I. Identitas Pasien

Nama

: Tn. DUmur

: 70 tahun

Jenis kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan: MenikahAgama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Pendidikan

: SDAlamat

: Pliken RT 1 RW VII Kembaran Purwokerto BanyumasTanggal masuk: 17-12-2012 II. Subjektif (S)Anamnesis diambil dari Pasien (Autoanamnesis) dan istri pasien (Alloanamnesis)

Tanggal

: 19 Desember 2012

Pukul

: 09.30Tempat

: di Bangsal Mawar 21. Keluhan Utama

Sakit perut2. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

: 7 bulan

Lokasi

: perut atas tengah (ulu hati)

Kualitas

: nyeri panas, rasanya enek dan sengkil tidak menyebar

tetapi kadang muter ke seluruh perutKuantitas

: nyeri perutnya hilang timbul

Faktor memperberat : jika masuk angin, kecapekan, dan makan yang tidak cocok

Faktor memperingan : tidak ada, jika istirahat sakit perutnya tidak membaik

Keluhan lain: mual, muntah, sesak napas, pandangan mata kadang kabur

leher kenceng, sakit pinggang, kesemutan di kedua telapak

kaki, keringat malam, perut kembung

Kronologi :

Pasien datang ke IGD 2 hari yang lalu dengan keluhan sakit perut di daerah perut sebelah atas tengah. Sakit perut ini sudah dirasakan sejak 7 bulan yang lalu, sakit perut dirasa hilang timbul, kadang sembuh kadang kambuh lagi sakit perutnya. Sakit perut terasa panas dan enek serta sengkil. Paisen menyangkal nyeri perutnya seperti tertindih. Pasien merasa daerah paling sakit di perut bagian atas tengah dan kadang terasa muter ke seluruh perut tetapi tidak menyebar ke bahu atau tangan. Pasien merasa tambah sakit apabila masuk angin, kecapekan dan makan yagn tidak cocok. Rasa sakit di perut tidak membaik dengan istirahat. Bersamaan dengan keluhan sakit perut, pasien juga mengeluh rasa mual dan muntah setiap makan yang tidak cocok. Pasien juga mengeluh sesak napas saat tidur, duduk dan berjalan. Pada saat berjalan sesak terasa lebih berat sehingga membuat pasien ingin jatuh. Sesak terasa sepanjang hari, siang dan malam, terus-menerus, dan semakin hari semakin memberat. Pasien menyangkal keluhan sakit kepala, tetapi pasien mengeluh pandangan matanya kadang kabur. Pasien juga mengeluh lehernya sering kenceng, sakit pinggang, dan kesemutan di kedua telapak kaki.3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan alergi disangkal oleh pasien. Pasien baru menderita darah tinggi saat ini. Pasien pernah menderita cacar air, influenza, diare yang berlendir dan berdarah, sakit perut seperti saat ini sebelumnya dan dirawat di rumah sakit 6x dengan keluhan yang sama yaitu sakit perut, pasien juga pernah mengalami stroke dan muka yang menceng pada tahun 2009. Riwayat kelahiran pasien, pasien lahir di rumah dengan bantuan dukun bayi. Pasien lupa riwayat imunisasi.4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan serupa di keluarga disangkal, riwayat kecing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi serta darah tinggi disangkal.5. Riwayat Sosial EkonomiPendidikan terakhir pasien adalah SD dan bekerja sebagai buruh. Pasien tinggal bersama istri dan 2 anaknya. Dua anak pasien yang lain sudah menikah dan tinggal terpisah dengan pasien. Pasien tidak merokok dan tidak sering mengkonsumsi kopi, tetapi sering mengkonsumsi teh. Pasien memiliki kebiasaan makan yang asin-asin. Frekuensi makan sehari 3 kali tetapi kadang 2 kali sehari jumlah biasa 1 piring setiap kali makan. Variasi makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk tahu dan tempe. Nafsu makan dirasa menurun. Sebelum sakit, pasien memiliki kebiasaan jalan-jalan setiap pagi.III. Objektif (O)Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum1. Tinggi Badan :155 cm2. Berat Badan:35 kg3. Tekanan darah: 140/100 mmHg4. Nadi:84 x/menit5. Suhu: 37 C6. Pernapasan: 28 x/menit7. Keadaan umum: tampak sesak 8. Kesadaran umum : kompos mentis9. Keadaan gizi: tampak kurus BMI 14,510. Dispneu: (+)Status Generalis

1. Kulita. Warna: sawo matangb. Suhu raba: agak dinginc. Lapisan lemak: + tipisd. Lembab: +e. Turgor: baik < 2 detikf. Ikterus: -g. Edema: -2. Kelenjar Getah Beninga. Submandibula: tidak terabab. Supraklavikula: teraba, mobile, tidak nyeri3. Kepala a. Inspeksi : ekspresi wajah biasa datar dan muka simetris

rambut beruban dan meratab. Palpasi: nyeri tekan (-)4. Mata a. Inspeksi : Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva : anemis (+/+)

dan Sklera : Ikterik (-/-)5. Telingaa. Tuli:(-/-)b. Lubang: (+/+)c. Cairan: (-/-)6. Hidung :a. Inspeksi : nafas cuping hidung (-) dan discharge (-/-).b. Palpasi : nyeri tekan (-) dan deformitas (-/-).7. Muluta. Sianosis: (-)b. Langit-langit: DBNc. Faring: hiperemis (-)d. Lidah: sedikit kotore. Trismus: (-)8. Leher :

a. Inspeksi : tidak ada deviasi trakeab. Palpasi : kelenjar limfe teraba, mobil, tidak nyeri tekanc. Tekanan vena jugularis : R + 3 cm9. Dada :

a. Paru-paru

1) Inspeksi : dinding dada simetris (+), retraksi (-), ketertinggalan gerak (-)

2) Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama.3) Perkusi : Sonor (+/+).4) Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)

Suara tambahan : Rbh (-/-), Rbk (-/-), whezing (-/-)b. Jantung

1) Inspeksi : ictus kordis tampak

2) Palpasi : ictus kordis teraba di SIC V 5 cm dari Linea Mid Clavicula Sinistra ke lateral kiri dan kuat angkat.

3) Perkusi :

a) Batas kanan atas : SIC III Linea Para Sternal Dextra.b) Batas kiri atas : SIC III Linea Para Sternal Sinistra.c) Batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternal Dextra.d) Batas kiri bawah : SIC V 5 cm dari LMCS ke lateral kiri4) Auskultasi : S1>S2, murmur (+)10. Pembuluh DarahArteri Karotis

: DBN

Arteri Radialis

: DBN

Arteri Dorsali Pedis : DBN11. Abdomen

a. Inspeksi : datar, massa (-), cekung normal, simetris, tidak ada jejasb. Auskultasi : Bising usus (+) Nc. Perkusi : timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-)

d. Palpasi : supel, hati tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba dan tidak nyeri ketok kostovertebraee. Reflek dinding perut (+) normal12. Ekstremitas : a. Tonus dan massa :

Superior : DBN/DBN

Inferior : DBN/DBNb. Gerakan

Superior : Bebas/bebas

Inferior : Bebas/bebas

c. Sianosis :--

--

SuperiorInferior

Superiord. Kekuatan motorik :

5/5/5/55/5/5/5

5/5/5/55/5/5/5

Superior

Inferiorc. Oedema--

--

SuperiorInferiore. RefleksBisep

: +/+

Trisep

: +/+

Patela

: +/+

Aschiles: +/+

Babinsky: -/-

Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap

a. Hemoglobin: 13,7 g/dL

(N= 14.0-18.0)b. Leukosit : 8900 /uL

(N= 4800-10600)c. Hematokrit: 40 %

(N= 41-52)d. Eritrosit : 4,5 x 10^6/uL (N=4,7-6,1) e. Trombosit : 200.000 /uL

(N= 150.000-450.000)f. MCV

: 87,3 fL

(N= 79,0-99,0)g. MCH

: 30,2 pg

(N= 27,0-31,0)h. MCHC : 34,2 %

(N= 33,0-37,0)i. RDW

: - %

(N= 11,5-14,5)j. MPV

: 8,0 fL

(N=7,2-11,1)k. Hitung jenis :

1) Basofil : 0 %

(N=0,0-1,0)2) Eusinofil : 0 %

(N= 2,0-4,0)3) Batang : 0,00 %

(N= 2,0-5,0)4) Segmen : 70 %

(N= 40,0-70,0)5) Limfosit : 16,2 %

(N= 25,0-40,0)6) Monosit : 11,8 %

(N= 2,0-8,0)2. Kimia Klinik

a. SGOT : 21 U/L

(N=15-37)b. SGPT : 13 U/L

(N= 30-65)c. Ureum darah

: 35,1 mg/dld. Kreatinin darah: 1,31 mg/dle. Kolesterol total: 182 mg/dlf. Trigliserida

: 102 mg/dlg. HDL

: 34 mg/dlh. LDL

: 127,6 mg/dli. GDS

: 125 mg/dlj. Natrium

: 139 mmol/Lk. Kalium

: 3,7 mmol/Ll. Klorida

: 100 mmol/LPemeriksaan EKGHasil : LVH dan sinus takikardiIV. Assesment (A)1. Diagnosa Kerja :

a. Gastritis Kronikb. Hipertensi Grade 1c. Sinus Takikardi, Left Ventrikel Hipertrophy2. Differential Diagnosis

a. Ulkus peptikumb. CHF

V. Plan (P)1. Penegakan diagnosisa. Endoskopi b. Biopsi

c. Pemeriksaan enzim jantung

d. Foto thorak2. Terapi

a. Medikamentosa

1) IVFD Kristaloid (RL) 20 tts.menit2) Ranitidin 2 x 150 mg tab/hari selama 7 hari3) Metoclopramide 3 x 10 mg/hari selama 7 hari4) Antihipertensi HCT 1x 12,5 50 mg/hr, Captopril 3x 12,5-25 mg/hr5) Amlodipin 1 x 5 mg/hr b. Nonmedikamentosa

1) Tirah baring2) Diet cukup kalori dan protein. Kurangi makan yang asin. Makan sedikit tapi sering3. Monitoringa. Tanda vital pasien

b. GDSc. Muntahd. Pemeriksaan laboratorium pasiene. Pemeriksaan enzim jantung4. Edukasia. Berdasarkan keluhan pasien, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien menderita penyakit gastritis kronik, darah tinggi dan penyakit jantungb. Perlu pemeriksaan lanjutan berupa foto torak dan pemeriksaan enzim jantung untuk memantau keadaan jantung pasienc. Hindari faktor stress dan sering berolahraga yang tidak beratd. Hindari kecapekan dan aktivitas berat karena akan memperparah sesak napas. Olahraga jalan cepat 30 menit/hari, setiap hari dalam seminggue. Hindari makanan pedas, asin, asam, rendah gula, rendah garam.f. Teratur minum obat darah tinggi dan obat jantungg. Rutin kontrol pemeriksaan tekanan darahh. PrognosisPrognosis fungtionam : dubia at bonam

Prognosis sanationam

: dubia at bonam

Prognosis vitam

: dubia at bonam