Snatat de

TERAPIE INTENSIry

VAPEDIATRICA

Sub redaclia:

constantin N. IoRDACHE Alina-costina LUCA

Referent

Acad. Prof. Dr. Ioan TANSANU

ITIEEM

EDITURA MEDICALABucuregti, 2016

'.c

PrefafiIntroducereLista autorilor

Partea A. PRINCIPII GENERALEI. Evaluarea primard a copilului in stare criticd - N. Nlsfor - Ltr. Sedarea si atalgezia procedurald in urgen,td la copil - Solange Tamara Rogu, Odetta Duma - IIII. Suportul vital pediatric - Solange Tamara Ropu, Odetta Duma - 23

PATTCA B. ENTITATI CLINICE CU AFECTARE SISTEMICAI. Tiatamentul arsurilor la copil - Sidonin Susanu - 43II. pocul septic pediatric - N. Nlsfor - 58III. Atitudinea terapeuticd in gocul anafilactic la copiii din grupa de vArstd 0-14 ani.

Protocol terapeutic - C. lllmeanu - 59IV. hrtoxicayii grave - 71

1. Particulaiitilile acfiunii toxicelor asupra principalelor aparate gi sisteme -C. lordache, Florian Cristogel - 72

2. Lrtoxicafiile in unitatea de terapie intensivd - N. Nlslor Cristina litdreanu - 773. Protocol de diagnostic si tratament in intoxicatiile acute la copil - C.lllmeanu,

Viorela Nilescu - 854. Intoxicalia acutd cu Digoxin - Alina-Costina Luca - 9L

5. Intoxicafia acutd cu antihipertensive - Alina-Costina Luca - 956. Intoxicafia acutd cu antiaritrnice - C. lordache, Alina-Costina Luca - 1167. Intoxicafia acutd cu antianginoase - Alina-Costina Luca - 1258. Protocol de tratament in intoxicafia acutd cu paracetamol la copil - C. Ulmeanu,

Viorela Nilescu - 128 .9. Protocol de tratament in intoxicaFa acutd cu salicila! - C. Lllmeanu, Viorela Nilescu - 132

10. Protocol de diagnostic gi tratament in intoxicatia acutd cu benzodiazepine -C. Lllmeanu, Vinrela Nilescu - 1-35

11. Protocol de diagnostic si tratament in intoxicatia cu fenotiazine gi metoclopramid -C. Lllmeanu, Viorela Nilescu - 137

12. Protocol de tratament in intoxicat-ia acutd cu Fe la copil - C. l)lmeanu, Viorela Nilescu - 14'1.

W TRATAT DE TERAPIE I NTENSIVA PEDIATRICA

13. Intoxicafia acutd cu antidepresive triciclice - Viorela Nifescu, C. Ulmeanu - 14314. hrtoxicatia acutd cu etilenglicol - Viorela Nifescu, C. Ulmeanu -'1,4615. Lrtoxicafia acutd cu inhibitori de colinesterazd. - Viorela Nifescu, C. Ulmeanu - 15116. Protocol de diagnostic si tratament ir:r intoxicatiile acute cu formol - C. Ulmeanu,

Viorela Nilescu - L5817. Protocol de diagnostic si tratament in intoxicatiile acute accidentale cu substante petro-

lifere - C. lflmea?ru, Viorela Nifescu - 16018. Protocol de diagnostic gi tratament ir:r methemoglobinemia acutd toxicd - C. Ulmeanu,

Viorela Nilescu - 16319. Protocol de diagnostic si tratament i:r intoxicatia cu substante caustice - C. Ulmeanu,

Viorela Nilescu - L6820. Protocol de diagnostic si tratament in intoxicatia cu ciuperci - C. Ulmeanu, Viorela Nilescu

- 17521. Protocol de diagnostic si tratament in intoxicafia cu monoxid de carbon - C. Ulmeanu,

Viorela Nilescu - 18222.Intoxicatii acute cu substante de abuz - M. Gafencu - 185

Partea C. APARAIUL CARDIOVASCULARI. Malformalii cardiace non-ductodependente - Alina-Costina Luca - 197III. Malformafii cardiace ductodependente - Alina-Costina Luca - 2\7ru. Tratamentul malformaliilor congenitale cardiace - Alina-Costina Luca - 229IV. Insuficienfa cardiacd Ia nou-ndscut, sugar gi copil - Alina-Costina Lucs - 235V. Pericardita - C. lordache - 248\lI. Endocardita infeclioasd - Alina-Costina Luca - 253VII. Miocardita - Alina-Costina Luca - 277Vm. Tahiaritmiile gi bradiaritmiile la copil - Alina-Costina Luca, Andreea-Simona Holoc - 289IX. Hipertensiunea arteriald la copil - Alina-Costina Luca, Claudia-Mihaela Toma - 303X. Urgenle hipertensive la copil - Alina-Costina Luca - 325)(I. Hipertensiunea pulmonard - Alina-Costina Luca, Andreea-Simona Holoc - 333XII. Evaluarea ecocardiograficd in urgentele cardiovasculare - Alina-Costina Luca - 345XIII. Evaluarea electrocardiograficd ir:r urgenfd - Alina-Costina Luca, Claudia-Mihalea Toms - 360Xry. pocul cardiogenic la copil - Alina-Costina Luca, Marinna Pdgule - 370XV. Fibroelastoza endocardicd - C. lordache Alina-Costina Luca - 377XVI. Sindromul QT lung - Alina-Costina Luca - 387XV[. Sindromul Brugada - Alina-Costina Luca - 399XVII. Boala Kawasaki - Alina-Costina Luca - 406XIX. Sincopa * Alina-Costina Luca - 413XX. Urgenle cardiologice perinatale - D. Gafilanu - 419XXI. Moartea subitd de origine cardiovasculard la copil gi adolescent - E. Ctrdei, Alina-Costina

Lucn, C. lordache - 424

Partea D. APARATUL RESPIRATORI. Insuficienta respiratorie acutd - N. Nlsfor - 433II. Apneea la copil - N. Nisfor - 447III. Tuberculozala copil - D. Matei, Poliana Leru - 455

CUPRINS

Partea E. APARATUL DIGESTIVI. Hemoragia digestivd - Gabriela Pdduraru, M. Burlea - 471,

[. Lrsuficienta hepaticd acutd - N. Nistor, Andreea Monica Nistor - 481,

III. Tratamentul deshidratdrii acute la copilul cu gastroenteritd - M. Craiu - 496IV. Endoscopia digestivd terapeuticd - M. Burlea, Gabriela Pdduraru - 512

Partea F. APARATUL RENALI. Injuria renald acutd - Mihaela Munteanu - 525II. Boala cronicd de rinichi la copil - A. Bizo - 539III. Hipertensiunea arteriald in BCR la copil - A. Bizo - 547

Partea G. SISTEMUL NERVOSL Comele la copil - N. Msfor - 553III. Urgentele neurologice la copil - Georgeta Diaconu, loana Grigore - 578Itr. Conr,'ulsiile gi epilepsiile - Georgeta Diaconu, Ioana Grigore - 589IV. lnfeclii ale sistemului nervos central - Carmen Dorobdf, Ghe. Dorobd| - 632V. Edemul cerebral la copil - A.C. lordache - 665VI. Hipertensiunea intracraniand la copil - A.C. lodsche - 673VII. taumatismele craniene gi spinale la copil - A.C. lordache - 682

PATTCA H. URGENTE METABOLICE TULBURT.RI ACIDOBAZICEI. Cetoacidoza diabeticd - Carmen Oltean - 697II. Hipoglicemia copilului si adolescentului cu diabet zaharat tip I - Carmen Oltean - 714III. Tulburdrile echilibrului acidobazic - N. Nistor, Andreea Monica Nistor - 718

Partea I. ONCOLOGIEUrgente oncologice pediatrice - lngrith Miron, Lucian Miron - 731'

Partea J. BOLI GENETICEI. Urgenle intAlnite in sindroamele genetice - Elena Emanuela Braha - 751'III. Scleroza tuberoasd - Elena Emsnuela Braha - 755III. Sindromul Marfan - M. Volosciuc - 757

Partea K. NEONAIOLOGIEI. Asfixia perinatalS - Maria Stamatin - 76'1,

II. Infeclii neonatale - Maria Stamatin - 777III. Encefalopatia hipoxic ischemicd - Maria Stamatin - 852IV. Afecliuni respiratorii neonatale - Maria Stamatin - 880V. Sindromul de detresi respiratorie de cauzd chirurgicald - S.G. Aprodu - 915VI. Reanimarea neonatald - Maria Stamatin - 944

Partea L. ORL 6

Urgente ORL la copil - M.D. Cobzeanu, Daniela Rusu - 959

Partea M. URGENTE IN PATOLOGIA ENDOCRINAUrgenle tr patologia endocrind pediatricd - Voichila Mogop, Simona Mogog - 993

Partea N. OFTALMOLOGIEUrgen,te oftalmologice in pediatrie - D. Costin, Andreea Dana Moraru - lO49

re TRATAT DE TERAPIE INTENSIVA PEDIATRICA

Partea O. DERMATOLOGIEUrgenle dermatologice pediatrice - Laura Sblortdstru - 1073

Partea P. PSIHIATRIEUrgenle psihiatrice la copil gi adolescent - Carmen Gabriela Lupugoru, Gabriela-Elena Chele -1123

Partea Q. ALTE URGENTE a

Terapia cu LASER intravenos gi agenfi biologici in medicina de urgenfd la copil - C. Ailioaie -1149

ParteaR.PARTICULARITATIiNABoRDAREAPACIENTULUIPEDIATRICPRIvINDANESTEzIAI. Considerente in evaluarea pacientului pediatric in vederea anesteziei - C. Paiu, l. Croitoru -1173IL Anestezia pediatricd in afara blocului operator - C. Paiu, V. Munteanu, Dana kifun, T. Ciobanu -LL80

PRINCIPII GENERALE

I. EVALUAREA PRIMARA A COPILULUIiru srnRE cRlncA

NicolaiNISIOR

Defi nilier g€h€ralititi

Stare criticd = stare clinici care poateduce la oprirea respiratiei si/sau cordului si lacomplicalii neurologice severe (dar fdrd referirela o afecliune bine precizatd) (1).

Alti autori definesc pacientul in stare

criticd ca fiind cel ce necesitd atenlie imediatdsi tratament rapid pentru a corecta o stare

fiziologici instabild sau iminentd de deces (2).

PAnd la proba contrarie, orice copil care

se prezintd in urgenfd trebuie considerat in stare

criticd. Este necesar a fi cunoscute gi tra-tate precoce toate situatiile care pot conducela stop cardiac, linAnd cont cd fald de adultla care bolile cardiace ocupd primul loc, la copilprima carzd. de stop cardiac este reprezentatdde afectiunile respiratorii (3). Trebuie cunos-cute diferenfele fiziologice intre adult si copil(tabelul A.I).

Principalele manifestdri clinice care ca-racterizeazd copilul in stare criticd sunt: detresarespiratorie, socul si alterarea senzoriului (2).

Diagnosticul precoce al insuficienlei respira-torii si circulatorii la copilul cu tuiburdri pri-mare respiratorii, cardiovasculare, neurologice,

DEFINITIE GENERALTTATI

TRTUNGHTUL DE tNVESTIGATTE PEDIATRICA

A. ASPECTUL COPILULUI

B, EVALUAREA RESPIRATIEI

C. STAREA CIRCULATORIE

EVALUAREA NEUROLOGICA PRIMARA

A. PRINCIPII GENERALE

infecfioase sau metabolice, este necesar pentru a se putea interveni eficient terapeutic cu scopulde a preveni progresia hipoxemiei pi hipoperfuziei tisulare spre stopul cardiorespirator (5).

Deseori, la copilul aflat itrtr-un stadiu precoce de tulburdri fiziopatologice si care prezintddoar semne clinice minore sau nespecifice, existd dificultdli de diagnostic.

TABELUL A.I

TRIUNGHIUL DE INVESTIGATIE PEDIATRICA

IMPBESIA 6IHERALA

AsFectel copiluluiRespira[ia

Principalii parametri care trebuie cercetatidin primul moment (prima impresie) Ia copilul instare criticd (triunghiul de investigalie pediatricd)sunt: aspectul copilului, respirafia gi starea circu-latorie (fig. A.1).

A. Aspectul copilului denotd stasul neuro-logic care este determinat de starea cardiopulmo-nard (aportul de sdnge gi oxigen la creier) ti in-tegritatea strucfurald a creierului. Parametrii care

trebuie cercetati sunt:o starea de constien!5 si anume se va apre-

cia dacd copilul este confuz, iritabll,letargic sau total neinteresat de mediu. Modificdrile niveluluistdrii de conptientd pot fi urmdrite prin aprecierea stdrii de vigilenld, rdspunsul la stimuli verbali,rdspunsul la durere pi lipsa de rdspuns;

o posibilitatea de distragere a atenfiei sau consolarea copilului de cdtre pdrinfi, fenomennormal la sugar si copilul mic;

o contactulvintal cu pdrinlii sau medicul (dupd vArsta de 2 luni);

Starea circulatorie

Fig. A.1. Triunghiul de investigafie pediatricd

Diferenlele fiziologice intre adult gi copil (4)

Cdile respiratorii La copiii < 8 ani capul este propoltional mai mare 9i gAtul mai scurt.taheea la copii mai maleabild gi limba mai mare pot duce la obstrucyia cdilor respiratoriidaci capul este hiperextins.Copiii < 6 luni respird pe nas.Epiglota este in formd de potcoavd.

Respiralie Diametrele mici ale sistemului respirator cresc riscul de obstrucfie.Copiii au coastele mai orizontale, respirafia baz6ndu-se pe diafragm.Ratele metabolice crescute gi consumul de oxigen faciliteazd cregterea ratei respiratorii.

Circulatie Volumul de atac creste cu vArsta pe misurd ce scade iata cardiacd, dar pAnd la 2 ani abilita-tea copiilor de a cre;te volumul de atac este limitatd.Rezistenla vasculard sistemicd este mai micd.Volumul circulator raportat la greutatea corporald este mai mare la copil decAt la adult (80-

100 ml/ks), dar volumul total circulator este mai scdzut.

Altele Suprafala corporald este mare si deci cdldura se pierde mai rapid.Rezervele de glicogen din ficat sunt limitate gi hipoglicemia poate apdrea la orice copil criticcare nu se poate alimenta sau are nevoi metabolice crescute.

Evaluarea primari a copilului in stare criti<i 3rco vorbire sau strigdt: normal, scAncit, geamet, stridenUo activitate motorie;. culoarea tegumentelor la nivelul palmelor gi degetelor: coloralie roz (normal), palide,

cianotice, marmorate sau teroase. Aceastd colorafie poate constitui un marker al stdriicirculatorii si respiratorii.

in unele cazuri, poate fi necesard urmdrirea unor aspecte suplimentare:o prezenta convulsiilor, finAnd cont cd dacd ele nu sunt tratate prompt pot compromite

starea cardiorespiratorie a pacientului sau pot conduce la sechele neurologice;o postura pacienfului: intermitent fir flexie ca seflrn de decorticare sau tr extensie, sernn

de decerebrare, ambele putAnd fi consecinle ale hipoperfuziei cerebrale prelungite;o tonusul muscula1, hipotonia fiind un selnn nefavorabil;e reactia pupilard la lumind.Parametrii pentru aprecierea aspectului copilului la prima impresie pot fi sintetizafi in

trucul mnemotehnic TICLS (tabelul A.II).

TABELUL A.II

Trucul mnemotehnic TICLS de apreciere a aspectului copilului (5)

Element Explicafie

Tone Se migcd spontan gi viguros la examinare?Are un tonus muscular bun?

hrteractability C6t este de alert ? Cat de ugor ii atrage atenfa o persoand, obiect sau sunet? incearcd sd apu-

ce sau sd se ioace cu o iucirie sau cu obiectele medicale ale examinatorului?

Corsolability Poate fi consolat sau mulfumit de cdtre apar.tinltori sau de medic?

Look/Gaze Poate sd fixeze cu privirea pe apar,tindtori sau pe medic ori are o stare de "nu e nimeniacasd"

Speek/Cry Vorbirea/plAnsul este spontan si putemic?Sau este slab, stins?

B. Evaluarea respiratieiPentru o ventilafie adecvatd este necesard permeabilitatea cdilor respiratorii. Respirafia

normald comportd migcdrile gazoase Ia nivelul pldmAnilor 9i schimburile de oxigen ;i bioxid de

carbon ce traverseazi membrana alveolocapilar5. La prima examinare trebuie fdcutd distincliaintre o eventuald detresd respiratorie 9i insuficienla respiratorie.

Detresa respiratorie (numitd uneori gi insuficienld respiratorie compensatd) se catacterizeazd

printr-un efort respirator crescut tahipnee, hiperpnee, migciri ale aripilor tazale, utilizarea mus-culafurii accesorii. Aceste mecanisme de compensare prin mugchii respiratori Permit mentinerea

unei oxigendri adecvate. Dacd ins6, patologia progreseazd, sau,copilul devine epuizat din cauza

eforhrlui, detresa poate evolua spre insuficienld respiratorie.Insuficienfa respiratorie este definitd prin existenfa unei hipoxemii, cu sau fdrd hipercapnie

(n.1-. Frecvenla respiratorie: tahipneea constituie un serrn precoce de detresd respiratorie.

Tahipneea fird cresterea efortului respirator poate fi htalnite fit soc, cardiopatii decompensate

sau acidozd (,,dispnee sine materia"). Respirafia rard sau neregulatd se asociazd cel mai adesea

A. PRINCIPIIGENERALE

cu un prognostic nefavorabil. O scddere brutald a frecventei respiratoriitimp stopul cardiac (6).

poate preceda cu putin

2. Efortul respirator apare ir:r cazul detresei sau al insuficientei respiratorii si se manifestdprin:

' tirai intercostal, subcostal si suprasternal. Tirajul este proportional cu intensitatea detre-sei respiratorii; la copilul peste vArsta de 5 ani, al cdrui pldmAn este pu,1n compliant,aparitia tirajului semhificd o afectare severd a functiei respiratorii (7),

o geamdtul aratd o afecliune pulmonard severd care afecteazd spatiul alveolar (pneumonie,atelectazie, edem pulmonar acut),

. bdt5ile aripilor rtazaLe,

. aprecierea intrdrii aerului prin observarea expansiunii toracice (sau abdominale la su-gar) gi prin ascultatia toracicS. Toracele silenfios la ascultatie are sefirnificatie de maregravitate,

t prezerrta zgomotelor respiratorii (tabelul A.IID.

TABELUL A.III

Ca semne avansate de detresd respiratorie si pericol de insuficientd respiratorie patentd,pot fi intAlnite:

. mipcdri de piston ale capului;o retrac,tie toracicd severd cu miscdri de piston ale capului;o retractie toracicd severd cu distensie abdominali;o respiratie paradoxald.3. Eficacitatea respirafiei poate fi evaluatd prin inspectie, palpare, percutie si ascultatie.

Inspectia si palparea permit aprecierea gradului;i simetriei expansiunii toracice, in timp ce percutiaeste adesea utild pentru a detecta un colaps alveolar sau un epansament (pneumotorax, pleurezie).Ascultatia dI indicafii asupra volumului de aer ce intrd fir torace. Murmurul vezicular trebuiesd fie bine audibil si simetric. Toracele silentios la ascultalie are semnificafie de mare gravitate.

Puls-oximetria pentru aprecierea saturaliei in oxigen a s6ngelui este obligatorie la copilulin stare criticS.

C. Starea circulatorieReflectd relatia dintre debitul cardiac gi necesitdfile periferice. Aprecierea stdrii circulatorii

se face prin urmdtorii parametri:

Zgomotele respiratorii - interpretare (8)

Zgomote Cauze Exemple

Stridor Obstruclie cdi respiratoriisuperioare

Laringitd, corp strdin

Wheezing Obstrucfie cdi respiratorii inferioare Astm brongic, bronsiolitd, corp shdinGeamdt expirator Oxigenare inadecvatd Contuzie pulmonard, pneumonie, inec

Geamdt inspirator Fluide,/mucus/s6nge ir:r cdile respiratorii Pneumonie, contuzie pulmonard

Absenta zgomotelor respirato-rii ir"r ciuda cregterii efortuluirespirator

Obstructie completd a cdilor respiratoriisau pneumotorax

Corp strdin, astrn sever, hemo-pneumo-torax

Evaluarea primari a copilului in stare critici W1. Frecvenla cardiac5:

o tahicardia constituie modul de rdspuns cel mai ob$nuit al copilului la stresul de di-

verse cavze: febrd, anxietate, hipoxie, hipercapnie, durere sau hipovolemie. Frecventa

cardiacd trebuie apreciatd linand cont de varstd (tabelul A.IV).

TABELUL A.IV

Valorile normale ale frecventei respiratorii, cardiace 9i TA in funcfie de vArsti

Virsta Frecventa respiratorie(resp/min)

Frecventa cardiaci&itii/min)

Valorile minime ale TA sistolice(mmHg)

Sugar 30-60 100-160 >60

Copil mic 24-40 90-150 >70

Prescolar 22-34 80-140 >75

Scolar 18-30 70-120 >80

Adolescent 12-16 60-100 >90

o dacd prin crePterea frecvenlei cardiace nu se obline o Perfuzie satisfdcdtoare, hipoxia

tisulard care se agraveazd,;i acidoza precedd bradicardia si stopul cardiac care este

iminent. rar, bradicardia constituie prima modalitate de rdspuns la hipoxie (exceplie nou-

ndscutul gi sugarul mic) (7).

2. Pulsul: este obligXtorie aprecierea comparative a pulsului-central (artere femurale, caro-

tide, brahiale) ci pulsul periferic (radiild, pedioasd, tibiatd posterioard). Deoarece tahi-

cardia este pulin specificd, iar hipotensiunea arteriald este tardivd, trebuie cdutate alte

criterii pentru a stabili un diagnostic precoce:. volumul de ejeclie (VES) poate fi evaluat prin palparea pulsului la nivelul vaselor

mari: dace VES diminud, amplitudinea pulsului este mai slabd;

. amplitudinea pulsului perifeiic (radial, tibial, pedios) diminud mai precoce decAt

pulsul central,^incAt compararea intre ele este utild. Pulsul periferic poate fi diminuat

prin vasoconstricfie (febr5, frig, fricd), in timp ce diminuarea pulsului central este un

sefiln ce anunld iminenla stopului cardiac'3. Perfuzia cutanatd apreciatd prin:

. temperatura tegumenteloi: tegumentele reci la extremitdfi indicd prdbusirea debitului

cardiac;. culoarea tegumentelor: paloare, cianozd., marmorare, ca sernn obiectiv al scdderii per-

fuziei periferice;. timpui de recolorare capilard care normal este <2 secunde. Prelungirea lui peste

3 secunde este un sefirn Precoce de goc'

4. Perfuzia diferitelor organe: a

. creier: starea de constientd, mdrimea pupilelor, tonusul muscular, postura;r rinichi: debitul urinar care trebuie sd fie peste 1-2 ml/kr/ord.

5. Tensiunea arteriald:Pentru menlinerea perfuziei organelor intervin mecanismele compensatorii la nivel cardiac

(tahicardia gi crepterea contractilitdlii miocardice) gi la nivel vascular (vasoconstriclia sistemicd prinactivarea .iilo. simpatice si reglarea mecanismelor endocrine) (9). Dacd aceste mecanisme sunt

depdgite, aPare hipoTA, pacientul aflAndu-se fir stare de soc decompensat. Evaluarea TA trebuiesd lind cont de vArstd (tabelul A.IV).

6. Presarcina:Evaluarea sa permite diferenlierea socului cardiogenic de alte tipuri de;oc. Normal venele

jugulare sunt greu vizibile, iar ficatul este palpabil la maxim 2-3 cmsub rebordul costal. tn caz depresarcind Prea crescutd, venele jugulare devin turgescente si apare hepatomegalie; de asemenease pot asculta raluri caracteristice edemului pulmonar (2).

Pebazaparametrilor din triunghiul de investigafie pediatricd sepoate aprecia starea copiluluicritic si anume (4):

1. Stabil2. Detresd respiratorie:

a) efort respirator crescutb) insuficien|5 respiratorie:

- cianozd,- alterarea senzoriului- hipotonie musculard- efort respirator ineficient

3. poc precoce: semne periferice, TAin limite normale4. Soc decompensat: asociere de disfunctie cerebrald cu hipotensiune arteriald5. Insuficientd cardiorespiratorie: soc si insuficien!5 respiratorie.

EVATUAREA NEUROLOGICA PRIMARA

Se face numai dupd evaluarea si corectarea tulburdrilor A (cdi respiratorii), B (respirafie)si C (circulalie). Nu existd urgente neurologice a cdror rezolvare sd premeargd ABC. Afectarearespiratiei si circulatiei poate influenta activitatea SNC, dar si invers (ex. edem cerebral acut,meningitd, status epilepticus) (Predescu D).

Hipoperfuzia cerebrale, h funcfie de durata si importanta hipoxemiei, antreneazd. simp-tome neurologice mergAnd de la confuzie sau iritabilitate la comd severd cu convulsii. pentiuevaluarea stdrii de congtienld se foloseste cunoscuful scor Glasgow (vezi capitolul ,,Come',) ;i celde evaluare rapidd AVPU (2) sau in limba romAnd TADA (3).

TABELUL A.V

Scorul de evaluate rapidl AVPU (TADA)

Parametru Stimuli Tipul de rlsnuns ReacfieAIert Treaz Mediu ambiant Adecvat Reactie normalS la mediuVerbal Rdspuns la

ApelareComenzi simple /stimuliauditivi

AdecvatInadecvat

Ascultd comandaNespecific sau confuz

Painful Rdspuns laDurere

Durere AdecvatInadecvatPatolosic

Se retrage de stimulul dureros,verbal sau motor fdrd scop saulocalizare

Unresponsive Areactiv Fdrd rdspuns perceptibilla nici un stimul

Evaluarea primari a copilului in stare critici wPosfura:. copilul in comd prezintd, de obicei hipotonie;. hipertonia este sefirn de suferinld cerebrald majord:

- rigiditate de decerebrare (brafele 9i membrele inferioare in extensie)

- rigiditate de decorticare (bralele si membrele inferioare i:r flexie).Pupilele:Vtulte afecfiuni/toxice pot influenta dimensiunea si reactivitatea pupilard. Trebuie cdutate:

. midriazac rnioza. inegalitatea. areactivitateaEfectele asupra altor aparate pi sisteme:. efecte u"rp.u respiriliei: hipertensiunea intracraniand (HIC) poate determina diverse

tipuri de respirafie mergAnd de ta hiperventilafie la respirafie Cheyne-Stokes 9i aPnee;

. efecte arup.a circulaliei: apafillaFflA gi bradicardiei fir cadrul HIC severe datoritd com-

presiei bulbului de cdtre amigdalele cerebeloase care herniazd. prin foramen magnum

- stadiu preterminal (4, 8).

Bibliografie

1. Tan GH. Risk factors for predicting mortality in a pediatric intensive care unit' Ann Acad Med Singaporc 1998;27:

813-818.2. Ralston IvI, Hazinski MF, Zaritsky AL et al. PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics, American

Heart Associatiory Dallas, Texas, 2006.

3. Predescu D. Abordarea wgenfelor pediatrice. ln: Georgescu A (ed). Compendiu de pediatrie. Ed. BIC ALL 2005:

7M-755.4. Corrales AY. Assessment of the unwell child. Australian Family Physician 2010;39 (5):270-275.

5. Dimitriu AG, Nistor N, Cristogel Fl, Condurache Tania. Evaluarea bolnavului critic. ]umalul RomAn de Pediatrie

2003; II (2): 1.6-24.

6. Landry )S, Gervaix GA. Reconnaissance des signes de gravitl cardiorespiratoire chez l'en-fant' Revue Medicale Suise

2005; 38:18-23.7. Leclerc F, Biarent D, Bingham R. Reconnaitre la detresse respiratoire et cardiocirculatoire chez l'enfant (nouveau-n6

exclu). M6decine d'urgence 2008; 50: 9-12.8. Dieckmann RA, Broilnstein D, Gausche- Hill M. The pediatric assessment triangle: a novel aproach for the rapid

evaluation of children. Pediatric Emergency Car.e 2010;26 (4): 312-315'

9- Lunn A, Blyton D, Watson AR. Blood !."rir." measurement in children: declining standards? Arch Dis Child 2009;

94:99*998.