skenario 3 fix
TRANSCRIPT
Skenario 3 – Blok Hematologi
Kelompok 8
Menstruasi yang Berkepanjangan......
Chika, 17 tahun adalah gadis periang, dia kuliah di salah satu
perguruan tinggi favorit di Malang. Banyak kegiatan ekskul yang
dia ikuti, mulai dari kegiatan ilmiah sampai modelling. Akhir-akhir
ini kondisi Chika turun drastis, dia kelihatan anemis dan beberapa
kali sincope. Dia juga keheranan karena mudah sekali tertular
batuk, pilek, dan radang tenggorokan. Sudah 2 bulan terakhir
siklus menstruasinya tidak teratur dan menstruasinya lama tidak
berhenti. Beberapa hari yang lalu Chika mengeluhkan gum
bleeding dan tampak ekimosis pada paha dan lengan. Karena
khawatir dengan kondisi putrinya, orang tua Chika
mengkonsultasikan ke dokter Spesialis Penyakit Dalam, dan dari
hasil pemeriksaan darah lengkap tampak adanya gambaran
pansitopenia.
Keyword Perempuan, 17 th
Anemis
Sincope
Gum bleeding
Siklus menstruasi tidak teratur dan lama tidak berhenti
Ekimosis
Mudah terserang penyakit
Pansitopenia
Mahasiswa aktif
Klarifikasi Istilah
Sincope adalah penangguhan kesadaran sementara yang
disebabkan oleh iskemia serebral umum (dorland ed.29)
Pansitopenia adalah defisiensi semua elemen sel darah
(dorland ed.29)
Gum bleeding adalah keluarnya darah dari pembuluh
darah yang terdapat pada gusi yang terluka (dorland ed29)
Ekimosis adalah bercak perdarahan yang kecil, lebih lebar
dari ptekie, pada kulit atau selaput lendir, membentuk
bercak biru atau ungu yang rata (dorland ed.29)
Menstruasi adalah meluruhnya dinding endometrium
Rumusan Masalah
Mengapa chika mudah sekali tertular penyakit seperti batuk,
pilek dan radang tenggorokan?
Mengapa menstruasi chika tidak teratur dan berkepanjangan?
Mengapa pasien sering sincope?
Mengapa pasien gum bleeding dan tampak ekimosis pada paha
dan lengan?
Apakah jadwal yang padat mempengaruhi keadaannya saat ini?
Apa diagnosa sementaranya?
Pemeriksaan penunjang apakah yang dapat dilakukan di
skenario?
HIPOTESIS
Mengapa chika mudah sekali tertular penyakit
seperti batuk, pilek dan radang tenggorokan?
Pmx lab pansitopeni, semua turun, leukosit turun
(leukositopeni), sehingga sistem imun turun.
Mengapa menstruasi chika tidak teratur dan
berkepanjangan?
Pansitopeni, pendarahan, trombositopeni, sistem
pembekuan darah terganggu, menstruasi lama.
Awalnya karena peluruhan dinding endometrium,
tidak bisa melakukan sistem hemostasis, sistem
hormonal terganggu, mens berkepanjangan dan
tidak teratur
Mengapa pasien sering sincope?
Karena tdk ada cukup sel darah merah yang
memasok oksigen ke otak, terjadi hipoksia
jaringan, terjadi sincope
Karena gangguan suplai nutrisi.
Mengapa pasien gum bleeding dan tampak
ekimosis pada paha dan lengan?
Karena penurunan trombosit (trombositopeni),
menyebabkan penurunan koagulasi dan
peningkatan faktor fibrinolisis. Pada paha dan
lengan kapilernya kecil sehingga mudah ruptur.
Dikarenakan defalah satu faktor-faktor pembekuan
darah
Apakah jadwal yang padat mempengaruhi
keadaannya (kondisi turun drastis) saat ini ?
Iya. Aktivitas tinggi memperberat pansitopenia.
Apa diagnosa sementaranya?
Pansitopeni, disebabkan oleh MDS, Leukemia akut,
anemia aplastik.
Pemeriksaan penunjang apakah yang dapat
dilakukan di skenario?
Darah lengkap
Faal hemostasis – ptt dan aptt
Gambaran hapusan darah tepi : hipokrom,
normokrom, sel-sel muda (sel blast)
Pmx punksi sumsum tulang, (u/ menegakkan
diagnosis)
LO
Mahasiswa mampu memahami dan
menjelaskan :
1. Macam-macam etiologi pansitopeni
2. Anemia aplastik
3. Leukemia akut
4. MDS
(Definisi, epidemiologi, etiologi, patofis, manifestasi
klinis, pmx fisik, penunjang, diagnosis, terapi,
komplikasi, prognosis)
LEARNING OBJECTIVE
Etiologi
pansitopenia LO 1
Lymphohistiocytosis hemophagocytic (HLH)
Dikenal dengan sindrom hemophagocit
Penyakit hiperinflamasi parah yang yang disebabkan
oleh poliferasi tidak terkendali dari limfosit dan
makrofag
Gambaran klinis :
- Jumlah darah – pansitopenia
- Film darah – hemophagocytosis
- Tes fungsi hati – hipoalbuminemia
- Hepatosplenomegali
Anemia aplastik
Kegagalan sumsum tulang , disebabkan karena paparan
bahan kimia , obat-obatan , radiasi, infeksi, penyakit
kekebalan tubuh dan keturunan
Gambaran klinis :
- Tanda trombositopeni : ptekiae, ekimosis
- Tanda anemia : pucat dan takikardi
Laboratorium :
- Pansitopenia pada LD : hemoglobin , retikulosit,
leukopeni, trombositopenia
Gaucher’s dissease
Penyakit genetik , dimana lemak terakumulasi
dalam sel dan organ disebabkan karena cacat pada
gen lisosomal glucocerebosidase ( beta glukosidase)
Gambaran klinis :
- Hepatomegali dan splenomegali
- Hipersplenisme dan Pansitopenia
- Osteoporosis
- Pigmentasi
Myelodysplastic syndrome
Kelainan hematopoiesis dengan karakteristik adanya kegagalan
sumsum tulang dan kecenderungan mengalami transformasi
menjadi fase leukemi disertai displasi darah tepi dan sumsum
tulang.
Gambaran laboratorium :
- Pansitopenia
- Anisopoikilositosis
Pemeriksaan fisik :
- Ekimosis
- Hepatosplenomegali
Leukemia
Kanker darah atau sumsum tulang yang ditandai
dengan peningkatan abnormal menghasilkan sel darah
putih .
Gambaran klinis :
- Mudah terinfeksi( amandel , luka di mulut, infeksi,
opportunistik)
- Hepatomegali dan splenomegali
- Kejang, sakit kepala
- Hipersplenisme – pansitopenia
Leishmaniasis
Penyakit yang disebabkan oleh protozoa
parasit yang termasuk dalam genus
Leishmania
Gambaran klinis :
- Pansitopenia
- Hepatomegali
- Splenomegali
Lupus eritromatosus sistemik
Penyakit autoimun sistemik, dimana sistem
kekebalan tubuh menyerang sel – sel tubuh dan
jaringan yang lain mengakibtkan peradangan dan
kerusakan jaringan
Gambaran klinis :
- Pansitopenia
- Emboli paru
- Hepatosplenomegali
LIG4 sindrom
Dikenal dengan ligase IV sindrom
Kondisi yang sangat langka disebabkan oleh mutasi pada
DNA ligase IV gen
Gambaran klinis :
- Pansitopenia
- Infeksi kronis pernafasan
- Sindroma seckel
- Retardasi pertumbuhan
- Photosensitivity
Hemoglobinuria nokturnalparoksisimal (PNH)
Anemia hemolitik yg ditandai dg serangan hemolitik
intravaskuler & hemoglobinuria yg terjadi malam hari.
Laboratorium :
- DARAH :
Anemis Hb <6 g/dl
retikulkositosis
Hapusan darah : anisositosis, makrositik
Unconjugated bilirubin -
Lekopeni & trombositopeni
- URIN : hemoglobinuria, urobilinuria -, hemosiderinuria
Anemia karena hemoglobinopati
Kelainan bawaan karena mutasi gen globin
sehingga terjadi perubahan struktur,
kecepatan produksi rantai globin tertentu.
Gambaran klinis :
- Jantung : aritmia , kelemahan, kegagalan
- Pansitopenia hipersplenisme
Limfoma non – hodgkin (LNH) Adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat
padat
Gambaran klinis:
- Asimptomatik
- Demam, keringat pada malam hari, penurunan berat
badan
- Keterlibatab limpa, hati, dan sumsum tulang ditemukan
pada 50% LNH keganasan rendah yang mengakibatkan
pasien mengalami anemia, trombositopenia, leukopenia
(panstiponia)
Toksisitas arsen
Kelompok sulfhidril sangat berperan mengikat arsen
trivial yang membentuk kelat.kelat dari dihidrofil-
arsenat dapat menghambat reoksidasi dari kelompok
akibatnya bila arsen terikat dengan system enzim,
akan terjadi akumulasi asam piruvat dalam darah.
Pada pemeriksaandarah tepi :
- Adanya pansitopenia
- Adanya gambaran basophillic stippling
Anemia Aplastik
LO 2
Definisi, Epidemiologi, Etiologi, Patofisiologi
LO 2 – Anemia Aplastik
Klasifikasi
Anemia aplastik berat
- Selularitas sumsum tulang < 25%
- Sitopenia sedikitnya dua dari tiga sel darah
Neutrofil < 500/µL
Trombosit < 20.000/µL
Retikulosit absolut < 60.000/µL
Anemia aplastik sangat berat
- Sama dengan kriteria berat kecuali neutrofil < 200/µL
Anemia aplastik tidak berat
- Sumsum tulang hiposelular namun sitopenia tidak
memenuhi kriteria berat
32
KLASIFIKASI ANEMIA APLASTIK BERDASARKAN ETIOLOGI (WILLIAMS)
ACQUIRED (DIDAPAT)* idiopatik (>2/3)* kimiawi (benzene)* obat (kloramfenikol)* virus (Epstein Barr virus)*iatrogenik (radiasi)
KETURUNAN* Fanconi syndrome
Definisi
Anemia yang disertai pansitopenia pada
darah tepi yang disebabkan oleh kelainan
primer pada sumsum tulang dalam bentuk
aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi,
suspensi atau pendesakan sutul.
Klasifikasi Anemia Aplastik Berdasarkan Etiologi (Williams)
Acquired (didapat)
Idiopatik (> 2/3)
Dapat dipastikan bahwa terjadi kerusakan dari sel stem
pluripoten, tetapi hingga saat ini masih belum diketahui
penyebab pasti dan mekanisme terjadinya kerusakan sel
stem tersebut
Autoimun
Hal ini diperantarai oelh adanya perbaikan setelah
pemberian imunosupresive pada beberapa pasien.
Namun, mekanisme imun pada kasus tersebut masih
sulit dilakukan
Obat
Kloramfenikol, tolbutamid, dan obat-obat anti
neoplastik telah diketahui memiliki efek samping
dalam menyebabkan aplasia pada sum-sum
tulang.
.
Virus
Beberapa kasus dilaporkan timbul setelah infeksi hepatitis. Aplasia
yang terjadi cenderung berat dan sering menimbulkan kematian
Virus lain, adalah virus Epstein-Barr yang diduga dapat
menyebabkan anemia aplastik
Iatrogenik
Radiasi sinar-X dengan dosis rendah kronik dipercaya dapat
menyebabkan aplasis sum-sum tulang. Keparaha tergantung pada
dosis, tingkat pajanan dan luasnya sum-sum tulang yang teradiasi
EPIDEMIOLOGI2-6 kasus per 1 juta pendudukLebih banyak ditemukan dibelahan bumi timur dari pada belahan bumi barat.Umur dan jenis kelamin bervariasi berdasarkan letak geografis.Umumnya muncul pada usia 15-25 tahun dan diatas 60 tahun.di China, perempuan > laki-lakidi Perancis, laki-laki > perempuan
FAKTORUmur, Jenis kelamin, Pekerjaan, lingkungan
ANEMIA APLASTIK
Mekanisme terjadinya anemia aplastik
diperkirakan melalui:
- Kerusakan sel induk hematopoitik
- Mekanisme imunologik (supresi imunologis
pada sum-sum tulang)
- Defek pada sel induk hemapoitik karena
keturunan
- Kerusakan lingkungan mikro
Patofisiologi
Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Fisik,
Penunjang, DiagnosisLO 2 – Anemia Aplastik
Manifestasi Klinis
Anemia
Infeksi
Perdarahan
Tak ada organomegali
Pemeriksaan Fisik
Keadaan anemis
Tidak ada pembesaran pada hati dan limpa
Pemeriksaan Penunjang
I. Darah tepi
1. Hemoglobin (Hb)
- Menurun (anemia)
2. Sel darah
- Pd std awal pansitopenia tdk selalu
ditemukan
- Jenis anemia: normositik normokrom
- Kadang-kadang ditemukan pula:
makrositosis, anisositosis dan poikilositosis
- Granulosit dan trombosit ditemukan rendah
- Limfositosis relatif >75% kasus.
- Retikulosit: normal atau rendah.
Adanya retikulositosis bukan A. aplastik
3. Laju endap darah
- Selalu meningkat
- Mempunyai laju endap darah lebih
dari 100 mm dalam jam pertama
89%
II.Faal Hemostasis
1. Waktu perdarahan memanjang
2. Retraksi bekuan buruk tidak kenyal dan
rapuh. disebabkan oleh trombositopenia
3. Faal hemostasis lainnya normal
III.Sumsum tulang
- Aspirasi sumsum tulang sering tdk
berhasil
- Bila berhasil sedikit partikel, dgn sel
lemak yg banyak, sel limfosit merata dan
jarang.
- Sel granulosit sedikit
- Megakariosit sering tidak ditemui
- Seri eritropoetik menurun jumlahnya,
berbagai tipe sel ini dapat ditemui,
mungkin memperlihatkan gambaran yg
megaloblastik
Gambar
Gambaran sumsum tulang Anemia Aplastik
Diagnosis 1. PANSITOPENIA
- Pria Hb: < 13 g/dl Wanita < 12g/dl
- Jumlah leukosit < 4000/mm3
- Jumlah trombosit < 150.000/mm3
2.Aplasia atau hipoplasia sumsum tlg
- Peningkatan sel lemak
- Hipoplasia seri eritroid, mieloid dan megakariosit, limfosit relatif meningkat
*** Adanya hipoplasia berat dan peningkatan sel lemak kriteria diagnosis
Penatalaksanan, Komplikasi Prognosis
LO 2 – Anemia Aplastik
Anemia Aplastik
Berat
Transplantasi
Sumsum Tulang
Terapi Immunosupresif
Ulangi pemberian ATG / ALG
Faktor pertumbuhan hematopoietik atau androgen atau matched
unrelated transplant
Ulangi terapi
imunosupresif
Follow up
teratur
Turunkan CSA dalam 6 bulan
respon (+)
respon (-)
respon (-)
respon (+)
Usia > 35 tahun atau tidak ada HLA matched
sibling
Usia < 35 thDengan HLA
matched sibling
Bagby, 2004
Terapi Suportif
Transfusi
keluhan anemia PRC sampai HB 7-8 g %
Transfusi trombosit perdarahan / kadar
trombosit < 20.000/mm3 (profilaksis)
Transfusi leukosit kontroversi : ES lebih
parah daripada manfaatnya
Komplikasi
Anemia dan akibat-akibatnya
Infeksi
Perdarahan
Prognosis
Iatrogenik akibat kemoterapi/radiasi remisi
sempurna
Penggunaan imunosupresif (ALG) keganasan
sekunder leukemia akut, mielodisplasia,
PNH, dan resiko hepatoma
lebih jarang pada transplantasi Sumsum
tulang
Leukemia Akut
LO 3
Definisi, Epidemiologi, Etiologi
LO 3 – Leukemia Akut
Definisi Leukimia Akut
Penyakit keganasan sel darah yang berasal dari
sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel
darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel
abnormal dalam darah tepi.
Ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit:
proliferasi tidak teratur, tidak terkendali, fungsi
tidak normal, fungsi lain juga terganggu gejala
klinis leukemia
Leukemia akut : limpoblastik akut ( LLA) dan
mieloblastik akut (LMA)
Epidemiologi
Leukemia akut anak 30-40% keganasan
Jakarta (1994) 2.76/100.000 anak 1-4 th
RSUP Dr. Sarjito Yogya: 5-6 pasien leukemia
baru/bulan
RSU Dr.Soetomo Sby :sepanjang 2002 dijumpai
70 kasus leukemia baru
Leukemia akut anak97% dr leukemia: LLA
82%, LMA 18%
Etiologi
Tidak diketahui secara pasti/ belum jelas
Faktor-faktor penting dalam patogenesis :
1.Radiasi
2.Bahan kimia, mis : bensen
3.Bahan –bahan kimia, mis: alkylating agen
4.Faktor genetik
61
Diduga :
1.Virus ( virus onkogenik )
2.Faktor eksogen sperti : sinar x, sinar radioaktif,
hormon, bahan kimia ( benzol, arsen, preparat
sulfat), infeksi (virus , bakteri)
3.Faktor endogen : ras,konstitusi (sindr down>),
herediter ( kakak beradik / kembar identik)
Patofisiologi dan Manifestasi Klinis
LO 3 – Leukemia Akut
Manifestasi Klinis
1. Infiltrasi organ/jaringan
2. Gagal sumsum tulang
3. Leukositosis
4. Constitutional symptoms
Ekspose FaktorEtiologi pada SIH
Cacat kromosom(DNA)
Hambatandiferensiasi-
maturasi(maturation
arrest)Ekspansi klonal
• Sakit pada SIH (Stem cell disease)
Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis
LO 3 – Leukemia Akut
Pemeriksaan Fisik
Memeriksa adanya pembengkakan pada hati
limfa dan kelenjar getah bening.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksan darah lengkap
Hapusan darah tepi
Spinal Top
Aspirasi sumsum tulang
Biopsi
Sitogenetik
Immunophenotyping
Diagnosa Leukimia Akut
Merujuk pada hasil pemeriksaan fisik dan
Pemeriksaan Laboratorium.
Terapi, Komplikasi, Prognosis
LO 3 – Leukemia Akut
Penatalaksanaan
Kemoterapi Kemoterapi pada penderita LLA umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua fase yang digunakan untuk semua orang
Radioterapi Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Sinar berenergi tinggi ini ditujukan terhadap limpa atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel leukemia. Pengobatan dengan cara ini dapat diberikan jika terdapat keluhan pendesakan karena pembengkakan kelenjar getah bening.
Transplantasi Sumsum Tulang Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti sumsum tulang yang rusak dengan sumsum tulang yang sehat. Transplantasi sumsum tulang juga berguna untuk mengganti sel-sel darah yang rusak karena kanker. Pada penderita LMK, hasil terbaik (70-80% angka keberhasilan) dicapai jika menjalani transplantasi dalam waktu 1 tahun
Prognosis Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa
dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal.
Banyak penderita yang mengalami kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling baik.
Anak-anak atau dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikroL darah cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada penderita yang memiliki jumlah sel darah putih lebih banyak.(medicastore)
MDS
LO 4
Definisi, Epidemiologi, Etiologi
LO 4 - MDS
Definisi
Karakteristik dari MDS adalah hematopoiesis
(pembentukan sel darah) yang tidak
efektif dan adanya displasia sel punca akibat
proliferasi dan maturasi yang abnormal.
Epidemiologi- Kebanyakan terjadi pada umur diatas 60
tahun. - Laki-laki lebih banyak dari wanita. - 1 dari 3 pasien MDS berkembang menjadi AML
dalam bulan maupun tahun. - Di Amerika diperkirakan 10.000-20.000 kasus
per tahun. insiden ini mungkin meningkat pada populasi yang umurnya meningkat dan dilaporkan bahwa insiden pada pasien dibawah 70 tahun dapat setinggi 15 kasus setiap100.000 orang per tahun.
Etiologi- Lemah lesu dan sesak (karena anemia), - Rentan terhadap infeksi (karena leukopenia),- Rentan terhadap perdarahan, ptekiae,
purpura, ekimosis (karena trombositopenia).
- Meningkatnya resiko kematian pada MDS terutama karena perdarahan dan infeksi. Selain itu, penderita MDS memiliki resiko yang lebih tinggi untuk berkembang menjadi leukemia akut.
Patofisiologi, Manifestasi KlinisLO 4 - MDS
PatofisiologiFAKTOR PENCETUS MUTASI GEN
BONE MARROW
GANGGUAN STEM SEL
DIFERENSIASI
DEGRADASI
SKUNDER
PROLIFERASI
PRIMER
Manifestasi Klinis
MDS sering di temukan pada pasien usia lanjut 60 – 75 tahun, dan sebagian kasus pada umur kurang dari 50 tahun.
Anemia, lemah, cepat lelah, pusing Asimtomatik (sebagian kecil) Insiden tertinggi pada umur 65 – 75 th Infeksi Perdarahan kulit dan mukosa Gejala leukopenia : fever (infeksi) Gejala trombositopenia : ptekiae, perdarahan Splenomegali atau hepatomegali
Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis
LO 4 - MDS
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap
Blood smear
Bone marrow cytogenetic
Pemeriksaan Flow cytometry
Diagnosis
Gambaran klinis :
Asimptomatik, bila anemia. Perubahan jumlah sel
trombosit dan leukositnya ringan
Gejala anemia sedang/berat : pucat, dyspnoe
d’effort
Gejala granulosit : fever (infeksi)
Gejala trombositopenia : ptekiae, ekimosis
Gambaran laboratorium :
Darah
Anemia → normokrom normositer / normokrom makrositer
Neutropenia
Trombositopenia
Neutrofil : hipogranulasi, hiposegmented, ringed, nukleus
abnormal
Eritrosit makrositik
Myeloblast ↑↑↑
Trombosit : hipo/hipergranulasi/giant platelet
Mikromegakariosit
Continue....
Sumsum tulang
Nukleus abnormal
Granulosit abnormal (hipogranul, hiposegmen)
Ringed sideroblast
Myeloblast ↑↑
Mikromegakariosit
Megaloblastik
Gambar MDS
Normoblastbinucleated
Pseudo pelgerHuet signs
Ringed Sideroblast
Hipogranular netrofil
Terapi, Komplikasi, Prognosis
LO 4 - MDS
Terapi
Terapi suportif
yaitu dengan transfusi sel darah merah dengan
PRC dan transfusi trombosit. Juga dapat diberikan
kemoterapi dengan dosis rendah. Sedangkan di
negara maju sudah dilakukan transplantasi
sumsum tulang, yang dikatakan sebagai pilihan
terapi yang utama.
Komplikasi
Splenomegali
Gagal jantung
Sepsis
Pendarahan
Prognosis
Jika diagnosis di tegakan sedini mungkin
dapat mengurangi kecacatan sedini mungkin
Jika muncul komplikasi, penyakitnya semakin
buruk prognosis jelek/buruk
PEMBAHASAN