skab

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI

JALAN ..................................

.....................................................

SURAT KETERANGAN ASAL BARANG (SKAB)

Nomor : Pertb.540/SKAB/843/XII/2010

I. PENGIRIM

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat dan No. Telepon :

3. Ijin Usaha Pertambangan (IUP) :

Operasi Produksi :

II. PENERIMA

1. Nama :


3. Alamat dan No. Telepon :

III. PENGANGKUTAN

1. Melalui :

2. Menggunakan :

3. Alamat Tempat Muat :

IV. TUJUAN PENGANGKUTAN

1. Alamat Lokasi Bongkar :

V. BAHAN GALIAN YANG DIANGKUT

1. Jenis Bahan Galian :

2. Berat (Ton) :

3. Asal Bahan Galian :

4. Masa Berlaku SKAB :

Demikian Surat Keterangan Asal Barang (SKAB) ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................................

KEPALA DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI

KABUPATEN ..........................

_______________________

CV. ..............................

JL. ...............................

Kabupaten .....................................

SURAT PENGIRIMAN BARANG / SPB

(Letter Of Goods Dispacth)

Tanggal Terbit (Issued Date)

.........................................

SPB No. (Ref Number) :

.......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Teknik Tambang /

Direktur CV. ..................................., sebagai pemegang izin usaha

pertambangan operasi produksi, sebagai berikut :

* IUP – OP Nomor : ......................................................

The under signing, Chief Mining Technical / Direktor of

CV. .............................

* IUP – OP Nomor : ......................................................

Surat Pengiriman Barang (SPB) ini sebagai dokumen resmi sahnya

pengiriman Batubara yang berasal dari area Kuasa Pertambangan /

KP CV ........................................ kepada penerima Batubara

sebagaimana nama dan alamat yang dimaksud di dalam SPB ini,

sebagai syarat keberangkatan kapal / ponton / container yang

dipergunakan satu pengapalan / penyerahan batubara

Letter Of Discpatch and as official document for coal

dispatch from Mining Lisence from area CV. ....................,

to cial receiver as name and address in all this loD, as

departure condition vessel / barge / container only one use

coal shipment / delivery

Apabila terdapat perbedaan kuantitas muatan secara fisik, maka

sebagai final ditetapkan berdasarkan kuantitas / jumlah barang

sebagaimana statement dalam final draft survey oleh surveyor dan /

atau Bill of Lading yang dikeluarkan oleh Shipping agent

If defference loading quantity in a fisical manner, as finally

in accordance quantity / goods totral on final draft

statement by surveyor and or Bill of Lading Issued by

shipping agent

Pengiriman dan Pengangkutan batubara yang berasal dari tambang

atau atas nama CV. ........................................... Tanpa Surat

Pengiriman Barang (SPB) ini adalah tidak sah dan dianggap tidak

pernah terjadi pengiriman dan pengangkutan batubara

Dispatch and coal delivery transport from mining area or

with CV ................................................ name without this

letter of Dispatch is illlegal and not real dispatch and coal

delivery

Telah di kapalkan dan di kirim dengan baik barang berupa BATU

BARA dengan jumlah, untuk dan atas nama pembeli, sebagai

berikut :

After shipment and dispatch with coal good with quantity

for and buyer name, asfollowing :

Nama dan alamat lengkap

pembeli / Perusahaan /

Perorangan sebagai penerima

barang, (Full Name and

Addres Buyer / Company /

Personal as Good Receiver)

......................

Kuantitas Batubara terkirim ( Coal Quantity Dispatch)

Jumlah (Total) : Terbilang (Says) :

Jenis Barang (Desc Of Good)

Batubara (Coal)

Daftar Kemasan (Packing List) No. Polisi / Nama Kapal / Tongkang :

(Police No. Vessel / Berge Name) :

Pengangkutan Melalui

Transport Unes :

Transportasi Laut

(Sea Transportation)

Pelabuhan Tujuan (Destination Port) : Untuk Pengapalan (Shipment For) :

Surat Pengiriman Barang ini sebagai Berita Acara Penyerahan

Barang / batubara dan hal – hal lain sehubungan dengan prosedur

serta sistem pengangkutan sepenuhnya adalah tanggung jawab

pelaksana jasa pengiriman barang / shipping agent

The letter of Good Dispatch as official report good

dispatch / coal and others subject with procedure and

transportation system full be respondsible shipping agent

DOKUMEN HANYA UNTUK SEKALI PENGAPALAN /

PENGIRIMAN

THE DOCUMENT ONLY ONE SHIPMENT /

DISPATCH

Pengangkut Diterbitkan Oleh,

(Issued By,)

Tanggal Terbit (Date Of Issued)

Keterangan (Remarks) :

Catatan (Note) :

Dibuat dalam rangkap : 1 (satu) Asli dan 1 (satu) duplikat untuk :

Kapal / Tug Boat / Pengangkut / Pembeli Batu bara / Pabrik Penerima;

1 (satu) Copy untuk kembali pada penerbit

(Issued in sheet : 1 (one) Original and 1 (one) Duplicate for : Vessel /

Tug / Boat / Coal Buyer / Factory Receiver) : 1 (one) Copy back to

Issued

Agen Pengapalan

(shipping agent) :

Original B/L or Draft Survey :

No. (Number) :

Tgl (Date) :

BUPATI .................................

KEPUTUSAN BUPATI ...............................

Nomor : 540/KP-AJ/DPE-V/IV/2008

TENTANG

PEMBERIAN KUASA PERTAMBANGAN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

BUPATI KUTAI KARTANEGARA

Membaca :

Menimbang : Bahwa permohonan tersebut telah memenuhi syarat – syarat sebagaimana ditentukan dalam

peraturan perundang – undangan yang berlaku

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 27 Tahun 1959

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 11 Tahun 1967







9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 25 Tahun 2000

10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 75 Tahun 2001

11. Peraturan Daerah Kabupaten ...................... Nomor : .........................

12. Peraturan Daerah Kabupaten ...................... Nomor : .........................

13. Surat Keputusan Bupati .............................. Nomor : .........................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Memberikan Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun

kepada

Nama Perusahaan :

Alamat :

Atas bahan galian “batu bara” hasil penggalian dari Kuasa Pertambangan Eksploitasi Nomor

........................

Kecamatan :

Kabupaten :

KEDUA : Kepada pemegang Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan ini diwajibkan untuk mentaati

dan mengikuti segala ketentuan dalam peraturan perundang – undangan di bidang pertambangan

umum, serta peraturan – peraturan lain yang berlaku

KETIGA : Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan ini berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun

terhitung mulai tanggal ................ sampai dengan tanggal ....................... dengan ketentuan akan

diperbaiki, ditambah atau dicabut apabila ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di : ......................................

Pada Tanggal : ......................................

Bupati ..........................

___________________

Tembusan :

1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia di – Jakarta

2. Menteri Keuangan Republik Indonesia di – Jakarta

3. Menteri Kehutanan Republik Indonesia di – Jakarta

4. Menteri Negara Penanaman Modal dan Pembinaan BUMN di – Jakarta

5. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Pengusahaan Mineral dan Batubara di – Jakarta

6. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Teknik Mineral & Batubara di – Jakarta

7. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Batubara di – Jakarta

8. Dirjen Pemerintahan Umum Daerah Departemen Dalam Negeri di – Jakarta

Perpanjangan ke 1

CV. ..............................

JL. ...............................

Kabupaten .....................................


(Letter Of Origin)

Reff. No : ....................................................

Dengan Ijin Kuasa Pertambangan (IUP : Operasi Produksi

Nomor : ......................................... Tanggal

................................ Kode Wilayah : ...........................

Terletak di Kecamatan ................................ Kabupaten

.......................... untuk atas nama .................................

UNTUK

PENGAPALAN

(Shipment For)

DALAM NEGERI

(Domestic)

Yang bertanda tangan di bawah ini, direktur

.............................................., sebagai pemegang izin Usaha

Pertambangan Operasi Produksi (IUP – OP) dengan ini

menerbitkan Surat Keterangan Asal Barang (SKAB), sebagai

berikut :

CV. ..................................... dengan ini menerbitkan

Surat Keterangan Asal Barang (SKAB), kepada

(CV..................................... With this Letter Of Orign

Issued, to) :

(With License Mining (IUP) : Produksi Operation

Number : ................................................., date of issued

................. , ........... , for code area ........................, belocated :

at ............................ , .................................. , .......................

CV .....................................)

Nama Pembeli :

(Name of Buyer) :

Alamat :

Address) :

(The under signing Director of CV ...................................... as

owner mining license with issued Letter of Orign, as follow) :

Surat Keterangan Asal Barang (SKAB) ini

dikeluarkan untuk pengangkutan batubara dari wilayah

tambang CV.................................................., sebagai

syarat keberangkatan kapal / ponton / tongkang

berikut:

(This Letter of Orign issued for coal transportation

from CV ........................ mining area as depature

vessel / barge coal delivery condition, as follow) :

Jenis Barang :

(Description of Goods)

Nama Kapal Kargo :

(Names of Vessel Cargos)

Jumlah Muatan :

(Quantity)

Terbilang (in words) : Nama Kapal Tunda :

(Name of Tuaboard)

Nama Tongkang :

(Name of Barae)

Daftar Kemasan :

(Packing List)

Original B/L No. & Date:

Final Draft Survey No & Date :

Pelabuhan Tujuan :

(Destination Port)

Pelabuhan Muat :

(Port of Loading / Jetty)

Ponton / kapal yang bermuatan batu bara telah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dokumen

diterbitkan hanya untuk sekali pengapalan. (bargina / vessel coal loaded after full condition and official standard mining

rute. The Documen issued only one shipment)

Pengangkut

(Shipping)

Nahkoda / Mastrer / Shipping Agent

Diterbitkan Oleh,

(Issued by)

CV ...................................

................................

DIREKTUR

Tanggal terbit (Date of Issued)

Dibuat dalam rangkap : Asli 1 (satu) lembar duplikat untuk :

(Original issued 1 (one) sheet and 1 (one) duplicate for ) :

* Kapal / tugboat / pengangkut (Vessel / tugboat / Shipping)

* Pembeli batubara / pabrik penerima (Coal buyer / factory receiver)

* Copy kembali pada penerbit (Copy is back to issued)

Keterangan (remarks) :

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

UNIT PELAYANAN

PERIZINAN

TERPADU

Jl. Pahlawan No. 116 SURABAYA

Telp. (031) 3577691 – 3577692 fax. (031) 3577693

Website : Email :

SURAT IZIN

USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

NOMOR : P2T / 312 / 12.01 / VIII / 201

Memberikan Surat Izin kepada :


Nama Pemohon :

NPWP :

Alamat

2. Komoditas Tambang :

3. Lokasi Penambangan

(Asal Komoditas Tambang) :

Desa / Kec / Kab / Kota / Prov :

SK IUP – OP Bupati / Walikota No :

4. Lokasi penjualan dan pengangkutan :

5. Masa Berlaku sampai dengan :

6. Dasar Pertimbangan :

Diterbitkan di Surabaya

Pada tanggal :

..............................................

..............................................

..............................................

..............................................

..............................................

..............................................

CV. ..............................

JL. ...............................

Kabupaten .....................................


(Letter Of Goods Dispacth)

Tanggal Terbit (Issued Date)

.........................................

SPB No. (Ref Number) :

.......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Teknik Tambang /

Direktur CV. ..................................., sebagai pemegang izin usaha

pertambangan operasi produksi, sebagai berikut :

* IUP – OP Nomor : ......................................................

The under signing, Chief Mining Technical / Direktor of

CV. .............................

* IUP – OP Nomor : ......................................................

Surat Pengiriman Barang (SPB) ini sebagai dokumen resmi sahnya

pengiriman Batubara yang berasal dari area Kuasa Pertambangan /

KP CV ........................................ kepada penerima Batubara

sebagaimana nama dan alamat yang dimaksud di dalam SPB ini,

sebagai syarat keberangkatan kapal / ponton / container yang

dipergunakan satu pengapalan / penyerahan batubara

Letter Of Discpatch and as official document for coal

dispatch from Mining Lisence from area CV. ....................,

to cial receiver as name and address in all this loD, as

departure condition vessel / barge / container only one use

coal shipment / delivery

Apabila terdapat perbedaan kuantitas muatan secara fisik, maka

sebagai final ditetapkan berdasarkan kuantitas / jumlah barang

sebagaimana statement dalam final draft survey oleh surveyor dan /

atau Bill of Lading yang dikeluarkan oleh Shipping agent

If defference loading quantity in a fisical manner, as finally

in accordance quantity / goods totral on final draft

statement by surveyor and or Bill of Lading Issued by

shipping agent

Pengiriman dan Pengangkutan batubara yang berasal dari tambang

atau atas nama CV. ........................................... Tanpa Surat

Pengiriman Barang (SPB) ini adalah tidak sah dan dianggap tidak

pernah terjadi pengiriman dan pengangkutan batubara

Dispatch and coal delivery transport from mining area or

with CV ................................................ name without this

letter of Dispatch is illlegal and not real dispatch and coal

delivery

Telah di kapalkan dan di kirim dengan baik barang berupa BATU

BARA dengan jumlah, untuk dan atas nama pembeli, sebagai

berikut :

After shipment and dispatch with coal good with quantity

for and buyer name, asfollowing :

Nama dan alamat lengkap

pembeli / Perusahaan /

Perorangan sebagai penerima

barang, (Full Name and

Addres Buyer / Company /

Personal as Good Receiver)

......................

Kuantitas Batubara terkirim ( Coal Quantity Dispatch)

Jumlah (Total) : Terbilang (Says) :

Jenis Barang (Desc Of Good)

Batubara (Coal)

Daftar Kemasan (Packing List) No. Polisi / Nama Kapal / Tongkang :

(Police No. Vessel / Berge Name) :

Pengangkutan Melalui

Transport Unes :

Transportasi Laut

(Sea Transportation)

Pelabuhan Tujuan (Destination Port) : Untuk Pengapalan (Shipment For) :

Dalam Negeri (Domestic)

Surat Pengiriman Barang ini sebagai Berita Acara Penyerahan

Barang / batubara dan hal – hal lain sehubungan dengan prosedur

serta sistem pengangkutan sepenuhnya adalah tanggung jawab

pelaksana jasa pengiriman barang / shipping agent

The letter of Good Dispatch as official report good

dispatch / coal and others subject with procedure and

transportation system full be respondsible shipping agent

DOKUMEN HANYA UNTUK SEKALI PENGAPALAN /

PENGIRIMAN

THE DOCUMENT ONLY ONE SHIPMENT /

DISPATCH

Pengangkut Diterbitkan Oleh,

(Issued By,)

Tanggal Terbit (Date Of Issued)

Keterangan (Remarks) :

Catatan (Note) :

Dibuat dalam rangkap : 1 (satu) Asli dan 1 (satu) duplikat untuk :

Kapal / Tug Boat / Pengangkut / Pembeli Batu bara / Pabrik Penerima;

1 (satu) Copy untuk kembali pada penerbit

(Issued in sheet : 1 (one) Original and 1 (one) Duplicate for : Vessel /

Tug / Boat / Coal Buyer / Factory Receiver) : 1 (one) Copy back to

Issued

Agen Pengapalan

(shipping agent) :

Original B/L or Draft Survey :

No. (Number) :

Tgl (Date) :

skab

Documents