Somatisk comorbiditet

vid demens

Michael HolmérSpecialist geriatrik och allmänmedicin

Informationsläkare, Läkemedelscentrum

Chefläkare Region Örebro Län, NÖS190528

LIVVdag

Svårt att tolka och förmedla

Att kommunicera med personer med demenssjukdom

Uppmuntra till kroppsspråk

Korta meningar – enkla ord

Prata tydligt och långsamt

Ge en instruktion i taget – visa !

Enkla frågor – en fråga i taget

Tålamod !

Repetera

Inlärning/minne – dysfasi – dysexekutiv – dyspraxi - psykomotoriskt tempo

– uppmärksamhet - arbetsminne

+

KONFUSION

Var konkret och personlig !

Åldrandet och multisjuklighet. → Skörhet (Frailty)

- Mindre reserv funktionellt / fysiologiskt

- Sämre överlevnad

Ökad polyfarmaci

- Ökad risk för biverkningar

- Ökad risk för interaktioner

• Ökat behov av sjukhusvård

• Får oftare komplikationer (till vård och

behandling)

- Pneumoni*

- Tromboembolisk sjukdom

- Njursvikt

- Koronarsjukdom**

- CVS

* Pneumoni 50% av dödsfall **Obduktion – 40% tecken på myocardischemi

Fallrisk och yrsel

Inkontinens

Störning i elektrolyt- och

vätskebalans

Immobilisering

Psykisk ohälsa

Depression, ångest

BeteendestörningarSyn- och

hörselnedsättning

Smärttillstånd

Läkemedelsorsakad

sjuklighet

Malnutrition

Trycksår

Förlust av autonomi

Sänkt funktions- och aktivitetsnivå

Patienter med demens är mer

somatiskt sjuka

jämfört med andra i samma ålder

Vanligast

• Cardiovaskulära sjukdomar

• Urogenitala sjukdomar

• Muskeloskelettala sjukdomar

• Neurologiska sjukdomar

AD ökar frailty

Associerat med ökad kognitiv dysfunktion, nedsatt autonomi och BPSD

…several somatic disorder

might affect brain aging and

dementia

”The effect of somatic disorders on brain and

dementia” A.R ATTI 2009

Pat > 65 år

(Italien 2005)

50 % ≥ 𝟏 kron sjukdom

Pat > 65 år + FTD(Italien 2012)

93 % ≥ 1 kron sjukdom

48 % ≥ 3 kron sjukdomar

Pat > 76 år (Sv. 2008)

55 % ≥ 2 kron sjukdomar

- Hypertoni 38 %

- Demens 21 %

- Hjärtsvikt 18 %

- Polyneuropati 15 %

Pat med demens

(USA (J Am Ger Soc) 2006)

2.4 kron sjukdomar

5.1 olika läkemedel

Stadium av demens Vanligaste comorbiditeten

Mild – måttlig demens Tumörsjukdomar

Diabetes

Hjärt-kärlsjukdom

Svår demens Infektion (pneumoni)

CVS

Malnutrition

Höftfraktur

Trycksår

Are nursing home patients with dementia diagnosis at

increased risk for inadequate pain treatment?Nygaard et al Int J Geriatr Psychiatry. 2005 Aug;20(8):730-7.

• Patienter med demens har svårt att uttrycka smärta

• Sjuksköt har svårt att tolka smärta hos patienter med demens

• Hela gruppen äldre underbehandlad avseende smärta inte minst

gruppen med demens

No 125 pat Kognitivt intakta MCI Demens

Andel 17 % 30 % 51 %

Angav smärta 62 % 49 % 16 %

Kunde inte svara 0 % 19 % 43 %

Ssk angav smärta 67 % 43 % 43 %

Erhöll analgetica

senaste veckan

33 % 27 % 12 %

The Interactive Relationship between Pain, Psychosis

and Agitation in People with DementiaBehavioural Neurology, Husebo et al, 2016 (Norge)

• Cluster-randomised controlled study

• 352 pat med demens (interventionsgrupp 175 pat, kontrollgrupp 177)

• Interv.grp fick paracetamol, dolcontin, norspan (dysfagi), lyrica (neuropat.smärta) under 8 v

• Bedömning enl NPI-NH (agitation, psychosis & mood)

• Bedömning smärta MOBID-2 Pain Scale (smärta skattas av ssk)

Kontroll Intervention Kontroll Intervention

NPI ( ∑ ) 31 35 27 19

Hallucination 1.5 1.8 1.1 1.4

Agitation ( ∑ ) 13.4 14.8 11.3 7.8

Aggression 3.7 4.2 3.4 2.1

Irritabilitet 3.7 4.2 3.0 2.3

Baseline 8 v

Konfusion 2.6 3.6 2.0 2.0

• 30 – 60 % av patienter på demensboende upplever smärta

dagligen, men har svårt att förmedla

• Graden av kognitiv förmåga påverkar tolkningen av smärta

• Dementa löper en ökad risk för obehandlad smärta

• Smärta triggerfaktor för BPSD

• Adekvat smärtbehandling minskar BPSDsymtom främst

konfusion, och agitation (cluster)

• Ingen förhöjd konfusionrisk eller ökad förekomst av

hallucinationer under opioidbehandling

SLUTSATSER

The Interactive Relationship between Pain, Psychosis and Agitation in People with Dementia

Are patients with dementia treated as well as patients without dementia

for hypertension, diabetes, and hyperlipidaemia?

Muther et al Br J Gen Pract. 2010 Sep 1; 60(578): 671–674.

Pat med demens löper större risk att behandlas annorlunda än pat utan demens.

------Stigmatisering Palliativ approach.

216 matchade par

Ingen skillnad i behandling och behandlingsresultat förutom att det i

gruppen dementa var hälften normotensiva och utan antihypertensiv

behandling (r/t viktminskning ?).

Primärvårdsläkare i Tyskland

förefaller inte behandla patienter

med demens annorlunda.

Personer med DM2 och AD

behandlas i mindre utsträckning med

demensläkemedel (Secnik et al 2017,

SveDem)

Hypotes

SveDem och samsjuklighet

registerdata - exempel

• 70 % av personer med nydiagnostiserad demenssjukdom står på läkemedel mot olika

kardiovaskulära sjukdomar.

• Personer med demens har sämre tandhälsa och gör färre besök hos tandläkare.

• Äldre ensamboende kvinnor utreds med färre undersökningar och behandlas mindre ofta

för Alzheimers demens, men behandlas i större utsträckning med läkemedel mot

sömnsvårigheter och psykiska problem.

• Hos pat med FF och demens erhåller 40 % behandling.

Kvinnor, hög ålder, lågt MMSE är assoc. med lägre användning av AK / NOAKbehandling.

• Behandling med AcChEI minskar risken för AMI och CVS.

Demens

Påfrestning

+

BPSD

Konfusion

• Agitation

• Oro

• Apati

• Depression

• Hallucinationer

• Vanföreställningar

• Sömnstörningar

• Akut (reversibelt) tillstånd av kognitiv svikt

• Fel- eller obehandlat - hög mortalitet

• Bakomliggande orsaker !?

• Ickefarmakologiska åtgärder

- Omvårdnad – bemötande

• I sista hand symtomatisk behandling

med läkemedel

• Skyndsam utredning och causal behandling

• Symtomatisk behandling ofta aktuellPatienter med demens har svårt att

förmedla symtom utan blir oroliga,

aggressiva eller psykotiska.

TÄNKBARA ORSAKER

• Sociala faktorer ex. -Måltidsmiljön är inte individuellt anpassad

-Avsaknad av positiv social samvaro

-Stödet/bemötandet i samband med måltider är inte individuellt anpassat

• Olika sjukdomstillstånd exempelvis; smärta

urinretention,

förstoppning,

munhålebesvär och sväljsvårigheter

• Läkemedelsbiverkningar

BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)

• 90 % av patienter med demenssjukdom får någon gång BPSD

• Punktprevalens VOBO = 10 %.

• Högst prevalens under medelsvår fas

•Tidigt insatt behandling med acetylkolinesterashämmare* vid demens av Alzheimertyp

kan minska risken för BPSD.

•SSRI *provas vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation, aggressivitet och oro. Effekten

är ofta otillräcklig vid svår BPSD.

•Memantin* (medelsvår – svår AD) kan ha effekt vid agitation och aggressivitet. Effekten

är ofta otillräcklig vid svår BPSD.

•Oxazepam kan provas vid oro. (5-10 mg x 1-3)

•Antipsykotiska läkemedel kan provas i undantagsfall. Risperidon under kort tid i dos upp

till 1,5 mg/dag vid psykotiska symtom (främst hallucinos) och aggressivitet som orsakar

lidande och/eller potentiell fara för patient eller andra.

•Klometiazol (Heminevrin 300 – 600 mg) kan provas till natten under kort tid.

Behandling vid BPSDLäkemedel – i sista hand

* Vid agitation/irritabilitet – överväg reducera dosen AcChEI, NMDArecinh (och SSRI)

Pat med Alzheimers demens reagerar ofta

med KONFUSION vid somatisk sjukdom

Vanliga orsaker till konfusion; -Infektion

-Läkemedelspåverkan

-Smärta / skada -Dehydrering och elektrolytrubbningar

-Anemi -Urinstämma och förstoppning

• Akut insättande psykiskt syndrom med kognitiv påverkan,

psykomotorisk störning samt störd sömn- och vakenhetscykel.

• Tillståndet fluktuerar.

• 90 % har somatisk orsak

Utredning (basal) konfusion; -Kliniskt status inklusive BT L/S

-Bladderscan

-Lab: Hb, P-glucos, SR, CRP, LPK, Na, K, kreatinin (eGFR) korr S-Ca

-Läkemedelsgenomgång

• Kausal behandling är primär !

• Undvik sederande-anticholinerga och

psykoaktiva läkemedel.

• Smärtstilla.

• Behandla förstoppning

• Undvik KAD, men beakta urinstämma.

• Omvårdnad. Miljöfaktorer

• Vätska. Nutrition

Behandling av konfusion

Farmakologisk behandling vid konfusion

• Sömnstörning

C. Heminevrin 300 mg 1-2 tn (< kl 24)

• Oro

T. Sobril 5–10 mg x 1–3 vb

• Utagerade och psykotiska symtom

(T. Haldol 0.5-1 mg x 2-3)

T. Risperdal 0.5-1 mg x 2.

Kort behandling, halvera dosen redan efter några dagar!

Obs! Extrapyramidala biverkningar !

Hjärnan åldras

Neuronförlust och

färre synapser

Lägre nivåer dopamin ökad

neuroleptikakänslighet

Lägre nivåer Acetylcholin -

ökad känslighet för

läkemedel med anticholinerg

effekt - konfusion

Minskat

cerebralt

blodflöde

Försämrad BHB

Serotonin

nivåer sjunker

Ökad känslighet sedativa-

hypnotica och opioider –

fallrisk, trötthet,

andningsdepression

Patienter med AD behandlas oftare

med psykoaktiva läkemedel

• Pat med AD har en ökad känslighet och större risk för

biverkningar vid behandling av psykoaktiva läkemedel;

- Anticholinerga läkemedel

- Långverkande bensodiazepiner

- Neurolepika

- Opioider

- Antidepressiva

- Äldre antihistaminer, fentiazin- och piperazinderivat

TACK !TACK !För uppmärksamheten