smart path evaluación ‐ adulto solo
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CTA August 2018
Smart Path Evaluación
‐ Adulto Solo
Condado de Santa Cruz
Sistema de Información de Gestión para las Personas Sin Hogar (HMIS) AUTORIZACIÓN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE
_________________________________ es una agencia asociada en el Sistema de Información de Gestión para las Personas Sin Hogar (HMIS). HMIS es un sistema informático que puede mejorar los programas para las personas sin hogar al permitir la compartición de información entre las agencias asociadas que proporcionan servicios tales como refugio y atención médica y/o servicios de investigación o administrativos de las personas sin hogar. El sistema se basa en Internet y utiliza muchas protecciones de seguridad para garantizar la confidencialidad. Las agencias asociadas actualmente incluyen:
Association of Faith Communities Housing Choices
City of Santa Cruz Janus Santa Cruz County
Community Action Board Mental Health Client Action Network
Community Bridges – Mountain Community Mountain Community Resources
Community Technology Alliance Pajaro Rescue Mission
County Administrative Office - Santa Cruz County Pajaro Valley Shelter Services
County of Santa Cruz Homeless Services Salud Para La Gente
Downtown Streets Team Salvation Army
Encompass Community Services Santa Cruz Community Health Center
Families in Transition Santa Cruz County Health Services Agency
Front St. Inc Santa Cruz Human Services Department
Homeless Garden Project Santa Cruz Public Libraries
Homeless Persons Health Project Veteran Resource Center
Homeless Services Center Wing Homeless Advocacy
Housing Authority of Santa Cruz County
La participación en el programa HMIS es importante para la capacidad de nuestra comunidad para proporcionarle los mejores servicios de vivienda posibles. A medida que reciba los servicios, se recopilará información sobre usted, los servicios que se le brindan y los resultados que estos servicios le ayudarán a lograr. Su nombre y otra información de identificación no se compartirán con ninguna agencia que no participe en el sistema (a menos que así lo exija la ley). La autorización de su información para ingresar al HMIS es totalmente voluntaria. Negarse a hacerlo no limitará su acceso a la obtención de refugio o de los servicios.
Autorizo que se ingrese mi información básica y relevante _______ (por favor, marcar con inicial) y se comparta _______ (por favor, marcar con inicial) entre las agencias asociadas con el fin de que estas me ayuden a obtener vivienda permanente, empleo, asistencia financiera, servicios vocacionales, asesoramiento y tratamiento de salud médica/mental y con fines de investigación y administrativos. (La información básica incluye la fecha de admisión, el nombre, el género, la fecha de nacimiento, el origen étnico, el estado civil, el número de miembros en el hogar, el estado militar, el idioma primario hablado y los servicios no confidenciales solicitados y recibidos). Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de toda la información compartida entre las agencias asociadas.
Entiendo que la lista actual de agencias asociadas participantes puede cambiar con el tiempo para incluir otras agencias que brindan alojamiento o servicios a la población sin hogar, y doy mi autorización para que mi información se comparta con cualquier nueva agencia asociada._________ (por favor, marcar con inicial)
Entiendo que puedo solicitar una lista actual de todas las agencias asociadas en cualquier momento. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud por escrito, pero que la cancelación no será retroactiva. Entiendo que este formulario de autorización es válido por tres años a partir de la fecha que aparece abajo en la cual estampe mi firma.
Nombre en letra de molde del cliente o tutor Firma del cliente o tutor Fecha
Nota: Se requiere una autorización por separado conforme a HIPAA para la divulgación de cualquier información de salud del paciente, incluida la
información sobre salud mental y sobre drogas y alcohol protegida por cualquier ley de privacidad federal del Estado incluidas, entre otras, la Ley de
Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (“HIPAA”), 45 C.F.R. partes 160 y 164, la Ley de Confidencialidad de Información Médica de
California (“CMIA”), las secciones 56-56.16 del Código Civil, la sección 5328 del Código de Bienestar e Instituciones o 42 C.F.R. parte 2.1, et seq.
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1SANTA CRUZ HMIS- NEW CLIENT FORM
Condado de Santa Cruz HMIS Formulario de Nuevo Cliente Este formulario está diseñado para ser completado por un proveedor de servicio mientras entrevista a un cliente. Un formulario estandarizado diferente debe ser llenado para cada miembro del hogar.
Información del hogar Es el cliente: Adulto solo(a) Adulto acompañado Niño(a)
Si marcó adulto solo(a) Ir a la sección de Información de Perfil
Si marcó adulto acompañado ¿Es usted la Cabeza del Hogar (C.H.)?? Si No
Si usted vive acompañado(a), ¿Cuál es su relación con la cabeza del hogar?
HijaHijoPadreMadreHermanaHermanoCompañera de cuartoNieto/a
TíaTíoSobrinaSobrinoAbuelo/aParejaSocio domésticoEsposaOtro
Información de perfil
Número De Seguro Social
Nombre Segundo Nombre
Apellido
Nombre alternativo ( Si hay múltiple, nombres alternativos,
seperar con comas)
Culidad Del Nombre Actual Reportó el nombre completo Reportó nombre parcial, calle, ocódigo postal
No lo sabe Se niega a contestar
Veterano Militar de U.S. (si su respuesta fue Si, por favor
completa las siguientes preguntas sobre servicio military)
Si No
No lo sabe Se niega a contestar
Discapacidad Si No
No lo sabe Se niega a contestar
Número De Teléfono Primario
HMIS # CM Name Project Start Date / /
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2SANTA CRUZ HMIS- NEW CLIENT FORM
Datos Demográficos
Fecha De Nacimiento / / [Mes/Día/Año]
Sexo Mujer Hombre Transgénero de hombre a mujer Transgénero de mujer a hombre
No se identifica como hombre, mujer, otransgénero No lo sabe Se niega a contestar
Etnicidad
No hispano/No Latino Hispano/Latino Cliente no sabe No contestó
Raza Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afro Americano
Nativo Hawaiano o de las Islas delPacifico Blanco (Caucásico) Cliente no sabe Cliente declina
Información de Veteranos
Veterano Militar de U.S. Si contesta positiva, seguir con las
preguntas siguientes
Año que empezo servicio militar ___________
Año que termino Servicio militar ___________
teatro de operativos: segundo guerra mundial
Si No
Cliente no sabe Cliente declina
guerra Korea Si No
Cliente no sabe Cliente declina
guerra de Vietnam Si No
Cliente no sabe Cliente declina
guerra del gofo Persico Si No
Cliente no sabe Cliente declina
guerra de Afganistán Si No
Cliente no sabe Cliente declina
guerra de Irak (Libertad) Si No
Cliente no sabe Cliente declina
gerra de Irak (Nuevo Amanecer) Si No
Cliente no sabe Cliente declina
operativos otros Si No
Cliente no sabe Cliente declina
Rama militar EjércitoFuerzaAereaArmadaMarina
Guardacostas Cliente no sabe Cliente declina
Estado de descarga
Honorable General Bajo Condiciones Honorables En condiciones diferentes a lashonorables (OTH) Mala conducta
Deshonroso Sin caracterizarCliente no sabeCliente declina
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3SANTA CRUZ HMIS- NEW CLIENT FORM
Discapacidad Condiciones y Barreras
¿Tiene usted alguna discapacidad de larga duración?
Si No
Cliente no sabe Cliente declina
Si su respuesta fue si, por favor complete las siguientes preguntas para cada discapacidad
Abuso de Alcohol Sí No Cliente no sabe Cliente declina
¿Condición?
¿Es esta discapacidad de larga, continua e indefinida duración y afecta sustancialmente su vida independiente?
Sí No Cliente no sabe Cliente declina
Abuso de drogas Sí No Cliente no sabe Cliente declina
¿Condición?
¿Es esta discapacidad de larga, continua e indefinida duración y afecta sustancialmente su vida independiente?
Sí No Cliente no sabe Cliente declina
Abuso de ambos las drogas y el alcol Sí No Cliente no sabe Cliente declina
¿Condición?
¿Es esta discapacidad de larga, continua e indefinida duración y afecta sustancialmente su vida independiente?
Sí No Cliente no sabe Cliente declina
Condición crónica de salud Sí No Cliente no sabe Cliente declina
¿Condición?
¿Espera que afecte sustancialmente su vida independiente?
Sí No Cliente no sabe Cliente declina
Discapacidad del Desarrollo Sí No Cliente no sabe Cliente declina
¿Condición?
¿Espera que afecte sustancialmente su vida independiente?
Sí No Cliente no sabe Cliente declina
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4SANTA CRUZ HMIS- NEW CLIENT FORM
Ubicación de Cliente
Tipo de lugar CasaTrabajoEscuelaCorreoEmergenciaCassa de padreCassa de madreCassa de esposa
TemporalOtroGuardián LegalMensajeEmpresa de gestiónDirección de desplazamientoCampamentoTúnel
Nombre del lugar
Dirección (línea 1)
Dirección (línea 2)
Ciudad Estado
Código postal
Correo Electrónico
Teléfono #1
Teléfono #2
Información Adicional Sobre la Ubicación del Cliente
Tipo de lugar CasaTrabajoEscuelaCorreoEmergenciaCasa de PadreCasa de Madre Casa de Esposa
TemporalOtroGuardián LegalMensajeEmpresa de gestiónDirección de desplazamientoCampamentoTúnel
Nombre de la ubicación
Dirección (línea 1)
Dirección (línea 2)
Ciudad Estado
Código postal
Correo Electrónico
Teléfono #1
Teléfono #2
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5SANTA CRUZ HMIS- NEW CLIENT FORM
Yo, (Cliente adulto o Jefe de familia) certifico que la información que he proporcionado aquí es verdadera / correcta a mi leal saber y entender.
Escribe Nombre del cliente Firma del cliente Fecha
Escribe nombre de trabajador Firma de trabajador Fecha
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1
PreguntasAdicionalesdeSmartPath
Nombre Segundo Nombre
Apellido
1. Quien esta en su hogarUno o mas adultos con hijos menores. (select the VI-F-SPDAT) Adulto sin pareja o niños. (Select the VI-SPDAT) Pareja de adultos sin niños. (Select two separate VI-SPDATs) Adulto de edad 18-24 (Select the VI-TAY-SPDAT)
2. ¿Estás esperando algún cambio en su estructura familiar? Sí NoComentario :
3. ¿Está dispuesto a participar en un programa de vivienda libre de drogas y alcol? Sí No
4. ¿Está trabajando con un trabajador/a social en alguna agencia? Sí No
a. De ser así, ¿cuál es el nombre de la agencia y el trabajador social?
Agencia: Trabajadora Social:
Date / /
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Administración
Nombre de Entrevistador/a Agencia de Entrevistador/a Lugar de la Evaluación
(D.C. o Nombre del Condado)
__________________________________ __________________________________ ___________________________________
Número Telefónico de Entrevistador/a Correo Electrónico de Entrevistador/a
__________________________________ __________________________________
Fecha de Evaluación Tiempo de la Evaluación
MM/DD/AAAA ____/____/__________ __ __ : __ __ AM/PM ___________________________________
incluya cruces de calles con cuadrantes (NE/NW/SE/SW)
Guion Introductorio Cada entrevistador/a en nuestra comunidad debe utilizar el mismo guion de introducción para el VI-SPDAT. El guion debe
incluir la siguiente información:
"Me llamo [ ] y trabajo para una organización que se llama [ ]. Tengo una entrevista que dura 10 minutos que quisiera
completar con usted. Las respuestas nos ayudarán a determinar cómo podemos proporcionarle apoyo. La mayoría de las
preguntas sólo se requiere un "sí" o un "no." Algunas preguntas requieren respuestas breves. La información obtenida se entra
en el Sistema de Información para Personas Sin Viviendas (HMIS), que asegurará que usted no necesita ir a cada agencia por toda
la ciudad para registrarse en varias listas de espera, y sólo tendrá que llenar estos documentos una vez. Si tiene un/a
trabajador/a social que le ayuda con otras aplicaciones de vivienda, usted debe seguir trabajando con ellos después de
terminar esta entrevista.
Después de la entrevista, puedo darle alguna información básica sobre recursos que podrían ser una buena opción para
usted. Hay que entender que hay pocos recursos de hogar que están conectado de esta entrevista, así que es improbable
que puede obtener asistencia de vivienda por medio de este proceso. La ventaja principal de hacer la evaluación es que
nos dará una mejor idea de sus necesidades y los recursos que podría ser elegible.
¿Quisiera tomar la entrevista conmigo?"
Si está de acuerdo, pregúntale a individuo que firme la Divulgación de Información antes de proceder
"Si en algún momento no me entiende la pregunta, déjeme saber y le ayudaré a entender lo que necesito saber. Vamos a
empezar con la primera pregunta..."
Información Básica
Nombre Apodo Apellido
__________________________________ __________________________________ ___________________________________
¿En qué idioma siente que se puede expresar mejor? _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento Edad Número de Seguro Social ¿Ha dado consentimiento para participar?
MM/DD/AAAA ____/____/__________ _____ ______ - ______ - ________ □Sí □No
A. Historial de Vivienda e Indigencia (Sin Casa) 1. ¿Dónde duerme usualmente? (marque uno) □Refugio □Otro (especifiqué): ________________________
□Vivienda Transicional □Se niega a contesta
□Afuera (incluyendo todos los lugares no destinados para habitación,
incluyendo la calle, aceras, entradas, carro, autobús o transporte
subterráneo, parque o edificio abandonado)
Conexión de Recursos de Asistencia:
Dirección del Lugar de la Entrevista
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2. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde que usted ha vivido en una vivienda estable ______________ □Se niega a contestar
y permanente? (anote la respuesta en meses)
3. En los últimos tres años...
A) ¿cuántas veces ha vivido en la calle o en refugios para indigentes? ______________ □Se niega a contestar
B) ¿cuál es el tiempo total en meses que usted ha vivido en la calle o ______________ □Se niega a contestar
en refugios para indigentes?
C) ¿ha vivido en la calle o en refugios para indigentes continuamente ______________ □Se niega a contestar
por lo menos un año?
B. Riesgos
4. En los últimos seis meses, -- "desde [nombre de mes]" -- ¿cuántas veces...
A) ha recibido cuidado de salud en una sala o departamento de emergencias? ______________ □Se niega a contestar
B) ha ido al hospital en ambulancia? ______________ □Se niega a contestar
C) ha sido hospitalizado como paciente? ______________ □Se niega a contestar
D) ha utilizado un servicio de crisis, incluyendo crisis de asalto sexual, ______________ □Se niega a contestar
salud mental, violencia familiar o íntima, centros de angustia y
líneas de prevención de suicidios?
E) ha hablado con la policía porque fue testigo de un crimen, víctima de ______________ □Se niega a contestar
un crimen, o acusado de un crimen, o porque la policía le ordenó
que desalojara una zona?
F) ha estado una o más noches en una celda de detención, cárcel o ______________ □Se niega a contestar
prisión, aunque fue durante una corta estancia, por ejemplo por
estar borracho, o una larga estancia por delitos más graves, o
cualquier otro tipo de estadía entre ambos casos?
5. ¿Ha sido golpeado o atacado desde que se ha vuelto indigente? □Sí □No □Se niega a contestar
6. ¿Ha sido amenazado/a o ha tratado de lastimarse a usted mismo/a □Sí □No □Se niega a contestar
o a alguien más en el último año?
7. ¿Tiene algún asunto legal o pendiente o pasado que puede resultar en □Sí □No □ Se niega a contestar
encarcelamiento, en pago de multas, o que se le haga dificultoso para
alquilar una vivienda?
8. ¿Hay alguien que le obliga o engaña a hacer cosas que no quiere hacer? □Sí □No □Se niega a contestar
9. Alguna vez ¿hace cosas que pueden considerarse riesgosas como intercambiar □Sí □No □Se niega a contestar
sexo por dinero, vender drogas para alguien más, tener sexo sin protección
con alguien a quien no conoce, comparte jeringas o algo así?
C. Socialización y Actividades Diarias
10. ¿Hay alguna persona, arrendador, negocio, corredor de apuestas, un □Sí □No □Se niega a contestar
distribuidor o un grupo gubernamental como el Servicio de Ingresos
Interno (IRS) que piensa que usted le debe dinero?
11. ¿Recibe dinero del gobierno, pensión, herencia, trabajos donde le pagan □Sí □No □Se niega a contestar
por bajo la mesa, empleo regular, o algo así?
12. ¿Tiene actividades planeadas cada día aparte de solo sobrevivir viendo que □Sí □No □Se niega a contestar
le hacen sentirse feliz y satisfecho/a?
13. ¿Usted puede cuidar de sus necesidades básicas como bañarse, cambiarse □Sí □No □Se niega a contestar
de ropa, usar un baño, conseguir comida y agua limpia, y otras cosas así?
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14. ¿Su indigencia presente ha sido causada por una relación que se rompió, □Sí □No □Se niega a contestar
una relación no saludable o abusiva, o porque su familia o amigos han
causado su desalojo?
D. Bienestar
15. ¿Alguna vez ha tenido que dejar un apartamento, un programa de refugios □Sí □No □Se niega a contestar
u otro lugar que se alojaba a causa de su salud física?
16. ¿Tiene algún problema de salud crónica en su hígado, riñones, estómago, □Sí □No □Se niega a contestar
pulmones o corazón?
17. Si hubiera espacio disponible en un programa que ayuda específicamente a □Sí □No □Se niega a contestar
las personas que viven con el VIH o el SIDA, ¿sería de interés para usted?
18. ¿Tiene usted una discapacidad física que podría limitar el tipo de vivienda que □Sí □No □Se niega a contestar
acceda, o sería difícil vivir independiente usted porque necesitaría ayuda?
19. ¿Cuándo está enfermo/a o no se siente bien, usted evita conseguir ayuda? □Sí □No □Se niega a contestar
20. Para respondientes femeninas solamente: ¿Está embarazada? □Sí □No □Se niega a contestar
21. ¿El uso de alcohol o drogas ha provocado que lo/a expulsen de □Sí □No □Se niega a contestar
un apartamento o programa en el que se alojaba en el pasado?
22. ¿El consume de alcohol o drogas se le haría difícil para usted permanecer □Sí □No □Se niega a contestar
alojado o pagar una vivienda?
23. ¿Ha tenido problemas para mantener su vivienda, o ha sido expulsado de un
apartamento, un programa de refugios u otro lugar en que lo alojaban, como ser:
A) Un problema o preocupación de salud mental? □Sí □No □Se niega a contestar
B) Una lesión en la cabeza en el pasado? □Sí □No □Se niega a contestar
C) Discapacidad del aprendizaje, discapacidad de desarrollo, u otro □Sí □No □Se niega a contestar
impedimento?
24. ¿Tiene algún problema de salud mental o cerebral que pudiera dificultarle □Sí □No □Se niega a contestar
una vida independiente porque necesitaría ayuda?
25. ¿Hay algún medicamento que un médico le dijo que debería tomar, que por □Sí □No □Se niega a contestar
cualquier razón, usted no está tomando?
26. ¿Hay algún medicamento como analgésicos que no toma la forma en que el □Sí □No □Se niega a contestar
médico le recetó o donde se venden los medicamentos?
27. SÍ O NO: ¿Su episodio actual de indigencia ha sido a causa de una experiencia □Sí □No □Se niega a contestar
de abuso emocional, físico, psicológico, abuso sexual u otro tipo de abuso,
o de cualquier otro trauma que haya experimentado?
Preguntas de Seguimiento Finalmente, me gustaría hacerle algunas preguntas para entender mejor su indigencia, su elegibilidad para ciertos
programas de vivienda, y mejorar los servicios de vivienda y de apoyo.
¿Cuál es su género? □Masculino □Femenino □Transgénero
□Otro (especifique): _______________________________
□Se niega a contestar
¿Ha sido parte de las Fuerzas Armadas de los EEUU? □Sí □No □Se niega a contestar
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¿Si dice que sí, ¿en qué guerra/periodo de guerra participó? □La Segunda Guerra Mundial (1940-1945)
□Guerra en Corea (Junio de 1950-Enero 1955)
□Era de Vietnam (Agosto de 1964-Abril de 1975)
□Era Poste de Vietnam (Mayo de 1975-Julio de 1991)
□Golfo Pérsico (Agosto de 1991-Presente)
□Afganistán (2001-Presente) □Irak (2003-Presente)
□Otras operaciones de mantenimiento de paz
(como Líbano, Panamá, Somalia, Bosnia, Kosovo)
□Otro (especifique): _______________________________
□Se niega a contestar
Si contesta que sí, ¿cuál fue la razón al darse de baja? □Honorable □En General Bajo Condiciones Honorables
□Que no sea Honorable □Mala Conducta □Deshonroso
□Todavía en Servicio Activo □Se niega a contestar
Si contesta que sí, ¿ha sido parte de las reservas? □Sí □No □Se niega a contestar
Sólo para reservistas militares, ¿por cuánto tiempo le sirve? ______ (en meses)
¿Cuál es su estado de ciudadanía? □Ciudadano □Residente Legal Permanente □Indocumentado
□Asilado, Refugiado u Otro Inmigrante Elegible □Se niega a contestar
¿Alguna vez ha estado en cuidado de crianza? □Sí □No □Se niega a contestar
¿Alguna vez ha estado en cárcel o prisión? □Sí □No □Se niega a contestar
¿Qué tipo de seguro médico tiene, si tiene alguno? □Medicaid □Medicare □Servicios Médicos de Veteranos
(seleccione todos que apliquen) □Programa de Seguro de Salud del Estado para Adultos
□Programa de Seguro de Niños del Estado □Pago Privado
□Seguro de Salud Provisto por el Empleador □Ninguno
Hay algunas opciones de vivienda que se comparten, como □Sí □No □Se niega a contestar
con un compañero de piso. ¿Tiene usted interés en algo así?
Hay algunas opciones de vivienda que requieren un buen □Sí □No □Se niega a contestar
estado sobrio. ¿Tiene usted interés en algo así?
Si tiene alguna entrada de dinero de alguna forma regular, Fuente(s) de Ingreso(s) Mensual:
¿me puede dar el nombre y la cantidad de cada fuente de ingresos? Cantidad(es) de Fuente(s) de Ingreso(s):
¿Está esperando a escuchar acerca de Ingresos de Seguro Social □Sí □No □Se niega a contestar
(SSI), Ingresos de Incapacidad de Seguro Social (SSDI) u otras
aplicaciones de prestaciones de invalidez?
En un día regular, ¿en dónde es más fácil de encontrarlo/a y a
qué hora es más fácil de hacerlo? (Si alguien realmente necesita
ponerse en contacto con usted acerca de un tema importante,
¿dónde y cuándo lo/a pueden encontrar?)
Entrevistador/a: por favor recoja información de múltiple
localizaciones y horario del entrevistado/a, incluyendo en donde
duermen, cuando llegan cada noche, cuando y adonde se van en las
mañanas, en donde comen y donde resida el individual durante el día
¿Hay un número telefónico y/o correo electrónico en donde
alguien puede contactar o dejarle un mensaje seguramente?
¿Tiene alguna otra agencia o trabajador social que podrían contactarse con usted?
Nombre de Agencia(s): _________________________________________ Número Telefónico:_____________________
Nombre del Personal: _________________________________________ Dirección Electrónica:_____________________
Bueno, ahora me gustaría tomarle una foto para que sea más fácil □Sí □No □Se niega a contestar
de encontrarlo/a y confirmar su identidad en el futuro. ¿Puedo hacerlo?
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1
AssessmentSpecialist
Field for the Assessment Specialist, not a required field: 1. There are significant concerns with this VI-SPDAT score. It is suggested that a full SPDAT be
conducted should this client be referred to a housing program. This score seems significantly high. This score seems significantly low.Comment:
2. Is this client a participant in the Dignity Health Passport to Health High Utilizer Program? Yes No
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Recursos Sociales de Smart Path
Escoja las categorias de recursos sociales a los que le refirió al cliente (sin incluir recursos para
vivienda):
Necesidades básicas (comida, despensa de alimentos, ropa, baño, refugio de emergencia)
Servicios de salud (servicios médicos, servicios de salud mental, servicios dentales, serviciospara el abuso de drogas y alcol.
Beneficios del gobierno (Medi-Cal, SSI, Asistencia general, Asistencia Social, Estampillas decomida)
Otros Servicios (programas de empleo, identificación personal (Tarjeta de identificación, actade nacimiento, tarjeta de seguro social), teléfono gratis, servicios de correo, boletos gratis para autobús)
Date / /
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Smart Path Check In
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Client Notes
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