC INDEX (mm Hg x hour)

0

50

100

150

200

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >105

WOMEN WITH COMPLICATED PREGNANCIES

NU

MB

ER

OF

CA

SE

S


HBI - SEGUNDO TRIMESTRE

0

100

200

300

400

500

600

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >105

NORMOTENSIVE PREGNANT WOMEN

NU

MB

ER

OF

CA

SE

S


0

50

100

150

200

250

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >105

WOMEN WITH COMPLICATED PREGNANCIES

NU

MB

ER

OF

CA

SE

S


HBI - TERCER TRIMESTRE

Figura 11. Distribución de frecuencias del HBI máximo obtenido en gestantes normotensas (arriba) y mujeres que desarrollaron HG o PE (abajo) evaluadas con MAPA de 48h en su 2º (izquierda; 14-27 semans de gestación) y 3er trimestre de embarazo (derecha; >27 semanas de gestación).22

17


Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Cir

cad

ian

Am

bu

lato

ry T

ech

no

log

y &

Dia

gn

ost

ics

Fecha de diagnóstico de hipertensión gestacional o preeclampsiaobtenido en base a las consultas obstétricas convencionales y a

partir del índice hiperbárico (HBI).

0

10

20

30

40

50

60

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

Diagnóstico basado en la máximo HBI

Diagnóstico basado en la práctica convencional

NÚ

ME

RO

DE

CA

SOS


Figura 12. Fecha de diagnóstico (en semanas de gestación) de HG o PE en base a la práctica clínica convencional y a partir del tolerante-hyperbaric test en gestantes evaluadas con MAPA de 48h cada 4 semanas desde los primeros estadios de su embarazo.22

7. Sistema para la identificación precoz de complicaciones

hipertensivas en el embarazo

La evaluación en línea vía web de los parámetros pronóstico derivados de la MAPA es un abordaje coste-efectivo que ya se ha demostrado valioso tanto para la valoración individualizada del paciente como en estudios poblacionales de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo.64,74-79 El tolerance-hyperbaric test aquí descrito e integrado en el sistema patentado de CAT&D (US Patent No 8,428,965 B2) permite: (i) el análisis y correcta interpretación de los datos obtenidos mediante MAPA; (ii) la identificación precoz de mujeres con alto riesgo de desarrollar complicaciones hipertensivas en el embarazo; y (iii) la valoración cuantitativa e individualizada, a través del seguimiento clínico rutinario mediante exploraciones periódicas con MAPA en estadios posteriores de la gestación, de los efectos de la intervención preventiva o terapéutica sobre los índices de riesgo derivados de la MAPA.

El sistema comprende:

- Una base de datos en línea vía web para almacenar datos clínicos de las gestantes, incluyendo parámetros pronóstico derivados de señales biológicas (incluyendo MAPA) determinadas en dichas gestantes mayoritariamente de forma ambulatoria

- Un módulo de análisis para el procesado de las señales biológicas de una gestante dada almacenadas en la base de datos, a través de métodos estadísticos y técnicas de análisis (incluyendo el tolerante-hyperbaric test), con el objeto de calcular automáticamente los parámetros pronóstico de relevancia diagnóstica para dicha gestante.

18

El servidor gestiona una interfaz gráfica vía web que permite al usuario identificarse mediante su código de acceso de forma segura a través de procedimientos de encriptado, cargar en la base de datos la información clínica requerida y navegar a través de los diversos módulos de software para: (i) procesado de señales biomédicas; (ii) modelado matemático de los patrones predecibles de variación de la PA y otras variables fisiológicas de interés; y (iii) cuantificar de forma individualizada el riesgo de complicaciones hipertensivas en el embarazo.

La base de datos dinámica permite, a través del cuaderno de recogida de datos electrónico (CRD) el almacenamiento de: perfiles de usuario; protocolos clínicos; tratamientos específicos o recomendaciones terapéuticas en función de las características, índice de riesgo o condiciones médicas establecidas de cada gestante individual; y los datos clínicos de las gestantes evaluadas mediante MAPA incluyendo:

a) Historia médica personal; datos antropométricos (edad, sexo, altura, peso, índice de peso corporal, perímetro abdominal) y hábitos personales (consumo de tabaco, promedio diario de cigarrillos consumidos, duración del hábito de consumo de tabaco, consumo de alcohol en unidades/semana y actividad física).

b) Complicaciones del embarazo, en su caso, incluyendo: diabetes gestacional, HG, CIR, PE, hemorragia y causa de la hemorragia.

c) Tratamiento actual, incluyendo: medicación antihipertensiva, antidiabéticos, antidislipémicos, antiagregantes/aspirina, calcio, etc. En todos los casos se registra también la duración del tratamiento, dosis diaria y hora del día de ingesta del fármaco.

d) Datos de laboratorio obtenidos a partir de análisis de sangre y orina incluyendo las siguientes variables: glucemia basal en ayunas, HbA1c, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, hemoglobina, hematocrito y cociente albúmina/creatinina.

e) Datos de MAPA (preferentemente de 48h) obtenidos con un dispositivo validado.

El tiempo estimado para cumplimentar el CRD electrónico por parte de personal sanitario debidamente entrenado para cada gestante es de menos de 5 minutos. El informe clínico completo de esa gestante, incluyendo la valoración e interpretación de los datos de MAPA, se vuelca en forma de fichero pdf en el ordenador del usuario aproximadamente 2-3 segundos después de haberse completado el CRD electrónico. Al final de este documento se incluye un ejemplo de informe de una gestante de prueba evaluada con MAPA de 48h (ver pp. 24 y ss.).

Referencias

1. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol 2009;33:130-137.

2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631-644.

3. Roberts CL, Ford JB, Algert CS, et al. Population-based trends in pregnancy hypertension and pre-eclampsia: an international comparative study. BMJ Open 2011;1:e000101. doi:10.11367bmjopen-2011-00101.

4. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from

19

The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001;20:ix-xiv.

5. Roberts CL, Algert CS, Morris JM, Ford JB, Henderson-Smart DJ. Hypertensive disorders in pregnancy: a population-based study. Med J Aust 2005;182:332-335.

6. Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, Atrash HK. Secular trends in the rates of pre-eclampsia, eclampsia, and gestational hypertension, United States, 1987-2004. Am J Hypertens 2008;21:521-526.

7. Hernández-Díaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ 2009;338:b2255.

8. Hermida RC, Ayala DE. Prognostic value of office and ambulatory blood pressure measurements in pregnancy. Hypertension 2002;40:298-303.

9. Hermida RC, Ayala DE, Iglesias M. Circadian rhythm of blood pressure challengues office values as the “gold standard” in the diagnosis of gestational hypertension. Chronobiol Int 2003;20:135-156.

10. Roberts CL, Bell JC, Ford JB, Hadfield RM, Algert CS, Morris JM. The accuracy of reporting of the hypertensive disorders of pregnancy in population health data. Hypertens Pregnancy 2008;27:285-297.

11. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979-988.

12. Cnossen JS, ter Riet G, Mol BW, et al. Are tests for predicting pre-eclampsia good enough to make screening viable? A review of reviews and critical appraisal. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:758-765.

13. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. J Am Soc Hypertens 2008;2:484-494.

14. Page EW, Christianson R. The impact of mean arterial pressure in the middle trimester upon the outcome of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1976;125:740-746.

15. Villar MA, Sibai BM. Clinical significance of elevated mean arterial blood pressure in second trimester and threshold increase in systolic or diastolic blood pressure during the third trimester. Am J Obstet Gynecol 1989;160:419-423.

16. Miller RS, Rudra CB, Williams MA. First-trimester mean arterial pressure and risk of preeclampsia. Am J Hypertens 2007;20:573-578.

17. Nijdam ME, Janssen KJ, Moons KG, et al. Prediction model for hypertension in pregnancy in nulliparous women using information obtained at the first antenatal visit. J Hypertens 2010;28:119-126.

18. Patterson HR. Sources of error in recording the blood pressure of patients with hypertension in general practice. BMJ 1984;289:1661-1664.

19. Peek M, Shennan A, Halligan A, Lambert PC, Taylor DJ, De Swiet M. Hypertension in pregnancy: which method of blood pressure measurement is most predictive of outcome? Obstet Gynecol 1996;88:1030-1033.

20

20. Hermida RC, Ayala DE. Diagnosing gestational hypertension and preeclampsia with the 24-hour mean of blood pressure. Hypertension 1997;30:1531-1537.

21. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, et al. Blood pressure excess for the early identification of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertension 1998;31:83-89.

22. Hermida RC, Ayala DE, Fernández JR, Mojón A, Iglesias M. Reproducibility of the tolerance-hyperbaric test for diagnosing hypertension in pregnancy. J Hypertens 2004;22:565-572.

23. Ayala DE, Hermida RC, Mojón A, Fernández JR, Iglesias M. Circadian blood pressure variability in healthy and complicated pregnancies. Hypertension 1997;30:603-610.

24. Hermida RC, Smolensky MH, Ayala DE, et al. 2013 ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals. Joint recommendations from the International Society for Chronobiology (ISC), American Association of Medical Chronobiology and Chronotherapeutics (AAMCC), Spanish Society of Applied Chronobiology, Chronotherapy, and Vascular Risk (SECAC), Spanish Society of Atherosclerosis (SEA), and Romanian Society of Internal Medicine (RSIM). Chronobiol Int 2013;30:355-410.

25. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281-1357.

26. Ayala DE, Hermida RC. Ambulatory blood pressure monitoring for the early identificaton of hypertension in pregnancy. Chronobiol Int 2013;30:233-259.

27. Margulies M, Voto LS, Fescina R, Lastra L, Lapidus AM, Schwarcz R. Arterial blood pressure standards during normal pregnancy and their relation with mother-fetus variables. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1105-1109.

28. Cugini P, Di Palma L, Battisti P, et al. Describing and interpreting 24-hour blood pressure patterns in physiologic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:54-60.

29. Halligan A, O´Brien E, O´Malley K, et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure measurement in a primigravid population. J Hypertens 1993;11:869-873.

30. Kyle PM, Clark SJ, Buckley D, et al. Second trimester ambulatory blood pressure in nulliparous pregnancy: a useful screening test for pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:914-919.

31. Bellomo G, Rondoni F, Pastorelli G, Stangoni G, Narducci P, Angeli G. Twenty four-hour ambulatory blood pressure monitoring in women with pre-eclampsia. J Hum Hypertens 1995;9:617-621.

32. Churchill D, Perry IJ, Beevers DG. Ambulatory blood pressure in pregnancy and fetal growth. Lancet 1997;349:7-10.

33. Higgins JR, Walshe JJ, Halligan A, O´Brien E, Conroy R, Darling MRN. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:356-362.

21

34. Penny JA, Halligan AWF, Shennan AH, et al. Automated, ambulatory, or conventional blood pressure measurement in pregnancy: Which is the better predictor of severe hypertension? Am J Obstet Gynecol 1998;178:521-526.

35. Shennan A, Halligan A. Ambulatory blood pressure monitoring in pregnancy. Fetal and Maternal Med Rev 1998;10:69-89.

36. Bellomo G, Narducci PL, Rondoni F, et al. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy. JAMA 1999;282:1447-1452.

37. Waugh J, Perry IJ, Halligan AW, et al. Birth weight and 24-hour ambulatory blood pressure in nonproteinuric hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:633-637.

38. Brown MA, Bowyer L, McHugh L, Davis GK, Mangos GJ, Jones M. Twenty-four-hour automated blood pressure monitoring as a predictor of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;185:618-622.

39. Brown MA, Davis GK, McHugh L. The prevalence and clinical significance of nocturnal hypertension in pregnancy. J Hypertens 2001;19:1437-1444.

40. Tranquilli AL, Giannubilo SR, Dell'Uomo B, Corradetti A. Prediction of gestational hypertension or intrauterine fetal growth restriction by mid-trimester 24-h ambulatory blood pressure monitoring. Int J Gynaecol Obstet 2004;85:126-131.

41. Ayala DE, Hermida RC, Mojón A, et al. Blood pressure variability during gestation in healthy and complicated pregnancies. Hypertension 1997.30:611-618.

42. Hermida RC, Ayala DE, Iglesias M. Predictable blood pressure variability in healthy and complicated pregnancies. Hypertension 2001;38:736-741.

43. Hermida RC, Ayala DE, Fontao MJ, Mojón A, Fernández JR. Ambulatory blood pressure monitoring: importance of sampling rate and duration -- 48 versus 24 hours -- on the accurate assessment of cardiovascular risk. Chronobiol Int 2013;30:55-67.

44. Hermida RC, Ayala DE. Sampling requirements for ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis of hypertension in pregnancy. Hypertension 2003;42:619-624.

45. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Time-qualified reference values for ambulatory blood pressure monitoring in pregnancy. Hypertension 2001;38:746-752.

46. Hermida RC, Mojón A, Fernández JR, Alonso I, Ayala DE. The tolerance-hyperbaric test: A chronobiologic approach for improved diagnosis of hypertension. Chronobiol Int 2002;19:1183-1211.

47. Hermida RC, Ayala DE, Portaluppi F. Circadian variation of blood pressure: The basis for the chronotherapy of hypertension. Adv Drug Deliv Rev 2007;59:904-922.

48. Portaluppi F, Tiseo R, Smolensky MH, Hermida RC, Ayala DE, Fabbian F. Circadian rhythms and cardiovascular health. Sleep Med Rev 2012;16:151-166.

49. Fabbian F, Smolensky MH, Tiseo R, Pala M, Manfredini R, Portaluppi F. Dipper and non-dipper blood pressure 24-hour patterns: circadian rhythm-dependent physiologic and pathophysiologic mechanisms. Chronobiol Int 2013;30:17-30.

50. Benedetto C, Zonca M, Marozio L, Dolco C, Carandente F, Massobrio M. Blood

22

pressure patterns in normal pregnancy and in pregnancy-induced hypertension, preeclampsia, and chronic hypertension. Obstet Gynecol 1996;88:503-510.

51. Miyamoto S, Shimokawa H, Sumioki H, Touno A, Nakano H. Circadian rhythm of plasma atrial natriuretic peptide, aldosterone, and blood pressure during the third trimester in normal and preeclamptic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;158:393-399.

52. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR, Alonso I, Silva I, Ucieda R, Iglesias M. Blood pressure patterns in normal pregnancy, gestational hypertension and preeclampsia. Hypertension 2000;36:149-158.

53. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, et al. Differences in circadian blood pressure variability during gestation between healthy and complicated pregnancies. Am J Hypertens 2003;16:200-208.

54. Contard S, Chanudet X, Coisne D, et al. Ambulatory monitoring of blood pressure in normal pregnancy. Am J Hypertens 1993;6:880-884.

55. Redman C, Beilin LJ, Bonnar J. Reversed diurnal blood pressure rhythm in hypertensive pregnancies. Clin Sci Mol Med 1976;51:687s-689s.

56. Beilin LJ, Deacon J, Michael CA, et al. Circadian rhythms of blood pressure and pressor hormones in normal and hypertensive pregnancy. Clin Exp Pharmacol Physiol 1982;9:321-326.

57. Vriz O, Lu H, Visentin P, Nicolosi L, Mos L, Palatini P. Gender differences in the relationship between left ventricular size and ambulatory blood pressure in borderline hypertension. The HARVEST Study. Eur Heart J 1997;18:664-670.

58. Hermida RC, Ayala DE, Fernández JR, Mojón A, Alonso I, Calvo C. Modeling the circadian variability of ambulatorily monitored blood pressure by multiple-component analysis. Chronobiol Int 2002;19:461-481.

59. Ben-Dov IZ, Mekler J, Bursztyn M. Sex differences in ambulatory blood pressure monitoring. Am J Med 2008;121:509-514.

60. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fontao MJ, Chayán L, Fernández JR. Differences between men and women in ambulatory blood pressure thresholds for diagnosis of hypertension based on cardiovascular outcomes. Chronobiol Int 2013;30:221-232.

61. Wang X, Poole JC, Treiber FA, Harshfield GA, Hanevold CD, Snieder H. Ethnic and gender differences in ambulatory blood pressure trajectories: results from a 15-year longitudinal study in youth and young adults. Circulation 2006;114:2780-2787.

62. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003;348:2407-2415.

63. Dolan E, Stanton A, Thijs L, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005;46:156-161.

64. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Decreasing sleep-time blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2011;58:1165-1173.

23

65. Hermida RC, Ayala DE. Reference thresholds for 24-hour, diurnal, and nocturnal blood pressure mean values in pregnancy. Blood Press Monit 2005;10:33-41.

66. O’Brien A, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-848.

67. Hermida RC, Mojón A, Fernández JR, Ayala DE. Computer-based medical system for the computation of blood pressure excess in the diagnosis of hypertension. Biomed Instrum Technol 1996;30:267-283.

68. Hermida RC, Ayala DE, Iglesias M, et al. Time-dependent effects of low-dose aspirin administration on blood pressure in pregnant women. Hypertension 1997;30:589-595.

69. Hermida RC, Ayala DE, Fernández JR, et al. Administration time-dependent effects of aspirin in women at differing risk for preeclampsia. Hypertension 1999;34:1016-1023.

70. Hermida RC, Ayala DE, Iglesias M. Administration-time dependent influence of aspirin on blood pressure in pregnant women. Hypertension 2003;41:651-656.

71. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, PARIS Collaborative Group. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007;369:1791-1798.

72. Ayala DE, Ucieda R, Hermida RC. Chronotherapy with low-dose aspirin for prevention of complications in pregnancy. Chronobiol Int 2013;30:260-279.

73. Henderson JT, Whitlock EP, O’Connor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med 2014;160:695-703.

74. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: Results of the MAPEC study. Chronobiol Int 2010;27:1629-1651.

75. Ayala DE, Moyá A, Crespo JJ, et al. Circadian pattern of ambulatory blood pressure in hypertensive patients with and without type 2 diabetes. Chronobiol Int 2013;30:99-115.

76. Crespo JJ, Piñeiro L, Otero A, et al. Administration-time-dependent effects of hypertension treatment on ambulatory blood pressure in patients with chronic kidney disease. Chronobiol Int 2013;30:159-175.

77. Mojón A, Ayala DE, Piñeiro L, et al. Comparison of ambulatory blood pressure parameters of hypertensive patients with and without chronic kidney disease. Chronobiol Int 2013;30:145-158.

78. Moyá A, Crespo JJ, Ayala DE, et al. Effects of time-of-day of hypertension treatment on ambulatory blood pressure and clinical characteristics of patients with type 2 diabetes. Chronobiol Int 2013;30:116-131.

79. Ríos MT, Domínguez-Sardiña M, Ayala DE, et al. Prevalence and clinical characteristics of isolated-office and true resistant hypertension determined by ambulatory blood pressure monitoring. Chronobiol Int 2013;30:207-220.

Circadian Ambulatory Technology & DiagnosticsInforme obstetrico

Centro Medico XXXXX

15PAG01 01MAPA realizada el 22/07/2015

Informe de MAPA – 24 de julio de 2015 15PAG01 01

Informe clınico

Caracterısticas de la paciente

Serie #: 15PAG01 01Edad: 35.5 anosRaza: Otra

Edad de la menarquia: 12 anosParidad: Plurigesta (P: 0; C: 1; A: 0)

Fecha probable de parto: 05/02/2016Edad gestacional: 11.7 semanas (fecha de la ultima regla: 01/05/2015)

Condiciones de riesgo: Filtrado glomerular ligeramente disminuido (CKD-EPI: 82.81 ml/min/1.73 m2)

Resumen de resultados de la MAPA de 48h

Fecha de la MAPA: 22/07/2015, 21:28 (duracion: 34.7 horas)

Parametro Valor obtenido Diagnostico

Medias de actividad PAS/PAD (mmHg) 141.3/86.4 Hipertension en actividadMedias de descanso PAS/PAD (mmHg) 116.8/69.3 Hipertension en descanso

Indice hiperbarico maximo (mmHg×hora) 391.2 HipertensionProfundidad (%) 17.3 Patron de PA dipper

Hermida et al. Chronobiol. Int., 2013;30:355-410

Recomendaciones

Iniciar la toma de 100 mg/dıa de aspirina al acostarse.

Nueva evaluacion con MAPA en 8 semanas.

Fecha: 24 de julio de 2015

Firma:

CAT&DPatent No.: US 8,428,965 B2 (Apr. 23, 2013) Pagina 2 de 7


Caracterısticas de la paciente

Variables antropometricas

Talla Peso IMC Superficie corporal Perımetro abdominal Brazalete(cm) (kg) (kg/m2) (m2) (cm)

174 68 22.5 1.82 85 Adulto medio

IMC: Indice de masa corporal (peso/talla2)

Habitos

Tabaquismo Consumo de alcohol Actividad fısica(cigarrillos/dıa) (unidades/semana; 1 unidad = 10 g de alcohol)

0 0 Sedentaria

Medicacion en el momento de la MAPA

Medicacion antihipertensiva: No

Antidiabeticos orales o insulina: No

Antidislipemicos: No

Antiagregantes / Aspirina: No

Calcio: No

Otros medicamentos: No



Medida clınica convencional de PA (22/07/2015 – 21:28)

1.er valor 2.o valor 3.er valor PromedioPAS 147 140 125 137.3PAD 91 89 77 85.7PD 56 51 48 51.7FC 81 71 65 72.3

Estratificacion del nivel de PA: PA normal elevada

Analıtica (22/07/2015)

Sangre OrinaHemoglobina 15 g/dl Albumina 0 mg/24hHematocrito 43.2 % Cociente Albumina/Creatinina 5 mg/g

HbA1c 0 %Glucemia basal 95 mg/dlColesterol total 115 mg/dl

Trigliceridos 110 mg/dlHDL 45 mg/dlLDL 48 mg/dl

Colesterol no HDL 70 mg/dlCreatinina 0.9 mg/dl

Acido urico 4.6 mg/dl

Filtracion glomerular (ecuacion CKD-EPI; ml/min por 1.73 m2): 82.81Filtrado glomerular ligeramente disminuido



Test de tolerancia hiperbarico

Dipper (17.3%)

09:00 13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00

Tiempo

80

100

120

140

Pre

sió

n a

rte

ria

l sis

tólic

a (

mm

Hg

)

09:00 13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00

Tiempo

60

70

80

90

100

110

Pre

sió

n a

rte

ria

l m

ed

ia (

mm

Hg

)

09:00 13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00

Tiempo

50

60

70

80

90

Pre

sió

n a

rteri

al dia

stó

lica (

mm

Hg)

09:00 13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00

Tiempo

50

60

70

80

90

100

110

Fre

cuencia

card

iaca (

lpm

)

Actividad Descanso Globaln Media HBI PTE n Media HBI PTE n Media HBI PTE Prof

PAS 44 141.3 288.2 100.0 41 116.8 103.0 100.0 85 131.1 391.2 100.0 17.3PAM 44 104.6 149.1 100.0 41 86.5 54.3 100.0 85 97.1 203.4 100.0 17.2PAD 44 86.4 177.4 100.0 41 69.3 55.7 91.4 85 79.3 233.1 96.4 19.8FC 44 94.0 0.0 0.0 41 71.0 0.0 0.0 85 84.4 0.0 0.0 24.5

Hermida et al. J Hypertens, 2004;22:565-572Ayala & Hermida. Chronobiol. Int., 2013;30:233-259

n: numero valoresMedia: estimacion de la media de la variable en el intervalo considerado

HBI: area de la zona en la que la curva de medias sobrepasa el lımite superior de tolerancia (unidades×hora)PTE: porcentaje de tiempo de exceso (%)Prof: profundidad (descenso relativo de la media de descanso respecto a la de actividad,%)



Descriptiva convencional

n Media desv s.e. Med Mın Max Rng Rng90 Rng50

PAS 85 129.6 16.2 1.8 133 97 166 69 50.8 25.0PAM 85 96.0 12.4 1.3 98 69 127 58 37.6 18.0PAD 85 78.3 12.9 1.4 82 48 100 52 41.6 17.0FC 85 82.6 15.0 1.6 85 59 123 64 40.8 26.0PD 85 51.3 8.6 0.9 51 25 73 48 27.8 9.0

n: numero total de valoresMedia: valor promediodesv: desviacion tıpicas.e.: error estandar

Med: medianaMın: valor mınimo registradoMax: valor maximo registradoRng: rango de los datos (diferencia entre el maximo y el mınimo)

Rng90: rango del 90% (entre los percentiles del 5 y del 95%)Rng50: rango del 50% (entre los percentiles del 25 y del 75%)

Presion arterial sistolica (PAS)

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●●

●

●

●●

●

●

●

●

21:00 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00

Tiempo

100

120

140

160

Pre

sió

n a

rteri

al sis

tólic

a (

mm

Hg)

0 4 8 12

n

Presion arterial distolica (PAD)

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

21:00 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00

Tiempo

50

60

70

80

90

100

Pre

sió

n a

rteri

al dia

stó

lica (

mm

Hg)

0 4 8 12

n



Frecuencia cardiaca (FC)

●

●

●●

●●

●

●●

●

● ●●

●

●

●

● ●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

● ●

●

●

●

●

● ●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

21:00 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00

Tiempo

60

70

80

90

100

110

120

Fre

cu

en

cia

ca

rdia

ca

(lp

m)

0 4 8 12

n

Presion diferencial o de pulso (PD)

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

21:00 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00

Tiempo

30

40

50

60

70

Pre

sió

n d

ifere

ncia

l (m

mH

g)

●

●

●

●

●

●

0 5 10 15

n

Caracterısticas del muestreo

n Media desv Med Mın Max Primera medida Ultima medida Dur(min) (min) (min) (min) (min) (fecha, hora) (fecha, hora) (horas)

84 25.0 8.26 20.0 16.0 63.0 22/07/2015, 21:28 24/07/2015, 08:31 34.7

n: numero de intervalos entre medidas consecutivas. El valor esperado es 127.Media: longitud promedio de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 22.7 min.desv: desviacion tıpica de la longitud de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 4.97 min.Med: mediana de la longitud de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 20 min.Mın: mınimo de la longitud de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 20 min.Max: maximo de la longitud de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 30 min.Dur: duracion de la medida. El valor esperado es de 48 h.


sistema basado en mapa para la identificaciÓn …

Documents