informe epoc
DESCRIPTION
Describimos un caso sobre un paciente con EPOCTRANSCRIPT
1
Grupo 2
3º Grado en Enfermería
Enfermería del Adulto en el ámbito
comunitario
2014-2015
Cuidando a personas con EPOC
2
Componentes del grupo de trabajo: 1. Gómez Romero, José Jorge.
2. Jiménez Marín, Alba.
3. Lara Benítez, Carmen.
4. León Gómez, Victoria Eugenia.
5. López Díaz, Ana María.
6. López Raya, Roberto José.
7. López Rubio, Patricia.
8. Lora Sánchez, Yanira del Carmen.
9. Macías Crujera, Encarnación.
10. Martínez Checa, Rocío.
11. Moreno Arteaga, Álvaro.
12. Narváez Martín, José Antonio.
13. Porras Marrón, Fátima.
14. Quintero Oliva, Marta.
15. Rodríguez Navarro, José Ignacio.
16. Segura Rodríguez, Nerea.
Profesor responsable del grupo:
José Antonio Ponce Blandon
3
ÍNDICE CASO CLÍNICO .......................................................................................................... 4
RESUMEN ................................................................................................................... 4
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE ................................................................................ 5
1. Introducción: ......................................................................................................... 5
1.1 Concepto .......................................................................................................... 5
1.2. Epidemiología ................................................................................................. 6
1.3. Efectos de la enfermedad............................................................................... 10
2. Proceso de la enfermedad: ................................................................................... 13
2.1. Marcadores y Factores de riesgo.................................................................... 13
2.2. Acciones del tabaco como factor de riesgo. ................................................... 14
2.3 Manifestaciones (signos y síntomas). ............................................................. 15
2.4. Curso habitual de la enfermedad.................................................................... 16
2.5. Señales de alerta. Identificación .................................................................... 17
2.6. Complicaciones más frecuentes ..................................................................... 18
3. Medidas de prevención y control: ........................................................................ 19
4. Recursos sociales (GAM): ................................................................................... 21
5. Atención enfermera ante las principales demandas de cuidados en la persona adulta
como individuo y miembro de una familia o grupo comunitario: ............................. 23
6. Seleccionar, organizar y ofrecer a la persona atendida la información que estas
necesitan o las fuentes de donde obtenerla para mejorar sus condiciones de salud. ... 28
7. Proceso Asistencial Integrado EPOC ................................................................... 30
7.1. Revisión de las representaciones gráficas: ..................................................... 34
8. Bibliografía. ........................................................................................................ 36
4
CASO CLÍNICO
Señor P.G.A., de 64 años de edad, domiciliado en Sevilla, profesión: transporte
de mercancías peligrosas, internacional. Casado, y con dos hijos. Antecedentes:
a) Personales:
Paciente Pluripatológico: HTA, EPOC.
Presenta disnea y tos productiva, palidez en las conjuntivas y mucosas,
no duerme bien y limitada su actividad física.
b) Hábitos: Tabaquismo, fumador de 1 paquete/día, desde hace más de 40 años.
c) Antecedentes familiares: Padre, gran fumador, fallecido a los 49 años, tras un
Infarto agudo de miocardio. Madre y hermano HTA.
d) Inmunización: cada año se realiza administra vacuna antigripal.
El enfermero del Centro de Salud, elabora un plan de cuidados integral y
modificación de conducta antitabáquica.
RESUMEN
La EPOC es una enfermedad prevenible y se caracteriza por una limitación crónica y
poco reversible al flujo aéreo. La prueba diagnóstica más eficaz para su detección es la
espirometría. Actualmente, es la cuarta causa de muerte y se prevé que aumente su
prevalencia.
A nivel individual los efectos generales de la enfermedad son: pérdida de peso y déficits
nutricionales, enfermedades cardiovasculares, intolerancia a la actividad física y
depresión entre otros. Existen unos marcadores y factores de riesgo de padecer la
enfermedad: factores genéticos, exposición ambiental y atmosférica, exposición al
humo del tabaco. La clínica de esta enfermedad es tos, esputo y disnea principalmente.
En el curso de la enfermedad podemos diferenciar cuatro etapas, I – IV según la FEV1 y
el abandono del tabaco.
Las medidas de prevención y control, giran en torno al consejo antitabáquico. Para la
ayuda y refuerzo existen diversos recursos comunitarios y los consejos que los
profesionales sanitarios pueden facilitar al usuario para guiar, informar y facilitar la
adaptación del mismo a esta patología. Los principales diagnósticos enfermeros son:
Intolerancia a la actividad física , Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la
salud, Trastorno del patrón del sueño y Limpieza ineficaz de las vías respiratorias
5
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Introducción:
La EPOC es una enfermedad crónica e irreversible en la que los bronquios se obstruyen
a causa del humo del tabaco y otras sustancias nocivas. Esta obstrucción provoca que
sea más difícil la respiración.
Es una enfermedad muy frecuente en España, pues las investigaciones han puesto de
manifiesto que el 9,1% de la población entre 40 y 69 años padece esta enfermedad.
Además es de destacar que es la cuarta causa de muerte por enfermedad a nivel
mundial.
Inicialmente esta enfermedad puede no presentar síntomas, pero a medida que avanza
puede ocasionar tos, esputo y disnea. En fases más avanzadas estos síntomas se
agravan, afectando a la calidad de vida. Es bastante frecuente que, durante el curso de la
enfermedad se sufran descompensaciones que agraven los síntomas.
El EPOC se diagnostica mediante una espirometría. Esta prueba mide objetivamente si
los bronquios están obstruidos.
Aunque el tabaco es la causa fundamental, no es la única. Respirar humos en
determinados trabajos, en la cocina o calentando el hogar con combustibles fósiles
puede favorecer o incluso causar el EPOC. 1
1.1 Concepto
El concepto de EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable
caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación
del flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria
anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco.
Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos
sistémicos:
Bronquitis crónica: Se define como un cuadro clínico caracterizado por una
alteración inflamatoria con secreciones bronquiales excesivas con tos
productiva durante tres meses al año durante dos años consecutivos.
Enfisema: Se define como una dilatación de los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales que se asocia a la destrucción de las paredes
alveolares. Es una destrucción lenta y progresiva de los sacos alveolares que
forman los pulmones. 2
6
1.2. Epidemiología
En cuanto a la epidemiología, la EPOC es una enfermedad que causa una gran
morbimortalidad a escala mundial y que representa una importante carga económica y
social. La morbimortalidad y prevalencia de la EPOC varían entre países y entre grupos
de población diferente dentro de los países. En general, la EPOC se relaciona
directamente con la prevalencia del tabaquismo, aunque en algunos países en desarrollo,
la exposición continuada a productos de la combustión de biomasa (excrementos de
animales domésticos, estufas y cocinas de leña) en ambientes cerrados se ha asociado a
EPOC.
La evolución de la prevalencia de la EPOC depende fundamentalmente de dos factores:
los efectos relacionados con la exposición tabáquica acumulada y el envejecimiento
paulatino de la población. Por este motivo, se prevé que en la población mundial1 y en
España se asistirá a una epidemia de EPOC en las próximas décadas. 2
I. Epidemiología Mundial:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno que causa una
gran morbilidad y mortalidad a escala global. Según la Organización Mundial de la
Salud (OMS), todos los años provoca la muerte de al menos 2,9 millones de personas.
Las estimaciones globales de mortalidad realizadas en 1990, se han actualizado
recientemente, y reiteran que la EPOC, que era la quinta causa de muerte en 1990, ya es
la cuarta desde 2000 y pasará a ser la tercera en 2020. Posteriormente a esa fecha, e
incluso asumiendo el escenario más pesimista respecto a la expansión mundial del virus
de la inmunodeficiencia humana-sida, la OMS indica que en 2030 la EPOC seguirá
siendo la causa del 7,8% de todas las muertes y representará el 27% de las muertes
relacionadas por el tabaco, sólo superada por el cáncer, con el 33%, y por las
enfermedades cardiovasculares, con el 29%. 5
7
*Fuente: Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13100985&pident_usuario=0&pc
ontactid=&pident_revista=6&ty=162&accion=L&origen=bronco&web=www.archbronconeumol.org&l
an=es&fichero=6v43nSupl.1a13100985pdf001.pdf (5)
La reciente publicación del estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la
Carga Mundial de Enfermedades (Global Burdenof DiseaseStudy —GBD—) 2010,
actualiza las estimaciones mundiales anteriores en EPOC y otras enfermedades
respiratorias. Respecto a la EPOC, la nueva información de mortalidad y prevalencia de
EPOC en el mundo se presenta a continuación:
En el ranking mundial de causas de muerte, las enfermedades respiratorias representan
4 (o 5) puestos dentro de los 10 primeros. La EPOC subió del cuarto puesto en 1990 al
tercero en 2010, justo por detrás de la cardiopatía isquémica y el accidente
cerebrovascular. La actualización del GBD 2010 indica un incremento del número de
personas con EPOC desde la anterior cifra en 1990 de 210 millones de personas con
8
EPOC en todo el mundo, a la actual de 328.615.000 con EPOC (168 millones en
varones y 160 millones en mujeres). 4
Prevalencia del EPOC en el mundo:
*Tabla sacada de: Atención integral al paciente con EPOC desde la atención primaria a la
especializada. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf.
II. Epidemiología en España:
La EPOC es causa de elevada morbilidad, mortalidad y discapacidad en España. Según
datos del Centro Nacional de Epidemiología en el año 2005 murieron en España 17.571
personas a causa de la EPOC (74,3% hombres y 25,7 % mujeres). Esta cifra ha ido
incrementándose desde 1980 con tendencia a estabilizarse en los últimos años.
En España la EPOC es la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual
de 61 muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual
de 20 muertes por 100.000 habitantes en el año 2005. La tasa de mortalidad anual
aumenta significativamente por grupo de edad. En el año 2005, varió de 7,8 en varones
y 1,1 en mujeres en el grupo de 50 a 54 años, y fue superior a 390 en varones y 55 en
mujeres en el grupo por encima de 75 años.
La edad media de la mortalidad por EPOC se ha desplazado hacia edades superiores
desde 1980. En 1990 era de 76,3 para los varones y 79,7 para las mujeres, pasando en
2005 a 79,7 en los varones y 83,7 en las mujeres. Igualmente, la tasa de años de vida
perdidos ha pasado de 105,5 en varones y 33,9 en mujeres (por 100.000) en 1990 a 62,3
en hombres y 17,7 en mujeres en el año 2005. La mortalidad de la EPOC no es
homogénea en España.
9
Mortalidad por EPOC por grupos de edad. (Tasas brutas*. Año 2006):
*Tasas por 100.000
*Fuente: Atención integral al paciente con EPOC desde la atención primaria a la especializada.
Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf.
En cuanto a la prevalencia de la EPOC, en España se han realizado diversos estudios. A
continuación se describen los principales:
IBERPOC: El estudio IBERPOC se diseñó para medir la prevalencia y variación
de la distribución de la EPOC en España. Se realizó en siete zonas geográficas
distintas (Burgos, Cáceres, Madrid, Manlleu, Oviedo, Sevilla y Vizcaya)
muestreando individuos de 40-69 años reclutados aleatoriamente a partir del
censo. La prevalencia de EPOC (definida según los criterios antiguos de la
EuropeanRespiratorySociety como cociente FEV1/FVC<88% del teórico en
hombres y <89% en mujeres) fue del 9,1% (14,3% en hombres y 3,9% en
mujeres).
En definitiva, el estudio IBERPOC identificó una prevalencia de EPOC en
España de alrededor del 9% de la población adulta. Consistente con este
hallazgo, un reciente meta-análisis y una revisión sistemática de los 62 estudios
de prevalencia poblacionales publicados a nivel mundial hasta 2004, confirmó
que la prevalencia de EPOC en la población general se estima entorno al 1%, y
que crece hasta el 8-10% o más en los adultos mayores de 40 años. De manera
complementaria, el estudio «Enfrentándose a la EPOC» realizado en
Norteamérica y Europa, es la encuesta internacional más reciente efectuada con
el fin de cuantificar la carga que actualmente impone esta enfermedad a la
sociedad y su tratamiento. En ella se ha confirmado que en España y los otros
siete países estudiados, la EPOC es una enfermedad que afecta tanto a las
10
mujeres como a los hombres y que la edad a la que empieza a manifestarse es
cada vez menor.
EPI-SCAN: los resultados preliminares del estudio EPI-SCAN, que ha
finalizado recientemente, aportan datos muy esclarecedores. El EPISCAN se
diseñó como un estudio epidemiológico, observacional, transversal,
multicéntrico, basado en una población de referencia de 12 hospitales españoles.
En concreto, se estudiaron 3.824 sujetos (47,1% hombres) con una edad media
de 56,6 años (DS 10,7) a partir de una lista aleatoria de números de teléfono de
población general.
El objetivo principal del estudio EPI-SCAN fue estimar la prevalencia de EPOC
en población de 40 a 80 años de edad residente en España en 2007.
La prevalencia de EPOC en la población de 40 a 80 años fue del 10,2% (15,1%
en varones y 5,7 % en mujeres). Comparado con el estudio IBERPOC, realizado
en 1997, el infradiagnóstico de EPOC en España se redujo sólo levemente del
78% al 73% (p: ns), aunque sí se apreció una gran reducción del infratratamiento
de la EPOC en España dentro de este marco de 10 años, del 81% al 54%
(p<0.05). 3
1.3. Efectos de la enfermedad
A nivel individual, la EPOC afecta gradualmente la calidad de vida del paciente que la
padece. Los cambios físicos progresivos de esta enfermedad provocan cambios
progresivos en el estado emocional, afectando de manera importante a todas las esferas
que conforman la vida del sujeto: personal, familiar, social y laboral.6
En la EPOC, las alteraciones socio-psicológicas más frecuentes que afectan a la
conducta son:
‐ Emocionales: depresión, ansiedad, miedo, negación, ira, culpa, vergüenza,
cambios en la autoestima, dependencia…
‐ Cognitivas: aparecen déficits neuropsicológicos leves, alteración de la velocidad
psicomotora, alteración de la solución de problemas, deterioro de la atención…
‐ Sociales: cambios en el rol familiar, disminución de la capacidad de ingreso
salarial, independencia reducida, disminución de las actividades sociales y
efectos del uso de O2 domiciliario.
11
‐ Conductuales: alteración de las AVD, aislamiento, desnutrición, poca tolerancia
al ejercicio, incumplimiento de la medicación, fumar…
El desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD), como el baño, el aseo,
vestirse, comer, dormir, moverse… se ve afectado por la afectación física que va
asociada a la progresión de la enfermedad; a éstas se asocia la dificultad para el
desplazamiento, salir de casa, realizar actividades recreativas y sociales. Todo esto
repercute en el estado de ánimo, con ansiedad y depresión en la mayoría de los casos y
empeoramiento de la evolución.
La ansiedad es muy frecuente en los pacientes con EPOC siendo a la vez causa y
consecuencia de la disnea. Ésta incrementa las demandas ventilatorias dando lugar a
hipoxia y/o hipercapnia, que a su vez, aumenta los síntomas de ansiedad produciendo
mayor insuficiencia respiratoria, formando un círculo vicioso difícil de romper. Esta
situación puede producir en ocasiones una crisis de angustia o ataque de pánico.
La presencia de síntomas respiratorios y afectación física se relacionaba de forma
significativa con la aparición de depresión. La enfermedad puede disminuir la capacidad
para trabajar o le puede hacer renunciar a actividades con las que antes disfrutaba
haciéndole perder su autoestima. Por otro lado, la falta de energía y de oxígeno, la tos y
la expectoración alteran en diversos grados a las relaciones sexuales, familiares y
sociales. Los pacientes llegan a perder el interés por el sexo, y aunque la EPOC en sí no
disminuye la capacidad sexual, la función sexual se ve alterada. Todo esto conlleva a
aislamiento familiar y social, que empeora aún más el cuadro depresivo. 6, 7
A nivel familiar, la EPOC va a suponer un proceso de adaptación continua para los
familiares y/o cuidadores que va a depender de la forma de comienzo de la enfermedad,
el curso y el resultado de la misma, así como el grado de incapacidad. De este modo, la
familia deberá cubrir las nuevas funciones que el paciente no pueda realizar y tendrá
que adaptar su respuesta dependiendo de la gravedad, la incapacitación y la frecuencia
de las recaídas. Un cierto grado de ansiedad, angustia, miedo y depresión son reacciones
normales que deberán tenerse muy en cuenta, detectarlos y tratarlos para evitar la
pérdida de salud familiar. Además esta situación puede verse incrementada si se ve
disminuida su vida social y su tiempo de ocio, por el cuidado continuo que muchas
veces necesitan los pacientes.6, 7, 9
12
A nivel social, como ya hemos visto, la EPOC es una enfermedad muy frecuente y
causa una gran morbimortalidad a escala mundial, representando una importante carga
económica y social. Debido al carácter crónico y progresivo de la enfermedad, esta
supone un elevado coste en cuanto a recursos sanitarios (ingresos hospitalarios, costes
de fármacos, oxigenoterapia domiciliaria…) así como en pérdida de la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes. 8, 9, 11
Según el Registro de Altas de los Hospitales Generales del SNS, se reconocieron
29.856 y 30.621 altas hospitalarias (depuradas) en relación con episodios de EPOC en
el año 2006 y 2009, con una estancia media de 6,59 y 6,29 días, respectivamente
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), se produjeron 106.729 altas
hospitalarias y 810.763 estancias por EPOC y enfermedades asociadas en el año 2012,
siendo la estancia media 7,6 días. 8, 11, 12
Los costes de la EPOC en España revisados en el documento Estrategia en EPOC del
Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se
estima en 750-1000 millones de euros/año, incluyendo los costes directos, indirectos
e intangibles. El coste medio directo por paciente se estima entre 1.712-3.238
euros/año y el coste asistencial medio desde su diagnóstico hasta el fallecimiento se
estima en 27.500 euros. Los costes directos se distribuyen en gastos hospitalarios (40-
45%), fármacos (35-40%) y visitas y pruebas diagnósticas (15-25%). Además hay que
considerar el alto absentismo laboral que origina, las bajas laborales de los pacientes y/o
de los familiares que deben permanecer a su cuidado, así como la demanda de apoyo y
ayudas sociales que produce.1, 8, 9, 11
El diagnóstico precoz se asocia a mayor supervivencia y menores costes, siendo éstos de
13,9 años y 9.730 euros, respectivamente, cuando se diagnostican en estadio leve o
moderado, frente a 10 años y 43.785 euros si el diagnóstico se hace en estadio grave. El
coste sanitario relacionado con la atención a estos pacientes se prevé que aumentará en
los próximos años debido al envejecimiento de la población, a la introducción de
nuevos tratamientos y a la financiación de otros, como la rehabilitación, la
deshabituación tabáquica o el incremento de la supervivencia de los pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica. 8, 10, 11
13
2. Proceso de la enfermedad:
2.1. Marcadores y Factores de riesgo.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria
caracterizada por una obstrucción crónica del flujo aéreo en la vía respiratoria. 1, 13
Factores genéticos: El déficit congénito de alfa-1-antitripsina es una enfermedad
autosómica de expresión recesiva que causa EPOC y cirrosis hepática. Se estima que es
responsable del 1% de los casos de EPOC y del 2-4% de los enfisemas. El déficit
congénito de alfa-1-antitripsina predispone a una disminución acelerada de la función
pulmonar. Es importante el diagnostico temprano porque se puede administrar un
tratamiento especifico con la infusión intravenosa de alfa-1-antitripsina procedente de
plasma de donantes en los casos que cumplan los estrictos criterios de tratamiento
establecidos por las normativas nacionales e internacionales. Todo paciente con EPOC
debe tener al menos una determinación de sus concentraciones plasmáticas de alfa-1-
antitripsina para descartar esta deficiencia.
Sexo y Edad: La prevalencia de la EPOC aumenta con la edad y es más frecuente en
hombres, pero este hecho parece estar más relacionado con el efecto acumulativo de
otros factores de riesgo a los que se ha expuesto el individuo a lo largo de la vida que
con la edad o el sexo. 2
Exposición ambiental y atmosférica: La EPOC se asocia de modo consistente con la
exposición ocupacional y la contaminación ambiental, incluyendo partículas orgánicas e
inorgánicas, así como vapores, gases y humos. Los picos de contaminación atmosférica
ambiental se han asociado a exacerbaciones de la EPOC, aunque no se ha demostrado
que exista una relación directa con el desarrollo de la EPOC. Destacan la exposición
y/o inhalación del humo del tabaco, incluido el ambiental o la exposición pasiva, la
exposición a la contaminación ambiental por productos de combustión; la exposición
ocupacional al polvo y productos químicos (vapores y gases irritantes) y las infecciones
respiratorias frecuentes durante la infancia. Sin embargo, más del 90% de los casos de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) están relacionados con el tabaco. 1, 2,
14
En diversas revisiones sistemáticas se han identificado la biomasa y otros combustibles
para uso en la calefacción o la cocina en países en vías de desarrollo como factor de
riesgo de la EPOC en áreas rurales. 2
14
Consumo de tabaco: El tabaco es el factor más importante en el desarrollo de EPOC.
Se ha comprobado que el riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco. Una
pequeña proporción de casos de EPOC ocurre en personas que no han fumado nunca.
Entre estas personas no fumadoras, el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo que se
ha implicado en la patogenia de la EPOC. 2
2.2. Acciones del tabaco como factor de riesgo.
Se ha demostrado que el abandono definitivo del consumo de tabaco es la principal
medida terapéutica en la EPOC. Esto se pone de manifiesto cuando se observa que al
dejar de fumar se produce una notable mejoría de los síntomas respiratorios y se
ralentiza el declive de la obstrucción al flujo aéreo. 14
*Gráfica tomada en: "Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud; pág. 28. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf.
En la gráfica observamos el efecto que ejerce el dejar de fumar sobre la supervivencia
en pacientes con EPOC. De esta manera, vemos cómo aquellas personas que siguen
fumando (Q4) tienen una reducción significativa de la supervivencia frente a aquellas
personas que dejan de fumar precozmente (Q1) cuyas cifras de supervivencia, mejoran.
13
Tanto los fumadores activos como los pasivos absorben componentes del humo del
tabaco a través de las vías respiratorias y los alvéolos, y muchos de estos componentes,
como el monóxido de carbono, entran después en la circulación y se distribuyen en
15
general. También hay captación directa de componentes como la benzoapirina dentro de
las células que cubren las vías respiratorias. 13, 15
El tabaquismo pasivo, también llamado humo ambiental de tabaco, es la inhalación
involuntaria del humo de otra persona que fuma tabaco. Aunque se produzcan
obviamente riesgos de salud menores a los del tabaquismo activo, estos no solo son
evitables, sino involuntarios. 2
2.3 Manifestaciones (signos y síntomas).
Durante la inspiración, la presión pleural (Ppl) negativa se transmite a todas las
estructuras intratorácicas y se facilita la expansión de las vías aéreas y alvéolos. Durante
la espiración, la presión pleural positiva, igualmente transmitida a todas las estructuras
intratorácicas puede provocar el colapso de la vía aérea cuando la presión de su interior
se iguala a la pleural. En las enfermedades obstructivas este colapso se acentúa y se
anticipa el atrapamiento aéreo. 15, 16
*Imagen tomada de: Servicio de Neumología, Fundación Jiménez Díaz – UTE, Madrid. Disponible en:
http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_8-s2_255-261.pdf.
En cuanto a la función de los músculos respiratorios, se sabe que la hiperinsuflación
genera un acortamiento de la longitud de las fibras de los músculos inspiratorios y que
altera la configuración de los distintos grupos musculares afectando significativamente
la fuerza muscular inspiratoria que pueda llegar a desarrollarse El diafragma es el
músculo más afectado. 15, 16
Los síntomas suelen iniciarse a partir de los 40-50 años, en personas fumadoras o que
han fumado una cantidad moderada-elevada de tabaco. Otros síntomas incluyen:
‐ Disnea: que va en función del grado de obstrucción aérea.
16
Para objetivarla usamos la escala de disnea del Medical Research
Council en: 0 (disnea sólo al realizar ejercicio intenso), 1 (disnea al
caminar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada), 2 (incapacidad
de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano) 3 (se para a descansar cada 30 metros o a los pocos minutos
de andar en llano); 4 (impedimento para salir de casa o al realizar
tareas personales).
‐ Tos o expectoración, que es el síntoma más frecuente aunque no siempre se
relacione con la enfermedad. Precede a la disnea pero no guarda relación con el
déficit funcional. La tos crónica se caracterizada por su inicio insidioso, con
frecuencia de predominio matutino y por ser productiva. Un volumen excesivo
sugiere la presencia de bronquiectasias. La expectoración hemoptoica obliga a
descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. 1, 2, 13
‐ Intolerancia para el ejercicio que aparece ya en las fases más avanzadas de la
enfermedad; que sí se correlaciona con el grado de obstrucción al flujo aéreo.
‐ Otros menos frecuentes son: anorexia y pérdida de peso, hipersomnia diurna,
insuficiencia respiratoria y alteraciones neurológicas. 1, 13
2.4. Curso habitual de la enfermedad.
El pronóstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de
obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco, ya que produce una
aceleración de deterioro de la FEV (vol. espiratorio máximo en un segundo). Existirá un
peor pronóstico cuanto menor sea el porcentaje FEV. Un IMC menor de 21 kg/m2 es
otro indicador de mal pronóstico. El deterioro del IMC se realiza fundamentalmente a
costa de la masa muscular, lo cual se asocia al deterioro de la capacidad de realizar
ejercicio. La actividad física se ve afectada por la gravedad de la enfermedad.
La disnea, parámetro esencial en la valoración inicial y en el seguimiento del paciente
con EPOC, y el atrapamiento aéreo (deterioro de la función pulmonar), son dos factores
muy importantes, ya que repercuten en la capacidad de realizar ejercicio, así como la
eficacia de los músculos respiratorios y por ello, repercuten también en el pronóstico.
Esto junto a las alteraciones gasométricas (hipoxemia, hipercapnia) influyen en el
pronóstico e incluso pueden cambiar el nivel de gravedad en casos de EPOC grave. En
casos de hipoxemia asociado a EPOC grave, se da hipertensión pulmonar, lo que
17
también indica un mal pronóstico. La presencia de comorbilidades en el paciente con
EPOC es otro determinante en el curso de la enfermedad.
El empeoramiento sostenido de la condición del paciente con EPOC, que se manifiesta
por la aparición de nuevos síntomas respiratorios o aumento de los ya existentes
(disnea, aumento de volumen y purulencia del esputo), que obliguen a modificar su
manejo habitual, contribuyendo a un mayor deterioro de la función pulmonar, causando
un aumento de ingresos hospitalarios y mortalidad. 2, 19, 22
2.5. Señales de alerta. Identificación
Los síntomas más frecuentemente referidos por los pacientes con EPOC exacerbada
son:
‐ Aumento de la disnea.
‐ Aumento del volumen o purulencia del esputo, o bien, presenta un cambio en
la consistencia de las secreciones (mocos más espesos) y/o imposibilidad de
expectorarlos.
‐ Síntomas vías aéreas superiores (odinofagia)
‐ Opresión torácica o escasa tolerancia al ejercicio
Además, debido a insuficiencia respiratoria, se puede dar:
‐ Edemas en extremidades inferiores.
‐ Aparición de fiebre, que no disminuye en un par de días con el tratamiento
habitual.
‐ Taquicardia, taquipnea.
‐ Cianosis.
O incluso aparecer sintomatología cardiovascular:
‐ Taquicardia, hipo o hipertensión
‐ Arritmias.
‐ Signos de insuficiencia cardiaca derecha.
O síntomas neurológicos:
‐ Sensación de sueño durante el día.
‐ Cefaleas.
‐ Irritabilidad.
‐ Depresión.
‐ Cambios en el ritmo de sueño.
‐ Obnubilación y encefalopatía
18
En la exploración física: Uso de la musculatura accesoria de la respiración,
movimientos paradójicos de la caja torácica, aparición o empeoramiento de la cianosis,
edema periférico, alteraciones auscultatorias (sibilancias, roncus…), signos de
insuficiencia cardiaca derecha o en casos graves, inestabilidad hemodinámica y
disminución del estado de alerta. 2, 17, 18, 21.
Conforme a las señales de alarma vamos a establecer 4 estadios o etapas:
‐ Etapa I: Las pruebas de función respiratoria son prácticamente normales
(FEV1 > 80%). Existe tos frecuente con moco, aunque no siempre. No existe
dificultad para respirar.
‐ Etapa II: FEV1 entre 50 y 80%. La tos es más frecuente y existe dificultad
para respirar, sobre todo con el ejercicio.
‐ Etapa III: FEV1 entre 30 y 50%. Los síntomas son más frecuentes, así como
las reagudizaciones, y la dificultad para respirar aparece incluso con
actividades de la vida cotidiana.
‐ Etapa IV: FEV1 < 30% cuando se acompaña de insuficiencia respiratoria o
aumento de los niveles de dióxido de carbono en sangre.
Aparece dificultad respiratoria incluso en reposo. Se asocia a otros síntomas como
cianosis, edemas en las extremidades inferiores o somnolencia (debido al aumento de
dióxido de carbono en la sangre por la alteración en el intercambio de los gases en el
pulmón). 2, 18, 21
En los pacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, el porcentaje de
supervivencia a los 5 años es superior al 75%. Por el contrario, en los pacientes con
FEV1 inferior a 1 L (aproximadamente, el 30% del valor de referencia) la supervivencia
a los 5 años es inferior al 50%.
Existen complicaciones que pueden incidir negativamente en el pronóstico y que
explicamos a continuación. 2
2.6. Complicaciones más frecuentes
La más importante es la agudización (exacerbaciones), que las explicamos
anteriormente.
En fases avanzadas de la enfermedad encontramos insuficiencia respiratoria crónica con
hipoxemia mantenida y/o hipercapnia con un pH arterial normal. En esta etapa se puede
desarrollar cor pulmonale crónico, debido a la hipertensión pulmonar provocada por una
19
vasoconstricción por la hipoxemia mantenida, y la dilatación de las cavidades cardiacas
derechas. Los síntomas que desarrollan son de insuficiencia cardiaca derecha: edemas
maleolares, ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa y aumento del segundo tono
cardiaco.
Otras complicaciones son:
‐ Neumonía adquirida en la comunidad: enfermedad infecciosa que afecta a
los pulmones.
‐ Neumotórax: presencia de aire en el espacio interpleural.
‐ Pérdida considerable de peso y desnutrición: pérdida de masa muscular.
‐ Osteoporosis: se relaciona con la existencia de factores de riesgo asociados a
EPOC (tabaquismo, bajo IMC, escasa actividad física, déficit vitamina D,
uso de corticoides).
‐ Bronquitis: inflamación de los bronquios que hace que se reduzca el flujo de
aire que entra y sale de los pulmones.
‐ Enfisema mediastínico: agrandamiento permanente de los bronquiolos
terminales, con destrucción de la pared alveolar, pudiendo o no presentarse
fibrosis.2, 20, 23
3. Medidas de prevención y control:
Las medidas de prevención y control para la EPOC se van dividir en tres niveles:
Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria:
Prevención primaria: El objetivo principal consiste en evitar que los no fumadores se
inicien en el consumo y que los fumadores lo abandonen. Se ha demostrado que la
supresión del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y en
la reducción de la tasa de mortalidad por las EPOC. Para abandonar este hábito, se
asocian un tratamiento farmacológico con un consejo antitabáquico realizado por
enfermería.
Otros objetivos son: evitar la exposición a contaminantes ambientales y minimizar los
daños en fumadores pasivos.
Los contaminantes ambientales no se han podido confirmar que desarrollen una EPOC.
Sin embargo, pacientes ya diagnosticados de EPOC, en épocas de mayor contaminación
(sobre todo en el ámbito urbano) o en exposición laboral a los contaminantes aéreos,
pueden sufrir exacerbaciones de la enfermedad. Se recomienda que estos pacientes
20
utilicen medidas de protección especial en sus áreas de trabajo y que eviten la
exposición al humo de leña en su vida diaria, entre otras medidas.
Ser fumador pasivo también puede ser un factor de riesgo para desarrollar un EPOC o
cualquier otra enfermedad aguda de sintomatología respiratoria. Es importante, desde
enfermería concienciar a la población fumadora para que utilicen las zonas habilitadas y
eviten fumar cerca de los niños.
Prevención secundaria: El objetivo principal de este nivel de prevención se basa en el
diagnóstico precoz de la enfermedad y en la pronta instauración de un tratamiento
efectivo. La espirometría anual es la prueba que se realiza para el diagnóstico precoz en
grupos de riesgo: fumadores, personas con sintomatología respiratoria frecuente y
trabajadores expuestos a contaminantes aéreos entre otros.
La espirometría es una técnica simple, no invasiva, segura y barata. Se hace una
espirometría inicial para confirmar si existe diagnóstico de sospecha y descartar el
diagnóstico de asma. A continuación, se le administra al paciente un broncodilatador y
se le vuelve a repetir la espirometría para observar si existe reversibilidad de la
obstrucción. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo cuando: FEV (espiración
forzada) / FVC (capacidad vital forzada) < 0,7.
Otras pruebas de diagnóstico son: radiografía de tórax (sobre todo para el diagnóstico de
enfisema pulmonar), análisis de sangre (déficit de alfa-1-antitripsina), pulsioximetría (se
recomienda realizarla ante sospecha de hipoxemia o en el manejo de exacerbaciones),
gasometría arterial, prueba de la marcha de los seis minutos, etc.
Prevención terciaria: Basada en el control de la sintomatología de la enfermedad, la
prevención de complicaciones y la adaptación del paciente a sus limitaciones. En este
nivel de prevención se comienza con la rehabilitación respiratoria cuyos objetivos
principales son la mejora del rendimiento físico y la autonomía del paciente. La
rehabilitación respiratoria cuenta con una serie de programas de seis a doce meses de
duración que deben continuarse con el trabajo en casa por parte del paciente de forma
indefinida. Los programas de rehabilitación respiratoria incluyen: educación sanitaria
para el paciente y sus cuidadores principales, regímenes de ejercicio físico, fisioterapia
respiratoria, control de infecciones respiratorias, terapia ocupacional, rehabilitación
psicosocial y apoyo psicológico (técnicas de relajación, apoyo en grupos de autoayuda,
etc.). Los ejercicios físicos que se incluyen en la rehabilitación respiratoria son:
entrenamiento de piernas, de brazos y de músculos respiratorios. Estos ejercicios
21
reducen la disnea y la fatiga. Estos programas incluyen estimulación eléctrica
neuromuscular, vibración de la pared torácica y dispositivos para ayudar a caminar en
pacientes que se encuentran en fases avanzadas de la enfermedad.
Otras medidas son: vacunación antigripal y antineumocócica (disminuyen las
exacerbaciones de la enfermedad y por tanto las hospitalizaciones, las muertes por
EPOC y los costes sanitarios) y tratamiento con broncodilatadores, corticoides, oxígeno
y tratamiento sustitutivo con AAT (α1-antitripsina). Para que el tratamiento
farmacológico tenga éxito es imprescindible que el paciente deje de fumar. El
tratamiento farmacológico debe ser progresivo y adecuado a la gravedad de la
obstrucción.
Además, es necesario estimar el peso y la talla del paciente para valorar las posibles
pérdidas. Por ello, se recomienda que los pacientes con EPOC sigan una dieta variada.
La oxigenoterapia es otra medida de prevención terciaria que se prescribe en pacientes
con EPOC en fase estable y que presentan los siguientes valores: PaO2< 55 mmHg o
PaO2 55-60 mmHg (además de sufrir cardiopatía o cor pulmonale). Esta terapia con
oxígeno se realiza en domicilio durante 16-18 horas al día incluyendo las horas de
sueño. Con la oxigenoterapia se ha demostrado un incremento de la supervivencia y
descenso del número de exacerbaciones y hospitalizaciones.2, 24
4. Recursos sociales (GAM): Se ha comprobado que tanto el tabaco como la actividad física mejoran los síntomas de
la EPOC y, en consecuencia, la calidad de vida de los enfermos que la padecen.
Existen programas promovidos por hospitales para la deshabituación del tabaco y la
promoción de la actividad física:
Para la deshabituación del tabaco: que se divide a su vez en:
‐ Estrategia de intervención grupal. Se emplea principalmente en fumadores
con alta tasa de dependencia al tabaco y en pacientes que presentan graves
problemas de salud relacionados con éste, como los son los pacientes con
EPOC, cardiopatías, etc. El proceso es el siguiente: se inician con una sesión
individual de diagnóstico y preparación, seguido de cuatro o cinco sesiones
de terapia de grupo (6-10 fumadores) a lo largo de un mes y finalmente,
sesiones de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses. En estos programas se
emplean técnicas como: responsabilización, auto-registro basal,
22
entrenamiento en habilidades de afrontamiento, control de estímulos,
tratamiento farmacológico, apoyo de grupo y social, refuerzo de la
abstinencia, técnicas de relajación, consejos dietéticos, etc.
‐ Estrategia de intervención individual. Consiste en realizar una breve (de 3-5
minutos) y sencilla intervención sobre las ventajas del abandono del tabaco
durante el curso de una entrevista normal.
Para la promoción de la actividad física: El entrenamiento físico regular puede
aumentar la tolerancia del paciente a la disnea y proporcionarle la confianza necesaria
para aceptar que un cierto nivel de disnea es aceptable; esto es lo que se conoce como
―desensibilización‖. Existen programas de rehabilitación respiratoria de 9 semanas que
consisten en la educación en fisioterapia respiratoria y entrenamiento muscular con
supervisión semanal en domicilio.25, 26
Además de los programas ofrecidos por centros de salud y hospitales, existen otras
organizaciones, como son las asociaciones de pacientes y familiares en las que los
enfermos de EPOC pueden ponerse en contacto con otros pacientes y familias y que
pueden ofrecerles consejo y ayuda.
‐ APEAS. Asociación de Pacientes de EPOC y Apnea del Sueño.
‐ ASOCIACION DE AFECTADOS CRONICOS DE VIAS
RESPIRATORIOS―A TOT PULMÓ‖.
‐ FENAER - Federación Nacional de Asociaciones de Enfermos Respiratorios.
‐ APIR. Asociación de Personas con Insuficiencia Respiratoria.
‐ ASPATER.
‐ Asociación Alfa 1 de España (ALFA 1).
LOVEXAIR.
‐ AMALEPOC. Asociación malagueña de EPOC.
‐ Universidad de los Pacientes. Aula RESPIRA.8
En general estas asociaciones tienen como objetivos:
‐ Contribuir al mejor conocimiento de las características de las Enfermedades
Pulmonares y Tabaquismo, así como de las necesidades médicas y sociales
de los enfermos que las padecen, y a la concienciación y educación de la
población en el ámbito de las Enfermedades Pulmonares y Tabaquismo y en
los derechos y obligaciones que posea relativos a su Salud Neumológica.
23
‐ Procurar la difusión entre la población de: el conocimiento de las
Enfermedades Pulmonares y Tabaquismo, los avances científicos y
sanitarios que se logren en este campo y cómo prevenir esta enfermedad.
‐ Defender los servicios sociales y sanitarios necesarios para los pacientes y
afectados por enfermedades pulmonares.
‐ Apoyar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades
pulmonares, sus familias y sus cuidadores.
‐ Desarrollar en las comunidades valores de convivencia, apoyo mutuo y
consolidación de lazos sociales y personales.27-31
5. Atención enfermera ante las principales demandas de cuidados en la
persona adulta como individuo y miembro de una familia o grupo
comunitario:
‐ Identificar los principales diagnósticos enfermeros susceptibles de ser aplicados a
personas con estos problemas de salud.
‐ Identificar las principales características definitorias derivadas de estos problemas.
‐ Identificar los principales factores relacionados aplicables a las mismas.
‐ Identificar criterios de resultados e indicadores
‐ Identificar intervenciones enfermeras y actividades más útiles para estos casos.
Los principales diagnósticos, criterios de resultado e intervenciones de enfermería
aplicados a personas con estos problemas de salud, son algunos de ellos:
Intolerancia a la actividad física (00092). Relacionado con su enfermedad,
manifestado por su actividad física limitada.
Características definitorias:
‐ Presión anormal en respuesta a la actividad
‐ Disnea de esfuerzo
‐ Expresa fatiga
‐ Expresa debilidad
Factores relacionados:
‐ Debilidad generalizada
‐ Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno
‐ Inmovilidad
24
‐ Estilo de vida sedentario
Intervenciones:
(4310) Terapia de actividad
Actividades:
‐ Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades
específicas.
‐ Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la
frecuencia y/o gama de actividades.
‐ Ayudar al paciente a explorar el significado personal de la actividad
habitual (p. ej., trabajo) y/o actividades recreativas favoritas.
‐ Ayudar al paciente elegir actividades coherentes con sus
posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
‐ Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer, más que en los
déficits
‐ Ayudar al paciente a identificar y obtener los recursos necesarios
para la actividad deseada.
‐ Fomentar actividades creativas, según corresponda.
Resultado: Conducta de fomento de la salud.
‐ Definición: Acciones personales para mantener o aumentar el
bienestar.
‐ Indicadores:
(160209) Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la
salud.
(160207) Realiza los hábitos sanitarios correctamente.
(160201) Utiliza conductas para evitar los riesgos.
(160219) Evita el uso del tabaco.
Resultado: Conocimiento: estilo de vida saludable.
‐ Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre un estilo de
vida saludable, equilibrada, coherente con los propios valores,
fortalezas e intereses.
‐ Indicadores:
(185514) Estrategias para dejar de fumar.
(185516) Beneficios para el ejercicio regular.
25
(185517) Importancia de estar físicamente activo.
(185535) Estrategias para promover el equilibrio vital.
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188). Relacionado con el
tabaquismo manifestado por disnea y tos productiva.
Características definitorias:
‐ Minimiza el cambio en el estado de salud
‐ Fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de
salud
Factores relacionados:
‐ Tabaquismo
‐ Actitud negativa hacia los cuidados de salud
‐ Comprensión inadecuada
Intervenciones:
(4490) Ayuda para dejar de fumar
Actividades:
‐ Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.
‐ Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.
‐ Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de
fumar.
‐ Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el
tabaco.
‐ Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
‐ Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las
barreras que lo impiden.
‐ Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la
nicotina (por ejemplo: mareos, cefalea, náuseas, irritabilidad e
insomnio)
Resultado: Modificación psicosocial: cambio de vida.
‐ Definición: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un
cambio de vida importante.
‐ Indicadores:
(130508) Identificación de múltiples estrategias de superación.
26
(130509) Uso de estrategias de superación efectiva.
(130501) Establecimiento de objetivos realistas.
Resultado: Autocontrol: EPOC.
‐ Definición: Acciones personales para el manejo de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, su tratamiento y para prevenir la
progresión de la enfermedad y las complicaciones.
‐ Indicadores:
(310302) Busca información sobre métodos para prevenir la
progresión de la enfermedad.
(310303) Busca información sobre métodos para prevenir
complicaciones.
(310322) Obtiene la medicación necesaria.
Trastorno del patrón del sueño (00198). Relacionado con disnea, manifestado por
expresión verbal.
Características definitorias:
‐ Insatisfacción con el sueño
‐ Expresa no sentirse bien descansado
Factores relacionados:
‐ Sujeciones físicas
‐ Apnea del sueño
‐ Disconfort prolongado
Intervenciones:
(1850) Mejorar el sueño
Actividades:
‐ Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
‐ Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación
de cuidados.
‐ Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el
patrón de sueño.
‐ Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
‐ Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las
circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas,
27
dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o
ansiedad) que interrumpen el sueño.
‐ Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para
favorecer el sueño
‐ Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la
cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
Resultado: Sueño.
‐ Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la
cual se recupera el organismo.
‐ Indicadores:
(401) Horas de sueño.
(404) Calidad del sueño.
(405) Eficiencia del sueño.
(408) Sensaciones de rejuvenecimiento después del sueño.
(416) Apnea del sueño.
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias (00031).
Características definitorias:
‐ Disnea
‐ Cambios en el ritmo respiratorio
‐ Tos inefectiva
‐ Cambios en la frecuencia respiratoria
Factores relacionados:
‐ Tabaquismo
‐ Asma
‐ Espasmo de las vías aéreas
‐ Mucosidad excesiva
‐ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
‐ Infección
Intervenciones:
(3140) Manejo de la vía aérea
Actividades:
28
‐ Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o
pulsión mandibular, según corresponda.
‐ Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
‐ Realizar fisioterapia torácica, sí está indicado.
‐ Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
‐ Enseñar a toser de manera efectiva.
‐ Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos
adventicios.
Resultado: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
‐ Definición: vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias
para el intercambio de aire.
‐ Indicadores:
(41007) Ruidos respiratorios patológicos.
(41012) Capacidad de eliminar secreciones.
(41015) Disnea en reposo.
(41021) Respiraciones agónicas. 32-34
6. Seleccionar, organizar y ofrecer a la persona atendida la información
que estas necesitan o las fuentes de donde obtenerla para mejorar sus
condiciones de salud. Abandono del hábito tabáquico: El abandono del hábito tabáquico forma parte del
tratamiento de la EPOC. Abandonar el tabaco es la única medida eficaz para frenar la
progresión de la EPOC, independientemente de cuánto tiempo hace que le hayan
diagnosticado la enfermedad y de su gravedad. Es la mejor medida que puede hacer
para mejorar su vida con EPOC; aunque puede que sea una de las cosas más difíciles
que haya tratado de hacer. Dejar de fumar puede enlentecer la progresión de la pérdida
de la función pulmonar. El beneficio de dejar de fumar es mayor cuanto más temprano
se abandone el tabaco. Fumar y probablemente la exposición al humo del tabaco en la
infancia, compromete el crecimiento de los pulmones provocando una disminución de
la capacidad pulmonar máxima en los adultos jóvenes.
Nutrición y dieta: Realice comidas ligeras y poco abundantes, varias veces al día (4 - 6
tomas al día), con alimentos fáciles de masticar y comiendo despacio. Debido a que su
estómago está directamente debajo de los pulmones, hacer una comida copiosa puede
29
empujar contra el diafragma y hacer más difícil la respiración. Tome líquidos en
abundancia para mantener las vías respiratorias limpias o con moco menos espeso. La
mejor bebida es el agua, siendo preciso ingerir una cantidad aproximada de 1 litro y
medio al día. Prevenga el estreñimiento. Es fundamental tomar una dieta rica en frutas y
verduras, aumentando el consumo de cereales integrales. Cocine los alimentos al vapor,
hervidos o a la plancha, en lugar de freírlos. Coma despacio. Tómese tiempo para
disfrutar de sus comidas.
Debe evitar tomar alimentos que precisen una masticación prolongada y difícil, así
como aquellos que produzcan gases y/o digestiones pesadas. No tomar alimentos muy
fríos o muy calientes ya que pueden producir irritación de garganta y tos. No hablar
demasiado mientras se come.
Confort del sueño: Si se despierta sin aliento, siéntese e inclínese hacia adelante, por
ejemplo, en el borde de la cama, y apoyando sus brazos en la mesita de noche. Tenga un
ventilador cerca de su cama y enciéndalo cuando se sienta sin aliento. Mantenga su
medicación cerca de su cama por si le resulta necesaria. Intente controlar la respiración,
no la fuerce. Relaje los hombros, tensar los músculos sólo servirá para gastar más
energía. Quizás duerma mejor estando un poco más incorporado en la cama.
Estrés: Planifique de forma racional sus tareas diarias, priorice sus necesidades y piense
que después de un día viene otro. Intente dejar un hueco todos los días para incluir
tareas que le resulten más agradables y placenteras como leer, escuchar música, hacer
algo de ejercicio o pasear. Aprenda a manejar sus sentimientos. Los pensamientos
positivos también tienen un efecto positivo sobre nuestro estado de ánimo. Al practicar
ejercicios de control de la respiración y algunas técnicas de relajación le ayudarán a
afrontar las situaciones estresantes que puedan surgir. Aprenda a relajarse, cuando
comience a sentirse tenso, hará menos probable que se sienta estresado.
Sexo y relaciones: No comience una relación sexual inmediatamente después de una
comida pesada, ni después de consumir alcohol, ni cuando esté estresado. Disponga de
una habitación con una temperatura adecuada. Comience con un periodo de descanso
previo, realizando ejercicios de respiración, relajación e higiene bronquial. Puede usar
su medicación de rescate si lo necesita antes y después de la relación. Use el control de
la respiración como lo haría con cualquier otra actividad, y pare y descanse si es
necesario. Elija una posición cómoda en la que no dificulte la respiración o suponga
excesivo esfuerzo, evitando la presión sobre el pecho.
30
Ejercicio: Se pueden realizar actividades como pasear, practicar natación, salir en
bicicleta, baile y otros ejercicios suaves. Todo dependerá de sus preferencias y su estado
de salud. Debe comenzar por actividades sencillas como pasear o caminar. Luego puede
ir aumentando el nivel de actividad y considerar otros ejercicios. El ejercicio mejora la
utilización del oxígeno, fortalece la musculatura, disminuye la fatiga y ayuda a controlar
la disnea. Haga las cosas poco a poco, tómese su tiempo y practique el control de la
respiración. Al hacer ejercicio es posible que tenga sensación de ahogo, pero es normal.
Con la práctica y el tiempo esto disminuirá.
Información para el cuidador o para las personas que conviven con el paciente:
Trate de no ser sobre protector. No le puede devolver su salud, pero si lo sobre protege
puede hacer que la persona se sienta como un inválido. Trate de ser positivo, habrá días
malos pero no se desanime. La familia a veces debe realizar un esfuerzo por hacer frente
a los cambios significativos que en actividades diarias y de ocio puede ser necesario. 5,
35, 36
7. Proceso Asistencial Integrado EPOC Se define como Proceso Asistencial Integrado al conjunto de actuaciones por las que,
tras la sospecha y el diagnóstico de EPOC, se programan todas las actividades
necesarias para una atención integral y continuada del paciente, tanto en situación de
estabilidad clínica como en las agudizaciones. Para ello, se realizarán revisiones
periódicas según la evolución clínica y funcional, facilitando las medidas educacionales
y terapéuticas que logren una mejoría clínica, de la calidad de vida y un aumento de la
supervivencia.
Los límites para la entrada al Proceso Asistencial Integrado son:
‐ Paciente que presenta habitualmente alguno de los siguientes síntomas: tos,
expectoración, disnea o ruidos respiratorios, generalmente de larga evolución y
habitualmente, con antecedentes de tabaquismo, y que, tras la realización de
espirometría, se demuestra obstrucción al flujo aéreo poco reversible. Dicha
obstrucción bronquial puede, también, ocurrir en ausencia de síntomas
respiratorios evidentes.
‐ Paciente diagnosticado previamente de EPOC, mediante espirometría forzada, y
que entraría en el proceso para su seguimiento.
‐ La entrada al proceso puede ocurrir en cualquiera de los dispositivos
asistenciales: Atención Primaria, Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias
31
de Atención Primaria (DCCU-AP), Emergencias Sanitarias (061), Servicio de
Cuidados Críticos y Urgencias de Hospital (SCCU-H) o Atención Especializada.
La salida o límite final del proceso se llevará a cabo por la historia natural de la
enfermedad o por salida a otro proceso asistencial con prioridad sobre éste que, además,
asegure los mínimos de medidas terapéuticas del Proceso Asistencial Integrado EPOC.
Se mantienen en los límites marginales a todos aquellos:
‐ Paciente que, aún presentando la sintomatología descrita como entrada al
Proceso EPOC, en el momento de contacto con el Sistema Sanitario, su proceso
principal sea otro distinto de éste.
‐ Además, se excluirán todos aquellos pacientes incluidos en programas de
trasplante pulmonar, ventilación mecánica domiciliaria, cirugía de reducción de
volumen pulmonar o en tratamiento sustitutivo con alfa-1 antitripsina, los cuales
requiere circuitos asistenciales específicos para su situación.
Observaciones: El diagnóstico de EPOC se establece en función de una relación
FEV1/FVC post-broncodilatador <0,7 (<70% en valores absolutos) en un contexto
clínico compatible.
Principales intervenciones en las que participa la enfermera en los diferentes
niveles de atención: La enfermera participa a nivel de diferentes niveles de atención,
entre los que destacan:
‐ Atención primaria.
‐ Centros coordinadores de urgencias y emergencias, equipos de emergencias 061,
dispositivos de cuidados críticos y urgencias.
‐ Servicio de cuidados críticos y urgencias de hospital (sccu-h).
‐ Hospitalización convencional.
‐ Hospitalización en UCI.
‐ Atención especializada ambulatoria: consultas externas (ccee)/centro de
especialidades.
De todos ellos, vamos a centrarnos en las principales intervenciones enfermeras en
Atención primaria.
Identificación de pacientes de riesgo.
‐ Registro del hábito tabáquico en la historia clínica: presencia o ausencia de
consumo, exposición al humo del tabaco, nº de cigarrillos al día, nº de años
32
de consumo y consumo acumulado de tabaco (CAT), fase de estadio de
cambio e intervención básica.
‐ Registro de la exposición laboral de riesgo.
‐ Registro de los síntomas y los signos sugestivos de EPOC: tos,
expectoración, disnea, etc.
‐ Realizar una espirometría forzada a todo paciente fumador con consumo
acumulado de tabaco mayo de 20 paquetes/año, o de menos consumo si se
presentan síntomas respiratorios crónicos.
Confirmación diagnóstica, clasificación clínica y exploraciones
complementarias.
‐ En la historia clínica se debe incluir:
Síntomas con una secuencia temporal.
Signos clínicos encontrados.
Factores de riesgo y su grado de exposición (tabaquismo activo,
pasivo y exposición ocupacional).
‐ La confirmación diagnóstica de EPOC se establece en función de una
relación FEV/FVC postbroncodilatador <0,7 (<70%, en valores absolutos),
en un contexto clínico compatible.
‐ Se debe registrar el IMC (índice de masa corporal) y el grado de disnea.
‐ Se debe reflejar la clasificación de gravedad de la enfermedad en función del
FEV fundamentalmente.
‐ Las pruebas complementarias a realizar inicialmente son la espirometría
forzada con prueba broncodilatadora y Rx de tórax.
‐ Las pruebas complementarias a realizar adicionalmente son hemograma y
ECG.
‐ Para todas las pruebas complementarias:
Tienen que estar verificados y calibrados los equipos y deben
efectuarse según las normas estandarizadas.
Los pacientes deben recibir información sobre las pruebas que se van
a realizar.
Se debe garantizar la accesibilidad y rapidez de su realización.
Seguimiento del paciente con EPOC estable.
33
‐ Deberá constar en la historia clínica la intervención básica, que incluirá el
consejo sanitario y la entrega de información escrita.
‐ Se registrará con periodicidad, al menos anual, el grado de disnea y el IMC.
‐ Se deben valorar necesidades socio-sanitarias, establecer un plan de cuidados
y registrarlo en la historia clínica, informando de las necesidades al
Trabajador Social.
‐ El tratamiento debe adecuarse a la gravedad del proceso.
‐ Recomendar la vacunación antigripal anualmente.
‐ La vacunación antineumocócica puede estar recomendada en determinadas
situaciones.
‐ Los diagnósticos enfermeros deberán formularse utilizando la terminología
NANDA y quedar reflejados en la historia clínica.
‐ El Plan de Cuidados estandarizado deberá contemplar como objetivos
mínimos:
El conocimiento por parte del paciente y/o su cuidador de su
enfermedad y de cómo protegerse, reconocer y actuar contra las
agudizaciones.
Conocimiento de las medicaciones empleadas, así como del manejo
de los dispositivos de inhalación y oxigenoterapia y de los efectos
secundarios más importantes.
Los hábitos tabáquicos y dietéticos que deberá adoptar para una
mejor evolución de su proceso.
La incorporación del paciente a un programa de ejercicios en función
de la severidad de su proceso, condición física y tolerancia al
ejercicio.
‐ Inclusión del paciente en el programa de visita domiciliaria en caso de
discapacidad.
‐ Todo paciente deberá disponer de un informe clínico actualizado
periódicamente destacando el juicio diagnóstico y el tratamiento.
‐ Consensuar con Atención Especializada un protocolo coordinado de
seguimiento.
‐ En los pacientes con enfermedad grave, reingresadores o en los que se
detecte afectación de la calidad de vida, se evaluará la existencia de síntomas
que sugieran depresión o ansiedad para su manejo adecuado.
34
Derivación a Atención Especializada.
‐ La derivación deberá realizarse según los protocolos consensuados
interniveles que deben estar adaptados a las características de cada área de
salud en particular.
‐ La prioridad de derivación debe establecerse en función de la gravedad de la
sospecha diagnóstica y de la sospecha clínica del paciente.
‐ En el informe de derivación debe constar: los criterios o motivos de la
derivación, datos de la anamnesis y exploratorios relevantes, pruebas
complementarias realizadas y tratamientos prescritos.
Identificación y tratamiento de las agudizaciones.
‐ Identificación precoz de la agudización, reflejándose en la historia clínica los
síntomas y signos de empeoramiento con especial atención a aquellos que
impliquen gravedad y a los factores de riesgo de la agudización y de
recaídas, y el nº de exacerbaciones que han requerido tratamiento antibiótico.
‐ El principio activo, la dosis y la duración del tratamiento debe quedar
registrado en la historia clínica.
‐ Verificar la correcta realización de la técnica inhalatoria.
Valoración inicial tras alta de hospitalización o de SCCU-H o DCCU-AP.
‐ Se debe evaluar la situación clínica del paciente en las 24 horas posteriores a
la recepción del informe de alta, asegurando con ello la continuidad en la
asistencia.
‐ Verificar el conocimiento y cumplimiento por parte del paciente o del
cuidador, del esquema terapéutico prescrito.
‐ Verificar la correcta realización de la técnica inhalatoria.
‐ Debe registrarse en la historia clínica el programa de visitas. 1
7.1. Revisión de las representaciones gráficas: Representación gráfica de las
intervenciones a nivel de atención primaria.
35
ACTIVIDADES
Paciente con síntomas
definidos en límite de entrada
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
DE RIESGO
CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN
CLÍNICA
CONFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA
Salida del proceso ESTABLE
No Si
DERIVACIÓN
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
VALORACIÓN TRAS
ALTA DE
HOSPITALIZACIÓN/
SCCU/DCCU/EPES
SEGUIMIENTO
36
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