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Solicitud paratranscripción de
incapacidades y licenciasde maternidad - paternidad
Cafesalud Contributivo EPS003Fecha de Radicación Día Mes Año
Datos del empleador o cotizante independienteTipo de Identificación Número de Identificación
Nit CC CE
Nombre o Razón Social
Teléfono fijo Teléfono Celular Correo electrónico
Dirección Ciudad de radicación
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No.Tipo
Documento Número
Documento Nombres y Apellidos Afiliado EG
EGSOAT LM LP AT
ATSOAT EL
ARL del afiliado
AFPdel afiliado
Afiliado
Origen Incapacidad o Licencia
Si presentan más de 20 solicitudes de transcripción (que tiene el presente formato), agradecemos relacionar losdatos en la hoja anexa con los mismos campos establecidos, (ver anexo1).
Nombre del solicitante Cargo del solicitante
Firma del solicitante
Espacio para ser diligenciado por la EPS
Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:
Verifico EPS (Nombre y apellidos completos) Ciudad y fecha de radicación
Regional No. de radicación de la solicitud
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No.Tipo
Documento Número
Documento Nombres y Apellidos Afiliado EG EG
SOAT LM LP ATAT
SOAT EL
ARL de afiliado
AFP del afiliado
Afiliado
Origen Incapacidad o Licencia
Solicitud paratranscripción de
incapacidades y licenciasde maternidad - paternidad
Cafesalud Contributivo EPS003Anexo 01
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Instructivo para el diligenciamientodel formato Solicitud para
transcripción de incapacidadesy licencias de maternidad - paternidad
Cafesalud Contributivo EPS003
1. Seleccione el tipo de identificación del empleador o cotizante independiente de acuerdo a la clasificación:
NIT Número de Identificación Tributaria CC Cedula de Ciudadanía CE Cedula de Extranjería
2. Diligencia los siguientes datos del empleador o cotizante independiente:
Número de Identificación del empleador o cotizante independienteNombre o Razón Social del empleador o cotizante independienteCiudad donde radica la solicitud empleador o cotizante independiente Número de teléfono fijo empleador o cotizante independienteNúmero de teléfono celular empleador o cotizante independienteDirección de correo electrónico empleador o cotizante independienteDirección del empleador o cotizante independiente
3. Ingrese los datos del afiliado:
Tipo de documento del afiliado Número de documento del afiliado Nombres y apellidos del afiliado
4. Seleccione el Origen de la Incapacidad o Licencia de acuerdo a la siguiente clasificación: EG Enfermedad General
AT Accidente de trabajo EG SOAT Enfermedad General- SOAT
AT SOAT Accidente de Trabajo – SOAT LM Licencia de Maternidad
EL Enfermedad Laboral LP Licencia de Paternidad
5. En la columna ARL del afiliado, diligencie el nombre de la Administradora de riesgos laboralesen que se encuentra afiliado el usuario.
6. En la columna AFP del afiliado, diligencie el nombre de la Administradora de Fondo de pensiones dondese encuentra afiliado el usuario.
7. Diligencie los siguientes datos de la persona responsable en la empresa del trámite de incapacidades:Nombres y apellidos del solicitante Cargo del solicitante Firma (Sello) del solicitante
8. Tenga en cuenta los documentos que debe anexar a la solicitud de acuerdo a la siguiente guía dedocumentos por tipo de incapacidad o licencia: