Nursing in TI

Pacientul de terapie intensiva – nursing general

A. Brinzeu

2

Definitia nursingului

Definitie data de ICN – International Council of Nurses

ICN : federatie internationala a societatilor nationale ale

asistentelor/asistentilor medicali Fondata in 1899

13 milioane de membrii

3

Definitia nursingului

Nursingul :ingrijirea independenta sau in colaborare a persoanelor,familiilor,colectivitatilor umane, bolnave sau sanatoase indiferent de varsta si in orice imprejurari.

Contents[hide] “The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well,

in the performance ofthose activities contributing to health or its recovery(or to peaceful death) that he would perform unaided if he had the necessary strength, will or knowledge“ - Virginia Henderson.

4

Functia nursei este aceea de a asista omul bolnav in efectuarea acelor activitati care contribuie la insanatosirea sa ( sau la o moarte mai usoara), activitati pe care pacientul le-ar face singur daca ar dispune de cunostiintele, vointa si puterea necesare.Pacientul este ajutat sa-si recapete cat mai curand independenta.

Definitia nursingului Bazele procesului de

nursing au fost puse de catre Virginia

Henderson in 1966.

Asistenta trebuie “sa intre in pielea

pacientului” si sa conlucreze cu el.

Conceptul a fost introdus in Romania

dupa 1990.

5

Definitia nursingului

Nursing se refera la :• Promovarea sanatatii• Prevenirea imbolnavirilor• Ingrijirea bolnavilor• Ingrijirea celor cu disabilitati • Ingrijirea muribunzilor

6

Definitia nursingului

Contributii la :

• Protectia mediului - promovarea unui mediu sanatos

• Modelarea politicilor sanitare ale unei societati

• Organizarea sistemelor de sanatate• Asigurarea procesului de invatamant

/ formare

7

Definitia nursingului

Obiectivele ICN :• Asigurarea calitatii ingrijirilor ( nursingului )

pentru toti pacientii• Dezvoltarea cunostiintelor de nursing• Asigurarea prezentei in toata lumea a unui corp

respectabil si respectat de “nurse”• Asigurarea unor forte de munca – nurse

pregatite la nivel adecvat• Promovarea politicilor de sanatate

8

Nursing in TI

Nursingul in terapia intensiva se refera la ingrijirea pacientului in stare critica.

Pacientul critic este acel pacient care se gaseste intr-o situatie amenintatoare de viata datorita unei suferinte acute sau cronice care determina dezechilibrul/ insuficienta unor functii vitale.

• Coma • Insuficienta

respiratorie • Insuficienta

circulatorie/soc• Insuficienta

renala • Tulburari

metabolice severe• Insuficienta

hepatica• Insuficienta

multipla de organe si sisteme

9

Nursingul general in TI

I. Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a mucoaselorII. Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensivaIII. Monitorizarea de rutina: a functiilor vitaleIV. Ingrijirea abordurilor venoase si arterialeV. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor respiratorii

10

Nursingul general in TI

VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a functiei digestive – nutritia enterala

VII. Ingrijirea sondei uretro-vezicale si monitorizarea diurezei

11

Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor

Examinarea tegumentelor : fata si spate• da informatii generale cu privire la starea

pacientului • Informatii cu privire la sanatatea pieliiIngrijirea tegumentului

Pacient casectic

12

Examinarea tegumentelor

Modificari tegumentare :

Modificari de culoare : cianoza, paloare, icter,eritem generalizat ( roseata)

Modificari ale temperaturii cutanate : palpare, masurare

Modificari ale starii de umidificare : transpiratie, aspect uscat

13

Modificari de culoare ale pielii

Cianoza – coloratia albastra a pielii :• Insuficienta respiratorie acuta sau cronica (

astm bronsic in criza, stare de rau astmatic, bronsita cronica obstructiva – BPOC )

• Insuficienta cardiaca, tulburari de circulatie regionala ( cianoza este limitata de exemplu la o gamba cu tulburari de circulatie venoasa )

• Methemoglobinemia – intoxicatia cu nitriti

14

Modificari de culoare ale pielii

Tulburari trofice : atrofie cutanata

Leziuni cutanate : cu sau fara solutie de continuitate eruptii generalizate – reactii alergice, toxiceleziuni localizate – ex:intertrigo,leziuni de decubit ( escare de diferite grade), plagi

15

Modificari de temperatura ale pielii

• Tegumente calde: febra, vasodilatatie periferica ( soc anafilactic, soc septic faza hiperdinamica, hipertermia de cauza neurologica sau exogena)

• Tegumente reci : Vasoconstrictie - socul septic in faza hipodinamica, hipovolemie importanta, sepsis

Hipotermie – prin expunere prelungita la temperaturi scazute dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,

pentru asistenti medicali licentiati si moase – Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010

16

Tegumentele umede

Cauze : • Febra• Hipoglicemia • Hipercapnia• Durerea• Anxietatea• Tulburari neurovegetative

17

Ingrijirea tegumentelor

• Toaleta tegumentelor cu apa si sapun: cel putin o data pe zi

• Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore interval – decubit lateral drept,stang, decubit dorsal

• Folosirea de saltele pneumatice “antiescara”• Masaj cu “solutii trofice “ sau unguente

tegumentare

18

Ingrijirea tegumentelor

Depistarea leziunilor de decubit ( escare) in stadiu cat mai timpuriu !

Localizarea escarelor : sacru, fese, solduri ( articulatii coxofemurale)Etapele evolutive: patru grade

19

20

Escare

21

Ingrijirea mucoaselor

• Toaleta nasala• Toaleta cavitatii bucale : posibilitati crescute

de proliferare a florei saprofite si conditionat patogene

Toaleta deficitaraImunitate scazutaPrezenta de corpuri straine : sonda gastrica, pipa Guedel, sonda traheala

Infectii :

SinusiteTraheobronsite

Bronhopneumonii

22

Ingrijirea mucoaselor

• Toaleta perineului : organe genitale externe si perineul posterior

• Examinarea sondei vezicale • Detectarea secretiilor uretrale,vaginale

anormale• Perineul este expus la iritatii si infectii,

intertrigo levuric

23

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva

• Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la intervale de 2-4 ore

• Trunchiul ridicat la 45 ⁰ - pozitia previne regurgitarea gastrica si aspiratia bronsica ( inclusiv de continut bucal ) reducand astfel riscul de pneumonie

• Trunchiul la 30 ⁰ la pacientul neurologic sau neurochirurgical :

-nu ingreuneaza irigatia cerebrala-nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului

24

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva

• Trunchiul la 90 ⁰ in edemul pulmonar acut sau in insuficienta cardiaca cu staza pulmonara severa

• Membrele inferioare ridicate: 45 – 60 –(90) grade: in insuficienta circulatorie acuta grava prin hemoragie ( soc hemoragic), soc anafilactic, rahianestezie sau anestezie peridurala, traumatism vertebromedular

25

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva

• Decubitul ventral – prone position : in tratamentul hipoxiei refractare din ARDS

26

Monitorizarea de rutina in TI

• Monitorizarea respiratorie• Monitorizarea cardio – vasculara• Masurarea temperaturii corpului• Monitorizarea functiei excretorii si bilantul

hidro electrolitic• Monitorizarea functiei digestive• Monitorizarea metabolica• Monitorizarea sistemului nervos central

27

Monitorizarea de rutina in TISaturatia sangelui

periferic SpO2

ETCO2 – dioxidul de carbon in aerul expirat

Gaze sanguine si echilibrul acido - bazic

Tensiunea arteriala prin metoda noninvaziva

Presiunea arteriala prin metoda sangeranda

Electrocardiograma afisata continuu – 2

derivatii

Temperatura cutanata si centrala

Diureza : orara , la 4 ore, la 24 ore

SpO 2

28

Monitorizarea de rutina in TIHemograma: Hb,

Leucocite, Trombocite

Ionograma sanguinaGlicemia ,ureea,

creatinina

Timpii de coagulare : APTT, INR

Tranzitul intestinal si toleranta gastrica

Sistemul nervos central : GCS si

reactiile pupilare

29

Monitorizarea SNC

• GCS – scorul Glasgow• Deficite motorii : membre superioare,

inferioare• Reflexe de trunchi cerebral –

pupilele,deglutitia, tusea

Midriaza

30

Anizocorie

31

Monitorizarea SNC

Electroencefalograma

32

EEG – creier functional

33

EEG – suferinta cerebrala grava

34

Monitorizarea de rutina in TI

Monitorizarea aparaturii de suport

vital :• Aparat de ventilatie

artificiala – ventilator

• Seringi automate • Aparat de epurare

extrarenala

35

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

36

Abord al arterei radiale

37

Abord arterial periferic cu monitorizarea invaziva a presiunii arteriale

38

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Materiale necesare abordului venos

periferic :

Canule de plastic de diferite

dimensiuni : flexule, Braunule….

Dezinfectant : alcool,

clorhexidina…Garou,

Comprese

39

• Schimbarea pansamentului cel putin o data pe zi

• Examinarea tegumentului : macerare, eritem , secretie purulenta

• Examinarea venei : eritem, induratie , tumefactie(vena inflamata – flebita periferica )

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

40

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Indicatiile abordului venos periferic :• Recoltarea de probe de sange pentru analize • Administrarea de fluide si de medicamente in scop

terapeuticContraindicatii absolute :• Inflamatia sau infectia pielii in regiunea respectiva

( risc de diseminare )• Traumatism al membrului respectiv cu leziuni osoase

si ale partilor moi ( risc de extravazare a perfuziei )dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,

pentru asistenti medicali licentiati si moase – Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010

41

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

• Tromboza venoasa profunda la nivelul membrului vizat

Contraindicatii relative• Membru plegic sau paretic : risc de accentuare

a edemului la membrul respectiv• In caz de mastectomie de partea membrului

superior vizat : risc de edem si risc de infectie ( filtru ganglionar absent )

dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva, pentru asistenti medicali licentiati si moase –

Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010

42

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Cateterele venoase centrale :Se monteaza la nivelul sistemului cav sup. prin :• Vena subclaviculara• Vena jugulara internaIn sistemul cav inferior prin : Vena femurala

43

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Indicatiile sunt :• Masurarea presiunii venoase centrale • Administrarea de fluide in absenta unui abord

venos periferic• Administrare de substante vasoactive: adrenalina,

noradrenalina, dopamina, dobutamina• Administrarea nutritiei parenterale cu solutii

hipertonice : aminoacizi, glucoza ( osmolaritate mai mare de 800 )

44

Cateter venos central in vena femurala

Examinarea tegumentului la locul de punctie pentru :

Eritem Induratie

Secretie purulentaLipsa de etanseitate Toaleta cu

betadina, alcool

sanitar, pansament

45

Cateter in vena subclavie dreapta

Schimbarea pansamentului : zilnic sau

oricand este nevoiepatat cu sange, secretii, umed

Examinarea pansamentului : la

fiecare vizita a asistentei

46

Cateter in vena subclavie dreapta

Examinarea cateterului si a tegumentului

47

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie

Obiectivele ingrijirii sondei traheale :• Mentinerea permeabilitatii sondei – ventilatie• Evitarea detubarii accidentale – iesirea sondei

din trahee• Evitarea infectiei respiratorii• Prevenirea leziunilor traheale de decubit :

traheomalacie, stenoza traheala• Prevenirea leziunilor bucale si labiale datorate

sondei

48

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie

Principalele actiuni de ingrijire a sondei traheale:• Monitorizarea presiunii din balonasul traheei (

< 25 mm hg pentru prevenirea leziunilor de decubit)

• Monitorizarea profunzimii sondei traheale ( pentru evitarea alunecarii ei in bronhia dreapta)

49

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie

• Aspiratia secretiilor • Observarea si consemnarea cantitatii

secretiilor si a aspectului lor• Schimbarea periodica a filtrului bacterian

atasat sondei traheale• Fixarea sondei traheale la tegumentele fetei

cu leucoplast ( de preferat) sau de capul pacientului cu fasa

Laringoscop lame curbe

lame drepte

Sonde traheale3 marimi Mandrene

Ingrijirea sondelor si canulelor traheale

Bolnav ventilat cu masca si balon Ambu

IOT in TI

55

Canule de traheotomie

56

Monitorizarea functiilor tubului digestiv

• Examinarea sondei gastrice : pozitie • Verificarea prezentei sondei in stomac ascultatie

in timp ce se insufla 10 – 20 ml de aer cu seringa

• Verificarea reziduului gastric• Ascultatia abdomenului – tranzit intestinal

prezent sau absent• Examinarea si consemnarea scaunelor

57

Ingrijirea sondei urinare si monitorizarea diurezei

• Examinarea sondei si a meatului urinar• Examinarea urinii si a pungii colectoare• Masurarea debitului urinar• Lavajul vezicii urinare cu neomicina

58