sistemas convencionales vs. sistemas rotatorios...

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

Roberto Beltrán Neira

Sistemas Convencionales vs. Sistemas Rotatorios

ProFile .04/.06 y ProTaper en Endodoncia

Investigación Bibliográfica del Proceso de Suficiencia Profesional para obtener el Título

de Cirujano Dentista

SILVIA AURORA CHÁVEZ CHU

Lima-Perú

2007

1

ASESOR:

Dr. Oswaldo Huapaya M.

JURADO EXAMINADOR:

PRESIDENTE : Dr. Felipe Hernández

SECRETARIO : Dr. César Avalos

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 06 de Marzo del 2007

CALIFICATIVO : APROBADO

DEDICATORIA

A mis padres, por todo su amor, guía y sacrificio.

A mi esposo y hermano, por todo su apoyo

incondicional.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Oswaldo Huapaya, por su

paciencia y voluntad en el desarrollo de

esta investigación bibliográfica.

I. RESUMEN

La tendencia actual en todo el mundo a la hora de elegir sistemas de preparación

biomecánica en conductos radiculares nos ofrecen diversas alternativas de sistemas

rotatorios. El avance de la tecnología y la ciencia ha dado lugar al desarrollo de estos

revolucionarios sistemas rotatorios que son mundialmente aplicados en la especialidad

endodóntica. Sin embargo en muchos países como el nuestro todavía la técnica

convencional manual sigue siendo la de primera elección por la idea de frecuente fractura

de los instrumentos rotatorios y la falta de conocimiento que ha creado la gran

interrogante de si este nuevo sistema rotatorio será realmente seguro y eficiente. El

presente trabajo se basa en los objetivos generales de preparación biomecánica los cuales

son de suma importancia para lograr un resultado ideal de conformación de conducto.

Los cuales deben ser logrados en ambos sistemas: rotatorio y convencional. Para ello se

analizaron las propiedades físicas y características de los instrumentos usados en ambos

sistemas con el objetivo de explicar, comparar y clasificar ambos, haciendo claras las

ventajas y desventajas de estos. También se compararon los sistemas rotatorios de

preparación biomecánica mas estudiados y aplicados en las investigaciones científicas

con el fin de describir de manera simplificada su secuencia de uso. Para finalmente

concluir que la combinación limas K usadas en el sistema convencional y las limas

níquel-titanio usadas en los sistemas rotatorios producen los mejores resultados para una

correcta conformación y limpieza ideal y además previniendo muchas posibilidades de

iatrogenia.

2

INDICE DE FIGURAS

Página

Figura 1. Versión estilizada del foramen apical. 10

Figura 2. Diseño de una lima K. 15

Figura 3. Nueva nomenclatura D0 y D16. 16

Figura 4. Lima Níquel Titanio Profile. 21

Figura 5. Conicidad de los sistemas rotatorios 22

Figura 6. Corte seccional ProFile 25

Figura 7. Corte seccional ProTaper 26

Figura 8. Set de Limas ProFile 41

Figura 9. Set de Limas ProTaper 47

Figura 10. Set de Limas ProTaper Universal 50

Figura 11. Cambio en el diseño de F3 51

Figura 12. Adición de lima F4 52

Figura 13. Adición de lima F5 52

Figura 14. Set de limas 31mm ProTaper Universal 53

Figura 15. Set de limas de desobturación ProTaper Universal 53

Figura 16. Mangos de silicona ProTaper Universal 54

Figura 17. Resultados obtenidos con ProTaper Universal 54

3

ÍNDICE DE CONTENIDOS

I RESUMEN

II INTRODUCCIÓN

III MARCO TEÓRICO

III.1 Anatomía apical del conducto radicular

III.2 Objetivos Generales de una Preparación Biomecánica

III.3 Instrumentos convencionales de acero inoxidable

III.3.1 Características de las Limas K de acero inoxidable

III.3.2 Propiedades físicas de las limas K

III.4 Instrumentos Endodónticos

III.5 Instrumentos adaptados a sistemas rotacionales

III.5.1 Instrumentos de acero inoxidable adaptados al sistema automatizado

III.5.2 Instrumentos NiTi adaptados a sistemas rotacionales contínuos

III.5.2.1 Características de las limas rotatorias NiTi

III.5.2.2 Propiedades físicas de las limas rotatorias NiTi

III.6 Técnicas de Preparación Biomecánica Manuales y Rotatorias

III.6.1 Generalidades de las técnicas de PBM Manual

III.6.1.2 Técnica de PBM Convencional

III.6.1.3 Técnica Ápico Coronal ( Step Back )

III.6.1.4 Técnica Corono Apical ( Crown Down )

III.6.1.5 Técnica de Fuerzas Balanceadas de Roane

III.6.1.6 Técnica de Limado Anticurvatura de Abou-Rass

4

III.6.2 Generalidades de las técnicas de PBM con Sistemas Rotatorios

III.6.2.1 Sistema Maillefer Profile .04/.06 ( Dentsply/Maillefer)

III.6.2.2 Sistema ProTaper, (Dentsply/Maillefer)

III.6.2.3 Sistema ProTaper Universal

III.7 Cuadro comparativo entre Sistema Convencional vs. Sistemas Rotatorios.

III.8 Concepto de Instrumentación Rotatoria con Sistemas Híbridos NiTi

IV DISCUSIÓN

V CONCLUSIONES

VI RECOMENDACIONES

VII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5

II. INTRODUCCIÓN

En la actualidad la Endodoncia vive uno de los mayores avances técnico científicos de su

historia haciendo dignificante a la especialidad endodóntica y al Cirujano Dentista que

procura actualizarse y aplicar en su práctica diaria las nuevas técnicas, contribuyendo con

el desarrollo de la ciencia y en el perfeccionamiento de la tecnología. (1)

A lo largo del tiempo se han diseñado infinidad de instrumentos y sistemas para mejorar

la eficacia de la instrumentación en Endodoncia. El objetivo final de todos ellos ha sido el

mismo: conseguir una correcta limpieza y una conformación tridimensional del sistema,

estableciendo una conicidad continua en el conducto, con suficiente ensanchamiento

apical y al mismo tiempo preservando la posición y medida del foramen apical.

Las técnicas de limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares son

diferentes como consecuencia de la investigación de nuevos instrumentos, de más

técnicas, de los extensos estudios clínicos y por la experiencia profesional.

Los instrumentos manuales siguen siendo los más utilizados, aunque presentan

inconvenientes, sobre todo la falta de flexibilidad, la poca conicidad y la lentitud de

trabajo, que hacen que con el tiempo se estén abandonando gradualmente, siendo

sustituidos por limas de níquel-titanio activadas por medio de sistemas rotatorios los

cuales superan los resultados obtenidos con la técnica convencional.

6

Todos los profesionales de la odontología, coinciden en la idea que el sistema de

conductos radiculares debe ser limpiado, eliminando la fuente de infección e inflamación

y conformando, acercándose lo mayor posible a los objetivos ideales de preparación

biomecánica; para lo cual se ha realizado una revisión bibliográfica sobre cual será el

sistema convencional o rotatorio el mejor método para lograr este propósito. (4)

7

III. MARCO TEÓRICO

III.1 ANATOMIA APICAL DEL CONDUCTO RADICULAR:

Es muy importante tener conocimiento de la anatomía del conducto radicular y

especialmente del área en la constricción apical. La preparación biomecánica en esta área

es determinante para el éxito del tratamiento endodóntico ya que el tope apical y el límite

de obturación apical son etapas operatorias fundamentales en la fase final de obturación.

También es de vital importancia la habilidad profesional y la sensibilidad táctil para la

localización de la constricción apical que es aproximadamente de 1 a 2 mm antes del

ápice radiográfico. (3,4)

El tercio apical es una región que comprende los 3 a 5 mm de la raíz apical. Llamada

también la zona critica por los problemas que ocurren después del tratamiento como

consecuencia de fallas en la preparación biomecánica y obturación del tercio apical del

conducto. Recordemos que en estos milímetros finales del canal están contenidos el

foramen apical, deltas, foraminas y canales accesorios que se comunican con el ligamento

periodontal. Es también una región propicia para el alojamiento de bacterias que

producen lesiones periapicales así como reabsorciones de dentina y cemento que

favorecen de desarrollo bacteriano, especialmente anaerobios, alojados en el interior de

los túbulos dentinarios. El limite cemento-dentina-conducto (CDC), punto de unión de la

dentina y cemento dentro del conducto (constricción apical) es el lugar ideal a donde

deben llegar los instrumentos de ampliación. (2)

8

Es de vital importancia considerar que el foramen apical tiene muchas características que

deben ser identificadas. En general el diámetro de la constricción apical es

aproximadamente de 0.20 a 0.30mm y la distancia promedio del diámetro menor al

foramen apical es aproximadamente de 0.50 a 1.00mm. Además el foramen no

necesariamente coincide con el ápice radicular, siendo posible que esta constricción

apical esté localizada hasta a 4mm del ápice anatómico dependiendo de la edad del

paciente. Esta variedad en la anatomía apical provee muchos retos para el limpiado y

conformación apical. El mantener la constricción apical en su posición y medida original

durante la instrumentación es muy importante durante el control y eficiencia de la

irrigación y obturación del conducto radicular. (6)

El Doctor. Yuri Kutler hizo una investigación microscópica de los ápices radiculares y

llego a importantes conclusiones para poder entender y visualizar mejor la anatomía del

complejo tercio apical: (2)

* “ El conducto radicular no es un cono uniforme, con el diámetro menor en su

terminación, sino que esta formado por dos conos: el dentinario, largo y poco marcado y

el cementario, muy corto pero bien marcado e infundibuliforme. La longitud del cono

cementario es mas corto en los dientes de personas jóvenes y mas largo en los de edad

avanzada, después de los 55 anos.

* El ápice radicular dentario comprende solo los 2 o 3 mm terminales de la raíz.

* Foramen Apical es la circunferencia o borde redondeado, como el de un cráter, que

separa la terminación del conducto de la superficie exterior de la raíz.

9

* La parte cementaria no sigue la dirección de la parte dentinaria ni acaba en el vértice

apical sino se desvía a un lado de este.

* La mayoría de los casos el punto de unión cemento-dentina-conducto, donde se unen

las dos partes, la cementaria con la dentinaria, dentro del conducto, es visible y

diferenciado microscópicamente

* Existe una verdadera constricción del conducto; pero no en el foramen, sino en la línea

de unión cemento dentinaria o muy cerca de ella. El diámetro de esta constricción es

ligeramente mayor en los jóvenes que en las personas seniles.

* El foramen apical tiene un diámetro que es mayor al el diámetro en la unión cemento-

dentina-conducto. Es mas que el doble en los jóvenes y mas que el triple en edad

avanzada.

* El máximo grosor del cemento se encuentra en las paredes del conducto cementario

siendo mayor en las personas seniles que en las jóvenes.

* Es un hecho que con la edad la cavidad pulpar se va reduciendo; esto es cierto en la

cámara pulpar, el conducto dentinario y la porción del conducto cementario cercano a la

constricción, pero la porción terminal, al contrario, se hace mas abierta con la edad.”

Figura No. 1 Mounce R. K-Files: R. Mounce, DDS. Strategies for

Management of the Apical Third. Dent Today, 2006 Jul; 25(7):104-106.

10

III.2 OBJETIVOS GENERALES DE UNA PREPARACIÒN BIOMECÁNICA:

Una gran contribución para el perfeccionamiento de y simplificación de la técnica

endodóntica fue atribuida a Schilder en 1974, en un trabajo publicado en la revista

“Dental Clinics of North America”. El autor recomendó un nuevo concepto de

preparación de conductos radiculares caracterizándolo por la frase: “ Cleaning and

Shaping”.

a)Desarrollar una forma cónica y continua del canal radicular:

La forma ideal de una preparación es cilindro-cónica con su base mayor hacia el orificio

de entrada. La continua conicidad en la forma del canal permite que durante la obturación

el cemento y los conos de gutapercha sigan un camino de menor resistencia en dirección

apical. Un ensanchamiento cervical adecuado, un lugar de frecuente constricción,

facilitara introducción de instrumentos, conos de gutapercha e irrigación. (3,4)

b) Estrechar el canal en el ápice con la sección transversal mas estrecha en su

término:

Mantener el estrechamiento apical. No hay razón para un ensanchamiento exagerado en

el tercio apical salvo casos donde es imposible la introducción de un cono maestro.

Manteniendo el estrechamiento apical la posibilidad de un sellado hermético apical será

mucho mayor. (3,4)

11

c)Realizar la preparación en múltiples planos:

Son pocos los forámenes de salida localizados en el ápice de la raíz, generalmente suelen

estar ubicados al lado del ápice. Con relativa frecuencia la posición del foramen se

presenta alterado desplazándose espacialmente hacia la cara externa de la raiz. Esta

deformación creará una complicación de difícil solución durante el proceso de

obturación. Es importante recordar que los canales radiculares dentro de las raíces curvas

son curvos, para preservar la anatomía original y flujo natural del conducto. (3,4)

d)Nunca transportar el foramen:

Durante la preparación biomecánica en conductos curvos es necesario mantener la

depuración hasta el ápice radiográfico tallando, puliendo y preservando minuciosamente

el interior del canal. Para que al momento de la obturación del conducto tengamos un

tope o escalón a nivel del limite CDC, lo cual permitirá realizar la condensación lateral

de conos adicionales y ejercer alguna presión interna sin el riesgo de producir una sobre

obturación o transportación del conducto. (3,4)

e)Mantener el foramen apical lo mas pequeño que resulte práctico:

La meta u objetivo es mantener el tamaño y conformación de la constricción apical. No

hay ninguna ventaja en crear un foramen más amplio a no ser que el canal sea demasiado

pequeño para compactar la gutapercha y el sellador. Recordar que la preparación se da

por detrás del foramen apical y no a través de el. (3,4)

12

III.3 INSTRUMENTOS CONVENCIONALES DE ACERO INOXIDABLE

En 1838 Maynard creó el primer instrumento endodóntico a partir de un muelle de reloj.

La creación de este sistema de instrumentación se realizó con el fin de limpiar y

ensanchar el conducto radicular en dirección ápice/corona en toda la longitud del

conducto. Pero debido a la mala experiencia por fracturas de instrumentos en conductos

curvos o atrésicos y por las técnicas empíricas de anestesia se llego a la idea que el

tratamiento de conducto radicular era traumático y doloroso. (1)

En la década de los 50 los instrumentos endodónticos eran fabricados de fibra de carbono

y sin cualquier criterio científico. Luego en 1955, Jhon Ingle expuso la idea de una

estandarización en el aumento secuencial de los diámetros en las limas con una nueva

numeración y al mismo tiempo que representaran en decimos de milímetros el diámetro

de la punta activa de los mismos. (1)

Posteriormente en 1958, Grossman, Ingle y Levine presentaron una contribución para el

perfeccionamiento y simplificación de la técnica endodóntica, sugiriendo que los

instrumentos y conos endodónticos se fabricaran según normas pre-establecidas con

uniformidad de diámetro y longitud, patrones de estandarización en la conicidad y otros

parámetros dimensionales. (1)

Pero fue hasta 1962 que la Asociación Americana de Endodoncia (A.A.E) aceptó la

sugerencia de Ingle y Levine. Por sugerencia de la A.A.E se formó un equipo de trabajo

en la que participaron fabricantes y cuyo resultado final fue la discreta alteración de la

13

sugerencia original de Ingle, dando origen a lo que hoy se conoce como Internacional

Standards Organization (ISO). (1)

La industria Kerr Manufacturing Co. Fue la primera en construir estos nuevos

instrumentos conocidos como instrumentos tipo K, siendo los mas copiados en el mundo.

En 1961, el material de acero de carbono con el cual las limas K eran fabricadas fue

cambiado por el acero inoxidable debido a sus mejores propiedades. (1)

III.3.1 Características de las Limas K de acero inoxidable

Es el instrumento mas usado por su versatilidad que permite un ensanchamiento y limado

de canal. Son útiles para penetrar en los canales radiculares y aumentar su tamaño. El

objetivo de estas limas es extraer residuos dentinarios hacia el exterior del conducto

mediante una movimiento de impulsión al interior del conducto y tracción sobre las

paredes del conducto. (2)

Construídas de un alambre básico de acero inoxidable con sección transversal de forma

cuadrada o triangular. Las aristas triangulares o cuadradas se trenzan siendo rotadas y

traccionadas sobre su propio eje formando un numero determinado de espiras

helicoidales. Durante este proceso el alambre se endurece con bordes cortantes y posee

estrías que forman una sucesión de espirales cortantes cada vez más pequeños conforme

se acerca hacia la punta del instrumento. (2)

14

La punta de los instrumentos también ha sufrido cambios. La punta cortante y activa has

sido modificada por una punta no cortante, roma e inactiva. Utilizados adecuadamente

preservan la anatomía del tercio apical, especialmente en los conductos curvos. (2)

Una de sus ventajas es que resulta obvio cuando se ha deformado al observarse estrías

compactadas y dañadas, más abiertas y anchas lo cual indica cuando deben desecharse

debido al daño permanente.

Las principales características de los instrumentos estandarizados pueden resumirse de la

siguiente forma: (1)

Figura No.2: www.dentsply-india.com/Shopping/file&Reamers.asp.

*Construídos de acero inoxidable.

* Mango plástico colorido.

* Parte activa de 16mm.

* Aumento de conicidad Standard equivalente a 0,02mm por milímetro de la parte activa

*La parte activa del instrumento se inicia en su punta denominada D1y finaliza en su

base D2 . El diámetro D2 en la base de la parte activa debe medir 0,32 más que el

15

diámetro D1. El aumento standard de conicidad de D1 hacia D2 es de 0,02 mm por

milímetro de la parte activa y su extensión debe ser como mínimo de 16mm. Las

longitudes totales de los instrumentos son de 21, 25,28 y 31 mm. La codificación en

colores de los mangos plásticos facilita la identificación de los instrumentos y se ofrece

en el siguiente orden: blanco, amarillo, rojo, azul, verde y negro para la 1ra serie (15 a

40), 2da serie ( 45 a 80 ) y 3ra serie (90 a 140) respectivamente. (2)

Después de muchos anos en desacuerdo, hace algún tiempo un comité de la ISO introdujo

otro cambio en la nomenclatura de normalización alterando el nombre del punto original

D1 ( en donde empiezan las estrías cortantes), que paso a llamarse D0, y del punto

situado en el base del tallo a 16 mm, que paso a llamarse D16. (1, 2, 3, 4)

D1 + 0,32 = D2 ahora será D0 + 0,32 = D16

Figura 3.(Weine F. Tratamiento Endodontico 1997,: 313)

III.3.2 Propiedades físicas de las limas K:

a) Flexibilidad:

16

Relacionado a su sección transversal, cuanto menor el área seccional del instrumento

mayor será su flexibilidad. Los instrumentos de sección cuadrangular presentan un área

transversal con 37.5 % mayor de los de sección triangular. Los instrumentos de sección

transversal triangular serán por tanto mas flexibles que los instrumentos de sección

cuadrada. (5)

El calibre del instrumento está también relacionado con su flexibilidad ya que al

aumentar el calibre la flexibilidad disminuye. En la práctica podemos observar mayor

perdida de flexibilidad a partir de los números 25 y 30. Por lo tanto los instrumentos que

presentan gran flexibilidad son limas K de números: 06, 08, 10, 15 y 20. De este numero

en adelante se entiende tienen poca flexibilidad. (4)

b) Resistencia a la Torsión:

Son las fuerzas de presión apical, rotación y tracción ejercidas las cuales exigen a los

instrumentos resistencia a la torsión, que otorgue seguridad durante la preparación del

canal. Esta fuerza mide la rigidez de la lima y la posibilidad de fracturarse dentro del

conducto. Se puede concluir que estas limas tienen buena resistencia a la fractura y

permiten la torsión, incluso las de pequeño calibre. (5)

c) Dureza y Rigidez:

17

Debido a su excelente dureza son relativamente rígidos permitiendo su avance en la

exploración del conducto radicular atrésico y/o curvo. Pero al mismo tiempo no son

indicadas para movimientos de rotación en estos conductos ya que al introducirse con

presión en dirección al ápice sus ángulos de corte positivos tienden a trabarse en las

paredes dentinarias provocando su fractura. (5,4)

d) Deflexión Angular:

Es la capacidad de doblar la lima hasta fracturarse. Esta propiedad da información del

riesgo de fractura durante la flexión del tercio apical del instrumento. Las limas de acero

inoxidable son pre curvables cuidadosamente. (5)

e) Resistencia a la deformación plástica:

Es la capacidad de sufrir deformaciones permanentes sin llegar a fracturarse. Las limas de

acero inoxidable son pre-curvables, presentando buena resistencia a la deformación

plástica. (5)

f) Fatiga Cíclica:

Son los cambios dimensionales que se presentan en la lima después de haber sido

expuesto a fuerzas de flexión y deflexión o al numero de rotaciones al cual ha sido

sometido dentro del conducto radicular. Esta propiedad aumentará con el grado de

curvatura del conducto. Los instrumentos de acero inoxidable pueden ser usados mas de

una vez después de haber sido inspeccionadas por el operador y no tengan cambios

dimensionales en su superficie. (1,4,5)

18

III.4 INSTRUMENTOS ENDODONTICOS:

Manuales

Niquel TitanioRotatorios

Instrumentos EndodonticosAcero Inoxidable

Niquel Titanio

Sistema Row R

Sistema GTSistema ProFile Series 29

Acero Inoxidable

Sistema Hero 642

Sistema Pro TaperSistema Pro Taper Universal

Sistema Flex Master

Sistema Light SpeedSistema K3 EndoSistema RaCe

Limas NiTi K File

Sistema ProFile .04/.06Sistema Quantec Series 2000

Sistema Canal FinderAET

Sistema Dynartrac

Limas K-FlexLimas Flex-R

EscariadoresLimas KLimas Headstrom

Limas Flexo FileLimas Hibridas:

Las limas Headstrom son hechas de acero inoxidable con corte transversal en forma de

coma usadas para retirar cantidades toscas de dentina o material de obturación.(4)

Luego la fabrica Kerr presentó en 1982 las limas K-Flex fabricadas de acero inoxidable

especial, con sección transversal en forma de lozano la cual posee mayor flexibilidad y

mejor actividad de corte.(1)

Seguidamente en 1985 se fabricaron las limas Flex R investigadas por Roane y utilizadas

en su nuevo sistema de preparación biomecánica llamado Fuerzas balanceadas para

conductos curvos.(1)

Las limas Flexo File de Maillefer también fueron comercializadas con sección transversal

triangular y punta redonda inactiva modificada. (1)

19

También en ese periodo surgieron los primeros sistemas de pieza de mano automatizados

los cuales usaban limas de acero inoxidable accionados mediante micromotor a aire. (1)

III.5 INSTRUMENTOS ADAPTADOS A SISTEMAS ROTATORIOS :

III.5.1 Instrumentos de acero inoxidable adaptados al sistema automatizado:

En los años ochenta surgieron los primeros sistemas automatizados de primera

generación que utilizaban limas de acero inoxidable accionadas a motor de aire. Pero

estos no sobrevivieron por mucho tiempo debido a repetidos fracasos. La frecuente

fractura de los instrumentos y la falta de sensación táctil ocasionaban sobre

instrumentación y dilatación del foramen. Como sistema de segunda generación apareció

el sistema automatizado Canal Finder con el fin de sustituir la instrumentación manual ya

que ofrece mayor seguridad y rapidez de trabajo. Luego de un tiempo se crearon las limas

níquel-titanio que revolucionaron por su flexibilidad y compatibilidad con los motores a

velocidad constante de los sistemas rotatorios. Pero en estos últimos dos años ha surgido

un nuevo sistema que pretende competir con los sistemas rotatorios. El sistema AET

(Anatomic Endodontic Technology) inventado por Ritano F. el cual usa limas de acero

inoxidable superflexibles. Es un sistema automatizado para el limpiado y conformación

de conductos del cual no hay numerosas investigaciones que confirmen sus resultados en

comparación con los sistemas rotatorios de níquel-titanio. (1,7)

III.5.2 Instrumentos NiTi adaptados a sistemas rotacionales continuos

20

Figura N.4: www.profident.sote.pl/photo/profile.jpg.

A finales de la década de los ochenta Walia, Brantly, Gerstein introdujeron la idea de la

aleación níquel titanio el cual se investigaron por sus propiedades de súper elasticidad.

Se crearon las limas manuales de aleación NiTi con 55% de níquel y 45% titanio las

cuales fueron estudiadas y caracterizadas por su flexibilidad .El avance tecnológico y la

asociación de la metalurgia con la Endodoncia permitieron la fabricación de instrumentos

con aleación de níquel-titanio por su flexibilidad, resistencia a la deformación plástica y a

la fractura. Hasta llegar a lo que hoy en día es mas usado a nivel mundial que son las

limas de NiTi activadas por sistemas rotatorios.(1)

III.5.2.1 Características de las limas rotatorias NiTi:

a) Conicidad:

En los instrumentos rotatorios, el principio básico fue fabricar instrumentos con

conicidades diferentes lo que revolucionó la técnica endodóntica. Así encontramos en el

mercado instrumentos rotatorios NiTi con conicidades .03, .04, .05, .06, .08, .10 y

.12mm. La fabricación de instrumentos con diferentes conicidades cambió el concepto de

la instrumentación de conductos radiculares particularmente los atrésicos y curvos. Como

consecuencia de esa mayor conicidad solamente una porción de la parte activa del

instrumento entra en contacto con la pared dentinaria. Esta mayor conicidad proporciona

un desgaste más efectivo por acción de ensanchamiento y reduce el riesgo de fractura. (1)

21

Los instrumentos rotatorios fabricados con níquel titanio presentan áreas de contacto

inactivas. Todos poseen un ángulo de corte que impide que estos instrumentos giren

cuando son presionados hacia el ápice. Fue así que se creo el termino,“radial land”. El

“radial land” proporciona un plano de contacto del instrumento con la pared del conducto

radicular actuando como superficie o guía lateral de penetración. Este plano de contacto

permite girar al instrumento en el conducto y que se deslice por las paredes dentinarias

ensanchando el conducto envés de limarlo, produciendo así un menor riesgo de fractura.

(1)

Figura No.5: Leonardo M.R. Sistemas Rotatorios en Endodoncia: Instrumentos de níquel titanio.2002

b) Ángulo de corte:

El surgimiento del radial land hace que el ángulo de corte de estos instrumentos sea

levemente negativo, haciendo que el desgaste no sea tan intenso. La perdida del poder de

corte es compensada por el aumento de la velocidad a la que los instrumentos rotatorios

trabajan. (1)

c) Alivio de la superficie radial:

22

Se refiere a cada intersección entre las superficies de corte. En algunos instrumentos

rotatorios puede ser observado a través de su sección transversal. Este alivio permite un

área menor de contacto con la dentina disminuyendo la fricción. (1)

d) Ángulo helicoidal:

El ángulo helicoidal esta formado en relación con la línea transversal del eje largo del

instrumento. Este puede ser positivo o muy positivo. Cuanto mayor el ángulo helicoidal,

mas rápido es el desgaste de la dentina, manteniendo la misma velocidad. Con el ángulo

helicoidal pequeño con una misma velocidad el instrumento deberá actuar más tiempo

para tener la misma eficacia de desgaste que un ángulo helicoidal grande. Pero se debe

tener en cuenta que cuando este ángulo es mayor que 45, el riesgo de que el instrumento

se enganche en las paredes es mayor, facilitando la fractura. El ángulo helicoidal de los

instrumentos rotatorios es de 35 aproximadamente que es una graduación que compensa

la velocidad con efectividad. (1)

e) Distribución de la masa metálica:

La sección transversal de todos los instrumentos tienes tres superficies de corte y en

algunos instrumentos no es homogénea. Esto permite que el instrumento se acomode en

el conducto radicular distribuyendo mejor las fuerzas aplicadas en la dentina y en el

mismo instrumento. Además de permitir el desgaste en toda la extensión de las paredes

dentinarias, reduce el riesgo de fractura. (1)

23

f) Diseño de la punta :

La mayoría de los instrumentos rotatorios posee punta inactiva. El ángulo de transición

entre la punta y el cuerpo del instrumento es grande y el instrumento difícilmente se

desvía del trayecto original del conducto radicular anatómico. (1)

g) Área de escape:

Los instrumentos de níquel titanio accionados a motor tienen en su sección transversal

surcos y/o fisuras que actúan como área de escape, estos espacios sirven para recibir el

barrillo dentinario, procedentes de la instrumentación del conducto radicular.(1)

h) Acabado superficial:

Se ha dado poca atención al acabado superficial de estos instrumentos rotatorios. Muchos

de ellos presentan ausencia de un pulido físico o químico superficial con áreas de

desgaste irregular que facilita la fractura del instrumento. (1)

Las limas rotatorias pueden ser clasificadas de la siguiente manera: (8)

Activas :

Flex Master

RaCe

ProTaper

Hero

K3

- Tendencia a hacer una preparación recta en conductos curvos

- Tienen cuchillas cortantes.

- Poseen un ángulo helicoidal muy positivo siendo más

agresivas.

Pasivas: - Menos tendencia a hacer una preparación recta en conductos

24

Pro File

GT

Ligth Speed

curvos por la presencia del “radial land” que mantiene al

instrumentos estable y balanceado dentro del canal.

- Raspan y pulen envés de cortar agresivamente la dentina.

- Remueven la dentina mas lentamente.

Figura No. 6: Leonardo M.R. Sistemas Rotatorios en Endodoncia: Instrumentos de níquel titanio.2002

Figura No. 7 : Fagundo C.Sistema ProTaper:Técnica Rev. Oper. Dent. Endod.2005,5-22

III.5.2.2 Propiedades físicas de las Limas NiTi adaptadas a los sistemas rotacionales:

Los instrumentos manuales fabricados con aleación níquel titanio tiene la capacidad de

recuperar su forma original aunque se doblen exageradamente y se mantengan en esa

posición durante mucho tiempo. Además oponen muy poca resistencia a la presión, razón

por la cual se les considera instrumentos “ flexibles”. Se considera que tienen una gran

25

“memoria” y tienden a recuperar su forma original recta. Si esto ocurre en la punta o

través del ápice dental, sobre instrumentando el conducto, los resultados pueden ser poco

deseables. Las limas que se enderezan en el ápice o en el extremo del conducto pueden

producir codos, escalones o cremalleras. (3)

Como apenas oponen resistencia a la presión, las limas NiTi casi no modifican la forma

del conducto cuando se utilizan manualmente. Sin embargo por la misma razón, estas

limas producen una preparación mínima, aunque se persista por mucho tiempo. Por lo

tanto, se recomienda utilizarlas con la pieza de mano para completar la preparación en un

periodo de tiempo razonable. (3)

a) Flexibilidad:

Los instrumentos NiTi poseen dos o tres veces mas flexibilidad elástica que las limas de

acero inoxidable. Esta característica es muy beneficiosa durante la preparación de

conductos radiculares curvos de molares. (1)

b) Deformación Elástica:

La elasticidad indica la capacidad del material de sufrir grandes deformaciones elásticas

que no son permanentes. Ocurre cuando una fuerza aplicada sobre el instrumento y

desaparece luego de eliminar dicha fuerza. Esta resistencia a la acción de hacerlo recto no

causa alteraciones indeseables en la conformación original del conducto. (1)

c) Resistencia a la Fractura:

26

Los instrumentos confeccionados con aleación níquel titanio se fracturan mas que los

fabricados con acero inoxidable. La fractura por fatiga del instrumento ocurre

frecuentemente a una distancia de 3 a 5mm de su punta la cual corresponde a la mitad de

una curvatura abrupta en conductos radiculares de molares. (1)

La fatiga cíclica ha sido determinada como la causa principal de fractura, es por ello que

el profesional deberá dominar el uso del sistema rotatorio y aplicar la secuencia de

técnica de los instrumentos a los que mas se adaptó. (1)

d) Alta energía almacenada durante la acción en conductos radiculares curvos:

Esta es una desventaja de los instrumentos de aleación níquel titanio en conductos

radiculares excesivamente curvos y con instrumentos de gran conicidad. La alta energía

almacenada en la porción central de la curvatura concentrara mucho stress en la lima y

consecuentemente producirá la fractura. (1)

e) Torque o medida de la tendencia de una fuerza para producir rotación:

Es la fuerza para rotar la lima en su mismo eje sin desviarse. El torque esta relacionado

con la conicidad del instrumento, a mayor masa metálica soportará mayor torque en la

rotación en el conducto dentinario. Esto permite seleccionar un torque o fuerza adecuada

de acuerdo al número de instrumento usado. (1)

III.6 TÉCNICAS DE PREPARACIÓN BIOMECÁNICA MANUAL Y

ROTATORIAS:

27

III.6.1 Generalidades de las Técnicas de Preparación Biomecánica Manual:

a) La preparación debe ensanchar el conducto manteniendo al mismo tiempo la

configuración pre-operatoria general, pero desarrollando al mismo tiempo la forma mas

adecuada para la obturación:

Los instrumentos intraconducto deben utilizarse para ensanchar el conducto en toda su

longitud hasta la constricción apical, manteniendo al mismo tiempo la forma pre

operatoria sin producir conductos nuevos o falsos. Es necesario eliminar la irregularidad

del conducto y las curvaturas importantes. Para lograr la forma ideal del conducto

debemos mantener una forma tan estrecha como sea posible a nivel apical, sin impedir la

limpieza del conducto, y tan amplia como sea posible a nivel del orificio. (3,4)

b) Una vez determinada la longitud de trabajo de un diente, hay que mantener todos los

instrumentos dentro de los límites del conducto:

La única forma de asegurar que no vamos a superar la longitud de trabajo es usando un

indicador de medida o tope y un continuo control de la medida establecida. (3,4)

c) Los instrumentos deben utilizarse por orden, sin saltarse ningún tamaño:

Una vez que el instrumento inicial adquiera holgura dentro del conducto, empezaremos a

eliminar todo el tejido de las paredes de dentina con la lima de mayor tamaño que llegue

a la zona apical de la preparación. Una vez que este instrumento inicial adquiera holgura

dentro del conducto se cambiara a la lima inmediatamente superior. En ningún momento

28

se debe saltar un tamaño de lima porque podríamos forzar al instrumento fuera del

conducto verdadero y crear su propio conducto falso o formar un escalón. Cada

instrumento debe adaptarse suavemente a la parte apical del conducto sin forzar su

entrada. (3,4)

d) No debemos ser desproporcionadamente ahorrativos con los instrumentos,

especialmente con los de menor tamaño:

Después de cada uso se debe examinar el instrumento y notar si hay alguna alteración en

la forma o signos de fatiga. Si existe alguna duda sobre el estado del instrumento debe ser

desechado inmediatamente porque corre el riesgo de romperse. (3,4)

e) Los conductos deben prepararse en un entorno húmedo:

La irrigación siempre debe preceder al sondaje y a la determinación de la longitud del

conducto. Al irrigar se expelen los materiales fragmentados, necróticos y contaminados

antes de que, inadvertidamente, puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales.

Es importante usar un irrigante químicamente activo. El hipoclorito sódico para irrigar

produce: desbridamiento tosco, lubricación, destrucción de los microbios y disolución de

los tejidos. Si se incluye un agente quelante o un ácido diluido se añade un quinto efecto ,

el de la eliminación de barrillo dentinario. (3,4)

29

El hipoclorito de sodio es con gran diferencia el irrigante más utilizado en el tratamiento

endodóntico. Puede realizar las primeras cuatro funciones que hemos descrito

previamente. Productos como el Chlorox son preparados habituales de hipoclorito de

sodio al 5.25%. Muchos clínicos prefieren concentraciones diluidas para reducir la

irritacion potencial de este producto. Suele recomendarse una solución al 2.5% (3)

III.6.1.2 Técnica de PBM Convencional

Conductometría: Dr.J.I. Ingle ( 2)

a) Con la radiografía pre-operatoria se calcula la longitud total de la pieza dentaria.

Desde el ápice hasta el borde incisal u oclusal.

b) Se transfiere dicha longitud, restándole 1mm al instrumento No. 10 o 15,

dependiendo de la pieza a tratar. En piezas dentarias jóvenes y en especial del

segmento antero-superior, es probable que utilicemos instrumentos de mayor

diámetro que se ajusten mejor al tercio apical del conducto. La longitud

establecida se considera desde la zona distal del instrumento a un tope de goma o

metálico que trae incorporado; de no ser así cortar pequeños cuadrados de dique

de goma o preparar topes utilizando el tapón de goma de los cartuchos de

anestesia, recortándolos en forma de discos y atravesándolos con el instrumento

en su punto central.

c) Previo a la colocación del instrumento en el conducto radicular, es necesario lavar

repetidas veces la apertura coronaria con la finalidad de eliminar todo el polvo

dentario producido por acción del fresado. La lima o escariador debe ser insertado

en el conducto cuidando de que su tope coincida con el borde incisal u oclusal.

30

d) Quitar el portadique, si fuera necesario y hacer la indicación al paciente para que

no cierre la boca.

e) Se toma una radiografía periapical de la pieza dentaria

f) Se confirma que el instrumento este a 1mm del ápice radiográfico y se apunta la

longitud encontrada.

g) En caso que el instrumento quede corto al ápice por una distancia mayor de 3mm.

Se realizara una nueva conductometría.

h) En caso que el instrumento sobrepase el ápice por encima de 3mm. Se tomara

igualmente una nueva conductometría.

i) Se comienza la instrumentación de menor a mayor calibre.

j) Utilizar los instrumentos en forma progresiva a su numeración estandarizada.

k) Los escariadores no deben girarse más de un cuarto de vuelta en sentido horario.

l) Constante irrigación con NaClO al 2.5% y agua oxigenada de 10V después del

uso de cada lima.

m) Todos los instrumentos deben llevar un tope de goma ajustado a la medida

obtenida en la conductometría.

n) La preparación del conducto debe ser uniforme en longitud y amplitud dándole

forma terminal conoide con el extremo menor dirigido hacia el ápice. Se debe

instrumentar equitativamente sobre cada una de las paredes del conducto.

o) La instrumentación debe continuarse hasta encontrar dentina sana.

p) En conductos curvos vestibulares de molares superiores y mesiales de molares

inferiores los instrumentos deben ser pre-curvados en el tercio terminal siguiendo

31

el grado de curvatura observado en la radiografía pre-operatoria. Para este tipo de

conducto es recomendado limas NiTi manuales porque evitan la transportación.

Luego se procederá a medir el cono maestro de gutapercha para el siguiente proceso de

obturación.

Debido a que la técnica convencional de preparación biomecánica tiene sus limitaciones

como alterar la forma original del conducto, una excariación y limado excesivo, la falta

de pre-curvado de los instrumentos y la falta de conicidad creada por los instrumentos de

exploración iniciales que pueden dar lugar a una preparación que no corresponde con los

limites del conducto original, se siguieron investigando nuevas técnicas que pudieran

satisfacer de mejor manera los objetivos de limpieza y conformado de conductos

propuestos por Schielder.

Introducidas entre estas técnicas están:

III.6.1.3 Técnica Ápico Coronal ( Step Back )

Como ejemplo se tomará el Tratamiento endodóntico de conductos radiculares curvos:

Dr. Mullaney T.P. : (9)

*Fase I: Instrumentación

Ensanchamiento el ápice del conducto finamente curvado hasta el lograr un largo de

trabajo hasta el No. 25.

*Fase II: Instrumentación

32

Retroceso, usando las limas de menor a mayor , No. 30,35,40 reduciendo en cada una 1, 2

y 3mm para producir la forma de un cono coronal. Usando la lima N.25 después de cada

retroceso para asegurarnos que el tercio apical del conducto este permeable.

A continuación se usan las fresas Gates Gliden de No.2 y 3 para conformar y abrir el

acceso coronal. Usando nuevamente la lima N. 25 después de cada fresa Gates Gliden

para seguir asegurando la permeabilidad. Para finalizar se hace un limado lateral

adicional en toda la longitud de trabajo usando la lima No. 25 para eliminar y los

escalones creados durante el retroceso.

III.6.1.4 Técnica Corono Apical “Crown Down ” : (4)

Es la técnica recomendada para el tratamiento de infecciones agudas, re tratamientos y

situaciones necróticas sintomáticas ya que reduce el riesgo de inocular tejido periapical.

*Primera Fase: Lo primero en toda técnica es establecer el acceso cameral, se irriga el

acceso coronal con hiporclorito de sodio y se establece una longitud aproximada del

conducto mediante una radiografía periapical. Se empieza con el uso de limas K delgadas

de números 15 hasta el 25 gradualmente usando movimientos de fuerzas balanceadas

para lograr un camino en los dos tercios radiculares. Se irriga con hipoclorito de sodio

entre cada lima usada.

*Segunda Fase: Luego se pasa a la secuencia de uso de las fresas Gates de mayor a

menor. Empezando con una No. 4 y terminando con una No.2 . Cada lima conformara de

2 a 3mm en el conducto logrando una conformación aproximada de 6 a 9mm en los dos

tercios del conducto radicular de piezas posteriores curvas. En piezas anteriores mas

rectas se usara la serie completa de fresas Gates-Gliden yendo desde el No. 6 hasta el

33

No.2 conformando de 2 a 3mm con cada lima, logrando una limpieza y conformado

aproximado de 10mm. La irrigación después del uso de cada lima con hipoclorito de

sodio es muy importante.

*Tercera Fase: Para finalizar el tercio apical se usan limas manuales con diámetros

mayores a menores, recapitulando cuando sea necesario. En esta etapa es cuando se

establecerá la longitud de trabajo real, cuando al instrumentar el instrumento llega al

foramen apical, se parara. La longitud de trabajo real será determinada con una

radiografía periapical.

III.6.1.5 Técnica de Fuerzas Balanceadas

Dr. Roane: (4)

Es la técnica de oscilación de los instrumentos tipo K de izquierda a derecha con un arco

diferente para cada dirección.

Primero se inserta el instrumento girándolo a la derecha un cuarto de vuelta en sentido

horario presionando hacia el interior del conducto de la forma mas suave posible. A

continuación se gira el instrumento hacia la izquierda en sentido antihorario al menos un

tercio de vuelta. Esta rotación a mano izquierda desinserta el instrumento para poder

sacarlo del canal. Continuar con esta oscilación gradual hasta llegar al largo de trabajo y

realizar un movimiento final de media a vuelta completa al mismo tiempo que se retira

gradualmente del conducto.

34

III.6.1.6 Técnica de Limado Anticurvatura

Dr. Abou-Rass : (4)

Tiene la finalidad de de rectificar la curvatura del conducto radicular a nivel del tercio

cervical y medio para lograr un acceso directo y en línea recta a la curvatura apical. El

desgaste anticurvatura se realiza en el área de seguridad de los molares. Actualmente es

la fase operatoria que contribuye mucho en el éxito del tratamiento endodóntico.

*Área de Seguridad:

Es la porción de la pared del conducto radicular donde el espesor dentinario tiene mas

volumen , lo cual permite mayor desgaste mecánico y menos riesgo de perforaciones en

la región. Por ejemplo la pared mesial a nivel cervical de los conductos radiculares

mesiovestibular y mesiolingual de molares inferiores.

*Área de Riesgo:

Es la porción de la pared del conducto radicular donde el espesor dentinario es poco, el

cual si es desgastado excesivamente tendrá riesgo de alcanzar el periodonto. Por ejemplo

la región de la furca de los molares inferiores.

III.6.1.2 Generalidades de las Técnicas de PBM con Sistemas Rotatorios

Actualmente en la odontología se vienen usando toda una serie de sistemas rotacionales

para la preparación biomecánica de los conductos radiculares. Existen diferentes

varidades de sistemas rotacionales continuos en el mercado y aunque cada sistema tiene

sus ventajas , desventajas y reglas particulares de uso, casi todos trabajan bajo el mismo

35

concepto siguiendo la técnica de preparación biomecánica de conductos radiculares

corono-apical o (Crown Down). La cual fue introducida en 1980 por Marshal & Pappin

“Crown Down Presureless Preparation”, es decir Preparación Corona / Ápice Sin Presión.

A excepción del sistema Light Speed que emplea una técnica combinada de preparación

ápico-coronal y corono-apical. (1)

a) Radiografía Pre Operatoria :

Antes de empezar con el sistema de instrumentos es indispensable una radiografía pre-

operatoria para el diagnostico. Desde el punto de vista técnico-endodóntico, la radiografía

permite conocer las condiciones anatómicas de la cámara pulpar. En la utilización de los

sistemas rotatorios la anatomía y el diámetro de la entrada e de todo el conducto

radicular, la localización de las áreas de seguridad y de riesgo así como la Longitud

Aparente de Diente (LAD) servirán como guía para que el profesional aplique su técnica

operatoria.

En los sistemas rotatorios continuos la apertura de acceso coronario que debe ofrecer un

acceso directo y en línea recta en los dos tercios coronarios de los conductos radiculares

al usar los instrumentos de níquel titanio, seleccionando los Orifice Shapers los cuales se

usan en las entradas de los conductos radiculares. (1)

b) Exploración :

La utilización de los instrumentos de níquel titanio accionados a motor continuo deberá

siempre ser precedida de la utilización de una Lima K manual , la cual permitirá

transmitir al profesional la sensación táctil del conducto previamente analizado

36

radiográficamente. Para conductos radiculares atrésicos y curvos las limas mas indicadas

son las de tipo K numero 10 y 15 de acero inoxidable.

En casos de necrosis pulpar estos instrumentos deben ser introducidos cuidadosamente y

primero en el tercio cervical, seguido de una irrigación abundante con solución de

hipoclorito de sodio, aspiración e inundación, seguidamente al tercio medio del conducto

y/o hasta la Longitud de Trabajo Provisional (LTP). Hecha la radiografía para comprobar

la (LTP) y la conductometría la exploración debe alcanzar la (LRD) en casos de necrosis

pulpar o hasta la (LRT) en casos de tratamientos en dientes con pulpa vital. (1)

c) Variación de la conicidad en sentido corono-apical:

La acción de los instrumentos de níquel titanio debe ser realizada en tercios diferentes,

siendo primero en el tercio cervical, después en el tercio medio y finalmente en el tercio

apical.(1)

En el tercio cervical se deben utilizar instrumentos de gran conicidad. Los Orifice

Shapers por ejemplo, que son instrumentos con gran conicidad 0.08, 0.10 y 0.12 mm.

Esto promueve un desgaste efectivo en el tercio cervical y de gran amplitud lo cual

favorece el acceso a los tercios medio y apical. Es importante resaltar que el uso de estos

instrumentos deben ser inicialmente con instrumentos de pequeña conicidad, seguidos

por el de mayor conicidad y así sucesivamente.(1)

En el tercio medio se deben usar instrumentos de conicidad 0.06 a 0.02mm. Esta vez

siguiendo una preparación en sentido corona/ápice sucesivamente hasta alcanzar

37

hipotéticamente la (LTP) y siempre en dirección al tercio apical. En cada cambio del

instrumento se debe realizar una irrigación copiosa, aspiración e inundación de los

conductos radiculares con solución de hipoclorito de sodio. (1)

En el tercio apical se deben utilizar inicialmente instrumentos de pequeña conicidad y

pequeño D1, este acceso fue facilitado por el desgaste inicial de los tercios cervical y

medio realizados anteriormente. Estos instrumentos actúan en el tercio apical sin grandes

presiones evitando la creación de desvíos, escalones, perforaciones o la ocurrencia de

fracturas de instrumentos. Usualmente la conicidad de los instrumentos usados en esta

etapa son de 0.02mm y son llevados en sentido corona/ápice, siendo que el primero en

alcanzar la Longitud Real de Trabajo (LRT) será el que determinara el inicio de la

confección del Tope Apical. (1)

En casos de necrosis pulpar el desbridamiento del foramen debe ser realizado con

instrumentos manuales de pequeño diámetro como las limas K de No. 15, 20 y/o 25

dependiendo del diámetro anatómico del foramen apical.

La repetición de instrumentos de la misma conicidad, esta no debe ocurrir mas de una

vez. (1)

El movimiento que se aplica a estos instrumentos se llama “ picada” o “movimientos de

progresión y alivio” es decir, el instrumento nunca debe quedarse presionado en sentido

apical para que este avance mas de 2mm. Se debe dejar que el instrumento sea “ guiado

38

por si mismo”, permitiendo que el instrumento encuentre su propia trayectoria. El

instrumento debe ser retirado después de una penetración aproximada de 1 a 2mm.

El alivio al retirar el instrumento debe ser de pequeña amplitud aproximadamente de 1 a

3mm y luego se vuelve a introducir. Recordar que cada instrumento nunca debe exceder

de 1 a 2mm de profundidad en el conducto. (1)

Nunca permanezca con el instrumento girando en la misma posición o longitud ya que

ello llevara al instrumento a punto de stress y consecuentemente originara la fractura.

El instrumento debe penetrar siempre girando en el conducto radicular en sentido horario

y salir girando. Y el uso de cada instrumento no debe exceder 5 a 10 segundos. Si al

llevar el instrumento accionado a motor en dirección apical este no avanza, este no debe

ser presionado. Se recomienda volver al instrumento previamente usado o sustituirlo por

el siguiente instrumento níquel titanio de la misma serie o incluso por una lima manual de

acero inoxidable. (1)

Si el conducto radicular en su tercio apical es excesivamente atrésico y ofrece una

curvatura abrupta, continúe la instrumentación con instrumentos manuales. (1)

d) Velocidad:

Existen motores eléctricos especiales y cada fabricante recomienda la velocidad que debe

ser utilizada para cada sistema. Por lo tanto se sugiere basarse en la especificación del

fabricante para seleccionar la velocidad correcta. Es importante destacar que los

39

instrumentos níquel titanio son menos susceptibles a la fractura cuando giran a bajas

velocidades. (1)

e) Torque o medida de la tendencia de una fuerza para producir rotación:

Los instrumentos que poseen gran masa metálica ( gran conicidad o gran D1), soportaran

mayor torque. Al contrario de los de( pequeñas conicidades o D1 pequeños) soportaran

menores torques.

Los motores mas sofisticados presentan control de torque. Esta característica permite

calibrar cada instrumento según su masa en relación al torque. Esta característica

disminuye el riesgo de fractura ya que para instrumentos mas delgados se selecciona un

pequeño torque haciendo que el motor pare cuando se atrapa en sobremanera en la

dentina. Además, también se evita un desgaste mas acentuado al usar instrumentos de

gran calibre o de gran conicidad. (1)

f) Presión, fuerza física por unidad de área:

En la instrumentación rotatoria se aplica fuerza en la introducción del instrumento en el

conducto radicular. Al aplicar esta fuerza ocurre el contacto del instrumento con las

paredes de la dentina. Cuanto mayor es el área de contacto mayor será la presión, y

cuanto menor el área de contacto menor será la presión. Los instrumentos suelen

romperse cuanto mayor es la presión. Es por ello que la sensibilidad táctil es importante

en aplicar una presión compatible con la relación plano de contacto y el

diámetro/conicidad del instrumento. (1)

40

III.6.2.1 SISTEMA PROFILE .04/.06 ( Dentsply/Maillefer):

Tomaré el Sistema Maillefer Profile 0.04/0.06 y el Sistema ProTaper, Dentsply/Maillefer

como ejemplo para explicar la secuencia y sistemática de trabajo de sistemas rotatorios

continuos.

Figura No.8: www.profident.sote.pl/go_info/?id=131.

A. Indicaciones del sistema : (1)

a. Para tratamientos de conductos radiculares con vitalidad pulpar, con necrosis

pulpar sin evidencia radiográfica de lesión periapical y para dientes con necrosis

pulpar con nítida lesión periapical crónica.

b. La recomendación principal es en conductos radiculares atrésicos, rectos o curvos

de molares, pero accesibles.

c. El principio de acción es corona-ápice sin presión.

41

d. Observación de las condiciones anatómicas de las entradas de los conductos

radiculares.

e. Irrigación copiosa de la cámara pulpar y entrada de los conductos radiculares con

solución de hipoclorito de sodio.

B. Características de los Instrumentos ProFile: (1)

- La superficie radial o “radial land” se observan en su parte activa a través de su sección

transversal. Tiene 3 guías de penetración asociadas a 3 surcos en forma de “U”. Las tres

superficies radiales están en contacto directo con las paredes dentinarias las cuales guían

la punta del instrumento en el centro axial del conducto radicular y actúan por

ensanchamiento.

- Ofrecen surcos o ranuras que son los espacios que alojan las limallas dentinarias

consecuentes de la instrumentación , actuando como una verdadera área de escape. Estos

surcos en forma helicoidal evitan la compresión de limallas dentinarias y restos pulpares

y los transportan hacia la cámara pulpar durante la acción del instrumento.

- El ángulo de corte es ligeramente positivo, el borde cortante de la superficie radial se

encuentra ligeramente inclinado con relación al surco proporcionando un ángulo de corte

ligeramente positivo.

- Mínimo ángulo de transición, entre la punta del instrumento y la superficie radial.

- Su técnica de uso requiere un motor eléctrico alto torque con velocidad constante de

250 RPM.

El set está dividido en tres partes:

1) Orifice Shapers:

42

• No. 4 ( 50/.07 ) con 3 estrías o anillos y franjas azules

• No. 3 ( 40/.06 ) con 3 estrías o anillos y franjas rojas

• No. 2 ( 30/.06 ) con 3 estrías o anillos y franjas amarillas

2) Instrumentos Maillefer ProFiles:

* No. 30/.06 con 2 estrías o anillos y franjas azules

* No. 25/.06 con 2 estrías o anillos y franjas rojas

* No. 20/.06 con 2 estrías o anillos y franjas amarillas

* No. 30/.04 con 1 estría o anillo y franja azul

* No. 25/.04 con 1 estría o anillo y franja roja

* No. 20/.04 con 1 estría o anillo y franja amarilla

3) Limas K:

- No. 10

- No. 15

Acompañadas de un mandril adaptable a los instrumentos Maillefer Profile.

C. Secuencia simplificada básica ProFile: (1)

1) Radiografía de diagnostico para la obtención de la Longitud Aparente del diente

(LAD) y consecuente Longitud de Trabajo Provisional (LTP) que corresponde al

área de seguridad

2) Apertura coronaria con su respectivo desgaste compensatorio y desgaste de

conveniencia que ofrezca un acceso directo y amplio a las entradas de los

conductos radiculares.

3) Observación de las condiciones anatómicas de los conductos radiculares

43

4) Irrigación copiosa de la cámara pulpar y entrada de los conductos radiculares con


5) Exploración del conducto radicular con lima tipo K de acero inoxidable de

numero compatible ( 15, 20 o 25 )

6) Profile Orifice Shaper No. 3

7) Profile Orifice Shaper No. 2

8) Instrumento Maillefer Profile No.25/.06

9) Instrumento Maillefer Profile No.20/.06

• Considerando que estos instrumentos tienen mayor calibre y por lo tanto son

menos flexibles, no deberán sobrepasar el área de seguridad, pues podrían

determinar la formación de escalones.

10) Instrumento Maillefer Profile No. 25/.04

11) Instrumento Maillefer Profile No. 20/.04

• Obtener la Longitud Real del Diente (LRD)

• Consecuentemente la Longitud Real de Trabajo (LRT)

12) Lima tipo K No. 10 o Flexofile No. 15

13) Instrumento Maillefer Profile No. 20/.04 en la LRT

14) Instrumento Maillefer Profile No. 25/.04 en la LRT

15) Instrumento Maillefer Profile No. 20/.06 con el objetivo de obtener mayor

conicidad en la preparación.

44

• Es muy importante el uso de solución de hipoclorito de sodio después del uso de

cada instrumento, irrigando copiosamente el conducto radicular, seguido de

aspiración en inundación.

III.6.2.2 SISTEMA PROTAPER , (Dentsply/Maillefer)

A. Indicaciones del sistema (10)

-Según el fabricante este sistema debe usarse con motor eléctrico Técnika a velocidad

controlada de 300 RPM.

-Presión apical ligera: como si cogiéramos un lápiz para escribir adecuadamente.

-No avanzar más de 2mm ante una resistencia.

-Movimiento continuo y constante de introducción: movimiento de vaivén.

-Comprobar que las estrías de las limas estén libres de restos.

-Control del número de usos (marcar el vástago).

-Irrigación constante y abundante entre limas.

-Establecer y mantener la permeabilidad apical.

B. Características del Sistema ProTaper (10)

-Instrumentos de Ni-Ti.

-Conicidad múltiple progresiva que produce una disminución del stress y una mejor

flexibilidad y eficacia de corte.

45

-Requieren menos instrumentos para conseguir la adecuada conicidad de la preparación,

con lo que se consiguen reducir los tiempos de trabajo y con ello la fatiga del paciente y

profesional.

-Mango corto de 13mm, que facilita el acceso en sector posterior o limitaciones de

apertura.

-Gran firmeza y resistencia por el diseño.

-Seguras y sencillas de manejar (para personal familiarizado con este tipo de material)

-Apoyos radiales cortantes: mayor capacidad de corte.

- Sección triangular convexa (120º).

-Punta parcialmente activa y no agresiva.

- Para preparaciones en piezas dentarias de 21mm y 25mm

Figura No. 9: West J. Progressive Taper Technology: Rationale and Clinical Technique for the New ProTaper Universal System.

Dentistry Today, 2007.1:9.

• Los instrumentos del sistema ProTaper se dividen en dos grupos: (1)

** Shaping Files o Instrumentos para modelado:

SX con D1 de 0.19mm sin estría o anillo.

46

Esta lima solo trabaja en el tercio medio de la parte activa donde los diámetros son:

D6: 0.50mm

D7: 0.70mm

D8: 0.90mm

D9: 1.10mm

S1 con D1 de 0.17mm con una estría o anillo morado

S2 con D1 de 0.20mm con una estría o anillo blanco

• Estos instrumentos son utilizados en movimientos de “picada” (progresión y

alivio) hasta alcanzar la (LRT).

** Finishing Files o limas de acabado: (1)

F1 con D1 de 0.20mm, conicidad del tercio apical de 7% con una estría o anillo amarillo

F2 con D1 de 0.25mm, conicidad del tercio apical de 8% con una estría o anillo rojo

F3 con D1 de 0.30mm, conicidad del tercio apical de 9% con una estría o anillo azul

• Estos instrumentos aumentan el diámetro quirúrgico en la LRT que tienen por

objetivo realizar el tope apical en el conducto radicular.

C. Secuencia de trabajo ProTaper

** Para conductos radiculares cortos: (1)

1) Radiografía de diagnostico para la obtención de la LAD y consecuente LTP que

corresponde al área de seguridad.

47









6) Instrumento SX hasta el tercio medio del conducto radicular.

7) Lima manual tipo K o Flexofile de pequeño diámetro inicial No. 10 o 15 hasta la

LRT.

8) Instrumento SX hasta la LRT.

9) Instrumento F1 hasta la LRT.

10) Instrumento F2 y F3 hasta la LRT.

** Para conductos radiculares medianos y largos: (1)

1) Radiografía de diagnostico para la obtención de la LAD y consecuente LTP que

corresponde al área de seguridad





48





6) Instrumento S1 hasta el tercio medio del conducto radicular.

7) Instrumento SX hasta el tercio medio del conducto radicular.

8) Lima manual tipo K de pequeño D1 ( No.10 o 15 ) o Flexofile hasta la LRT.

9) Instrumentos S1, S2, F1, F2 y F3 hasta la LRT.

III.6.2.3 SISTEMA PROTAPER UNIVERSAL: (11)

Este nuevo sistema es la nueva versión mejorada y completa del Sistema ProTaper

original, el cual ha incluído en su sistema:

A. Características: (10,11)

-Instrumentos de Ni-Ti.

-Conicidad múltiple progresiva que produce una disminución del stress y una mejor

flexibilidad y eficacia de corte.

-Requieren menos instrumentos para conseguir la adecuada conicidad de la preparación,

con lo que se consiguen reducir los tiempos de trabajo y con ello la fatiga del paciente y

profesional.

-Mango corto de 13mm, que facilita el acceso en sector posterior o limitaciones de

apertura.

-Gran firmeza y resistencia por el diseño.

49

-Seguras y sencillas de manejar (para personal familiarizado con este tipo de material)

-Apoyos radiales cortantes: mayor capacidad de corte.

-Punta redondeada segura

- Para preparaciones en piezas dentarias de 21mm , 25mm y 31mm

Figura No.10: West J. Progressive Taper Technology: Rationale and Clinical Technique for the New ProTaper Universal System.


1) Shaping Files o Limas de Modelado: (11)

SX se mantiene igual sin ningún cambio

S1 se mantiene igual sin ningún cambio a excepción de la adición de una punta no

cortante más segura.

S2 la progresión geométrica de las estrías del instrumento has sido ligeramente

incrementada para que la transición del modelado al acabado casi sea imperceptible

durante el cepillado.

2) Finishing Files o limas de acabado: (11)

F1 se mantiene igual a excepción de la adición de una punta no cortante mas segura

F2 se mantiene igual a excepción de un cambio de la punta guía modificada a una punta

redonda segura.

50

F3 si hay cambio en el corte seccional de las hojas de corte, incrementando su

flexibilidad y seguridad.



3) Limas Auxiliares: (11)

La creación de estas limas para constricciones apicales mayores a .30mm.

Proveen superior flexibilidad

Permiten un mejor lavado y limpieza del conducto

Permiten una conformación apical redondeada por el cambio “punta guía modificada” a

“punta redonda segura”

F4 con un D1 de 0.40mm, con conicidad del 6% en el tercio apical con dos estrías o

anillos de color negro.



51

F5 con un D1 de 0.50mm con conicidad del 5% en el tercio apical con dos estrías o

anillos de color amarillo



4) Un sistema completo de instrumentos de 31mm de longitud:

La necesidad de instrumentos de largo de 31mm para instrumentar dientes mas largos

como los caninos. (11)



5) Un grupo nuevo de instrumentos para retratamiento: “Pro Taper Retreatment

Files”

Consta de 3 limas diseñadas para la remoción de material de obturación: (11)

a) La primera con una conicidad apical de 9% , para la desobturación del tercio coronal.

52

b) La segunda con una conicidad apical de 8% para la desobturación de los dos tercios

apicales.

c) La tercera con una conicidad apical de 7% para la remoción de material de obturación

apical.



6) Mangos de silicona ProTaper: (11)

Creado como consecuencia al deseo del operador de tener una mejor sensación táctil. Al

usar mangos de silicona en ProTaper manualmente el operador siente la lima en mano

como una sola estructura mejorando la sensación de tacto en el delicado sistema de

dentina al instrumentar en el conducto radicular.



53

Resultados obtenidos con el sistema de PBM ProTaper Universal: (11)



54

III.7 CUADRO COMPARATIVO ENTRE EL SISTEMA CONVENCIONAL Y

LOS SISTEMAS ROTATORIOS:

Comparación: Convencional Rotatorios Ventajas -Mejor sensación táctil.

-Menor potencial de fractura. -La curvatura del conducto queda impresa en ellas después de su uso. -Su dureza ayuda la exploración de barrillo dentinario y calcificaciones u obstrucciones. - Dentro de su categoría las limas de No. 6 al 15 son las mas flexibles. -Las limas K son mas baratas. -Pueden ser usadas mayor numero de veces antes de ser descartadas. -Existen en números tan pequeños que pueden atravezar cualquier canal.

-Súper Flexibilidad -Mejor acceso a través de canales curvos. -Mejor diseño y conicidad. -Preparación biomecánica mas rápida. -Permiten un mejor acceso, irrigación y obturación del conducto. -Se encuentran mejor centradas que las limas K por su diseño. -Extruyen menos barrillo apicalmente. -Ayudan a reducir los escalones durante la PBM. -La flexibilidad de las limas NiTi les permite ser usadas por motores a velocidad continua. - Su técnica de preparación corono-apical reduce el riesgo de inocular tejido periapical.

Desventajas - Son rígidas. - Su conicidad es muy poca. - No tienen un buen

centrado dentro del canal. - Técnica requiere mayor

tiempo. - Uso de mayor numero de

instrumentos.

- Sensación táctil limitada. - Se fracturan fácilmente por

sus propiedades de tensión torsional y fatiga cíclica.

- No existe especificación para su número de usos.

- Son caras. - No existen en diámetros

pequeños del 6 al 15.

55

III.8 CONCEPTO DE INSTRUMENTACIÓN ROTATORIA SON SISTEMAS

HÍBRIDOS Niti: (8)

Indudablemente la instrumentación rotatoria con limas NiTi ha desarrollado mucho el

campo de la endodoncia y su desarrollo promueve la creación de nuevas ideas y técnicas

para mejorar cada vez mas los resultados obtenidos. Es así como ha surgido la idea de las

técnicas hibridas de sistemas rotatorios NiTi. La experiencia clínica en el uso de estos

sistemas demuestran que cada uno tiene sus ventajas y desventajas con respecto al diseño

y tamaño de sus limas y dependiendo del caso a tratar. Con la mayoría de sistemas es

fácil llegar al largo de trabajo y a una preparación apical No.20. Pero cuando el ápice

necesita ser preparado en medidas más grandes hay limitaciones con el uso de un solo

sistema. Debido a ello se creo la idea hibrida, para combinar instrumentos de diferentes

sistemas usando diferentes técnicas de instrumentación y poder manejar casos clínicos

especiales.

La técnica híbrida propone su desarrollo de manera corono-apical para obtener la mejor

eficiencia de corte, sin embargo una combinación con la técnica stepback es necesario

para el ensanchamiento apical en algunos casos. La secuencia de trabajo será de la

siguiente manera: acceso cameral, acceso en línea recta, determinación del largo de

trabajo, elección de la lima maestra apical, creación de un “glidepath”, el conformado del

conducto y la preparación apical.

Se propone al sistema ProTaper para preparar el conformado del conducto en su tercio

coronal y medio hasta el pre-ensanchamiento, por ser el único sistema NiTi que tiene

diferentes conicidades en un solo instrumento, y el tercio apical con limas usadas

56

manualmente del sistema Light Speed que contiene en su set de limas números muy

pequeños, los cuales son de mucha ayuda en la determinación del diámetro apical.

57

IV. DISCUSIÓN

Existe la controversia entre que sistema es el mas adecuado de acuerdo a sus propiedades

para una preparación biomecánica ideal. Tenemos por un lado al sistema de preparación

biomecánica manual y en la otra a los diversos sistemas rotatorios. Mucho se ha hablado

sobre la gran popularidad de las limas NiTi en los sistemas rotatorios, sus grandes

resultados en la conformación del conducto y eficiencia de trabajo. Pero también se sabe

que estas limas tienden a fracturarse fácilmente creando temor al fracaso endodóntico en

el operador antes de seleccionar el sistema adecuado de preparación. Por otro lado se

tiene la técnica convencional que usa los instrumentos de acero inoxidable los cuales

presentan deficiencias en sus propiedades y diseño para lograr los objetivos ideales de

una preparación biomecánica. Entonces cual de las dos técnicas será la mejor?

Bachall JK, sostiene que son dos las principales desventajas de las limas NiTi. La fatiga

cíclica, que ocurre cuando la lima esta rotando libremente dentro del conducto y se flexa

hasta que la fractura ocurre y la tensión torsional que ocurre cuando la punta u otra parte

del instrumento queda atrapada o atascada dentro del canal cuando la lima continua

rotando. Pero estas pueden ser prevenidas siguiendo sus recomendaciones.

El menciona la importancia de lograr un acceso en línea recta dentro del canal creando un

“glidepath” lo cual ayudara al acceso del tercio apical eliminando 2 puntos menos en la

flexión máxima del instrumento lo cual provoca la fractura. Ronald y col. demostraron

que el “pre-flaring” de los dos tercios del canal antes de la instrumentación rotatoria en el

58

largo de trabajo del conducto disminuía la fractura por reducir la tensión y doblado de la

lima NiTi en las paredes del canal. (12)

El doctor Berutti E. también encontró relación entre en el rango de fractura y el uso de un

ensanchamiento cervical, “pre-flaring”, afirmando que este crea un camino directo,

“glidepath,” para la punta del instrumento rotatorio, el cual es un gran determinante en la

reducción de fracturas del instrumento. Berutti explica que el “pre-flaring” esta basado

en la idea que los instrumentos encuentran la porción del canal en la que trabajan mas

pequeña que su propio diámetro, por lo tanto el instrumento tiende a ser bloqueado

apareciendo un torque rápidamente después. Entonces el “pre-flaring” reduce las fuerzas

friccionales en el torque aplicado al instrumento y un torque reducido reducirá la

fractura.(18)

El movimiento axial del instrumento debe ser de arriba hacia abajo lo cual reduce la

incidencia de tensión torsional en la lima NiTi y no penetrar 3 o más de 3mm porque

incrementa el riesgo de fractura. Este movimiento debe ser usado hasta que se vuelva

pasivo antes de cambiar a un número de lima mayor. También es muy importante seguir

las recomendaciones del control de torque del fabricante para evitar fracturas. (18)

Y sobre el torque, Ghassan Y. encontró una relación muy fuerte entre la medida del

instrumento y el torque al cual un instrumento nuevo se fractura. Ellos sugieren que el

torque de fractura en instrumentos nuevos se incrementa con su diámetro. (17)

59

Continuando con las recomendaciones del Bachall, el dentista debe limpiar correctamente

las limas después de usarlas con una gasa embebida en alcohol removiendo el barrillo

dentinario que queda pegado a lo largo de la superficie de la lima , magnificando los

defectos originales de la superficie y produciendo fractura.

Sobre el numero de veces que el instrumento debe ser usado Bachall dice que no esta

determinado ya que son muchos los factores que contribuyen a la fractura. No hay

ninguna especificación en la ANS/ADA (American Nacional Standard/American Dental

Association). Pero que los fabricantes recomiendan un solo uso, especialmente después

de su uso en conductos curvos o calcificados. (12)

Mounce R., también presenta estrategias para crear eficiencia y seguridad en el uso de

sistemas rotatorios, el coincide con Bachall en hacer un “glide path” con limas K en el

conducto previo al uso de instrumentos rotatorios lo cual también ayudara a obtener una

longitud de trabajo precisa. El recomienda remover la dentina de los tercios coronales

antes de ingresar al tercio apical y seguir el orden de trabajo en los tercios coronales de la

técnica “crown down”. Se debe resistir la tentación de forzar el instrumento rotatorio

confiados en que el control de torque del motor lo parara. Además el tacto debe ser suave

como pluma, si el canal no aceptara la lima, esta se debe cambiar por una o mas grande o

mas pequeña. También que las limas NiTi rotatorias deben ingresar rotando al conducto y

que deben ser inspeccionadas antes de ser usadas, si tuvieran deformaciones deberán ser

desechadas. Es muy importante que el operador este alerta del largo del canal, la medida

apical, la conicidad y el largo del instrumento rotatorio el cual esta siendo usado en cada

etapa del procedimiento. El operador debe permanecer concentrado, así la lima avanzará

60

de manera deseada. La contínua recapitulación de la patencia apical junto con la

frecuente irrigación ayudara a prevenir la formación de barro dentinario y su acumulación

en el tercio apical. Las velocidades recomendadas son lentas, las que sean recomendadas

por el fabricante en cada sistema. (21)

De acuerdo a los estudios realizados, Berutti E. apoya el uso de instrumentos rotatorios

sosteniendo que con ellos es posible una eficiencia y conformado consistente con el uso

de muy pocos instrumentos. Pero que la durabilidad de estos instrumentos es

directamente proporcional a la tensión de trabajo al cual son sometidos y esto a su vez

relacionado con el número de ciclos realizados por ellos. Los instrumentos rotatorios

NiTi son sometidos a la fatiga que es provocada a su vez por la tensión torsional y la

tensión de flexión. Berutti explica que la tensión de flexión depende de la anatomía del

canal pero que a su vez esta influenciado por la habilidad del dentista. El sostiene que

esta en la capacidad del dentista reducir la intensidad de tensión torsional. (18)

Otro estudio sobre los factores que influencian las fallas en los instrumentos rotatorios

NiTi fue desarrollado por el doctor Parashos P. sosteniendo estos son: el

desenrrollamiento y fractura del instrumento cerca de la punta, la tensión torsional y

flexural, el numero de usos y el diseño del instrumento, y por ultimo la habilidad del

operador la cual esta muy relacionada con una buena elección de los instrumentos mas

adecuados y al numero de usos del instrumento. (20)

61

Patsandra y col. estudiaron la resistencia a la fractura en conductos preparados con

instrumentos rotatorios y con instrumentos manuales. Los estudios hechos demostraron

que el agrandamiento apical y la mayor conicidad hecha por los instrumentos rotatorios

no debilitan los conductos promoviendo la fractura y al contrario incrementan la

resistencia a esta. También se noto que los instrumentos rotatorios ofrecen menor

frecuencia en la transportación apical y perforaciones, limpieza superior, mejor centrado,

conicidad y conformación en los conductos instrumentados. (23)

Tibor Bartha y col. estudiaron la diferencia y la relación que existe entre la medida de la

preparación apical en conductos curvos con sistemas rotatorios y de fuerzas balanceadas.

Ambas técnicas permitieron una preparación apical amplia y la medida del largo de

trabajo resulto completa. Sin embargo en agrandamientos apicales muy anchos no se

asegura un completo instrumentado con ninguno de los sistemas.(25)

Ankrum M.T. y col. estudiaron la distorsión y fractura de instrumentos rotatorios en

molares con conductos extremadamente curvos. Ellos encontraron distorsión y

deformación y fractura en el sistema ProFile y ProTaper empleados concluyendo que se

debe tener mucho cuidado con el uso de sistemas rotatorios es conductos extremadamente

curvos. (19)

Spanaki A.P. y col. estudiaron específicamente el sistema de instrumentación ProTaper

para evaluar el mecanismo de fractura bajo condiciones clínicas. Entre los instrumentos

62

fracturados y estudiados se encontró instrumentos deformados plásticamente pero en

mayor porcentaje se encontraron instrumentos sin ninguna deformación.

Los instrumentos ProTaper a pesar de generar torques de valores mas bajos por su corte

transversal modificado que aumenta la eficiencia de corte y reduce las áreas de contacto y

por tener una conicidad variable en un solo instrumento, se cree que debería reducir la

falla torsional. Pero a pesar de eso los instrumentos ProTaper se fracturan sin previo

aviso. Bajo las condiciones clínicas la fractura es causada por una sola sobrecarga de

tensión de torsión la cual causa la fractura dúctil durante la preparación químico-

mecánica de los conductos radiculares.(27)

Yoshimine y col. compararon los efectos de transportación apical de los instrumentos

rotatorios en conductos en forma de S. Los estudios demostraron en curvaturas complejas

RaCe da mejores resultados por tener mas flexibilidad y menos conicidad. En cambio Pro

Taper tiene menos flexibilidad en sus limas y mayor conicidad que los otros sistemas.

También tiene la ventaja de ser más rápido porque ofrece menos instrumentos. La

opción de combinar ProTaper con otras limas mas flexibles en el tercio apical para evitar

transportaciones es valida.(22)

Varela Patino P. y col. estudiaron la influencia del “glidepath” y su relación con la

fractura de limas NiTi rotatorias. Los estudios recomiendan hacer un “glidepath” con

limas K para preparar el tercio apical de canales curvos antes de la instrumentación

rotatoria para evitar la fractura del instrumento. Además es muy importante el

entrenamiento profesional y seguir la guía de instrucciones del fabricante. (28)

63

Heike S. y col. hicieron una comparación entre limas K y limas NiTi del sistema ProFile

.04 y .06 en conductos curvos. Los instrumentos Pro File causaron significativamente

menos transportación , se mantuvieron centrados en el canal, produjeron mas canales

redondos con una muy buena conicidad y sin bloqueo a comparación de las limas K.(24)

Igualmente Tasdemir T. y col. compararon las limas K con limas NiTi del sistema Hero

642 en la preparación de conductos. El sistema Hero mostró transportación en menor

incidencia que las limas manuales K especialmente en el tercio medio y coronal. Además

de presentar un mejor centrado en el canal. (29)

Peters O.A. y col. hicieron una revisión sobre los retos de los sistemas rotatorios en la

instrumentación comparados con limas manuales. Ellos identifican tres retos mas

importantes en la conformación de canales: la identificación del acceso y el ensanchando

del canal sin errores de procedimiento, establecer y mantener un adecuado largo de

trabajo y la selección de la medida de la preparación y la geometría de los instrumentos

los cuales permitirán una desinfección adecuada para una posterior obturación.

El estudio demostró que la transportación del canal fue menor usando sistemas rotatorios

y que además ninguna preparación presento microfiltración después de la obturación a

comparación del sistema manual, lo cual influye en el proceso de curación de las

lesiones apicales. Por lo tanto, los instrumentos rotatorios NiTi son una importante ayuda

a pesar de algunos riesgos en los resultados de la conformación de la anatomía dental

como hacer preparaciones mas anchas pero al mismo tiempo esta conformación mejora la

64

eficacia de la irrigación y de la obturación. El riesgo de fracturas de instrumentos pueden

ser minimizados con un largo periodo de entrenamiento in vitro. (13)

Otro riesgo de fractura en los instrumentos rotatorios NiTi fue estudiado por Alapati S.B.

y col. el cual sostiene los pedazos de dentina que quedan acumulados en estos

instrumentos después de su uso juegan un papel de pívot durante el desarrollo clínico de

la preparación del conducto, causando falla y fractura en los instrumentos. Los surcos se

ven ensanchados , alongados y desenrollados del diseño original de la lima NiTi y esto se

explica por los pedacitos de barrillo dentinario que quedaron acunados en los defectos

originales de la superficie de la lima, los cuales se propagaron a lo largo de la lima

produciendo finalmente su fractura. (14)

Y sobre remoción de barrillo el doctor Albretch L.J. y col. evaluaron la remoción de

barrillo dentinario y su relación con la habilidad de introducir irrigantes para removerlo

usando conicidades de instrumentos Pro File GT de .04,.06 y.08 mm. Se encontró que

cuando la medida de la preparación apical era 40 el barrillo era eficazmente removido a

comparación de preparaciones menores a 20. Si se hiciera una preparación más grande

usando ProFile GT .10mm no habría ninguna mejora en remover el barrillo ya que es el

irrigante el cual mejorara la remoción del barrillo dentinario en este caso evitando en

taponamiento del conducto. (16)

Schirrmeister J F y col. Hicieron un estudio sobre la habilidad de confromación y

seguridad de cinco diferentes sistemas rotatorios comparados con instrumentación

65

manual con limas de acero inoxidable en canales curvos simulados, entre los sistemas

rotatorios Flex Master, GT Rotatory, Pro File, Pro Taper , RaCe y los instrumentos

manuales Headstrom. (26)

Las limas GT y las limas ProFile tienen radial lands. La diferencia entre GT y Profile es

que GT tiene la punta redondeada y los “radial land” un poco más amplios. Los “radial

land” tienen la función de evitar la transportación del canal.

Los instrumentos con “radial land” tienen mayor contacto con la pared del canal e

incrementa la fricción y torque produciendo la fractura.

Flex Master y Pro Taper tienen hojas de corte activas aumentando la limpieza y la

remoción de tejidos mejor que los que tienen “radial land”.

En conclusión RaCe mostraron menor perdida de trabajo comparados con los demás

sistemas. El uso de las limas Headstrom, ProTaper y RaCe mostraron menor tiempo de

preparación. Los sistemas GTRotatory, ProFile, ProTaper, RaCe y Headstrom parecen ser

muy seguros para trabajar. Solo FlexMaster mostró fracturas durante la preparación en

bloques de resina. Finalmente parece ser que las limas Headstrom y ProTaper parecen

tener alto riesgo de aberraciones dentro del canal radicular. (26)

El estudio realizado por Yang GB, Zhou XD, Zhang H y Wu HK compara la habilidad

progresiva del sistema ProTaper y la conicidad continua del sistema Hero en bloques de

resina simulando conductos curvos. (34)

66

La conicidad o “taper” fue descubierta para mejorar la baja eficiencia de corte de los

instrumentos NiTi y así reducir la incidencia de fracturas de estos instrumentos y para

mejorar la forma obtenida en la conformación del canal.

ProTaper ( Dentsply Maillefer, Ballaigues Switerland), tienen una sección transversal

triangular , tres bordes cortantes, con un ángulo negativo de corte, una punta modificada

no cortante y una conicidad progresiva de sus instrumentos “ shaping” que se incrementa

del ápice hacia la corona y los instrumentos “finishing” decrecen en el mismo sentido.

La conicidad progresiva le dará al instrumento flexibilidad en la región media y apical y

la conicidad decreciente mejorará su fortaleza haciéndolos menos rígidos.

Hero 642 ( Micro-Mega Besencon, France) tiene gran elasticidad en rotación con

conicidades .06,.04,.02 con diámetros apicales 20,25 y 30. Además tienen una sección

transversal helicoidal triple igualmente espaciadas y bordes cortantes redondeados, con

ángulo de corte positivo, con una conicidad constante y una punta no cortante.

Los resultados indican que la fractura de los instrumentos en canales en L fueron en F3

de ProTaper y ninguno del grupo e Hero 642. En canales en S y F2 de ProTaper y en .04

con D1: 25 de Hero 642 se fracturaron. Estas fracturas ocurrieron en la región apical del

conducto radicular. No hubo una diferencia significativa entre ambos sistemas con

respecto al numero de fracturas.

Con respecto al tiempo de preparación Hero 642 fue significativamente mas rápido que

ProTaper en canales en L y en S.

En conclusión ambos sistemas prepararon canales curvos de manera rápida, manteniendo

un buen largo de trabajo y con relativa seguridad en el área de peligro en ambos tipos de

canales. El sistema Hero 642 mantuvo mejor el centrado del canal que ProTaper. Este

67

mostró tendencia a transportar la pared externa de conductos en L en la porción apical. Y

en la pared interna de conductos en S en paredes curvas lo cual resultó en el

enderezamiento de canales curvos por el diseño de conicidad progresiva de estos. Hero

642 comparado con ProTaper tiene pobre conicidad coronal .(34)

Con respecto a los defectos después del uso clínico de los sistemas ProFile y ProTaper

realizado por Shen Y, Cheung GS, Bian Z y Peng B, se prentende comparar la incidencia

y modo por el cual ocurre la fractura de los instrumentos usados por un mismo grupo de

operadores.(36)

ProFile y ProTaper difieren por el diseño de sus hojas de corte, la conicidad del

instrumento y la configuración del diseño de su punta. Ambos son construidos por el

mismo fabricante: Dentsply Tulsa Dental. Primero apareció el sistema ProFile y luego

Profile con un diseño diferente mejorando la eficiencia de corte y mejorando la

flexibilidad del instrumento.

El modo de fractura puede se clasificado como fractura torsional y flexural. Los

resultados obtenidos muestran un 59% de instrumentos ProFile descartados y un 58 % de

instrumentos Protaper, durante el periodo del estudio. Los instrumentos más descartados

dentro del grupo ProFile fue el de conicidad .04 y el S1 de los ProTaper.

Con respecto a las estrías desenrolladas, todos los instrumentos ProFile mostraron

defectos cerca de la punta de medida No. 30 o más pequeño y en los instrumentos

ProTaper los S1 sufrieron más distorsión.

68

El estudio recomienda descartar los instrumentos ante cualquier distorsión o una

eficiencia de corte disminuida.

El 88% de ProFile descartados no mostraron ningún defecto, solo el 12 % mostró fractura

o distorsión. Las fracturas ocurren por dos razones: fatiga torsional o flexural. El sistema

ProTaper presentó mayor fatiga flexural que el grupo ProFile, mientras que este presenta

mayor flexión torsional.

También, sobre el máximo stress o torque aplicado en el instrumento pequeños

presentarán mayor susceptibilidad a la fractura torsional que a uno de mayor conicidad o

calibre. Se considera que los instrumentos ProFile .04 #20 y los .06 # 15 solo deben ser

usados 1 sola vez y ser descartados por ser propensos a la distorsión.

En conclusión, los instrumentos ProFile presentaron fractura en un 7% por fatiga flexural

y los instrumentos ProTaper un 14 %.(36)

En otro estudio realizado por Veltri M, Mollo A, Pini PP, Ghelli LF y Balleri P, se

analizan las habilidades para conformar conductos curvos radiculares en molares

mandibulares con el sistema ProTaper y con el sistema GT Rotatory Files .(39)

El grupo GT Rotatory Files, está compuesto por tres grupos de instrumentos. El primero

diseñado para ensanchando del canal, tiene el mismo diámetro apical de .20mm y

conicidades de 6,8,10 y 12 %. El segundo grupo usado para la preparación apical tienen

una conicidad fija de 4% con diámetros apicales de .20,.25 y .30mm. El ultimo grupo

compuesto de tres instrumentos con conicidad de 12 %y con diámetros apicales de: .35,

.40, y .45 mm.

69

La forma del canal, la cantidad de dentina removida en la pared externa y en la interna de

la curvatura fueron regulares en todos los puntos de referencia a lo largo de toda la

curvatura del canal, sin encontrarse diferencias significativas entre ambos sistemas.

La seguridad del trabajo, refiriéndose a la cantidad de aberraciones e instrumentos

fracturados. Ambos grupos muestran perdida de LT, sin embargo no hubieron diferencias

significativas.

En conclusión el número de fracturas sigue siendo el factor de mayor preocupación con el

uso de instrumentos rotatorios ya que ocurre sin deformación visible. De acuerdo a la

información de este estudio es mejor descartar los instrumentos después de un solo uso si

la forma del canal donde se trabaja muestra grandes curvaturas y abruptas. (39)

F, Musch U y Hulsmann M comparan tambien las preparaciones hechas por ProTaper

(Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switerland) y a RaCe (FKG Dentaire, La Cheux-de

Fonds, Switerland). (38)

El sistema ProTaper tiene una sección transversal triangular con el diseño de sus estrías

avanzado el cual combina conicidades múltiples en un solo instrumento. Contiene siete

instrumentos, SX, S1, S2, F1,F2, F3 y limas K manuales.

El sistema RaCe, tiene un corte seccional triangular con hojas de corte alternas, hechas

con el propósito de prevenir el enrroscamiento dentro del canal reduciendo los valores de

torque, además son tratadas electro químicamente para mejorar la eficacia de corte.

Algunos instrumentos son hechos de acero inoxidable y también de NiTi para trabajar

con una técnica “crown down” en las fases iniciales. Las conicidades varían desde 2%

70

hasta 10% de diámetros apicales desde 15 al 60. Existen diferentes sets de instrumentos

para los diferentes tipos de curvatura.

Los parámetros evaluados en este estudio son, la distribución pre operativa en curvaturas

radiculares, en el grupo ProTaper hecho en 25 dientes fue de 28.5 grados aprox. Y en el

grupo RaCe en 25 dientes fue de 28.0 grados.

En el grupo ProTaper tres conductos presentaron bloqueo apical y un instrumento

presento fractura, mientas que RaCe dos conductos fueron perdidos por bloqueo apical.

Estadísticamente no hubo una diferencia significativa. Las secciones transversales, ambos

presentaron un corte seccional redonda u oval. ProTaper en un 50 % y RaCe con 49%. La

limpieza del canal radicular, no se mostró homogénea solo algunos casos presentaron

paredes completamente limpias. ProTaper mostró un 72% y RaCe 61%. Las diferencias

no fueron significativas.

Sobre errores de procedimiento, solo una lima F3 del sistema ProTaper se fracturó,

también hubo perdida de LT de aprox. 1-2mm, pero ninguna perforación o bloqueos

apicales. Y el sistema RaCe presentó dos instrumentos con pérdida de LT de aprox. 1-

2mm y ninguna fractura o bloqueo apical.

Con respecto al tiempo de trabajo, sin incluir el tiempo de cambios de un instrumento al

otro y la irrigación. Resultando ProTaper más rapido que RaCe . La diferencia fue

estadísticamente significativa.

En conclusión ambos sistemas no fueron capaces de remover barrillo dentinario

completamente. En términos de errores de procedimiento como fracturas en ambos

sistemas son seguros.(38)

71

Di Fiore PM, Genov KA, Komaroff E y Lin L., hicieron un estudio para determinar la

incidencia de fracturas en instrumentos rotatorios entre los sistemas: ProFile, ProTaper,

GT Rotatory y K3 Endo. En el estudio 11 residentes usaron estos sistemas de acuerdo a

las especificaciones del fabricante en el periodo de un año. (33)

Los sistemas rotatorios fueron seleccionados de acuerdo a la preferencia individual de

cada residente participante. Tres residentes usaron el sistema ProFile, tres usaron

ProTaper, dos usaron GTRotatory y tres usaron K3Endo. El uso de medidas estándar

incluyeron un ensanchamiento coronal, y una conicidad apical de #30. La incidencia en

general de fractura de todos los instrumentos fue de .39%. Entre los 26 instrumentos

fracturados, 7 fueron ProFile, 7 fueron ProTaper, tres GTRotatory y 9 fueron K3Endo. .

La incidencia en los diferentes grupos fue como sigue: Profile, Protaper, GTRotatory, y

K3Endo con .28%, .41%, .39%, y .52% respectivamente.

En conclusión la incidencia general de fractura en instrumentos rotatorios de NiTi es

baja. El estudio realizado presenta un resultado clínico real de fractura en una población

muestra en pacientes endodónticos. Sin embargo más investigaciones de este tipo es

requerida para poder identificar substancialmente esta incidencia e identificar los factores

técnicos que pueden afectar la fractura de instrumentos en la práctica endodóntica. (33)

El siguiente estudio realizado por Grande NM, Plotino G,Tutti A, Messina F, Pameijer

CH, y Soma F es hecho a base de un análisis en conductos radiculares preparados con

instrumentos rotatorios de NiTi y de acero inoxidable.(35)

72

El estudio se realizó en 40 premolares inferiores con raíces derechas, divididos en grupos

A, instrumentados con el sistema Anatomic Endodontic Technology (AET) y el grupo B,

instrumentado con el sistema ProTaper.

Recientemente u nuevo sistema AET (Ultradent Products, South Jordan Utha) ha sido

introducido en el mercado. Este sistema consiste de limas de acero inoxidable para

conformado coronal y del tercio medio del canal radicular las cuales han sido diseñadas

para mantener la forma natural del conducto radicular durante la instrumentación. Su

cinemática, en vez de ser con movimientos rotatorios es con movimientos recíprocos

usados a con un engranaje reducido de 4 a 1 y con oscilaciones de 30 grados. Sus

instrumentos “Shaping # 1” tienen la medida apical D1=10, “Shaping #2,#3” y “Shaping

C” con D1= 13; con una conicidad ligeramente incrementada de .02 a .06. Sus “shaping

files” son guiadas en contra de las paredes dentinarias con movimientos de cepillado para

eliminar interferencias. La parte superior de las limas es rígida mientras que la parte

inferior es mas flexible y prácticamente inactiva, la cual sirve principalmente para guiar

al instrumento hacia el ápice radicular. Este sistema además es complementado por un set

de limas de acero inoxidable manual las cuales tienen una conicidad apical de .02 con

D1= 08 hasta el 50.

Este estudio fue diseñado para analizar el antes y el después de una preparación

biomecánica que brinde información sobre la cantidad total de dentina removida

incluyendo un análisis de los diámetros BL y MD de donde la dentina fue removida.

La información obtenida en el estudio indica que hubo un incremento en los diámetros

coronales, en el tercio medio y apical en ambos sistemas.

73

El grupo A (AET) demostró mayor ensanchamiento coronal que el grupo B ( ProTaper).

Esto puede ser explicado por el uso de las limas manuales del sistema AET que fueron

usadas en todas las paredes dentinarias, mientras que las SX del sistema ProTaper solo

fueron usadas con movimientos de cepillado y además se mantuvieron muy centradas

dentro del conducto no haciendo casi contacto con algunas porciones de las paredes

dentinarias. El grupo A mantuvo la forma del canal y quedo casi sin alteraciones, en

contraste con el grupo B el cual incremento grandemente el diámetro coronal en

conductos MD comparados con el diámetro coronal de conductos BL. El tercio apical fue

instrumentado usando instrumentos AET de conicidad .02 y Protaper conicidad .09

obteniendo un diámetro apical preparado de .40 para el grupo A y .30 para el grupo B

ProTaper. La forma final del diámetro apical fue de forma circular la cual es ideal para el

proceso de obturación. En el tercio medio los instrumentos NiTi no alteraron el conducto

BL mientras que si lo hicieron en el diámetro MD considerablemente. Esto debido a la

propiedad inherente de auto-centrado de estos instrumentos.

Con el uso de AET el cociente entre los diámetros BL y MD se mantienen sin cambio.

Esto se debe a la remoción uniforme tridimensional que puede ser atribuida a las

propiedades del acero inoxidable y su habilidad de guiar los instrumentos hacia las

paredes del canal radicular.

De acuerdo a este estudio se recomienda usar los instrumentos NiTi pasivamente dentro

de los conductos radiculares evitando movimientos laterales. Aunque el fabricante

recomienda usar SX de manera lateral. Podría ser que las propiedades metalúrgicas del

NiTi y la pequeña punta del instrumento hayan contribuído a la acción no efectiva sobre

las paredes dentinarias BL. Se recomienda hacer mas investigaciones sobre el uso de

74

movimientos de cepillado con las limas Shaping del sistema ProTaper. Ya que la

diferencia significativa entre ambos sistemas solo puede ser determinado con estudios

clínicos a largo plazo.

Con el sistema AET los diámetros coronales, medio y apicales se mostraron inalterados

antes y después de la instrumentación, por otro lado con el sistema ProTaper se modificó

la anatomía original del conducto tomando la forma del instrumento.

También se observó que el sistema AET removió más tejidos duros en áreas donde el

espesor dentinario era mayor, siendo esto ventajoso ya que reducen el riesgo de debilitar

el diente. Y el sistema ProTaper tiende a mantener el instrumento en el centro del canal

resultando en que no todas las paredes dentinarias fueron instrumentadas. Sin embargo

esta característica promueve una conformación de forma oval predecible y por lo tanto

una obturación de forma oval exitosa. AET no ofrece esta forma oval.

Ya que este estudio se ha basado en conductos rectos no se recomienda el uso de AET en

canales curvos recomendando estudios posteriores. (35)

Guelzow A, Stamm O, Martus P y Kielbassa AM, hicieron un estudio que compara

varios parámetros de preparación usando la técnica manual y seis diferentes sistemas

rotatorios. En un total de 147 dientes molares mandibulares se dividen para prepararlos

con la técnica de preparación crown down con una medida No.30 con instrumentos

rotatorios NiTi y con una preparación estandarizada usando escariadores y limas

Headstrom con la técnica manual. (37)

75

Dentro de los sistemas rotatorios NiTi tenemos al sistema: Flex Master que muestran una

sección transversal sin “radial land”, tres bordes cortantes y con ángulos de corte

negativos. Además la punta de estos instrumentos es no cortante. El fabricante

recomiendo usarlos a la velocidad de 150-300 rpm. con un control de torque bajo.

El sistema GT, presentan “radial land” con áreas de escape en forma de U y con una

punta no cortante. Se recomienda usarlos a una velocidad de 150-300 rpm.

El sistema Hero 642 tienen una punta no cortante, un ángulo de corte negativo y una

sección transversal triangular con tres bordes cortantes, para usarlo a velocidades entre

300-600 rpm.

El sistema K3Endo tiene ligeramente un ángulo de corte positivo de rastrillo en

combinación con el alivio por la presencia del “radial land” . La velocidad de trabajo para

este sistema con una punta de corte no activa es de 200-300 rpm.

Los instrumentos ProTaper tienen un diseño al corte transversal triangular convexo, una

punta segura no cortante que combina múltiples conicidades en un solo instrumento. La

velocidad recomendada es entre 250-350 rpm.

Y los instrumentos RaCe tienen un corte transversal convexo con bordes cortantes

alternados. La velocidad recomendada es entre 300-600 rpm.

Sobre la técnica manual usada en el estudio, se usaron escariadores K de acero inoxidable

manipulados con rotaciones en sentido horario alrededor de 90 a 120 grados con una

presión hacia dentro muy ligera, seguido por movimientos de tracción de fuera hacia

dentro y adicionalmente limas Headstrom fueron usadas. Las limas fueron pre curvadas y

usadas en dirección anticurvatura a la presión ejercida. El LT o patencia fue confirmada

76

con una lima K # 15 después de cada secuencia. Los instrumentos fueron usados solo una

vez por cada canal y luego descartados.

Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

La alteración del LT, ningún canal fue bloqueado con barrillo dentinario, mientras que

perdida de LT y prolongación de LT fue encontrado en muchos canales. No hubieron

diferencias significativas con respecto al LT entre todos los sistemas utilizados.

ProTaper. Este también resultó el que mas enderezó los conductos radiculares.

El diámetro post operatorio del canal radicular, estos son clasificados como redondos,

ovales e irregulares. Siendo ProTaper logró el menor número corte seccionales

irregulares en el tercio apical, medio y coronal.

El tiempo de trabajo, con instrumentos rotatorios el tiempo de preparación va desde 93.5

seg. hasta 207.6 seg. a comparación de la técnica manual con 1179.8 seg. La

comparación en general fue significativa . K3 , Flex Master y GT mostraron valores

menores que los demás sistemas. Siendo K3 el que mostró tener menores valores en

comparación con Hero, RaCe y Protaper.

En conclusión se debe tener en mente que la elección específica de un sistema de

instrumentación no afectará el resultado endodóntico pero si lo hará un buen diagnóstico

pre operativo. Los resultados de este estudio sugieren que todos los sistemas respetan la

forma de la curvatura original, son seguros de usar y ahorran tiempo en comparación con

la técnica manual.(37)

77

V. CONCLUSIONES

1) Los sistemas rotatorios NiTi usan la técnica de preparación “crown down” la cual

reduce el riesgo de introducir material infectado al tejido periapical.

2) El movimiento de arriba y abajo o movimiento de progresión y alivio a baja velocidad

y muy pasivo son de gran importancia en lograr éxito con el uso de instrumentos

rotatorios.

3) El “pre-flaring” coronal es de gran ayuda para la instrumentación del conducto y el

éxito del tratamiento con instrumentación rotatoria.

4) Realizar un “glidepath” ayuda a los instrumentos rotatorios NiTi a lograr un mejor

acceso en conductos curvos y/o atrésicos.

5) Los instrumentos rotatorios NiTi permiten un mejor acceso e irrigación gracias al

ensanchamiento cervical y conicidad que producen estos.

6) El tiempo de trabajo con el uso de sistemas rotatorios depende de la mucha o poca

experiencia del operador.

7) Los factores que influencian la fractura de los instrumentos rotatorios NiTi son muy

variados: la fatiga cíclica, la tensión torsional del instrumento , la anatomía original del

78

conducto, la falta de lubricación e inspección del instrumento después de cada

introducción en el conducto y la falta de experiencia del operador.

8) En casos de conductos radiculares extremadamente curvos, estarán indicadas limas

manuales de NiTi no las rotatorias.

9) La combinación de limas manuales K y Limas NiTi produce los mejores resultados

previniendo posibilidades de iatrogenia.

10) Mientras nuevos instrumentos se sigan desarrollando en la especialidad mas nuevas

ideas como el Sistema ProTaper Universal, las técnicas híbridas y el sistema AET

seguirán surgiendo.

79

VI. RECOMENDACIONES

1) El uso de lubricantes en las limas como RC Prep es muy ventajoso. Mantener los

canales llenos con NaClO al 2.5 % durante la instrumentación.

2) El soporte de la mano del operador en el diente vecino para compensar el movimiento

del paciente mejora el control y evita el efecto de enrroscamiento y atrapado de la lima.

3) No usar ningún tipo de presión apical.

4) Minimizar el tiempo de corte de los instrumentos.

5) Limpiar y observar las limas después de cada inserción en el conducto

6) Remover el barrillo dentinario del conducto con piezas manuales, e irrigación química

antes de introducir la lima rotatoria.

7) El profesional deberá actualizarse para posteriormente aplicar aquel sistema y técnica

que le acomode y más domine.

80

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