smärta och opioidberoende–rebro... · bakgrund långvarig smärta- en folksjukdom 19% i...
TRANSCRIPT
SMÄRTA OCH OPIOIDBEHANDLING
för-och nackdelar in-och utsättning
Annica Rhodin Överläkare
Smärtcentrum Akademiska sjukhuset Uppsala
BAKGRUND
Långvarig smärta- en folksjukdom 19% i europeisk studie
Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006;
Beroendeproblem 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992)
3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004)
Liberal förskrivning av opioider för smärta
FÖRSKRIVNING OPIOIDER DDD/1000 PERS/ÅR
DDD/1000 personer / år
Årlig förskrivning av starka opioider
OPIOIDER ÄR HUVUDALTERNATIV VID SVÅR SMÄRTA
Men inte utan problem….
MORFIN SOM LÄKEMEDEL Friedrich Sertürner
Renframställde morfin ur opium 1805
dosreglering
FORTSATT MORTALITET…
FÖRDELAR NACKDELAR
Smärtlindring Kortsiktigt Långsiktigt ?
Bättre funktion? Ökad livskvalitet ?
Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad
smärtkänslighet Tolerans/beroende
EVIDENSEN Cochraneanalyser Eisenberg et al 2006
korttidsstudier- ej konklusiva medellånga studier 1-16veckor
morfin, levorphanol, oxykodon, metadon 20-30% smärtlindring jfr placebo
Metaanalys Kalso et al 2004 i princip samma studie som ovan= 30% effekt 60% avbryter behandlingen inom 1 år
Orsaker till sviktande effekt Icke opioidkänslig smärta Opioid endokrinopati Opioidhyperalgesi Tolerans/beroende
Icke opioidkänslig smärta Muskelanspänning Central neuropatisk smärta, plexusskador Idiopatisk smärta/ sensitisering
SYMPTOM OCH BIVERKNINGAR
Opioidspecifika Illamående Förstoppning Trötthet Klåda Muntorrhet
Hormonrelaterade
Svettning Sexuell dysfunktion Menstruationsrubbning Bröstförstoring Energibrist, kraftlöshet
HORMONRUBBNING- FALL
Bakgrund
Man 55 år ländryggssmärta, panikångest Metadon 100mg Xanor 3mg Amitryptiline 75 mg
Trots detta svår smärta,
miserabel
Hormonutredning Lågt testosteron Högt TSH Lågt DHEAS Lågt IGF1
All axes affected
BEHANDLING -nedtrappning eller substitution
Levaxin® östrogen, testosteron (Testogel,Nebido®) hydrocortison, DHEAS (Prasteron ) tillväxthormon (Gentropin )
behandling Levaxin Testosteron injektion Efter 6 månader Mindre smärta Metadondos 40 mg Xanor/Amitryptilin utsatt Ökad fysisk aktivitet Viktnedgång 10 kg
Resultat
Opioidhyperalgesi 65-årig man opererad för spridd pankreastumör svår smärta –terminalvård på hospice Infusion hydromorfon 200mg/dygn sc
Vid kontroll av PAD-benign tumör och
månaderna går….
OPIOIDHYPERALGESI Smärtöverkänslighet
Påvisad både hos metadonbeh heroinister och opioidbehandlade smärtpatienter
Mekanism Nedreglering av opioidreceptorer Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning
på subcellulär nivå
Behandling Nedtrappning av opioid Opioidrotation Resensitisering med ultra-låg dos naloxone
SNABBAVGIFTNING PÅ INTENSIVVÅRDAVDELNING -sätt ut alla opioider -ultralåg dos naloxone 0,25 ug/kg/tim 12-24 tim -clonidin 35-70ug/tim under 36 timmar -inj metadon 20-30mg x2 iv i tre dygn
Alternativt buprenorfin + ketamin
-sedering med Propofol
BEROENDE/MISSBRUK -FALL
Svår neuropatisk smärta efter hjärtoperation, ambulans till akutmottagningen för ketoganinjektioner 3-4 ggr/vecka
TENS, blockader och tricyklika lindrar neuropatin, men hamnar i rullstol pga ryggsmärta och kraftlöshet
metadonsubstitution med 50mg/dygn lindrar smärtan och återställer funktion och livskvalitet
POPULATIONEN AV OPIOIDANVÄNDARE ÄR HETEROGEN
Icke-medicinsk Självmedicinering Recreational user Missbruk Beroende
Smärtpatienter Följer ordination Chemical coper Problematisk bruk Beroende/missbruk
VARNINGSSIGNALER
Dosökning upprepade akutbesök flera förskrivare borttappade recept/tabletter kräver injektion multipel läkemedelsallergi farmakologisk kunskap
SÅ VAD HÄNDER? PATOFYSIOLOGI
Nedreglering av dopaminbanan Nedreglering av opioidreceptorer Subcellulära förändringar
G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm
Förändrat uttryck av transmittorsubstanser Uppreglering av dynorfin, CGRP
Funktions/strukturförändring i frontalloben Förändrad funktion HPA-axeln
Volkow ND et al.Addiction: Beyond dopamine reward circuitry PNAS Sept 2011:37 (108); 15037-42
Vad kan man göra?
Riskbedömning och identifiering av problemfall Provbehandling, takdoser (120-180mg morfinEq) Farmakologisk adjuvans Lågdosberoende
Nedtrappning- Opioidrotation
Högdosberoendet Avgiftning Substitution
Buprenorfin –Suboxone Metadon
Problempatienten 1
Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär Psykiatrisk komorbiditet Tidigare beroende/missbruk Traumatiska livshändelser Riskkonsumtion av alkohol
PROBLEMPATIENTEN TYP 2
Funktionell buksmärtor, migrän, fibromyalgi Multipla operationer Beroendeproblem i familjen Trasslig uppväxt Relationsproblem, misshandel Storrökare Riskkonsumtion av läkemedel
MISSBRUKSPATIENTER MED SMÄRTA
Olycksbenägna Kriminalitet Prostitution HIV/hepatit Sepsis/endokarditer Blandmissbruk
Nya möjligheter att hantera biverkningar, behandlingssvikt och beroende
Adjuvans- tilläggsbehandling
Opioider med `tilläggseffekt´
WHO SMÄRTTRAPPA
Paracetamol
NSAID
Svag opioid
Stark opioid
Lätt smärta
Måttlig smärta
Svår smärta
+ ev adjuvans=coanalgesics
OPIOIDER
Svaga tramadol (dextroproxifen) Kodein
Starka
Morfin 1:1 Ketobemidon 1:1 Oxykodon 2:1 Hydromorfon 5:1 Fentanyl td 250:1 Metadon1:1 Buprenorfin td 200:1
BEGRÄNSNINGAR SVAGA OPIOIDER TAKEFFEKT OCH BEROENDERISK
tramadol Racemat + varianten SSRI - varianten NRI
Opioideffekt variabel
Beroende på metabolit via CYP 2D6
Uttalade biverkningar hos äldre Vanligt med kramper vid
överdos
kodein Omvandlas till morfin av
CYP 2D6 10 % låg aktivitet 2-5% hög aktivitet
Beroendeutveckling Obstipation vanligt
Farmakologisk adjuvans- via alternativa smärtmekanismer
Natriumkanalhämmare Lokalanestetika, paracetamol, karbamazepin
Calciumkanalhämmare Gabapentin, pregabalin
NMDA-blockare Ketamin Metadon (Ketobemidon)
Förstärka hämmande bansystem Tricyklika, SNRI
Opioider med tilläggseffekt Oxikodon
Kappareceptor-agonism i viscera (?) Oxikodon- naloxon mot obstipation
Metadon NMDA-blockad Noradrenalin-serotoninåterupptagshämning
Buprenorfin kappa-receptorblockad
Tapentadol noradrenalinåterupptagshämning
METADON..bredspektrumanalgetikum u-agonist, SNRI, NMDA-blockad
Vid iatrogent opioidberoende
vid svårbehandlad neuropatisk smärta
vid toleransutveckling substitution vid
heroinmissbruk
SPECIALISTKUNSKAP
NOGGRANN UPPFÖLJNING
BUPRENORPHIN MY-AGONIST OCH ΚAPPA-ANTAGONIST • NORSPAN®--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h
– 7 DYGN – Måttlig stabil smärta
• TEMGESIC® --sublingualt 0,2mg, 0,4mg
• dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg) • Måttlig till svår smärta, långtidsbehandling • Opioidrotation vid kodein/tramadolberoend
• Buprenorfin/Suboxone®- mot heroin-och alkohol
(?)missbruk, opioidberoende och smärta- – dygnsdos 4-24mg
TAPENTADOL PALEXIA DEPOT® MOR-NRI
Ny klass – MOR-NRI
Smärtlindrande effekt via två verkningsmekanismer i en molekyl:
MOR: μ-opioid -receptor agonism
NRI: Noradrenalin återupptagshämning
Inga aktiva metaboliter
The active molecule is tapentadol HCL:
(-)-(1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol Hydrochloride
Source: Tzschentke et al. JPET 2007;323(1):265–276
Fall
44-årig gift man, 4 barn, betongarbetare Ländryggssmärta i 10 år, op. X4 Svår lumbago-ischias
Beh. SR morfin 30mgx2 i 3 år+ Amitryptilin30 mg till natten.. Acceptabel smärtlindring men trött, kraftlös,illamående och
sexuell dysfunktion, hustrun klagar Roterad till Palexia 100 mgx2, Amitryptilin utsatt
Bättre smärtlindring, utstrålande smärta i benet borta. Klar i huvudet. Hustrun anser sig fått `en ny man´
FALL
35-årig kvinna med fibromyalgi och op för diskbråck Utmattningsdepression-cipramil 40 mg Citodon i 2 år, tramadol i fulldos sista året
svår smärta, sjukskriven 2 år
Opioidrotation till Norspan 20 ug Fulldos paracetamol Cipramil byts till Cymbalta
God smärtlindring, återgår till 50 % arbete
Adekvat användning av opioider Överväg fördelar –nackdelar
-muntlig och skriftlig info Behandla akut svår smärta aggressivt
men tidsbegränsa behandlingen Provbehandling vid långvarig smärta
takdos 180 morfinEQ Välj adekvat administrationsform Identifiera riskpatienter Uppföljning
Behandlingskontrakt Utsätt inte unga människor för behandling
med starka opioider
Opium till några? Ja visst, men…
Rätt preparat Rätt dos och administrationsform
Riskbedömning Individualisering Uppföljning