Leonilda Bugliari Armenio bugliari@agenas.it

Sistemi organizzativi e modelli di erogazione dei

servizi nei Distretti Socio-Sanitari

Esperienze regionali a confronto

Bari, 27 ottobre 2011

Agenda

Contesto di riferimento

Principi fondanti

Aspetti organizzativi

Situazione attuale e sviluppi

Contesto di riferimento

Dinamiche demografiche dell’invecchiamento Negli ultimi dieci anni la percentuale di individui di 65 anni ed

oltre è aumentata dal 18,4% nel 2001 al 20,3% nel 2011, con un

incremento di ben 1,8 milioni di individui per questa classe di

età

Cambiamento della struttura della famiglia

Dinamiche epidemiologiche collegate alle

patologie croniche

(Rapporto sugli Indicatori Demografici Istat, 2010)

Una vera emergenza sanitaria

il 38,8% dei residenti in Italia dichiara di essere affetto da almeno una delle principali patologie croniche

(ISTAT, Indicatori demografici 2009)

il 57,2% dei residenti tra i 55 ed i 59 anni e l’86,9% degli over 75 soffre di almeno una malattia cronico degenerativa (IX rapporto sulle politiche per la cronicità, 2010)

il 20,3% ha almeno due patologie e tra gli over 75 la percentuale tocca il 68,2 % dei “grandi vecchi”

(IX rapporto sulle politiche per la cronicità, 2010)

Per la disabilità, sono 2 milioni e 600 mila le persone con disabilità di sei anni e più che vivono in famiglia, pari al 4,8% della popolazione italiana

(ISTAT, La disabilità in Italia, 2010 - Anni 2004-2005 )

Cislaghi C, Arena V. Performance.

Disomogeneità regionali del

Servizio sanitario nazionale .

Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6)

suppl 2: 1-160.

Contesto di riferimento

1997 – 2007 diminuzione del 34% della dotazione di posti letto

spostamento di risorse dall’ospedale al territorio (valore % di riferimento per i LEA: 5

prevenzione; 44 ospedaliero e 51 distrettuale - PSN 2006-2008 e Patto per la salute 2010-2012)

crescita lenta e non uniforme, nello sviluppo dei servizi territoriali

Livello

assistenziale Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Cluster 5

Assistenza

distrettuale

49,11

50,15

49,53

46,45

46,49

Contesto di riferimento

Crisi dei modelli tradizionali di riferimento

Rispetto all’ospedale la cura della malattia non è più l’indicatore

unico dell’intervento sanitario

Rispetto al modello sociale la cura della malattia è parte integrante

della “capacità di vivere” della persona fragile, coinvolge la dimensione

affettiva e la relazione sociale

Necessità di ridefinire le priorità del SSN

Principi fondanti

Dichiarazione di Alma Ata – 1978

Assistenza sanitaria di base: punto focale del sistema sanitario nazionale parte integrante dello sviluppo economico e sociale della collettività il primo livello di contatto degli individui, delle famiglie e della collettività con

il sistema sanitario il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria

WHO-UNICEF, Alma-Ata 1978 Primary Health Care, “Health for all” Series, No. 1, WHO, Geneva, 1978; WHO “Primary health care, now more than ever” - World Health Report, 2008

D.lgs. n. 229/1999

• garantisce l’assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale

• deve portare i servizi il più possibile vicino ai luoghi di vita delle persone, e cercare di dare risposta ad un bisogno di integrazione sociosanitaria

Alcuni fondamenti del Distretto L. n. 833/1978

• servizio di prossimità per i cittadini

• fortemente legato al territorio

• partecipazione dei cittadini

D.lgs. n. 502/1992

• articolazione organizzativa dell’AUSL insieme ai presidi ospedalieri e dipartimento di prevenzione

• centro di governo della domanda e non solo di erogazione di servizi

Principi fondanti PSN 1994-1996

Nell’ambito del nuovo sistema di aziendalizzazione il Distretto è considerato:

• “luogo naturale” dell’integrazione sanitaria e sociosanitaria

• riferimento per il cittadino rispetto alla complessità della rete dei servizi

PSN 1998-2000

PSN 1998-2000

• al LEA distrettuale sono garantite più risorse rispetto al LEA ospedaliero

• luogo di governo della domanda e di garanzia per l’erogazione dell’assistenza

primaria e per l’integrazione sociosanitaria

PSN 2006-2008

• rafforzamento e completamento del sistema delle cure primarie con servizi di cure

intermedie, come l’ospedale di comunità

• governo clinico sul territorio, con partecipazione e responsabilizzazione dei MMG

e PLS nelle scelte strategiche aziendali e distrettuali

• empowerment del cittadino, nei percorsi di cura e nella programmazione e

valutazione delle attività sanitarie

PSN 2011-2013

Priorità alla riorganizzazione delle cure primarie e allo sviluppo del sistema dei servizi territoriali

Necessità di una visione integrata ed olistica dei problemi di salute: compito affidato anche alle cure primarie, in particolare alla medicina generalista e alle altre componenti dell’assistenza convenzionata, in una logica di rete

Obiettivi:

– Promuovere il benessere e affrontare i principali problemi di salute della comunità.

– Prendere in carico i pazienti in modo globale e completo

– Favorire la continuità assistenziale

– Concorrere ai processi di governo della domanda

– Misurare il mantenimento e il miglioramento dello stato di salute di singolo e comunità

– Favorire l’empowerment dei pazienti

Le Cure primarie sono riconosciute nelle strategie aziendali

Al Distretto è affidata la governance del sistema per l’erogazione di livelli appropriati

Documento approvato dalla Conferenza Unificata il 22.09.2011 - ora in CdM

Principi fondanti

un nuovo e più ampio processo di deospedalizzazione

una maggiore attenzione al sistema territoriale

strumenti di VMD condivisi per l’accesso alle varie forme di

assistenza domiciliare e residenziale

messa a regime dei flussi informativi

organizzazione dell’assistenza domiciliare

sviluppo delle attività dei Piani di rientro: pareggio di bilancio e

garanzia dei Lea Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009

Avremo un Nuovo Patto per la Salute? E’ in discussione in questa

fase in un contesto di risorse limitate

Principi fondanti

Il Patto per la Salute 2010-2012

La valutazione multidimensionale - alcuni modelli regionali

• SVAMA, con 7 gruppi isorisorse, Veneto (DGR 3979/1999), adottata con

alcune modifiche anche dalle Regioni: Puglia (DGR 107/2005), Campania

(DGR 287/2008), Molise (DGR 101/2008), Sicilia (Decr.Ass.San.

12.11.2007);

• Strumenti del gruppo InterRai (MDS-VAOR) con sperimentazione del

RUG per gli ambiti semiresidenziale e residenziale; con 7 classi di assistenza,

declinabili in 44 gruppi isorisorse – Marche, Lazio, Basilicata, Umbria, Trento

• AGED con 6 gruppi isorisorse assistenziali - Liguria (DGR 1106/06, 1287/07)

• SCHEMA POLARE modificato - Toscana

• SOSIA (Sistema Case-mix ass. residenziale), con 8 gruppi di persone con

differenti livelli di intensità assistenziale - Lombardia

• VALGRAF (stessa filosofia del MDS, semplificato) – Friuli Venezia Giulia

La valutazione multidimensionale e riconduzione a modelli condivisi

Mattone 12 - Prestazioni Residenziali e semiresidenziali e Mattone 13 – Assistenza

primaria e domiciliare

individuazione di strumenti per la VMD e misura del case-mix assistenziale

individuazione di un set di strumenti (RUG-VAOR, SVAMA, SOSIA e AGED) che le regioni dovranno sviluppare, a libera scelta, per mettere a regime i flussi informativi

MINISTERO: sviluppo dei flussi informativi di assistenza domiciliare (SIAD) e

residenziale (FAR) e Tavolo di lavoro per lo sviluppo di indicatori

AGENAS: Progetto Valutazione dell’efficacia e dell’equità dei modelli

organizzativi territoriali per la presa in carico di persone con bisogni sociosanitari

complessi

TARGET: soggetti > 65 anni con bisogno sociosanitario complesso che accedono ai servizi assistenziali e per i quali viene fatta una VMD e PAI

OBIETTIVO: definizione e validazione di modalità di misurazione del processo organizzativo di presa in carico, in termini di efficacia ed equità tramite flussi informativi SIAD e FAR, alle SDO, flusso del PS

Cure primarie (25% delle risorse totali)

1.1. Ass. h.24: riduzione accessi al PS e rete integrata;

1.2 Comunicazione per pazienti con gravi patologie neuromotorie (10 mil.)

Non autosufficienza - priorità ADI (nel 2010 con: 20 mil. per pz. con demenza e

20 mil per pz. con malattie neurologiche degenerative invalidanti)

Modelli organizzativi per persone in stato vegetativo o di minima

coscienza

Cure palliative e terapia del dolore (100 mil.)

Interventi per le biobanche di materiale umano (15 mil.)

Sanità penitenziaria

Attività fisica per pazienti cronici e persone anziane

Piano nazionale della prevenzione (240 mil.)

Tutela maternità e appropriatezza percorso nascita

Case della salute, malattie rare (20 mil – 2010), salute mentale (coord.

DSM e OPG), guadagnare salute; pazienti cerebrolesi, sicurezza sul

lavoro

Accordo Stato-Regioni 25 marzo 2009 definisce 10 obiettivi (€ 1mld e 410mila); Accordo dell’ 8 luglio 2010 conferma le scelte per il 2010

Gli obiettivi prioritari di PSN - anni 2009 e 2010

Livello ospedaliero: Ambulatori per la gestione dei codici di minor gravità (bianchi) Negli ospedali con iperflusso di utenti, oltre 25.000 accessi/anno, gestiti da MCA e/o da MMG,

con responsabilità organizzativa distrettuale

Punti di primo intervento In aree territoriali disagiate o prive di servizi sanitari, per garantire una prima risposta sanitaria di

emergenza-urgenza fino alla loro attribuzione al Pronto Soccorso dell'Ospedale di riferimento, e per fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità

Livello territoriale: Presidi ambulatoriali distrettuali Gestiti dai medici di continuità assistenziale per effettuazione di visite e prestazioni sanitarie,

collocati strategicamente in strutture individuate dalle ASL

Assistenza territoriale integrata Collaborazione tra più professionisti, anche funzionalmente con rete telematica (es. equipe

territoriali), anche con nuovi percorsi di ammissione protetta con canali preferenziali in strutture territoriali o per acuti;

Ambulatori territoriali integrati Centri medici dove operano professionisti, in forma simile alla Medicina di gruppo, aperti

almeno 10 ore al giorno, con rete informatica, personale medico ed infermieristico; previste analisi diagnostiche di primo livello, consulenze specialistiche

Obiettivo 1 “Cure primarie”

Linee guida per progetti di sperimentazione - 11 maggio 2009

AGENAS: Progetto Monitoraggio degli obiettivi di carattere prioritario e di rilevo nazionale

Linea progettuale: Cure primarie – assistenza h. 24

Lavoro affidato all’Agenas dal Ministero della Salute e riguardante i progetti

inviati al Ministero della Salute da 16 Regioni

OBIETTIVI:

attivare, in collaborazione con le Regioni, una modalità di monitoraggio volta ad evidenziare lo stato di avanzamento dei progetti e le buone pratiche

garantire una rete di scambio e confronto tra esperti e interlocutori regionali al fine di fornire indicazioni utili per orientare le ulteriori scelte della programmazione

Regioni partecipanti 13 (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Emilia Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Molise, Puglia, Sicilia, Toscana, Veneto)

Sono attive forme associative della Medicina Generale diversificate nei modelli e nel

grado di implementazione

Aspetti organizzativi

Regioni Emilia-Romagna Toscana Veneto Umbria Piemonte

Modelli Nuclei di cure

primarie

Unità di cure

primarie UTAP Equipe professionali

Gruppi di cure

primarie/Case Salute

Tipologia Funzionale ma versus

modello strutturale

Funzionale, con

sede unica anche

con più studi

Funzionale, con

sede unica anche

con più studi

Funzionale

Modello strutturale,

con sede unica o

principale

Professioni

Coinvolte

MMG, PLS, MCA,

Infermieri, Ostetriche

(e stretta relazione con

Specialisti, Operatori

Sociali)

MMG, MCA,

Infermieri,

e legame

con 118

MMG, PLS,

MCA, infermieri

Ass. Sociali

Specialisti

MMG, PLS,

MCA (collegati con

medici e infermieri

dei Centri di salute)

MMG, PLS,

Infermieri,Operatori

sociali, Personale

Amm.( eventuali:

MCA, Specialisti,

altri)

Bacino utenza 15.000 -30.000 ab. 5.000 -50.000 ab. 10.000- 25.000 ab. 10.000- 15.000 ab. 10.000 - 15000 ab.

Sistema di

incentivi

Incentivi di adesione

(es.

1euro/anno/assistito)

e obiettivi da AIR

Incentivi di

adesione e

obiettivi da AIR

Incentivi di

adesione e obiettivi,

da Patti aziendali

Incentivi di struttura

(es. 200 euro mensili

per coordinatore di

equipe) e di risultato

legati non a volumi,

ma ai case mix della

presa in carico

Incentivi da AIR,

secondo un indice di

valorizzazione delle

attività svolte (presa

in carico, governo

clinico..)

Responsabilità

e Strumenti

informativi

Referente NCP /

controlli interni e

esterni/ Progetto Sole

Sistema

informativo reg

Sistema informativo

Az. Ulss

Coordinatore di

Nucleo; Sistema

informativo reg.

Coordinatore di

Progetto e Gestore

sistema informativo

Programma SIRSE

Rielaborazione Agenas 2009 da schema di Paolo Tedeschi, Cergas Bocconi, 2006

Aziende più grandi:

Da 659 USL del 1992 a 145 ASL nel 2011 con 452.043 ab. in

media

(min 127.065 Valle d’Aosta

– max 1.569.578 Marche)

Distretti più grandi:

Da 945 nel 1999 a 701 nel 2011 con media di 73.308 (min 24.943 P.A. Bolzano - max 120.280 Lombardia)

Bacino di utenza medio per ASL

-

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

Regioni

Po

po

lazio

ne

Bacino di utenza medio per Distretto

-

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

Regioni

Po

po

lazio

ne

Il cambiamento nel processo di aziendalizzazione

711distretti nel 2009; media 84.452 ab.; Deviazione standard del bacino di utenza rispetto alla media Italia: 26.536 ab.

RegioniPopolazione

residente 2011

USL

1992

ASL

2005

ASL

2008

ASL

2011

Bacino ut.

Media ASL

Distretti

1999

Distretti

2005

Distretti

2008

Distretti

2009

Distretti

2011

Bacino ut.

Media

Distretti

Piemonte 4.457.335 63 22 13 13 342.872 66 65 62 58 58 76.851

Valle

D'Aosta 128.230 1 1 1 1 128.230 14 4 4 4 4 32.058

Lombardia 9.917.714 84 15 15 15 661.181 105 85 86 81 81 122.441

P.A. di

Bolzano 507.657 4 4 1 1 507.657 20 20 20 20 20 25.383

P.A. di

Trento 529.457 11 1 1 1 529.457 13 13 13 13 4 40.727

Veneto 4.937.854 36 21 21 21 235.136 85 56 49 50 50 98.757

Friuli V.

Giulia 1.235.808 12 6 6 6 205.968 20 20 20 20 20 61.790

Liguria 1.616.788 20 5 5 5 323.358 26 20 19 19 19 85.094

Emilia

Romagna 4.432.418 41 11 11 11 402.947 46 39 38 38 38 116.643

Toscana 3.749.813 40 12 12 12 312.484 80 42 34 34 34 110.289

Umbria 906.486 12 4 4 4 226.622 13 12 12 12 12 75.541

Marche 1.565.335 24 1 1 1 1.565.335 36 24 24 23 23 68.058

Lazio 5.728.688 51 12 12 12 477.391 23 55 54 55 55 104.158

Abruzzo 1.342.366 15 6 6 4 335.592 73 73 44 25 25 46.288

Molise 319.780 7 1 1 1 319.780 13 13 7 7 7 45.683

Campania 5.834.056 61 13 7 7 833.437 113 113 97 72 72 81.029

Puglia 4.091.259 55 12 6 6 681.877 70 48 48 49 49 83.495

Basilicata 587.517 7 5 2 2 293.759 10 11 11 11 11 53.411

Calabria 2.011.395 31 11 5 5 402.279 34 35 35 35 35 57.468

Sicilia 5.051.075 62 9 9 9 561.231 62 62 62 62 62 81.469

Sardegna 1.675.411 22 8 8 8 209.426 23 25 23 23 22 72.844

Italia 60.626.442 659 180 147 145 455.048 945 835 762 711 701 73.308

Aspetti organizzativi

Nella funzione distrettuale sono comunemente rappresentati un ruolo di

produzione e un ruolo di committenza

FUNZIONE DI PRODUZIONE gestire i servizi sanitari territoriali

erogazione dei servizi gestita dal Distretto, attuazione diretta o indiretta

ruolo centrale dei MMG e PLS

FUNZIONE DI COMMITTENZA valutare quali servizi per quali

bisogni

approccio alla pianificazione e programmazione

analisi dei bisogni epidemiologici e consumi sanitari

eventuale ri-programmazione dell’offerta

ASL

DISTRETTO

DIPARTIMENTO

CURE PRIMARIE

(con Nuclei di cure primarie)

PRODUZIONE

Direttore Dip. COMMITTENZA

Direttore Distretto

H

Sistema

Sociale

LOMBARDIA EMILIA-ROMAGNA

settore pubblico

PAC settore accreditato

produzione servizi

DISTRETTO

pattanti

pattanti

pattanti

L’organizzazione distrettuale: alcune esperienze nelle Regioni

TOSCANA

ASL COMUNI Produzione

di servizi territoriali

Committenza

di servizi ospedalieri

SOCIETA’

DELLA SALUTE

DISTRETTO SOCIO SANITARIO

Tutela e presidia lo stato di salute della

popolazione, attraverso l’organizzazione e la

gestione delle cure primarie e intermedie;

Realizza la sintesi tra:

Struttura Cure

Primarie

e Intermedie

Struttura Direzione

di Distretto

FUNZIONE DI PRODUZIONE FUNZIONE DI COMMITTENZA

PORTA UNICA di

ACCESSO (PUA) Garantisce la presa in carico globale della persona;

Maggiore appropriatezza ed equità nei LEA

Regolamento di Organizzazione del Distretto Socio Sanitario – 18 aprile 2011, n. 6

Un processo che richiede il

governo forte della Direzione

del DSS.

Governo della spesa:

protesica; farmaceutica;

diagnostica

Procedure operative per lo

sviluppo dell’integrazione

Territorio-Ospedale -Territorio.

Care manager (infermiere

addestrato) per presa in carico

delle persone fragili e/o croniche

Gestione flussi informativi LEA,

compresi SIAD e FAR

PUGLIA

Situazione attuale e sviluppi

La rete dei servizi territoriali risulta diversificata e l’attenzione si sposta sulla

complessità dei processi erogativi:

rete di attori

relazioni istituzionali

formazione

governo dei network

… Le necessità: l’integrazione sanitaria e sociosanitaria

L’integrazione mira a collegare il sistema di assistenza sanitaria (per acuti, di

base e specialistica) con i più generali sistemi di assistenza alla persona

(long term care, istruzione, servizi domestici e di volontariato) al fine di

migliorare gli outcome (clinici, di soddisfazione, ed efficienza) – Leutz,1999

- Struttura di riabilitazione

- RSA

- Domicilio: 3 livelli di ADI

- Assegno servizi N.A

- Centro diurno

-Degenza Ospedaliera

- Riabilitazione ospedaliera

- Cure Intermedie

-Struttura di mantenimento

-Residenza sociale

Punto unico di accesso

Progetto personalizzato

LA RETE

Indagine nazionale Distretti 2010

Obiettivo: diretta ad evidenziare elementi comuni di miglioramento della

governance pubblica del Distretto, non elementi di forza e debolezza delle

diverse realtà regionali

Svolta con un gruppo ristretto di esperti; condivisione di tutte le Regioni e

Province Autonome

Indagine svolta con il contributo dei Direttori di Distretto - 711 Distretti

presenti nel 2009 (Tasso risposta 96%)

Effettuata tra marzo e settembre 2010, marzo 2011 risultati

Luglio 2011 - Premio di Eccellenza nei Public Affairs 2011

http://www.agenas.it/monitor_supplementi.html

Grazie per l’attenzione