SOLICITUD DE REGISTRO DE CONSULTORES (PERSONA NATURAL)

INSCRIPCIÓN ACTUALIZACIÓN

1. Fecha

Día Mes Año

DATOS DEL SOLICITANTE

2. Apellidos y Nombres 3. Cédula de Identidad 4. RIF

V- E-

DIRECCIÓN

5. Urb. Sector Zona 6. Av. Esquina Calle 7. Res. Edif. Quinta 8. Nº Piso Oficina

9. Parroquia 10. Municipio 11. Estado 12. Ciudad

13. Nº Teléfono 1 14. Nº Teléfono 2 15. Nº Fax 16. Correo Electrónico

FORMACIÓN ACADÉMICA

17. Nivel 18. Institución 19. Período

20. Carrera 21. Titulo Obtenido Desde Hasta

Técnica

Universitaria

Especialización

Maestría

PHD

22. Idiomas 23. Habla 24. Lee 25. Escribe

E B R E B R E B R

E B R E B R E B R

E B R E B R E B R

26. Colegio Profesional 27. Nº Colegio

28. ACTIVIDADES DESEMPEÑADAS (Últimos cinco años)

Actividad 1

Organización Área de Desempeño Período

Teléfono Pública Privada Inicio Final

Sector Sub-Sector Actividad

Descripción del Proyecto o Actividad Ejecutada

Av. Universidad, Esquinas de Traposos a Colón, Torre Bandes. Apartado Postal 2041. Caracas 1010 - Venezuela

Teléfonos: (58212) 505.81.46 – 505.81.44. Fax: (58212) 505.81.45. E-mail: rconsultores@bandes.gov.ve

Actividad 2

Organización Área de Desempeño Período

Teléfono

Pública Privada Inicio Final

Sector Sub-Sector Actividad

Descripción del Proyecto o Actividad Ejecutada

Actividad 3

Organización Área de Desempeño Período

Teléfono

Pública Privada Inicio Final

Sector Sub-Sector Actividad

Descripción del Proyecto o Actividad Ejecutada

Actividad 4

Organización Área de Desempeño Período

Teléfono

Pública Privada Inicio Final

Sector Sub-Sector Actividad

Descripción del Proyecto o Actividad Ejecutada

Actividad 5

Organización Área de Desempeño Período

Teléfono

Pública Privada Inicio Final

Sector Sub-Sector Actividad

Descripción del Proyecto o Actividad Ejecutada

29. Fecha de la Última Declaración del Impuesto Sobre la Renta

Servicios Ofrecidos

30. Sector 31. Sub-Sector 32. Actividad

Agrícola

Animal

Pesquero

Forestal

Vegetal

Desarrollo Rural

Industrial

Manufactura

Agroindustrial

Construcción

Otras Industrias (Especifique):

Servicios

Turismo

Transporte

Comercio

Electricidad

Gas / Agua

Telecomunicaciones

Otros Servicios (Especifique):

Sector Minas

y Canteras

Piedra, Arena y Arcilla

Minerales para Abono

Vivienda

Social

Desarrollo Urbano (Infraestructura de Servicios de Agua, Energía, Desechos Sólidos, Vialidad)

Infraestructura Física, Educativa y de Salud

Cultura o comunicación

Salud y Nutrición

Participación y Desarrollo Comunitario

Familia

Infancia y Juventud

Mujer

Población Indígena

Formación e Inserción Laboral

Deporte

Ciencia y Tecnología

Desarrollo y Fortalecimiento de Microempresas

Cooperativas

Evaluación de

Impacto Ambiental

Planificación y Evaluación de Recursos

Estudio de Contaminación Atmosférica

Estudio de Contaminación de Agua

Confección de Mapas Sectoriales

Análisis y Evaluación Ambiental de Núcleos Urbanos

Estudios de Demandas Recreativas

Estudio Sobre Control de Poblaciones

Estudio de Puesta en Valor de Paisajes Naturales

Estudio de Protección Sobre Biotopos Especiales

Estudio Sobre el Reestablecimiento del Equilibrio Biológico

Estudios Climáticos de Masas Arbóreas

Estudio de Zonas de Vertederos Industriales

FIRMAS

33. Solicitante 34. Registro de Consultores, Proveedores y Contratistas

Firma

Recibido por:

Nombre y Apellido Firma y Sello

FORM.B_RPN_46-13