KAKI DIABETIK

PRESENTASI KASUS

SYSTEMIC LUPUS ERITEMATOSUS

Disusun oleh:

Rhandy Septianto1111103000051Pembimbing:

dr. Elza Febriasari, Sp.PDKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD BekasiProgram Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

2016BAB IPENDAHULUAN

1. 1. Latar Belakang MasalahBAB II

STATUS MEDIK

1. Identitas Pasien

Nama

: Ny. SSJenis kelamin

: PerempuanUsia

: 26 tahun

Alamat

: Bekasi, Jawa Barat

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaStatus

: MenikahAgama

: IslamSuku bangsa

: JawaPendidikan terakhir: SMP2. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesa pada tanggal 15 Januari 2016, pukul 16.30 WIB

Keluhan utama : Pasien mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit.Keluhan tambahan : kulit kemerahan, batuk, nyeri sendi.Riwayat penyakit sekarang :

2 minggu yang lalu

Ny. SS usia 26 tahun mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan pasien ketika melakukan kegiatan sehari hari, namun pada saat itu pasien lebih letih dari hari biasanya. Kemudian, pasien merasakan pusing, dimana rasa pusing tersebut dirasakan seperti nyut-nyutan diseluruh kepala pasien, nyeri kepala muncul ketika beraktivitas, dan mereda dengan istirahat, pasien tidak mengeluhkan keluarnya air mata, dan nyeri kepala sebelah pada pasien. Selain itu, pasien juga merasakan nyeri sendi terutama pada sendi di tangan, dan lutut kaki, dimana dirasakan saat pagi hari, dan menghilang bila beraktivitas sehari hari, dan pada persendian tangan juga dirasakan membengkak.

Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk dan batuk tersebut tidak berdahak, dan pasien terkadang merasakan sesak, namun tidak mengeluarkan darah.

Pasien juga mengeluhkan kulit kemerahan pada wajah dan pada lengan bawah kanan bila terkena sinar matahari, dimana kemerahan muncul pada kedua pipi pasien, dan pada lengan bawah kanan. kemudian mual muntah terkadang muncul, dan muntah keluar makanan yang baru saja dimakan, namun tidak ada perdarahan yang keluar, pasien juga merasakan mata silau bila terkena sinar matahari. Kemudian kaki bengkak juga dirasakan oleh pasien pada kedua tungkai bawah.

13/01/2015

Pada saat satu hari sebelum masuk Rumah Sakit mengeluhkan lemas hingga sulit untuk beraktivitas, pasien juga merasakan sulit untuk bangun dari tempat tidur. Menurut keluarga pasien, ketika diajak bicara pasien sering tidak sesuai respons nya ketika diajak bicara.

Kemudian keluarga pasien langsung membawa pasien ke RSUD Bekasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat SLE sejak sekitar 1 tahun lalu, pasien sempat berobat dan sudah sembuh. Riwayat hiperkolesterolemia (+),

Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat DM (-), penyakit paru yang harus berobat minimal 6 bulan (-), pasien putus obat sejak 1 bulan yang lalu.Riwayat Pengobatan : Pasien riwayat minum obat untuk penyakit lupus, namun putus obat sekitar 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Meloxicam. Metilprednisolon. Ranitidine.Riwayat Penyakit Keluarga :

Diabetes mellitus : ayah, dan kakak. Hipertensi (+) Penyakit jantung : belum diketahui Asma : tidak ada3. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan Umum Kesadaran

: kompos mentis

Kesan sakit

: sakit sedang

Tinggi badan

: 156 cm

Berat badan

: 55 kg

Gizi

: baik

Sikap pasien

: kooperatif

Mobilisasi

: aktif

Tanda vital:

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 76x/ menit

Pernafasan

: 18 x/ menit

Suhu tubuh

: 36.5 C

Kepala:

Bentuk normocephali.

Rambut warna hitam,tebal,distribusi merata.Wajah: Terlihat simetris.

Warna kulit tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik. Terdapat malar rash bilateral.Mata :

Alis mata hitam,tebal,distribusi merata.

Konjungtiva pucat +/+, Sklera tidak ikterik.

Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Bentuk telinga simetris dan normotia. Tidak ada nyeri tarik. Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid. Sekret (-)

Hidung :

Hidung simetris. Tidak ada deviasi septum. Sekret -/-Mulut dan tenggorokan :

Bibir terlihat simetris. Tidak kering,tidak pecah-pecah,tidak sianosis. Tonsil T1/T1 Terdapat oral ulcer.Leher:

Trakea lurus di tengah.

Tidak teraba pembesaran KGB.

Tidak terlihat pembesaran tiroid

Paru:

Inspeksi : pergerakan dada simetris saat stastis dan dinamis. Palpasi : vokal fremitus teraba simetris. Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi : suara napas vesikuler, Ronchi-/-,wheezing -/-Jantung : Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat. Palpasi

: teraba pada 1-2 cm sebelah medial garis midclavicularis kiri di ICS 5 Perkusi

: Batas jantung kanan : garis sternalis dextra. Batas jantung kiri : ICS 5, 2cm sebelah medial linea midclavicularis sinistra. Auskultasi

: S1S2 reguler,murmur (-), gallop (-).Abdomen

Inspeksi

: abdomen datar, tidak tampak adanya ascites, tidak terdapat spider navy. Palpasi

: Abdomen supel, tidak ada defence muskular, NT (+), NL(-)

Hepar: tidak ada pembesaran

Lien: tidak ada pembesaran

Ginjal: ballottement

Perkusi

: timpani,tidak ada nyeri ketuk, tidak ada ascites. Auskultasi

: bising usus (+) normalEkstremitas

Oedem pitting (+/+), akral hangat, CRT