situation_concept_theories

พญ.ปทมา โกมทบตร

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

Situation * Concepts * Theories associated with continuity

cancer care

อบรมเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผปวยมะเรง

นโยบาย แนวคด และทฤษฎทเกยวของ

กบการดแลผปวยมะเรงอยางตอเนอง

จนระยะสดทาย

Outline

• Part I : Situation• Part II : Concepts• Part III : Theories• Part IV : Case discussion

Part I : Situation

• ยทธศาสตรระยะทาย

• สถานการณปจจบน

• แนวโนมในอนาคต

http://www.gogood.in.th/upload/article/F_1_1.pdf

Morphine equivalent(mg/capita)

2003Thailand 4.0 Malaysia 2.0UK 101.7USA 444.1

2013Thailand 4.4 Malaysia 64.5UK 241.4USA 717.9

Medical opioid consumption :Indirect measurement of palliative medicine

The Pain & Policy Studies Group global research at the University of Wisconsinhttps://ppsg.medicine.wisc.edu/

WHO’s Level of palliative care

http://www.thewhpca.org/resources/item/mapping-levels-of-palliative-care-development-a-global-update-2011

Quality of death index

http://www.economistinsights.com/healthcare/analysis/quality-death-index-2015/fullreport

UK no.1Taiwan no.6USA no.9..Thailand no.44

Trend of palliative care in Thailand

• Three main streams• Public health stream

– Community oriented – Hospice ward in hospital

• Commercial stream– Luxery long term care - hospice care

• Academic stream– Research and development model– Integrate multidisplinary experts

Part II :Concepts

• Different between– การดแลแบบบรบาลบรรเทา (Palliative care)– การดแลในระยะทาย (end of life care)– การดแลแบบบานพกระยะทาย (Hospice)

• “Why framework”– Disease management– Symptom management– Spiritual management

Palliative care คอ

• สนหวง ?• การณฆาต ?• มอรฟน ?• ถอด tube ?• ใสบาตร ?

Palliative care = Whole person care

Balfour Mount, 1975 ศลยแพทยแคนาดา ผรเรมใชคา Palliative care

WHO’s definition of palliative care

Palliative care Vs End of life careVersion 1: End of life care = Terminal care

EAPC recommendation: standard and norms for hospice and palliative care 2009 http://www.eapcnet.eu/Themes/Organisation/EAPCStandardsNorms.aspx

Version 2:End of life care = Prepare for good death



Graded system of Palliative care “service” (European standard)

Hospice care VS Pallaitive care

• Hospice mainly based on Art & Humanities• Palliative mainly based on Science&Medicine

‘Medical Model like a man ( Have to DO something)Hospice Model like a woman( Just BE there)’

Bart Gruzalskico-founder of Houston hospice

Definitions

• Formal definition = WHO’s• Practical definition = Depend on purpose

– National policy maker• Palliative care “service” : Health economics

– Local health care• Palliative care “approach” : Humanized

“WHY” Framework

• David C. Currow’s• Critical thinking approach for symptom

management in Palliative patient• Change form ‘ Reflex’ to ‘Reflect’ approach• Reduce Terminal sedation

คลาย อรยสจ 4

• ทกข : What is priority of concern อาการอะไรทสาคญ ‘สาหรบผ ปวย’ ทสด

• สมทย : *Any reversible cause* - อาการนนไมควรเพมขนตามความกาวหนาของโรค

- เกดขนฉบพลน

• นโรธ : What is the mutual goal - เปาหมายการบรรเทาอาการทผ ปวย(และญาต) ตองการ

• มรรค : What are acceptable means-> Solve reversible cause (Including Iatrogenic)-> Non-Med-> Med

Simplify palliative care model for FMStep objective Assess tool

(PCM)Action tools

Disease Management

Inform diagnosis and options of treatment

I = Idea Breaking bad news “SPIKES” + “NURSE”

Family support“CAREGIVER”

Family conference

Prognosisdetermination

Illness Management

Ensure optimal pain and symptom control

F = FeelingF = Function

Pain /Symptom managementguideline

Wish management **

Transform “wish/dream” to “goal”

E = Expectation AdvancedirectiveDignity therapy

Gomutbutra 2012

IFFE

• Idea: ผปวยทราบหรอไมวาตวเองเปนโรคอะไร

• Feeling: ในขณะนรสกอยางไรกบโรคทเปน มอาการอะไรทรบกวนชวตมากทสด

• Function: ใชชวตประจาวนไดหรอไม

• Expectation : “Wish” ฝนวาอยากใหเปนอยางไร -> เพราะอะไร?

“Goal” แลวจะทาอยางไร

N-U-R-S-E

• Naming

• Understand

• Respect

• Support

• Explore

CAREGIVER

• C Care ผดแลมหนาทอะไรบาง

• A Affect รสกอยางไร

• R Rest ไดพกบางไหม

• E Empathy เขาใจความลาบาก

• G Goal อยากใหเปนอยางไร

• I Information ใหขอมลอยางงาย

• V Ventilation ใหระบายความทกข

• E Empower ปลกปลอบกาลงใจ

• R Resources หาแหลงใหความชวยเหลอ

Jaturapatporn D.2011

Part III :Theories

• ทฤษฎเกยวกบการเปลยนแปลงของรางกาย

ขณะใกลเสยชวต

เสยชวต..เมอไหร?

ก. หมดลมหายใจ

ข. หวใจหยดเตน

ค. หมดสตรบร

ง. หมดการตอบสนองตามอตโนมต

การเสยชวต ทางการแพทย

ตามประกาศแพทยสภา

• มการหยดทางานของระบบไหลเวยนโลหตและระบบการหายใจอยางไม

สามารถฟนคนสภาพได

• มภาวะสมองตาย “กานสมอง – brain stem” ตาย

- ไมอยภายใตภาวะถกกดประสาท ดวยยา เกลอแรในรางกาย หรอ สงแวดลอม

- ไมมการตอบสนองอตโนมตทางประสาท (reflex)

กระบวนการตาย (Dying process)

• Telomere

มกระบวนการตาย ระดบเซลลตลอดเวลา

มะเรง

โรคหวใจ โรคปอด โรคไต เรอรง

ชราภาพ อลไซเมอร

เปลอกสมอง

สมองชนใน

กานสมอง

สงทปรากฎเมอใกลเสยชวต (Active dying)• พดนอย คดชา

• สบสน จตหลอนเปนชวงๆ ( delirium)

Delirium ผานมมมองผปวย

• ออนแรง / “ความรสก” ไมมแรง (fatigue)• ไมหวอาหาร ไมหวนา (anorexia)

- รางกายสลายไขมนและโปรตนเปน สารคโตน สารยเรย

เมอเราอดอาหารและนา• ปกตสมองใชนาตาลเปนพลงงาน

• หลง 24 ชวโมง นาตาลทสะสมในตบจะหมดไป

• รางกายเรมสลายไขมนมาเปน “สารคโตน” และ “นา”• รางกายสลายโปรตนเปนอนดบตอมา เปน “ยเรย”

• กลนไมได มเสยงครางจากนาลายทคางในปาก (death rattle)• กลไกการหายใจเรรวน ปากขยบคลายหวอากาศ ( Respiration

with mandibular movement)• หวใจใกลหยดเตน ชพจรคลาไมได มอเขยวเยน (cyanosis)

Signs of Active Dying in 100 Cancer Patients ( Morita,1998)

• Sign Mean/median hours prior to death (+ SD)• Retained respiratory secretions audible (“Death

rattle”) 57/23 hours (82)• Respirations with mandibular movement

(Jaw movement increases with breathing)7.6 /2.5hours (18)

• Cyanosis and skin mottling5.1/1.0 hours (11)

• No radial pulse2.6/1.0 hours (4.2)

Naturally,Most of dying have ‘smooth’

pathway

Part IV: Case discussion

• ผ ปวยหญงไทย อาย 63 ป ไดรบการวนจฉยเปนมะเรงปากมดลก เคยไดรบการรกษาดวยการผาตดและฉายแสง หลงจากนนมภาวะลาไสเลกอดตนจน

ตองผาตด โรคประจาตวอนคอ COPD • ผ ปวยขาดการตดตอกบแพทยเปนเวลา 2 ป เนองจากปญหาภายใน

ครอบครว จงมาพบอกครงดวยอาการปวดสะโพกราวลงกน และเหนอยงาย

• ตรวจรางกาย พบภาวะซด, ปอดขวาไดยนนอยกวาดานซาย

และขาขางขวาบวม PPS = 70%• ตรวจวนจฉยเพมเตม จงพบ CA cervix recurrent with pelvic

bone, lung metastasis และ Deep vein thrombosis

• หลงจาก Family meeting ไดขอสรป รกษาตามอาการทบาน

• ผ ปวยไดรบยาบรรเทาอาการดงน

- Morphine sustain release 300 mg/day + Morphine IR 10 mg prn pain

- Berudual prn dyspnea (ของ COPD เดม)

- Wafarin (สาหรบ DVT)- Lorazepam 1 mg hs- Folic tab

• ผ ปวยอาการคงทเปนเวลา 2 เดอน แลวเรมลกยนไมได

• 2 สปดาหตอมา นงไมไหว ทานอาหารแลวอาเจยน ลกสาวจงนามา

นอนโรงพยาบาล แพทยจงใส NG • ระหวางนอนโรงพยาบาล

- ผ ปวยบนบรเวณปวดทองนอยมากขน

- เพอ ถามไมตอบ ผดลกผดนงตอนกลางคน

- อาการเหนอยเพมขน และมเสยงหายใจดงครดคราด

- ผ ปวยมเลอดออกจากทวารหนก เปนลมเลอด

• ลกๆ ของผ ปวยแสดงเจตนารมย ตองการใหผ ปวยไปเสยชวตทบาน แต

กงวลใจวาจะทนดมารดาทรมานไมได

situation_concept_theories

Health & Medicine