Aziendalizzazione della Sanità

Legge 833/1978 – definizione U.S.L: “strutture operative dei comuni singoli o associati e delle comunità montane”, e più precisamente (art. 10) “il complesso dei presidi, degli uffici, dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane” che in determinati ambiti territoriali avrebbero dovuto assolvere i compiti demandati al S.S.N.

Decreto legislativo 502/1992

Trasforma le vecchie unità operative in vere e proprie “aziende”, munite di personalità giuridica.

Sposta l’ambito territoriale di riferimento di tali unità dal livello comunale a livello regionale.

Attribuisce all’ente “regione” numerose funzioni, specie di indirizzo e di controllo gestionale, quanto alla “determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Unità sanitarie locali e delle Aziende Ospedaliere”, nonché funzioni di indirizzo tecnico, formazione e supporto delle Aziende Sanitarie (cfr. art. 2, comma 2, d. lgs. 502/1992).

Decreto legislativo 229/1999

Aggiunge il comma 1bis all’art. 3 del decreto legislativo 502/1992: “in funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico professionale, soggette a rendicontazione analitica”.

Direttore generale

Art. 3, comma 1quater d. lgs. 502/92: Adotta l'atto aziendale di cui al comma 1bisNomina i responsabili delle strutture operativeHa la responsabilità della gestione complessiva

Art 3, comma 6 d. lgs 502/92:Tutti i poteri di gestione nonchè la rappresentanza dell'unità sanitaria locale.dovere di“verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l’imparzialità ed il buon andamento dell’azione amministrativa”.

Direttore sanitario e direttore amministrativo: partecipano, unitamente al direttore generale, che ne ha la responsabilità, alla direzione dell'azienda; assumono diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla loro competenza e concorrono, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale.

La direzione dei “servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico- sanitari” e l’espressione di “parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza”.

La direzione dei servizi amministrativi dell’unità sanitaria locale.

DIRETTORE SANITARIO

DIRETTORE AMMINISTRATIVO

ART. 17BIS

“L’ organizzazione dipartimentale è il modello di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie

“Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale tra i direttori con incarico di direzione di strutture complesse aggregate nel dipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui è preposto. La preposizione ai dipartimenti strutturali,

sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione, comporta sia l’attribuzione di responsabilità professionali in materia clinico – organizzativa e della prevenzione sia di responsabilità di tipo

gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi

attribuiti. A tal fine il direttore di dipartimenti predispone annualmente il piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili,

negoziato con la direzione generale nell’ambito della programmazione aziendale. La programmazione delle attività

dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di monitoraggio e di verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri

dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento.La regione disciplina la composizione e le funzioni del Comitato del dipartimento nonché le modalità di partecipazione allo stesso alla

individuazione dei direttori di dipartimento”

Evoluzione normativa dirigenza sanitaria

ART 63 D.P.R. 761/1979

•Posizione iniziale• Posizione intermedia•Posizione apicale

D. LGS. 502/1992:autonomia professionale

Primo livello

Secondo livello: funzionidi direzione e organizzazione strutture

D. lgs. 299/1999: nuovo art. 15 d. lgs. 502/1992

UNICO RUOLO DIRIGENZIALE(comma 1): autonomia professionale DIRIGENTE STRUTTURA

COMPLESSA (comma 6)

ART. 15, COMMA 6: “ai dirigenti con incarico di direzione di strutturacomplessa sono attribuite oltre a quelle derivanti dalle specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e di organizzazione della struttura, da attuarsi, nell'ambito degli indirizzi operativi e gestionalidel dipartimento di appartenenza, anche mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa, e l'adozione delle decisioni necessarieper il corretto espletamento del servizio e per realizzare l'appropriatezzadegli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabiledell'efficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite.

ART. 63 D.P.R. 769/1979: il medico appartenente alla posizione apicalesvolge attività e prestazioni medico chirurgiche, attività di studio, di didattica e di ricerca, di programmazione e di direzione dell'unità o dipartimentale, servizio multizonale o ufficio complesso affidatogli. A talfine cura la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione ed esercita funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e curanel rispetto dell'autonomia professionale operativa del personale dellaunità assegnatagli, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed eserci=tando la verifica inerente all'attuazione di esse.In particolare [...] assegnaa sé e agli altri medici i pazienti ricoverati e può avocare casi alla suadiretta responsabilità, fermo restando l'obbligo di collaborazione da partedel personale appartenente alle altre posizioni funzionali

Profili responsabilitàpenale del “primario”

a) divisione del lavoro tra medicispecialisti in diverse discipline(profilo marginale)

b) in che modo e fino a che punto ilprimario è tenuto a monitorare l'attività del personale della strutturadi appartenenza?

c) il primario è gravato da una specificaposizione di controllo sulla struttura sanitaria e sulle attrezzature che utilizza?

a) “non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestualesvolta da altro collega, sia pur specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza”

deve porre rimedio a erroririmediabili ed emendabilisecondo le comuni conoscenzescientifiche del professionista medio

EVIDENTI NON SETTORIALI

Prevedibili nella concreta situazione fattuale

Rilevabili ed emendabilida un medico nonspecialista nel settoreinteressato

b) responsabilità in quanto figura apicale del reparto

ANTE RIFORMA 1992

Sentenza “Gulisano” - Cass.Sez. IV, 7.12.1999

Il primario è titolare di unaspecifica posizione di garanziacui non può sottrarsi adducendoche ai reparti fossero assegnatialtri medici o che il suo interventofosse dovuto solo in caso di particolari difficoltà o complicazioni (art. 63 D.P.R. 769/1978)

POST RIFORMA 1992

Si prescinde da indagine concretaed effettiva sui fatti

Cass. Sez. IV, 23.12.2005

L'eliminazione della figura delprimario nel d.lgs 502/1992 è questione soloterminologica, in quanto al dirigente di struttura complessacontinua a spettare la cura ditutti i malati affidati alla divisioneda lui diretta

“vi sono situazioni che assumono una particolare importanza, o perché trattasi di patologie non frequenti, e che richiedono una particolare conoscenza della professione medica, o perché vi è

grave pericolo per la salute del ricoverato”

Il primario ha il potere:• Di fornire preventivamente le

informazioni di carattere programmatico per un efficiente svolgimento dell'attività sanitaria, e quindi di emanare direttive tecnico – organizzative

• Di “delegare” quei casi sicuramente risolvibili in base all'espletamento dei poteri organizzativi di carattere generale

• Di verificare, vigilare, avocare

Il primario ha il dovere:• Di carattere generale – di

informarsi (costantemente) della situazione generale del reparto;

• Di carattere specifico – una volta venuto a conoscenza (o avendone la possibilità) di una situazione in cui le leges artis necessitano di una particolare competenza per la complessità del caso, di fornire il proprio contributo determinante per la migliore assistenza medica che il caso richiede

c) posizione di controllodel primario sull'adeguatezzadella struttura (sempre art. 15 d.lgs.502/92

Obblighi del sanitario in generale

Formale segnalazione di carenze e funzionamenti difettosi, richiedendo agli uffici aziendali le riparazioni e gli acquisti necessari

Se l'intervento è procrastinabile,trasferimento del malato pressostruttura sanitaria idonea a rendere in sicurezza il trattamento

Cass. Sez. IV, 9.2.2000: cd. Colpa medica per assunzione

Esclusa nel caso di urgenza terapeuticatale da rendere impro=crastinabile l'evento

Esclusa nel caso in cuila struttura sia stata ritenuta inidonea expost ed in concreto,in conseguenza di unacomplicanza imprevedi=bile secondo il parametrodell'agente modello delmedico specialista

Cass. Sez.IV5.12.2007, n.15553, sul primario diostetricia

Giurisprudenza menorigorosa

Cass. 26.3.1992

“l'obbligo di direzione del primarioappare riservato e funzionalizzatoalla più professionale e più proficuaeffettuazione delle prestazioni ospe=daliere [...] ma non può abbracciarel'organizzazione di ogni e qualsiasiservizio e non si può rivolgere al controllo della regolarità anche dellemansioni più propriamente esecutive”

Cass. 25.2.2005

Il primario ospedaliero non può esserechiamato a rispondere di ogni eventoche si verifichi, in sua assenza all'interno del reparto affidato alla sua responsabilità

Il suo dovere di vigilanza implica che si procuri quantomeno informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medicicon riguardo a possibili, non del tutto imprevedibili, eventi chepossano intervenire, per adottare i provvedimenti necessari

Cass. Sez. IV, 2.12.2008, n. 1866

“l'instaurazione di una relazione medica tra medico e paziente è la fonte della posizione di garanzia che il primo assume

nei confronti del secondo e da cui deriva l'obbligo di agire a tutela della salute e della vita [...] tale obbligo non può

assumere una dimensione astratta e illimitata, bensì deve essere definito nell'ambito di organizzazioni mediche

complesse tenendo conto delle competenze specialistiche specifiche dei sanitari coinvolti nel trattamento terapeutico

e delle relazioni gerarchiche tra gli stessi intercorrenti”

Primario e sicurezza sui luoghi di lavoro

D. lgs. 626/1994destinatari della normativa

Art. 1, comma 4bis: il datore dilavoro [...] e, nell'ambito delle rispettive attribuzioni, i dirigentie i preposti che dirigono o sovraintendono le stesse attivitàsono tenuti all'osservanza delle disposizioni del presente decreto

Art. 1, comma 4ter:nell'ambito degli adempimenti previsti dalpresente decreto, il datore dilavoro non può delegare quelliprevisti dall'art. 4, commi 1,2,4lett. a), e 11, primo periodo

Quid juris del dirigente di struttura complessa nell'ambito della normativa antinfortunistica? E'

“dirigente” o “preposto”?

Il “dirigente” - art.4 d.lgs.165/2001: ai dirigenticompete

L'adozione dei provvedimentiamministrativi, compresi gliatti che impegnano la p.a. verso l'esterno

La gestione finanziaria, tecnicae amministrativa medianteautonomi poteri di spesa e diorganizzazione delle risorse umane, strumentali e di controllo

La responsabilità in via esclusiva,dell'attività amministrativa, dellagestione e dei relativi risultati

La Cassazione: la qualificadirigenziale segue i poteri di spesa e di gestione

Cass. Pen. Sez. III,7.10.2004,n.39268:la posizione del dirigente quale datoredi lavoro comporta una capacità gestionale di natura patrimoniale,effettivipoteri di gestione e l'esercizio di poterinon esauriti in attività riconducibili esclusivamente alla categoria degli obblighi

Cass. Pen. Sez. lav. 22.12.2006,n. 27464:è l'alter ego dell'imprenditore, preposto alla direzione dell'interaorganizzazione aziendale o di unramo di essa, ed investito di fun=zioni che gli consentono di imprimere un indirizzo al governocomplessivo dell'azienda, con larelativa responsabilità ad alto livello

Si tratta sicuramente dei direttori amministrativo e sanitario (e il direttore di dipartimento? Art. 17bis d.lgs. 501/1992)

Il “preposto”

Cass. Pen. Sez. III, 17.2.2005, n. 14017:ha l'obbligo di controllare l'ortodossiaantinfortunistica delle prestazioni lavorative

Cass. Pen. sez. IV, 5.3.1991: ha il dovere di vigilare a che i lavoratori osservino le misure e usino i dispositivi di sicurezza egli altri mezzi di protezione e hamansioni normalmente limitatealla mera sorveglianza sull'andamento dell'attività dilavoro

E' quindi un mero responsabileesecutivo, che agisce nell'ambitodelle direttive impartite dal datoree dal dirigente: fa osservare “sulcampo” le misure di prevenzionegià adottate

Il principio di effettività: per individuare, all’interno dell’azienda, il soggetto cui addebitare il mancato impedimento dell’evento

lesivo, si deve aver riguardo alla concreta ed effettiva ripartizione delle incombenze nell’organigramma aziendale,

prescindendo del tutto dall’investitura formale dei singoli, sia essa originaria oppure derivata

Il dirigente Il preposto

Cass. Civ. Sez. Lavoro n. 13191del 9.9.2003: il dirigente deve

essere in grado di imprimere un indirizzo

al governo aziendale e alla scelta

dei mezzi produttivi

Cass. 20 agosto 2006, n. 7669:la qualifica di preposto deve

essere attribuita, più che in basealle formali qualificazioni giuridiche

con riferimento alle mansionieffettivamente svolte nell'ambito

dell'impresa

IL PRINCIPIO DI EFFETTIVITA' VALE ANCHE PER LA SICUREZZA ALL'INTERNO DELLE STRUTTURE

SANITARIE

Cass. SS. UU. 14.10.1992, n. 9874, Giuliani: “i soggetti penalmente responsabili debbono essere

individuati in relazione sia alle mansioni da ciascuno effettivamente esercitate, sia all’oggettività delle

carenze rilevate, e, quindi, le deficienze strutturali debbono essere addebitate al presidente dell’unità sanitaria locale, mentre le deficienze occasionali relative all’ordinario buon funzionamento delle

strutture vanno riferite ai titolari dei servizi tecnici”

IN LINEA DI PRINCIPIO, IL PRIMARIO DEVE QUALIFICARSI COME “PREPOSTO”

Cass. Sez.III,31.7.1997, n. 7726, Medulla e altri, non riconobbe efficacia liberatoria alla delega al primario di radiologia dei poteri decisionali in ordine all’approntamento di ambienti idonei per lo sviluppo di lastre radiografiche, giacché l’iniziativa comportava un impegno di spesa da parte dell’ente, e dunque spettava al rappresentante legale dello stesso il compito di predisporre le strutture idonee al corretto espletamento del servizio

Cons. Stato, sez. V, 24.12.2001, n. 6370 - sia pure in un contesto del tutto differente da quello oggetto del nostro studio – “ai sensi dell'art. 63 d.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761 sono attribuite al primario specifiche ed esclusive funzioni di indirizzo e di verifica nelle prestazioni diagnostiche e di cura dei pazienti, mentre esulano i profili di organizzazione manageriale, di risorse umane e materiali, assegnati ai vertici amministrativi delle aziende sanitarie”

Cass. 5.12.2003, n. 4981, riguardante la tragica vicenda dell’incendio nella camera iperbarica

dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, avvenuto il 31 ottobre del 1997.

Tra gli imputati con l’accusa di omicidio colposo plurimo era presente anche il primario del reparto di anestesia e rianimazione, che dirigeva il servizio di ossigenoterapia iperbarica. In questa seconda qualità, secondo i giudici di primo grado, egli "aveva il potere di programmare e dirigere l'unità operativa che gli era stata affidata curando la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione, esercitando funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all'attuazione di esse. In tale sua qualità era anche chiamato a vigilare sull'attività e sulla disciplina del personale sanitario, tecnico, sanitario ausiliario ed esecutivo assegnato alla sua divisione o servizio e a curare la preparazione e il perfezionamento tecnico professionale del personale da lui dipendente"

Dall'analisi di queste funzioni il Tribunale aveva dunque tratto la conclusione che il prof. O. avesse assunto la posizione di

“garante della sicurezza del lavoro”, addebitandogli di aver separato nettamente, nella formazione del personale, i problemi

relativi all'emergenza sanitaria da quelli relativi all'emergenza sicurezza con

conseguente dequalificazione del personale sotto questo secondo aspetto anche per la

sottovalutazione dei pericoli di incendio che l'imputato avrebbe dimostrato.

TESI DIFENSIVA DELL'IMPUTATO

Escluso che questi potesse essere qualificato "datore di lavoro", andava esclusa anche la qualifica dirigenziale essendo egli privo di

autonomi poteri decisionali e di spesa all'interno dell'unità produttiva e subordinato ad altre figure dirigenziali (direttore sanitario

e direttore amministrativo). L’imputato andava dunque considerato un mero preposto, con l'esclusivo compito di

assicurare la vigilanza sull'esecuzione del lavoro e non certo sull'efficienza dei dispositivi antincendio; compito che

fuoriusciva dal suo ambito di attribuzioni e competenze.

Tesi della Cassazione: “quando gli adempimenti richiesti in tema di sicurezza non siano tali da richiedere scelte gestionali

di tipo strategico o da impegnare l'impresa in ingenti investimenti - ma si tratti soltanto di porre in efficienza opere già esistenti e fornite dalla casa produttrice dell'impianto - il

livello di poteri e responsabilità attribuiti al dirigente o al preposto perde la gran parte del suo rilievo”

“chi è investito, sotto qualsiasi formae con qualsiasi qualifica, dei poteri di

direzione e organizzazione di un settore aziendale è tenuto, nell'ambitodelle sue attribuzioni, ad adottare leiniziative necessarie a garantire la sicurezza dei dipendenti e di coloroche frequentano gli ambienti ove si

svolge l'attività d'impresa”

Se ha i poteri decisionalie di spesa, dovrà provvederealla messa in sicurezza

Se non li ha, dovrà segnalareal datore l'esigenza di provvedere

Mai potrà disinteressarsi del problema,specie quando l'intervento sia privo di costi

Infine, la Cassazione introduce il tema della delimitazione del rischio nelle terapie in generale

“È evidente che il medico non può essere ritenuto responsabile della morte di un paziente che sia rimasto coinvolto nell'incendio di un ospedale perché non incombono su di lui, in generale,

obblighi di prevenzione contro gli incendi.[…] Ma se il rischio dipende dal tipo di terapia praticata il

medico non può ritenersi esente da ogni conseguenza ipotizzabile per quel tipo di terapia.

[…] E così l'uso di qualsiasi strumento terapeutico potenzialmente pericoloso avrà come conseguenza quella di ampliare gli obblighi di garanzia su di lui

normalmente incombenti con un'opera di informazione del paziente e del personale

ospedaliero e di controllo delle strumentazioni usate al fine di garantirne, nei limiti del possibile,

l'uso in sicurezza”.

CONCLUSIONE: il criterio per giudicare se il singolo primario, nel caso specifico, possa considerarsi

effettivamente “preposto” o “dirigente” è unicamente quello del complesso di attribuzioni che nel caso di specie gli sono conferite all’interno della struttura

aziendal - ospedaliera (o perlomeno, questo è l’obiettivo cui aspira la giurisprudenza con i criteri ermeneutici

formulati)nella generalità dei casi sarà gravato dagli obblighi tipici della figura del “preposto”

Potrà essere chiamato a sostenere responsabilità

maggiori, specie - a nostro avviso, così come sostenuto da qualche autore a pochi anni di distanza

dall’emanazione della normativa - in relazione alla manutenzione degli apparecchi (e dunque alla somministrazione delle relative

terapie)

Merita ricordare che l'art. 5 d.p.r. 128/1969 disponeva che il direttoresanitario propone all'amministrazione d'intesa con i primari [...] l'acquisto ela scelta degli apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari

Art. 2 d.lgs 81/2008:definizioni dei destinataridella normativa in temadi sicurezza

Dirigente: persona che in ragione delle competenze professionali e nei limiti

di poteri gerarchici e funzionali adeguati alla natura dell'incarico conferitogli, attua

le direttive del datore di lavoro organizzandol'attività lavorativa e vigilando su di essa

Preposto: persona che in ragione delle competenze professionali e nei limiti

di poteri gerarchici e funzionali adeguati alla natura dell'incarico conferitogli,sovrintende alla attività lavorativa egarantisce l'attuazione delle direttivericevute, controllandone la correttaesecuzione da parte dei lavoratori

ed esercitando un funzionale potered'iniziativa

Art. 16 d.lgs. 81/2008:la delega di funzioni

Deve risultare da atto scritto avente data certa

Il delegato deve possedere tutti i requisitidi professionalità ed esperienza richiesti

dalla specifica natura delle funzioni delegate

Al delegato devono essere attribuiti tutti ipoteri di organizzazione, gestione e

controllo richiesti dalla specifica naturadelle funzioni delegate

Al delegato deve essere attribuita l'autonomiadi spesa necessaria allo svolgimento delle

funzioni delegate

La delega deve essere accettata per iscritto

ART. 299 D. LGS. 81/2008: codificazione del principio di effettività

“Le posizioni di garanzia relative ai soggetti di cui all', comma 1, lettere b), d) ed e) [ossia del datore di lavoro, del

dirigente e del preposto] , gravano altresì su colui il quale, pur sprovvisto

di regolare investitura, eserciti in concreto i poteri giuridici riferiti a ciascuno dei soggetti ivi definiti”.