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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PRESENTACIÓN DE CASO CLÌNICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO
MÉDICO DE EPOC, EFISEMA PULMONAR
ASIGNATURA:
ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ANCIANO I
DOCENTE: DELIA LEON CASTRO
PRESENTADO POR:
ELINA GÓMEZ ZUTA
FANY ADELA CONDORI CARDOZA
ELIZABETH MAMANI MAMANI
ROXANA MAMANI GARCIA
BEATRIZ CASTILLO TUSCO
GINA CHALCO QUISPE
JULIACA AGOSTO DEL 2010
CASO CLÍNICO
ASMA BRONQUIAL
DEFINICION. El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma recurrente ó continua, lo que produce una obstrucción de los tubos bronquiales (encargados de conducir el aire respirado hacia dentro ó hacia afuera). Ésta obstrucción es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis", que a veces ceden solas ó sólo con tratamientos especiales.
En éste padecimiento, la inflamación bronquial se caracteriza por: o Secreciones bronquiales más espesas y más abundantes ("hiper-secresión") o Hinchazón interna de los bronquios ("edema") o Contracción sostenida de los músculos que rodean a los bronquios ("broncoespasmo") o Destrucción y cicatrización de la membrana celular superficial de los bronquios.
LISTADO DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
Enfermedad pulmonar obstructiva cronica
Efisema pulmonar
Aparente mal estado general
Aparente regular estado de higiene
Aparente regular estado de hidratación
Aparente mal estado nutricional
Refiere cefalea por las noches
Disnea al esfuerzo
Secreciones purulentas
Oxigenoterapia por CBN a 5 litros por minuto, persistente
Dilatación de las venas del cullo
Torax en tonel
A la auscultación ruidos vesiculares (estertores a la espiracion)
Abdomen distendido presencia de ruidos hidroaereos.
Via periferica en miembro superior derecho
Cianosis distal
Uñas en palillo de tambor
PA : 130/85 mmHg
Pulso : 102
FR: 44 x´
T: 37.7 ·C
Cansancio , insomnio
Agotamiento
Incapacidad para realizar actividades cotidianas
Incapacidad para dormir
Debilidad general
Falta de higiene
Hinchazón de las extremidades superiores de los brazos
Taquicardia , arritmias
Palido
Tos persistente, con producción de esputo grisáceo
Oxigeno permanente
Respiración con labios fruncidos
Polipnea
Dificultad para emitir frases con mas de 4 0o 5 palabras
Desesperanza, ansiedad
Irritacion
Sufrimiento emocional
Apatia
Nauseas, falta de apetito
Incapacidad para comer debido a la disnea
Adelgazamiento
Escasa turgencia cutanea, edena postural
Diaforesis
Apoyo insuficiente de parte de sus familiares
Refiere haber sido un fumador hace una año y no deja el tabaco
Consumo habitual de alcohol
PH . 7.30
PaCO2 : 32
Sat . O2 : 86.
I. ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS
1.- ETIQUETA DIGNOSTICA: Limpieza ineficaz de vías aéreas
CODIGO: 00031
DOMINIO: 11 seguridad /protección
CLASE: 2 lesión física
DEFINICION: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
PAGINA: 315
CARACTERISTICAS DEINTORIAS: cianosis, disnea, tos persistente con expectoración de esputo grisáceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.
FACTOR RELACIONADO: secreciones bronquiales, tabaquismo.
Limpieza ineficaz de vías aéreas RA secreciones bronquiales, tabaquismo secundario a
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EV por cianosis, disnea, tos persistente con
expectoración de esputo grisáceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.
2.- ETIQUETA DIGNOSTICA: patrón respiratorio ineficaz
CODIGO: 00032
DOMINIO: 4 actividad/ reposo
CLASE: 4 respuesta cardiovascular/ pulmonar
DEFINICION: la inspiración o expiación no proporciona una ventilación adecuada.
PAGINA: 138
CARACTERISTICAS DEINTORIAS: poe disnea, respiración con labios
fruncidos ,taquicardia y polipnea.
FACTOR RELACIONADO: deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax en tonel) y disfuncion neuromuscular de los músculos respiratorios
Patrón respiratorio ineficaz RA deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax en
tonel) y disfuncion neuromuscular de los músculos respiratorios EV poe disnea ,
respiración con labios fruncidos ,taquicardia y polipnea.
3.- ETIQUETA DIGNOSTICA: CP HIPOXIA
DEFINICION: Es un transtorno en el que existe una cantidad insuficiente de oxigeno en cueaquier parte del cuerpo en el aire inspirado hacia los tejidos.
CARACTERISTICAS DEFINTORIAS:
Disnea al esfuerzo
Dilatación de las venas del cullo
Torax en tonel
A la auscultación ruidos vesiculares (estertores a la espiracion)
Abdomen distendido presencia de ruidos hidroaereos.
Via periferica en miembro superior derecho
Cianosis distal
Uñas en palillo de tambor
PA : 130/85 mmHg
Pulso : 102
FR: 44 x´
4.- ETIQUETA DIGNOSTICA: riesgo de aspiración
CODIGO: 00039
DOMINIO: 11 seguridad/ protección
CLASE: 2 lesión física
DEFINICION: riesgo que se presenten en el árbol traqueo bronquial las secesiones gastro intestinales , orofaringeas, o solidos o liquidos.
PAGINA: 305
CARACTERISTICAS DEINTORIAS:
FACTOR RELACIONADO: depresión del reflejo tusígeno
Riesgo de aspiración RA depresión del reflejo tusígeno secundario a Enfermedad
pulmonar obstructivo crónica.
5.- ETIQUETA DIGNOSTICA: deterioro del intercambio de gases
CODIGO: 00030
DOMINIO: 3 eliminación e intercambio
CLASE: 4 función respiratoria
DEFINICION: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar
PAGINA: 112
CARACTERISTICAS DEINTORIAS: disnea , diaforesis, gasometria arterial anormal, acidosis y aumento de la FR 44x´.
FACTOR RELACIONADO: cambio de la membrana alveolo capilar
Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar secundario a efisema pulmonar EV disnea , diaforesis, gasometria arterial anormal, acidosis y aumento de la FR 44x´.
6.- ETIQUETA DIGNOSTICA: desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
CODIGO: 00002
DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: 1 ingestión
DEFINICION: ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
PAGINA: 75
CARACTERISTICAS DEINTORIAS: a nauseas, falta de apetito, incapacidad para
comer y adelgazamiento.
FACTOR RELACIONADO: incapacidad para ingerir los alimentos
Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para ingerir
los alimentos EV a nauseas, falta de apetito, incapacidad para comer y adelgazamiento.
II. ENUNCIADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Limpieza ineficaz de vias aéreas RA secreciones bronquiales, tabaquismo secundario a
Enfermerdad pulmonar obstructiva cronica EV por cianosis, disnea, tos persistente con
expectoración de esputo grisaceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.
2. Patrón respiratorio ineficaz RA deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax
en tonel) y disfuncion neuromuscular de los músculos respiratorios EV poe disnea ,
respiración con labios fruncidos ,taquicardia y polipnea
3. C.P. Hipoxia
4. Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar
secundario a efisema pulmonar EV disnea , diaforesis, gasometria arterial anormal,
acidosis y aumento de la FR 44x´.
5. Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para
ingerir los alimentos EV a nauseas, falta de apetito, incapacidad para comer y
adelgazamiento.
6. Riesgo de aspiración RA depresión del reflejo tusígeno secundario a Enfermedad
pulmonar obstructivo cronica.
7. Riesgo de infección RA
8. Insomnio RA deterioro del patron sueño, ansiedad EV por estado de salud, dificultad
para conciliar el sueño, cansancion y debilidad general.
9. Intolerancia a la actividad RA debilidad general, desequilibrio entre aportes y
demandas de oxigeno EV presion arterial aumentada 130/85, frecuencia cardiaca
aumentada 102 x´, disnea de esfuerzo y fatiga.
10. Desesperanza RA abandono familiar , perdida de la fe de un poder espiritual y
deterioro del estado fisiologico EV por falta de apetito, disminución de la verbalización
y transtorno del patron sueño.
11. Deficit del autocuidado : bano RA debilidad EV por incapacidad para realizar la
higiene perosonal.
III. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Limpieza ineficaz de vias aéreas RA secreciones bronquiales, tabaquismo secundario a
Enfermedad pulmonar obstructiva cronica EV por cianosis, disnea, tos persistente con
expectoración de esputo grisaceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.
2. Patrón respiratorio ineficaz RA deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax
en tonel) y disfuncion neuromuscular de los músculos respiratorios EV por disnea ,
respiración con labios fruncidos ,taquicardia y polipnea
3. C.P. Hipoxia
4. Riesgo de aspiración RA depresión del reflejo tusígeno secundario a Enfermedad
pulmonar obstructivo cronica.
5. Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar
secundario a efisema pulmonar EV disnea , diaforesis, gasometria arterial anormal,
acidosis y aumento de la FR 44x´.
6. Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para
ingerir los alimentos EV a nauseas, falta de apetito, incapacidad para comer y
adelgazamiento.
7. Riesgo de infección RA maltrucion , procedimientos invasivos secundario a
enfermadead cronica .
8. Intolerancia a la actividad RA debilidad general, desequilibrio entre aportes y
demandas de oxigeno EV presion arterial aumentada 130/85, frecuencia cardiaca
aumentada 102 x´, disnea de esfuerzo y fatiga.
9. Insomnio RA deterioro del patron sueño, ansiedad EV por estado de salud, dificultad
para conciliar el sueño, cansancion y debilidad general.
10. Desesperanza RA abandono familiar , perdida de la fe de un poder espiritual y
deterioro del estado fisiologico EV por falta de apetito, disminución de la verbalización
y transtorno del patron sueño.
11. Deficit del autocuidado : bano RA debilidad EV por incapacidad para realizar la
higiene perosonal.
IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMEDADES:
DIAGNÓSTICO: Limpieza ineficaz de vias aéreas RA secreciones bronquiales, tabaquismo secundario a Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica EV por cianosis, disnea, tos persistente con expectoración de esputo grisaceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.
PROBLEMA
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
EVALUACIÓNOBJETIVOS Y RESULTADOS
ESPERADOSINTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
LIVA Objetivo general:
- Paciente presentara limpieza
eficaz de vías aéreas durante el
turno.
RESULTADOS ESPERADO.
- Paciente quedara libre de cianosis
-Paciente presentara frecuencia
respiratoria dentro
-Paciente presentara disminución
de estertores a la auscultación
durante el turno.
-Paciente disminuira tos
persistente
-
de los parámetros normales (16-20
x min)
1. Valorar el patrón
Actividad /ejercicios:
frecuencia, ritmos,
ruidos respiratorios
cantidad, calidad de
secreciones .
2. Control de funciones
vitales especialmente
la FR, FC Y saturación
de oxigeno.
3. Mantener al paciente
en posición fowler.
4. Auscultar A.C.P.
1. A través de la influencia sobre otros
centros respiratorios este centro puede
aumentar la actividad del centro
inspiratorio, la frecuencia de las
respiraciones, y la velocidad y profundidad
de las inspiraciones.
2. Las funciones vitales manifiestan el estado
fisiológico del paciente ,una oxigenación
insuficiente eleva la frecuencia del pulso
debido a que el corazón trata de bombear
sangre a la periferia.
3. Esta posición permite la expansión
pulmonar facilitando el pasaje de aire y de
las secreciones. Ya que aleja a los órganos
abdominales.
4. Esta valoración ayuda a escuchar los ruidos
de la inspiración y respiración evaluando a
ambos campos pulmonares, para identificar
los ruidos respiratorias anormales y
Objetivo alcanzado.
.Paciente queda libre de
cianosis, presento
disminución de
estertores a la
auscultación.
.Presenta frecuencia
respiratoria dentro de
los parámetros
normales.
5. Realizar nebulización
con 3gts de fenoterol +
5 cc de suero
fisiológico.C/hora.
6. Realizar
vibropercucion
después de cada
nebulización.
7. Administrar
ceftriaxona 1 mg EV
c/12 hrs.
escuchar si hay secreciones .el ruido
normal es el murmullo vesicular que son
como brisas y de tono bajo ,que son
producidos por el aire que pasa por las vías
aéreas.
5. La nebulización ayuda en la fluidificación
de las secreciones, facilitando su expulsión
y evitando la estasis de las secreciones ,que
son un excelente medio de cultivo para el
microorganismo.
6. .La vibro percusión es una presión suave
que se aplica sacudiendo la pared torácica
y esta técnica aumenta la velocidad del
aire.
7. La ampolla de ceftriaxona contiene en su
formulación alcanfor, terpinol y gomerol
que facilita la expectoración, al promover
la fluidificación de las secreciones
bronquiales y le confiere acción
antiséptica. Además contiene clorhidrato
de lidocaína que es un alivio para la
sintomatología.
2
2
2
DIAGNÓSTICO: Patrón respiratorio ineficaz RA deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax en tonel) y disfuncion neuromuscular de los músculos respiratorios EV por disnea , respiración con labios fruncidos ,taquicardia y polipnea
PROBLEMA
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
EVALUACIÓNOBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
Patron
respiratorio
ineficaz
Objetivo:
-Paciente presentara
patron respiratorio eficaz
durante el turno.
R.E.
Paciente presentará
frecuencia respiratoria no
mayor de 20 por minuto.
- paciente presentara
profundidad respiratoria
.
1. Valorar PAtron
Actividad /ejercicio:
funcion respiratoria y
fases:ventilación, perfusion
y difusión
2. Vigilar estado de
conciencia
3. Colocar al paciente en
posición adecuada
4. Controlar funciones
vitales en cada turno
5. Realizar fisioterapia
respiratoria .
6. Realizar cambios de
posición cada dos horas
1 La valoración del patron respiración del cliente
proporciona datos basales para calibrar la eficacia de
las intervenciones de enfermeria.
2. Puede valorar la reacion del paciente si es
espontanea, orientada o si obedece a ordenes
valorandolo en la escala de Glasgow.
3. La posición alta de fowler permite la máxima
expacion del torax para la ventilación.
4. Las funciones vitales manifiestan el estado
fisiológico del paciente ,una oxigenación
insuficiente eleva la frecuencia del pulso debido a
que el corazón trata de bombear sangre a la periferia.
5. ayuda facilitar el funcionamiento respiratorio mediante ejercicios para estimular la respiración profunda y la tos y facilitar la eliminación de las secreciones.
6. realizar cambios de posición los cambios de posición favorecerán el movimiento de las secreciones.
.Objetivo
parcialmente
alcanzado. Paciente
muestra disminución
de riesgo de
aspiración.
DIAGNÓSTICO: Riesgo de aspiración RA depresión del reflejo tusígeno secundario a Enfermedad pulmonar obstructivo cronica.
PROBLEMA
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
EVALUACIÓNOBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
Riesgo de
aspiración.
Objetivo:
-Paciente disminuirá
riesgo de aspiración
durante el turno.
.
1.Valorar el nivel de
conciencia del paciente.
2.Realizar la aspiración de
secreciones cada vez que
sea necesario.
3.Valorar la posición de la
lengua.
4. Mantener en posición
fowler.
1.El nivel de conciencia es el índice más sensible de
la mejoría o deterioro. El sujeto inconsciente puede
sufrir deterioro,rapida por causas únicas muy
diversas.
2.Es un procedimiento estéril que consiste en extraer
las secreciones que se encuentran atrapadas en las
vías aéreas a través del mecanismo de succión,
utilizando una sonda conectada al aparato aspirador.
Facilitando el pasaje de aire, como también
eliminando las secreciones que si no son extraídas
por el aspirador, va a ser un medio de cultivo para
los microorganismos.
3.valoramos la posición de la lengua para
asegurarnos que non este echada ocluyendo las vías
aéreas.
4.esta posición permite la expansión pulmonar
facilitando el pasaje de aire, y de las secreciones.
También esta posición ayuda a evitar problemas
.Objetivo
parcialmente
alcanzado. Paciente
muestra disminución
de riesgo de
aspiración.
5.Controlar saturación de
oxigeno.
6.Valorar la coloración de
la piel en busca de cianosis.
mayores de aspiración.
5.la saturación de oxigeno resulta ser muy útiles para
determinar la gravedad de los de la situación.la
oxigenación depende de la capacidad que tienen los
pulmones para subministrar oxigeno a la sangre.asi
como la capacidad del corazón para bombear la
sangre suficiente para subministrar el oxigeno
suficiente a las células a través de la micro
circulación.
6.Al valorar la coloración de piel nos permite
determinar la competencia circulatoria detectando
signos de hipoxia que existe cuando hay una
cantidad insuficiente de oxigeno en cualquier parte
del cuerpo.
DIAGNOSTICO : Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar secundario a efisema pulmonar EV disnea ,
diaforesis, gasometria arterial anormal, acidosis y aumento de la FR 44x´.
PROBLEMA
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
EVALUACIÓNOBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
Deterioro del
intercambio
de gases
Objetivo general:
- paciente
presentara el
intercambio
gaseoso eficaz.
RESULTADOS
ESPERADOS:
-
1. administrar
broncodilatadores.
2. valorar la efectividad del
tratamiento con inhalador de
dosis medidas o nebulizador.
3. ensenar y apoyar al
enfermo en la respiración
diafragmática y la tos efectiva.
1.- los broncodilatadores dilatan las
vías respiratorias. La dosis
medicamentosa debe ajustarse con
cuidado de a pacientes de acuerdo
con su respuesta clínica.
2. combinar los medicamentos con
broncodilatadores en aerosol es una
medida que suele usarse para
controlar la bronca constricción en
caso de exacerbaciones agudas. Sin
embargo el inhalador de dosis
medidas con el espaciador es la vía de
lección.
3. estas tecnicas mejoran la
ventilación al abrir las vías
respiratorias y facilitar la salida del
Objetivo
alcanzado:
4. administrar oxigeno.
esputo el intercambio gaseoso mejora
y la fatiga se reduce.
4. el oxigeno corrige la hipoxemia. La
observación atenta del flujo en litro o
del porcentaje administrado en el
paciente de gran importancia. Si la
persona retención crónica de CO2, el
oxigeno en exceso podría suprimir el
estimulo respiratorio conocido como
la hipoxia. Estos individuos por
general requieren flujo bajo de O2 de
1 a 2 litros por minuto la obtención
periódica de gasometría arterial de la
oxometria de pulso ayudan a
determinar que tan adecuada es la
oxigenación.
DIAGNÓSTICO: CP HIPOXEMIAPROBLEMA PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
OBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
CP
HIPOXEMIA
Objetivo:
-revertir hipoxemia
1. vigilar los cambios de
situación si el estado
respiratorio: frecuencia
respiratoria, signos y
síntomas de la insuficiencia
respiratoria aguda.
2. valorar el pulso
3. valorar en busca de
signos y síntomas.
4.administrar
oxigenoterapia.
5. enseñar y promover la
respiración diafragmática y
las técnicas para toser en
forma productiva.
1. la disnea es el síntoma primario del hipertensión pulmonar otros síntomas incluyen fatiga, angina, sincope inminente, edema y palpitaciones.
2. la taquicardia se vincula con neumotórax y ansiedad.
3. la insuficiencia cardiaca derecha en una manifestación clínica común de la hipertensión pulmonar debida aumento de la carga al ventrículo derecho.
4. la oxigenoterapia continúa es un componente importante del tratamiento de la hipertensión pulmonar para prevenir la hipoxemia y asi reducir la constricción pulmonar vascular.
5. estas técnicas mejoran la ventilación y la expansión pulmonar en forma ideal mejora el intercambio gaseoso
.Objetivo
parcialmente
alcanzado.
DIAGNÓSTICO: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para ingerir los alimentos EV a nauseas, falta de apetito, incapacidad para comer y adelgazamiento.
PROBLEMA
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
EVALUACIÓNOBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
Objetivo: paciente
evidenciara equilibrio
nutricional mayor al las
necesidades.
RESULTADOS
ESPERADOS:
Paciente evidenciara
recuperación de peso
progresivamente
Paciente evidenciara
aumento de apetito por
ingesta de liquidos.
1. valorar el patrón
nutricional metabólico
2. comentar con el paciente
los factores que
contribuyan la nutrición
insuficiente.
3. llegar a cuerdos con el
especialista en nutrición
sobre la dieta según las
necesidades.
4. animar a los familiares a
que traigan alimentos de
casa adecuados para su
recuperación.
5. ofrecer al paciente
comidas pequeñas,
frecuentes y líquidos tibios
1. se valora el patrón nutricional metabólico para obtener los signos clínicos del estado nutricional del paciente
2. esta medida permite a la enfermera exponer la información que requiere el paciente e identificar la información falsa que posee el paciente.
3. el especialista en dietas pede establecer requisitos específicos de calorías como proteínas, vitaminas y otro que necesita el organismo.
4. los alimentos preparados en el hogar suelen estimular el apetito.
5. puede seer necesaria tres grandes comidas al dia y pueden ser demaciado para el paciente las comidas pequenas producen menos fatiga
.Objetivo
parcialmente
alcanzado.