SKENARIO

An. Andi 3 tahun, demam tinggi selama 3 hari, turun bila diberi obat, mengigil (-),

anak selalu menangis saat BAK. Sakit perut, buang air kemih sedikit – sedikit tetapi

sering, air kemih keruh (+). BAB normal, vital sign: HR: 108 kali/menit, RR: 22

kali/menit, T: 38,50C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan suprapubik (+),

genitalia: mulut preputium lengket dan sempit, smegma tidak bisa dinilai,

laboraotrium: pemeriksaan urin rutin: warna: kuning muda, kejernihan: keruh, pH: 6,

protein: (+), nitrat (+), sedimen: leukosit: 100/LPB, eritrosit : 2/LPB, sel epitel: 2 – 3,

Kristal : -, silinder: -. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat

saat berkemih kulit penisnya mengembang (+). Pemeriksaan penunjang apa yang

perlu dilakukan? Dokter merencanakan sirkumsisi.

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Demam :

Peningkatan temperature suhu tubuh diatas suhu normal (>370C )

2. Obat:

Semua senyawa kimia yang digunakan diberikan kepada manusia atau hewan

sebagai alat bantu diagnosis atau pengobatan untuk menghilangkan rasa sakit.

3. Menggigil :

Suatu kompensasi tubuh untuk mengembalikan suhu tubuh menjadi normal.

4. BAK :

Proses pengeluaran zat sisa berupa cairan melalui saluran urogenital.

5. Suprapubik :

Bagian di atas pubis

6. Preputium:

Lipatan kulit yang menutupi glans penis.

7. Smegma:

Secret kelenjar sebasea yang berisi sel epitel yang mengelupas dan ditemukan di

bawah preputium

1

8. Penis :

Organ kopulasi dan eksresi kemih pada pria

9. Sirkumsisi :

Pemotongan preputium atau kulit depan sehingga glans penis menjadi terbuka

dengan tujuan menjaga higinitas dan mencegah infeksi pada penis.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. An. Andi 3 tahun, demam tinggi selama 3 hari, turun bila diberi obat, mengigil

(-), anak selalu menangis saat BAK.

2. Sakit perut, buang air kemih sedikit – sedikit tetapi sering, air kemih keruh (+).

BAB normal

3. vital sign: HR: 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,50C, pemeriksaan fisik

ditemukan: nyeri tekan suprapubik (+), genitalia: mulut preputium lengket dan

sempit, smegma tidak bisa dinilai,

4. Laboratorium: pemeriksaan urin rutin: warna: kuning muda, kejernihan: keruh,

pH: 6, protein: (+), nitrat (+), sedimen: leukosit: 100/LPB, eritrosit : 2/LPB, sel

epitel: 2 – 3, Kristal:-, silinder: -.

5. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat saat berkemih kulit

penisnya mengembang (+).

6. Pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan?

7. Dokter merencanakan sirkumsisi.

ANALISIS MASALAH

1. An. Andi 3 tahun, demam tinggi selama 3 hari, turun bila diberi obat, mengigil

(-), anak selalu menangis saat BAK.

a. Bagaimana anatomi dan fisologi dari traktus urogenitalia pria?

a. Ginjalterletak pada retroperitoneum

- Terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula, pada korteks

banyak terdapat nefron, sedangkan di dalam medula banyak terdapat

duktuli.

2

- Vaskularisasialiran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang

langsung dari aorta abdominalis, sedangkan vena dialirkan melalui

vena renalis yang bermuara ke vena cava inferior.

- Fungsi ginjalmembuang sisa-sisa metabolisme tubuh, mengontrol

sekresi hormone-hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur jumlah

cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D,

menghasilkan beberapa hormone : eritropoetinsel darah merah,

rennin dan prostaglandin

b. Ureterorgan berbentuk tabung kecil

- Berfungsi mengalirkan urin dari pielum ginjal ke dalam buli-buli

- Pada orang dewasa, panjangnya 20 cm. Sepanjang perjalanan ureter

dari pielum menuju buli-buli, terdapat 3 penyempitan

Pada perbatasan pelvis renalis dan ureter

Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis

Pada saat ureter masuk ke buli-buli

3

c. Buli-buliorgan berongga terdiri atas 3 lapisan otot detrusor yang saling

beranyam.

- Bagian dalam adalah otot longitudinal, bagian tengah merupakan otot

sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Pada dasar

buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk

ttrigonum buli-buli.

- Permukaannya terdiri dari permukaan superior yang berbatasan

dengan rongga peritoneum, 2 permukaan inferiolateral, dan

permukaan posterior.

- Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan dikeluarkan

melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Volume

maksimal pada orang dewasa 300-450 ml.

- Menurut rumus koff, kapasitas buli-buli={umur(tahun)+2}x30 ml

d. Uretramerupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli

melalui proses miksi.

- Uretra dibagi 2 bagian, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada

pria juga berfungsi sebagai penyalur cairan mani.

- Terdapat sfingter uretra interna(perbatasan buli-buli dan uretra) dan

esksterna(perbatasan uretra anterior dan posterior), dapat diperintah

sesuai keinginan.

e. Kelenjar prostatorgan genitalia pria yang terletak di sebelah inferior

buli-buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior.

- Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan

beratnya kurang lebih 20 gram. Terdiri atas zona perifer, sentral,

transisional, preprostatik sfingter dan anterior. Berfungsi

menghasilkan cairan dari komponen ejakulat.

4

f. Testisorgan genitalia pria yang terletak di skrotum.

- Ukuran pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume15-25

ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan

tunika albuginea. Diluar tunika albuginea terdspst tunika vaginalis

yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos.

- Testis berfungsi sebagai tempat sperma dan transportasi sperma dari

testis, epididimis, dan vas deferen.

- Vaskularisasiarteri spermatika interna (cabang dari aorta), arteri

deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan arteri

kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika. Pembuluh

vena yang meninggalkan testis membentuk pleksus Pampiniformis.

g. Epididimisorgan yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus,

dan kauda.

- Vaskularisasiarteri testikularis dan arteri diferensialis.

- Fungsisebagai tempat maturasi spermatozoa dan tempat

penyimpanan di bagian kauda epididimis.

h. Vas Deferensorgan berbentuk tabung kecil, panjangnya 30-35 cm.

- Terbagi atas pars tunika vaginalis, pars skrotalis, pars inguinalis, pars

pelvikum, dan pars ampularis.

- Duktus ini terdiri atas otot polos yang mendapatkan persarafan dari

system simpatik sehingga dapat berkonstraksi untuk menyalurkan

sperma dari epididimis ke uretra posterior.

i. Vesikula Seminalisterletak di dasar buli-buli di sebelah cranial dari

kelenjar prostat.

- Vesikula seminalis menghasilkan cairan yang merupakan bagian dari

semen. Cairan ini adalah fruktosa, berfungsi dalam memberikan

nutrisi pada sperma.

5

Agen infeksi ( virus )

Dimakan oleh makrofag leukosit

Pengeluaran pirogen endogen ( IL-1 )

Merangsang sel-sel endotel hipotalamus

Pengeluaran asam arakidonat ↑

Pengeluaran prostaglandin ( PGE2 ) ↑

Sel point hipotalamus ↑

DEMAM hipotalamus ↑

- Bermuara di dalam duktus ejakulatorius.

j. Penisterdiri dari 3 buah corpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah

corpora kavernosa dan 1 spongiosum.

- Berfungsi sebagai tempat untuk ekskresi sperma dan urin.

Vaskularisasiarteri profunda

b. Factor apa saja yang menyebabkan demam dan bagaimana

mekanismenya?

Pirogen

Inflamasi

Demam infeksi : kanker, tumor

Demam fisiologis : dehidrasi

6

c. Apa saja obat yang bisa diberikan kepada Andi untuk menurunkan

demam nya?

Parasetamol1

- Parasetamol umumnya digunakan untuk mengobati demam , sakit

kepala, dan rasa nyeri ringan. Senyawa ini bila dikombinasikan dengan

obat anti inflamasi non steroid (NSAID) atau obat pereda nyeri opioid,

dapat digunakan untuk mengobati nyeri yang lebih parah.

- Paracetamol adalah derivat p-aminofenol yang mempunyai sifat

antipiretik/analgesic. Sifat antipiretik disebabkan oleh gugus

aminobenzen dan mekanismenya diduga berdasarkan efek sentral.

Sifat analgesik parasetamol dapat menghilangkan rasa nyeri ringan

sampai sedang. Sifat antiinflamasinya sangat lemah sehingga sehingga

tindak digunakan sebagai antirematik.

- Parasetamol  relatif aman digunakan, namun pada dosis tinggi

dapat menyebabkan kerusakan hati. Risiko kerusakan hati ini

diperparah apabila pasien juga meminum alkohol.

- Parasetamol tersedia dalam bentuk tunggal, berbentuk tablet 500 mg

atau sirup yang mengandung 120 mg/5mL. selain itu parasetamol

terdapat sebagai sediaan kombinasi tetap, dalam bentuk tablet maupun

cairan. Dosis parastemaol untuk dewasa 300 mg – 1 g per kali, dengan

maksimum 4 g per hari; untuk anak 6-12 tahun : 150-300 mg/kali,

dengan maksimum 1,2 g/hari. Untuk anak 1-6 tahun: 60 mg/kali;

pada keduanya diberikan maksimum 6 kali.1

d. Penyakit apa saja yang disertai demam selama 3 hari dan nyeri BAK

pada anak?

1. PNA (Pielonefritis Akut) Inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada

pielum dan parenkim ginjal

MK : Demam tinggi, menggigil, nyeri perut dan pinggang, gejala iritasi

pada vesika urinaria (disuria, frekuensi, urgensi)

7

2. Prostatitis reaksi inflamasi pada glandula prostat yang penyebabnya

bakteri maupun non bakteri

MK : demam, menggigil, nyeri perineal dan gangguan miksi

3. Epididimitis reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis

MK : Demam, malese dan nyeri hingga pinggang

4. TBc Urogenitalia ISK, hematuri, demam, penurunan BB, dan fistula

uretra

e. Mengapa demam yang dialami Andi tidak disertai menggigil?

Dari skenario yang dibahas diketahui bahwa An. Andi tidak menggigil. Disini

menunjukkan bahwa yang terjadi pada Andi bukanlah malaria

(menyingkirkan DD malaria )dan menyingkirkan kemungkinan komplikasi

menjadi pielonefritis.

f. Mengapa Andi selalu menangis saat BAK?

Andi selalu menangis saat BAK karena adanya infeksi pada vesika urinaria.

Mikroorganisme yang masuk ke dalam vesica urinaria menyebabkan iritasi

dan spasme pada dinding otot polos vesika urinaria, selain itu keberadaan MO

dalam vesica urinaria akan mengaktivasi sistem inflamasi sehingga terlepaslah

beberapa mediator inflamasi seperti IL, TNF, PG. Faktor-faktor ini lah yang

akan menyebabkan rasa nyeri saat Andi buang air kecil.

Fimosis juga menyebabkan anak sukar berkemih. Kadang-kadang begitu

sukar sehingga kulit prepusium menggelembung seperti balon. Anak sering

menangis keras sebelum urine keluar.

8

2. Sakit perut, buang air kemih sedikit – sedikit tetapi sering, air kemih keruh (+).

BAB normal

a. Apa yang menyebabkan sakit perut pada Andi dan bagaimana

mekanismenya?

Penyebabnya infeksi dan selanjutnya terjadi proses inflamasi (rubor, kalor,

dolor, fungsiolesa)

Mekanisme

Karena adanya adanya infeksi oleh mikroorganisme atau proses inflamasi

terjadi obstruksi yang mengakibatkan iritasi aktivitas peristaltic otot polos

terjadi peningkatan intraluminal peregangan dari terminal saraf nyeri

sakit perut.

b. Mengapa air kemih sedikit – sedikit tetapi sering dan bagaimana

mekanismenya?

Fimosis yang dialami Andi meneybabkan gangguan aliran urine berupa sulit

kencing, pancaran urine mengecil, menggelembungnya ujung prepusium penis

pada saat miksi, dan menimbulkan retensi urine.2

Hygiene local yang kurang bersih menyebabkan terjadinya infeksi pada

prepusium (postitis), infeksi pada glans penis (balanitis) atau infeksi pada

glans dan preputium penis (balanopostitis),2 selain itu sekresi normal di bawah

kulit prepusium menjadi terinfeksi dengan bacteria anaerob, menyebabkan

peradangan.3 Infeksi tersebut bisa naik secara asendens ke saluran kemih

sehingga menimbulkan ISK. Pada ISK menyebabkan mukosa vesika urinaria

menjadi hipersensitifity sehingga dengan sedikit terisi urin memberikan

rangsangan pada saraf aferen dan aktivasi pusat miksi di medula spinalis

segmen sakral S2, S3 impuls motorik ke otot destrusor terbukanya leher

vesika urinaria spingter eksterna relaksasi Miksi (pengosongan Vesica

urinaria) (mukosa) urinary tidak dapat menampung urine≥ 500 ml

berkemih sering namun hanya sedikit (polikisuria).

9

c. Mengapa air kemih keruh?

Menunjukkan adanya leukosituria dan bakteriuria.4

- Bakteri – bakteri: kekeruhan yang terjadi bukan saja disebabkan oleh

berkembangbiaknya kuman, tetapi juga oleh bertambahnya unsur

sediment seperti sel epitel, leukosit, dsb. Pemeriksaan sediment, termasuk

yang dipulas Gram dan biakan dapat membenarkan pendapat tadi.

Kekeruhan yang disebabkan oleh kuman tidak dapat dihilangkan dengan

filtrasi atau dengan pemusingan biasa.

- Unsur – unsur sediment dalam jumlah besar:

o Eritrosit – eritrosit yang menyebabkan urin menjadi keruh dan

berwarna serupa air daging. Adanya dibenarkan dengan pemeriksaan

mikroskopik sediment.

o Leukosit – leukosit: adanya dibenarkan dengan pemeriksaan

mikroskopik sediment. Jika sediment urin yang mengandung banyak

leukosit dibubuhi larutan NaOH pekat, terjadilah suatu massa yang

amat kental (percobaan Donne)

o Sel – sel epitel. Akan terlihat juga dalam sediment pada pemeriksaan

lebih lanjut.5

d. Apa makna klinis dari ditemukannya BAB normal?

Bukan penyakit yang berasal dari Tractus Gastointestinal.

e. Adakah hubungan sakit perut dengan BAK sedikit – sedikit tapi sering?

Ada, sakit perut terjadi karena adanya komplikasi ISK sehingga menyebabkan

MO berkembang di vesika urinaria menyebabkan iritasi dan inflamasi

peningkatan retensi urin vesika urinaria berdilatasi nyeri

10

3. Vital sign: HR: 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,50C, pemeriksaan fisik

ditemukan: nyeri tekan suprapubik (+), genitalia: mulut preputium lengket dan

sempit, smegma tidak bisa dinilai,

a. Bagaimana interpretasi dan makna klinis dari vital sign ?

b. Bagaimana interpretasi dan makna klinis dari pemeriksaan fisik?

Hasil pemeriksaan Interpretasi – Nilai

normal

Makna Klinis

Nyeri Tekan Supra

pubik (+)

Abnormal Nyeri ditimbulkan akibat

meningkatnya volume residu urin

yang menimbulkan distensi yang

berlebihan.

Mulut preputium

lengket dan sempit

Abnormal Merupakan manifestasi dari fimosis

Smegma tidak bisa Abnormal Sekret kelenjar sebasea ( yang

11

PEMERIKSAAN HASIL INTERPRETASI MAKNA KLINIS

HR 108 x/menit Meningkat Adanya Infeksi yang

menyebabkan

peningkatan HR,

Suhu, dan RR

RR 22 x/menit Meningkat Adanya Infeksi yang

menyebabkan

peningkatan HR,

Suhu, dan RR

Suhu 38,5o C Meningkat Adanya Infeksi yang

menyebabkan

peningkatan HR,

Suhu, dan RR

dinilai meruoakan hasil sel epitel yang

mengelupas) tidak bisa dinilai

c. Mengapa terjadi peningkatan HR, RR dan suhu?

Peningkatan HR, RR dan suhu terjadi atas kompensasi tubuh terhadap

demam.

Peningkatan suhu (demam) terjadi karena infeksi (biasanya disebabkan

oleh mikroorganisme E.coli) yang naik secara asendens ke vesika urinaria

akibat fimosis yang menyebabkan urine tertahan. Pada saat terjadi infeksi,

dimana zat pirogen itu masuk dan terjadilah pelepasan makrofag (IL-1,

tnf-a dll) yang akan meningkatkan zat pirogen sehingga terjadilah demam

(peningkatan suhu tubuh)

Peningkatan HR terjadi karena adanya demam, maka frekuensi nadi akan

meningkat 4

Peningkatan RR terjadi akibat kompensasi dari peningkatan suhu tubuh

dan dehidrasi

d. Apa yang menyebabkan mulut preputium lengket dan sempit?

Mulut preputium lengket dan sempit ruang di antara kutup dan

penis tidak berkembang dengan baik. Kondisi ini

menyebabkan kulup menjadi melekat pada kepala penis,

sehingga sulit ditarik ke arah pangkal. Selain itu juga bisa di

sebabkan oleh kurang bersih/tidak bersih pada waktu BAK

akan mengakibatkan terjadinya penumpukan kotoran-kotoran

pada gland penis yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi

pada daerah glans penis dan preputium (balanitis) yang

meninggalkan jaringan parut sehingga prepusium tidak dapat

ditarik kebelakang .

12

e. Mengapa smegma tidak bisa dinilai?

Pada lapisan dalam preputium terdapat kelenjar sebacea yang memproduksi

smegma. Cairan ini berguna untuk melumasi permukaan preputium. Letak

kelenjar ini di dekat pertemuan preputium dan glans penis yang membentuk

semacam “lembah” di bawah korona glans penis (bagian kepala penis yang

berdiameter paling lebar). Kedalam lembah ini terkumpul keringat,

debris/kotoran, sel mati dan bakteri. Bila tidak terjadi phimosis, kotoran ini

mudah dibersihkan. Pada kondisi phimosis, pembersihan tersebut sulit

dilakukan karena prepusium tidak bisa ditarik penuh ke belakang. Bila yang

terjadi adalah perlekatan prepusium dengan gland penis, debris dan sel mati

terkumpul di lembah dan tidak bisa dibersihkan.7 sehingga smegma sulit untuk

dinilai.

f. Bagaimana cara pemeriksaan nyeri tekan suprapubik?

Untuk pemeriksaan nyeri tekan suprapubik termasuk dalam pemeriksaan fisik

abdomen, dimana pada pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan cara

inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Saat pemeriksaan, abdomen di bagi

dalam beberapa region seperti pada gambar berikut:

13

Untuk nyeri pada suprapubik, dilakukan palpasi pada Regio Hipogastric di

kuadran ke 8, lalu tanyakan pada pasien apakah terasa nyeri atau tidak pada

saat dilakukan palpasi (penekanan).

4. laboratorium: pemeriksaan urin rutin: warna: kuning muda, kejernihan: keruh,

pH: 6, protein: (+), nitrat (+), sedimen: leukosit: 100/LPB, eritrosit : 2/LPB, sel

epitel: 2 – 3, Kristal : -, silinder: -.

a. Bagaimana interpretasi dan makna klinis hasil laboratorium?

Hasil pemeriksaan Interpretasi Nilai normal Makna klinis

Warna : kuning

muda

Abnormal Kuning muda sampai

tua

Menunjukkan bahwa

diuresis meningkat

Kejernihan : keruh Abnormal Jernih Urin keruh dapat disebabkan

oleh leukosituria dan bakteri

pH : 6 Normal 4,6 - 8,0 (dewasa)

5 – 7 (anak)

-

Protein : (+) Abnormal Tidak lebih dari 150

mg/hari

Menunjukkan adanya

gangguan pada ginjal

Nitrat : (+) Abnormal Tidak terdapat nitrat Menunjukkan bahwa di

dalam urin terdapat bakteri

Leukosit : 100/LPB Abnormal 2-3/LPB Menunjukkan adanya infeksi

atau inflamasi

Eritrosit : 2/LPB Normal 1-2/LPB -

Sel epitel : 2-3 Normal 0-5/LPB Jumlah sel epitel yang

berlebihan menandakan

adanya penyakit ginjal. Pada

kasus ini infeksi belum

mencapai ginjal

Kristal : (-) Normal - -

Silinder : (-) Normal - -

14

b. Mengapa terdapat protein dan nitrat dalam urin?

Protein bisa terdapat di urin (proteinuria) itu ada empat mekanisme:3

1. Proteinuria fungsional dapat terjadi pada pasien dengan ginjal yang

normal; keadaan ini mengacu pada peningkatan sementara ekskresi

protein akibat latihan yang berat, demam, atau peningkatan eksresi protein

yang diperkirakan karena proses berdiri (proteinuria ortostastik).

2. Proteinuria aliran keluar terjadi bersamaan dengan eksresi protein berberat

molekul rendah jika terdapat produksi protein tertentu yang berlebihan.

3. Proteinuria glomerular berkaitan dengan sejumlah penyakit ginjal yang

melibatkan glomerulus. Beberapa mekanisme menyebabkan kenaikan

permeabilitas glomerulus, termasuk hilangnya ukuran atau beban sawar

atau perubahan hemodinamik glomerulus.

4. Proteinuria berat mengacu pada pengeluaran 3,5 g protein atau lebih per

hari dan merupakan definisi laboratories dari sindrom nefrotik.

Nitrat di dalam urin. Adanya bakteriura dapat ditentukan dengan tes

nitrit. Dalam keadaan normal tidak terdapat nitrit dalam urin.

5. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat saat berkemih kulit

penisnya mengembang (+).

a. Apa makna klinis riwaya penyakit yang sama disangkal?

Bukan merupakan penyakit Infeksi Saluran Kemih berulang.

b. Mengapa saat berkemih kulit pada penis mengembang?

Saat berkemih kulit pada penis mengembang.8

Fimosis seringkali menimbulkan fenomena ballooning, yakni kulit

preputium mengembang saat berkemih karena desakan pancaran air seni

tidak diimbangi besarnya lubang di ujung preputium.

Hal tersebut disebabkan oleh karena urin yang keluar terlebih dahulu

tertahan dalam ruangan yang dibatasi oleh kulit pada ujung penis sebelum

keluar melalui muaranya yang sempit.

15

6. Pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan?

a. Apa saja pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan?

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah darah lengkap (untuk melihat

apakah adanya bakterimia yaitu bakteri yang terdapat di darah yang terjadi

pada jalur hematogen ) dan biakan urin.2

7. Dokter merencanakan sirkumsisi.

a. Apa yang terjadi pada Andi sehingga dokter merencanakan sirkumsisi?

Andi mengalami ISK yang disebabkan faktor predisposisi yaitu. Adanya

infeksi sekunder inilah yang menjadi indikasi dokter untuk melakukan

sirkumsisi dengan tujuan mencegah perburukan kondisi pada Andi.

b. Apa indikasi dan kontraindikasi dilakukannya sirkumsisi?

INDIKASI KONTRAINDIKASI

Fimosis

Parafimosis

Balanitis recurent

Kandiloma akuminata

Karsinoma Skuamosa pada

preputium

Hipospadia

Epispadia

Chordae

Megalourethrae

Webbed Penis

c. Apa tujuan dilakukannya sirkumsisi?

Sirkumsisi ini bertujuan sebagai pelaksanaan ibadah agama/ritual atau

bertujuan medis dan secara medis sirkumsisi ini di maksudkan untuk :

1. Menjaga hygiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine

2. Mencegah terjadinya infeksi pada glans atau preputium penis

3. Mencegah timbulnya karsinoma penis.

4. Mengurangi resiko terkena HIV

16

d. Apa prinsip dasar dalam melakukan sirkumsisi?

Dalam melakukan sirkumsisi harus diingat beberapa prinsip dasar, yaitu 1)

asepsis, 2) pengangkatan kulit prepusium secara adekuat, 3) hemostasis yang

baik, dan 4) kosmetik.

Sirkumsisi yang dikerjakan pada umur neonatus (<1 bulan) dapat dikerjakan

tanpa memakai anastesi, sedangakan anak yang lebih besar harus dengan

memakai anestesi umum guna menghindari terjadinya trauma psikologis

e. Bagaimana teknik melalukan sirkumsisi?

Teknik sirkumsisi :2

1. Disinfeksi lapangan operasi dengan povidon yodium

2. Daerah operasi ditutp dengan kain steril

3. Pada anak yang lebih besar atau dewasa, pembiusan dilakukan memakai

anestesi local dengan menyuntikkan obat anestesi pada basis penis (pada

garis tengah dorsum penis). Obat anestesi disuntikkan secara infiltrasi di

bawah kulit dan melingkari basis penis. Kemudian ditunggu beberapa saat

dan diyakinkan bahwa batang penis sudah terbius.

4. Jika terdapat fimosis, dilakukan dilatasi dulu dengan klem sehingga

prepusium dapat ditarik ke proksimal. Selanjutnya prepusium dibebaskan

dari perlekatannya dengan glans penis dan dibersihkan dari smegma atau

kotoran lain.

5. Memotong prepusium penis dengan berbagai macam tekhnik, antara lain:

(1) teknik diseksi prepusium atau sleeve, (2) teknik Gulotin, (3) teknik

Dorsal slit, dan (4) dengan mempergunakan alat Plastibel atau Gomco

6. Setelah kulit prepusium terlepas, dilakukan hemostasis untuk merawat

perdarahan. Perhatian utama ditujukan pada arteri yang terdapat di

frenulum penis. Kulit proksimal dan distal didekatkan dengan penjahitan

dengan memakai benang yang cepat diserap (plain cagut).

17

f. Adakah tindakan selain sikumsisi?

Fimosis yang disertai balanitis xerotika obliterans dapat dicoba diberikan

salep deksametasone 0,1% yang dioleskan 3 atau 4 kali dengan pemberian

selama 6 minggu dengan tujuan untuk melihat apakah bisa diretraksi secara

spontan.2

g. Apa komplikasi darin sirkumsisi?

- Perdarahan

- Hematom

- Infeksi tersebut akan menyebabkan nekrosis pada penis yang disebabkan

oleh iskemia

- Alergi terhadap obat anestesi

Pertanyaan tambahan :

a. Apa etiologi penyakit Andi?

Fimosis didapat timbul kemudian setelah lahir. Hal ini berkaitan dengan

kebersihan (higiene) alat kelamin yang buruk, peradangan kronik glans penis

dan kulit preputium (balanoposthitis kronik), atau penarikan berlebihan kulit

preputium (forceful retraction) pada fimosis kongenital yang akan

menyebabkan pembentukkan jaringan ikat (fibrosis) dekat bagian kulit

preputium yang membuka.

Fimosis juga terjadi lubang di ujung preputium sempit sehingga tidak bisa

ditarik mundur dan glans penis sama sekali tidak bisa dilihat. Kadang hanya

tersisa lubang kecil di ujung preputium. Pada kondisi ini, akan terjadi

fenomena “balloning” yaitu preputium mengembang saat berkemih karena

desakan pancaran urine tidak diimbangi besarnya lubang di ujung preputium.

Bila phimosis menghambat kelancaran berkemih - seperti pada balloning -

maka sisa-sisa urin mudah terjebak pada bagian dalam preputium dan lembah

tersebut. Kandungan glukosa pada urine menjadi ladang subur bagi

18

pertumbuhan bakteri. Karena itu, komplikasi yang paling sering dialami

akibat phimosis adalah infeksi saluran kemih (UTI). UTI paling sering

menjadi indikasi sirkumsisi pada kasus phimosis.7

b. Bagaimana mekanisme penyakit Andi?

Fimosis

Fimosis dialami oleh sebagian besar bayi baru lahir karena terdapat adesi

alamiah antara preputium dengan glans penis. Hingga usia 3-4 tahun penis

tumbuh dan berkembang dan debris yang dihasilkan oleh epitel preputium

(smegma) mengumpul didalam preputium dan perlahan-lahan memisahkan

preputium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala membuat

preputium terdilatasi perlahan-lahan sehingga preputium tidak dapat diretraksi

ke proksimal sampai ke korona glandis akibatnya gland penis tidak dapat

terlihat.

ISKISK disebabkan oleh mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran

kemih, yang tersering adalah Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,

Enterobacter, dan Pseudomonas. Organisme tersebut dapat mencapai vesika

urinaria melalui uretra. Infeksi dimulai dari sistitis, dapat terbatas di vesika

urinaria saja atau dapat pula merambat ke atas melalui ureter sampai ke ginjal.

Organisme juga dapat sampai di ginjal melalui aliran darah atau aliran getah

bening 3.

Patogenesis 4

1. Peranan patogenesitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk

E.Coli diduga terkait dengan etiologi ISK.

Peranan bakterial attachment of mukosa. Bahwa fimbriae merupakan

salah satu pelengkap patogenesitas yang mempunyai kemampuan untuk

melekat pada permukaan mukosa saluran kemih, umumnya P fimbriae

19

akan terikat pada P blood group antigen yang terdapat pada sel epitel

saluran kemih atas dan bawah.

Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenesis lain dari E.coli

berhubungan dengan toksin.

Faktor virulensi variasi fase. Ditandai dengan kemampuan untuk

mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar.

2. Peranan faktor tuan rumah (host)

Faktor predisposisi pencetus ISK. Faktor bakteri dan status saluran

kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada

saluran kemih, kolonisasi bakteri ini sering mengalami kekambuhan bila

sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih.

Status imunologi pasien (host). Bahwa golongan darah dan status

sekretor mempunyai kontribusi untuk pekaan terhadap ISK.

c. Bagaimana cara menegakan diagnose dari kasus Andi?

1. Anamnesis

2. Pemeriskaan Fisik

o Inspeksi : melihat derajat dari fismosis

- Derajat I sebagian peripusium tertarik sehingga sebagian gland

penis terbuka.

- Derajat II periputium tertarik penuh dengan stenosis.

- Derajat III sebagian prepusium tertarik dengan terbukanya meatus.

- Derajat IV Peripusium tidak tertarik sama sekali.

o Palpasi : melihat dapat atau tidaknya preputium di retraksi atau

tidak.

o Keluhan Miksi

Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi keluhan

iritasi, obstruksi, inkontinensia, dan enuresis. Keluhan iritasi meliputi

urgensi, polikisuria, atau frekuensi., nokturia dan disuria. Sedangkan

keluhan obstruksi meliputi hesitansi, harus mengejan saat miksi,

20

pancaran urin melemah, intermitensi dan menetes serta masih terasa

ada sisa urin sehabis miksi. Keluhan iritasi dan obstruksi dikenal

dengan lower urinary tract symptoms.9

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah kultur urin dan darah

lengkap.2

d. Bagaimana tata laksana pada kasus ini?

Tata laksana Fimosis

Tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan pada

penderita fimosis, karena akan menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada

ujung prepusium sebagai fimosis sekunder. Fimosis yang disertai balanitis

xerotika obliterans dapat dicoba diberikan salep deksametasone 0,1% yang

dioleskan 3 atau 4 kali. Diharapkan setelah pemberian selama 6 minggu,

prepusium dapat retraksi spontan. 2

Bila fimosis tidak menimbulkan ketidaknyamanan dapat diberikan

penatalaksanaan non-operatif, misalnya seperti pemberian krim steroid topikal

yaitu deksamethasone selama 4-6 minggu pada daerah glans penis. 7

Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung

prepusium pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis

merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau

postitis harus diberi antibiotika dahulu sebelum dilakukan sirkumsisi. 2

Fimosis yang harus ditangani dengan melakukan sirkumsisi bila terdapat

obstruksi dan balanopostitis. Bila ada balanopostitis, sebaiknya dilakukan

sayatan dorsal terlebih dahulu yang disusul dengan sirkumsisi sempurna

setelah radang mereda.10

21

Secara singkat teknik operasi sirkumsisi dapat dijelaskan sebagai

berikut :

Setelah penderita diberi narkose (narkose/anestesi adalah pelumpuhan SSp

yang reversible terkait dengan peniadaaan atau pengurangan atau

pengurangan rasa sakit (analgesia), kesadaran (amnesia), kepekaan reflex

(arefleksi) dan tonus otot (relaksasi otot);namun pusat – pusat vegetative,

pusat pernapasan dan vasomotorik tidak boleh terpengaruh). penderita di

letakkan dalam posisi supine. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan

antiseptik kemudian dipersempit dengan linen steril. Preputium di bersihkan

dengan cairan antiseptik pada sekitar glans penis. Preputium di klem pada 3

tempat (kulit preputium sebelah kanan dan kiri garis median bagian dorsal dan

Klem ketiga dipasang pada garis tengah ventral. Ketiga klem ini dipergunakan

sebagai patokan). Prepusium di gunting pada sisi dorsal penis sampai batas

corona glandis. Dibuat teugel pada ujung insisi. Teugel yang sama dikerjakan

pada frenulum penis. Preputium kemudian di potong melingkar sejajar dengan

korona glandis. Kemudian kulit dan mukosa dijahit dengan plain cut gut 4.0

atraumatik interupted. 10

Hati- hati komplikasi operasi pada sirkumsisi yaitu perdarahan. Pasca bedah

penderita dapat langsung rawat jalan, diobservasi kemungkinan komplikasi

yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Pemberian antibiotik

dan analgetik.10

Tata laksana ISK pada Anak

Ada 3 prinsip penatalaksanaan infeksi saluran air kemih :

-         Memberantas infeksi

-         Menghilangkan faktor predisposisi

-         Memberantas penyulit

22

Medikamentosa

Penyebab tersering ISK ialah Escherichia coli. Sebelum ada hasil biakan urin

dan uji kepekaan, untuk eradikasi infeksi akut diberikan antibiotik secara

empirik selama 7-10 hari. Jenis antibiotik dan dosis dapat dilihat pada

lampiran.

Bedah

Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk

menghilangkan faktor predisposisi..

Suportif

Selain pemberian antibiotik, penderita ISK perlu mendapat asupan cairan

cukup, perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan

konstipasi.

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)

Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Rujukan

ke Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik. Rujukan kepada

SpA(K) bila ada faktor risiko.

Jenis dan dosis antibiotik untuk terapi ISK

Tabel : Dosis antibiotika pareneteral (A), Oral (B), Profilaksis (C) Obat Dosis

mg/kgBB/hariFrekuensi/ (umur bayi)

(A) Parenteral    

Ampisilin

 

100

 

tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)

 tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu)

Sefotaksim 150 dibagi setiap 6jam.

23

     Gentamisin 5 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)

tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)Seftriakson 75 sekali sehari

Seftazidin 150

 

dibagi setiap 6 jam

Sefazolin

 

50

 

dibagi setiap 8 jam

 Tobramisin

 

5

 

dibagi setiap 8 jam

 Ticarsilin

 

100

 

 dibagi setiap 6 jam

 (B) Oral    

Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar)Amoksisilin

 

20-40 mg/Kg/hari

 

q8h

 Ampisilin

 

50-100 mg/Kg/hari

 

q6h

 Amoksisilin-asam klafulanat

50 mg/Kg/hari

 

q8h

 Sefaleksin 50 mg/Kg/hari q6-8h

Sefiksim

 

4 mg/kg

 

q12h

 Nitrofurantoin*

 

6-7 mg/kg

 

q6h

Sulfisoksazole*

 

120-150

 

q6-8h

Trimetoprim*

 

6-12 mg/kg

 

q6h

Sulfametoksazole 30-60 mg/kg q6-8h

* Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginja(C) Terapi profilaksis

 

   

Nitrofurantoin* 1 -2 mg/kg (1x malam hari)

24

     Sulfisoksazole*

 

50 mg/Kg

 Trimetoprim*

 

2mg/Kg

 Sulfametoksazole 30-60 mg/kg

e. Bagaimana prognosis pada Andi?

Penyakit pada An. Andi akan memiliki prognosis yang baik jika An. Andi

segera melakukan sirkumsisi dan diberi pengobatan yang adekuat. Namun

prognosis An. Andi akan menjadi buruk jika An. Andi tak segera melakukan

sirkumsis dan jika tidak di berikan tata laksana yang adekuat.

Quo ad vitam ad bonam

Quo ad functionam ad bonam

f. Bagaimana pencegahan pada Andi?

- Sebaiknya setelah BAK penis dibersihkan dengan air hangat,

menggunakan kasa. Membersihkannya sampai selangkang. Jangan

digosok-gosok. Cukup diusap dari atas ke bawah, dengan cara satu arah

sehingga bisa bersih dan yang kotor bisa hilang.

- Setiap selesai BAK, popok selalu diganti agar kondisi penis tidak iritasi.

(kalau masih balita)

-  Setelah BAK penis jangan dibersihkan dengan sabun yang banyak karena

bisa menyebabkan iritasi.

g. Bagaimana manifestasi klinisnya?

Manifestasi Klinis Fimosis

Fimosis menyebabkan gangguan aliran urine berupa sulit kencing,

pancaran urine mengecil, menggelumbungnya ujung prepusium penis pada

saat miksi, dan menimbulkan retensi urine. Higiene lokal yang kurang bersih

25

menyebabkan terjadinya infeksi pada prepusium (postitis), infeksi pada glans

penis (balanitis) atau infeksi pada glans dan prepusium penis (balanopositis)2

Kadangkala pasien dibawa berobat oleh orang tuanya karena ada

benjolan lunak di ujung penis yang tak lain adalah korpus smegma yaitu

timbunan smegma di dalam sakus prepusium penis. Smegma terjadi dari sel-

sel mukosa prepusium dan glans penis yang mengalami deskuamasi oleh

bakteri yang ada di dalamnya.2

ISK :

Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri

bila buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan

ngompol. Gejala infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya panas tinggi,

gejala gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun demikian

sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah

berdasarkan gejala klinis saja.

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai

berikut :

0-1 Bulan    : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang,

koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).

1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan

pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit

keras), air  kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri

perut/pinggang.

2-6 thn         : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat

menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah

warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.

26

6-18 thn       : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak

dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan

berubah warna

KERANGKA KONSEP

27

An.Andi (3 tahun)

Keluhan

Vital sign Pem.Fisik Labor

HIPOTESIS

An. Andi 3 Tahun ISK et causa Fimosis

SINTESIS

28

Vital sign Pem.Fisik Labor

An. Andi 3 tahun dari anamnesis didapatkan

- Demam tinggi selama 3 hari turun bila diberi obat

- Mengigil (-)

- Anak selalu menangis saat BAK.

- Sakit perut

- Buang air kemih sedikit – sedikit tetapi sering

- Air kemih keruh (+)

- BAB normal,

Kemudian dilakukan Pemeriksaan Fisik, maka ditemukan:

- HR: 108 kali/menit

- RR: 22 kali/menit

- T: 38,50C

- Pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan suprapubik (+)

- Genitalia: mulut preputium lengket dan sempit

Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan urin rutin: warna: kuning muda, kejernihan: keruh, pH: 6,

protein: (+), nitrat (+), sedimen: leukosit: 100/LPB, eritrosit : 2/LPB, sel

epitel: 2 – 3, Kristal : -, silinder: -.

- Riwayat saat berkemih kulit penisnya mengembang (+).

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maka bisa

didiagnosis an.Andi mengalami ISK et causa fimosis

Maka pentalaksanaan yang akan dilakukan pada an.Andi yaitu

- Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung

prepusium pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis

29

merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau

postitis harus diberi antibiotika dahulu sebelum dilakukan sirkumsisi.

- Mengatasi terlebih dahulu ISK dengan pemberian antibiotic. Biasanya 80% akan

memberi respon setelah 48 jam dengan antibiotik tunggal.

Diberikan antibiotic tunggal seperti ampisilin. Untuk anak dengan berat badan

kurang dari 20 kg diberikan per oral; 50 – 100 mg/kgBB sehari yang dibagi

dalam 4 dosis.

Atau dengan pemberian:

Sefiksim ( sefalosporin golongan ke III yang bisa diberikan secara oral )

- Nama dagang: Maxpro

- Sediaan : 100 mg/tablet

- Indikasi : Infeksi Saluran Kemih tanpa komplikasi, otitis media,

faringitis dan tonsillitis, bronchitis kronis eksaserbasi akut.

- KI : hipersensitivitas

- Dosis : anak <30 kg 1,5 – 3 mg/kgBB/hari dalam 2x sehari, infeksi

yang lebih berat dapat ditingkatkan sampai 6 mg/kgBB/hari

Bila infeksi menetap diteruskan sampai 5 – 10 hari.

- Setelah pemberian antobiotik maka dilakukan sirkumsisi.

Komplikasi dari sirkumsisi:

1. Perdarahan (0,1 – 35%)

2. Infeksi (0,4%)

3. Pengangkatan kulit penis tidak adekuat

4. Terjadinya amputasi glans penis

5. Timul fistula uretrokutan

6. Nekrosis penis disebabkan iskemia yang karena infeksi, pemakaian

campuran anestesi local dengan konsentrasi adrenalin yang terlalu tinggi, dan

kain pembungkus (verban) yang terlalu ketat.

30

- Pasca bedah penderita dapat langsung rawat jalan, diobservasi kemungkinan

komplikasi yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Pemberian

antibiotik dan analgetik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gunawan, Sulistia Gan. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FKUI.2008

31

2. Purnomo, Basuki B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Malang : Fakultas

kedokteran Universitas Brawijaya. 2003

3. Price Sylvia, Wilson Lorraine. Patofisiologi Edisi 6. Jakarta : EGC. 2006

4. Sudoyo Aru , Setyohadi Bambang,Dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi II.

Jakarta: depaetemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. 2007

5. Gandasubrata, Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta:Dian Rakyat. 2007

6. Guyton, A.C & Hall, J.E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta :

EGC. 2006

7. Santucci, Richard A. Phimoss, Adult Circumcision, and Buried Penis, di

http://emedicine.medscape.com/article/442617-treatment. Diunduh 21 Mei

2010.

8. http://riyadi777.blogspot.com/2010/11/contoh-makalah-fimosis.html

9. Ghory, Hina. Phimosis and Paraphimosis, di akses dari

http://emedicine.medscape.com/article/777539-overview/. Diunduh7 Juni

2011.

10. Sjamsuhidajat R,dan Jong W.D. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.

2004

32