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Filière SSR et lésions médullaires : version longue – Mars 2015 - Coordinations SSR RA 1

oordinations

SSRRhône-Alpes

Le SSR dans la filière des lésés médullaires,

paraplégiques, tétraplégiques, syndrome de la queue

de cheval en région Rhône Alpes.

Données 2013

Version longue

Mars 2015

Coordination SSR Rhône – Alpes Pr Paul Calmels - Coordinations SSR Rhône-Réadaptation Lyon et Saint Etienne, Dr Chloé

Tarnaud, médecin de santé publique - Coordination régionale SSR, Valérie Dreux

Coordination Rhône Réadaptation, Anne-Sophie Danguin – ARS Rhône-Alpes, avec la

collaboration de l'ensemble des coordinations territoriales Rhône-Alpes et de l’ARS

Rhône-Alpes


Sommaire

I. INTRODUCTION ......................................................................................................... 4 I.1 Définition clinique des lésions médullaires ............................................................ 4 I.1 Données épidémiologiques ..................................................................................... 5

I.2 Cadres réglementaire, référentiels et contexte régional .......................................... 5 I.3 Organisation de la filière des lésions médullaires traumatiques ............................. 6

II. OBJECTIFS .................................................................................................................. 7 III. PMSI MCO ................................................................................................................ 9

III.1 Méthodes ............................................................................................................. 9

III.2 Résultats ............................................................................................................ 12 IV. PMSI SSR ................................................................................................................ 17

IV.1 Méthodes ........................................................................................................... 17

IV.2 Résultats ............................................................................................................ 17 IV.3 Limites PMSI .................................................................................................... 24

V. Données ViaTrajectoire ............................................................................................... 24 V.1 Méthodes .............................................................................................................. 24

V.2 Résultats ................................................................................................................ 25 V.3 Limites ViaTrajectoire .......................................................................................... 33

VI. Synthèse régionale des données PMSI et ViaTrajectoire ......................................... 34 VII. Analyse territoriale du fonctionnement des filières et synthèse des résultats par

territoires et par bassins ....................................................................................................... 37

VII.1 Territoire de santé Centre : Lyon et Vienne ...................................................... 37 VII.1 Territoire de santé Est : Arc Alpin – Grenoble – Annecy - Chambéry ............. 39

VII.2 Territoire de santé Nord : Villefranche et Bourg-en-Bresse ............................. 42 VII.3 Territoire de santé Ouest : Saint-Etienne, Roanne ............................................ 44 VII.4 Territoire de santé Sud : Valence, Montélimar ................................................. 46

VIII. SYNTHESE ET PRECONISATIONS ................................................................. 48


Abréviations

AE : Affection Etiologique

ARS : Agence Régionale de Santé

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

BH : Bassin Hospitalier

CH : Centre Hospitalier

CHARME : Centre Hospitalier d'Ardèche Méridionale

CIM-X : Classification Internationale des Maladies 10ème

révision

CMA : Centre Médical de l’Argentière

DAS : Diagnostic Associé

DMS : Durée Moyenne de Séjour

DP : Diagnostic Principal

FEDMER : Fédération Française de Médecine Physique et de Réadaptation

HCL : Hospices Civils de Lyon

HDN : Hôpitaux Drôme Nord

MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique

MMP : Manifestation Morbide Principale

MPR : Médecine Physique et Réadaptation

NCA : Non Classé Ailleurs

PAPD : Personnes Agées Polypathologiques Dépendantes

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

RHA : Résumé Hebdomadaire Anonymisé

SAMSAH : Service d'Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés

SEP : Sclérose En Plaque

SLA : Sclérose Latérale Amyotrophique

SOFMER : Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation

SROS : Schéma d’Organisation de l’Offre de Soins

SRPR : Soins de Rééducation Post Réanimation

SSIAD : Services de Soins Infirmiers A Domicile

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

TS : Territoire de Santé


I. INTRODUCTION

I.1 Définition clinique des lésions médullaires

Les atteintes médullaires sont classées en deux groupes selon leur origine1 : traumatique et

non traumatique, incluant les maladies tumorales, inflammatoires, infectieuses et

dégénératives. On parle généralement de blessure médullaire lorsque l’origine est traumatique et

de lésion médullaire lorsque la cause n’est pas traumatique. Il s’agit de lésions complètes ou

incomplètes de la moelle épinière ou de la queue de cheval, laissant des séquelles significatives et

persistantes et entrainant une paraplégie, une tétraplégie ou un syndrome de la queue de cheval.

Lésion médullaire traumatique : le plus souvent le mécanisme traumatique crée une instabilité de

la colonne vertébrale à la suite d’une fracture/luxation avec une lésion ligamentaire ou discale.

Parfois la lésion médullaire est la conséquence d’une contusion, sans instabilité.

Lésion médullaire non traumatique : les principales étiologies sont :

- Lésion médullaire ischémique ou hémorragique (malformation artério-veineuse, embolie, post-

exérèse d’anévrisme de l’aorte abdominale) ;

- Lésion médullaire infectieuse (abcès épidural, discite) ;

- Lésion médullaire inflammatoire ;

- Lésion médullaire consécutive à une tumeur maligne primitive ou secondaire (tumeurs

médullaires malignes, métastases, envahissement médullaire) ;

- Compression médullaire lente (myélopathie cervicale ou canal lombaire étroit).

A ces situations d’atteinte médullaire, sont parfois rattachées sur le plan clinique des

affections entrainant une atteinte neurologique de type paraplégie ou tétraplégie, mais

d’étiologie centrale ou périphérique :

- Affection neurologique chronique évolutive type sclérose en plaques (SEP) et sclérose latérale

amyotrophique (SLA) ;

- Maladie génétique héréditaire (type amyotrophie spinale…) ;

- Myopathies ;

- Infirmité motrice cérébrale – syndrome de Little ;

- et toute autre lésion du système nerveux central (tétraparésie et paralysie cérébrale, anoxie

cérébrale, AVC) – ou du système nerveux périphérique (neuropathie diffuse de diverses

étiologies, neuropathies de réanimation,…) laissant des séquelles significatives et persistantes

et entrainant une paraplégie ou une tétraplégie.

Remarque : les lésions médullaires non traumatiques peuvent être de survenue aigue (ex. :

accident vasculaire, myélite inflammatoire ou infectieuse, tumeur primaire) ou chronique et

d’évolution lente (ex. : sténose canalaire, tumeur secondaire, myélite).

La paraplégie et la tétraplégie sont à l’origine d’un tableau de déficiences multi-systémiques

2 :

déficiences sensitives et motrices, neuro-urologiques, neuro-digestives, neuro-sexuelles, trophicité

vasculaire et tissulaire musculo-cutanée, neuro-végétatives du système cardio vasculaire, neuro-

respiratoires, neuro-orthopédiques et spasticité, douleurs nociceptives et douleurs neuropathiques,

déminéralisation osseuse sous lésionnelles et fractures. Ce tableau de déficiences multi-systèmes,

source d’une grande morbidité potentielle impose une organisation sanitaire spécifique.

1 Lésions médullaires traumatiques et non-traumatiques : analyse comparative des caractéristiques et de l’organisation

des soins et services de réadaptation au Québec - Février 2013, Jean-Marie Moutquin, ETMIS 2013; Vol. 9 : No 1 2 Parcours de soins en médecine physique et de réadaptation (MPR) : « le patient après lésion médullaire », Thierry

Albert in Annals of physical and rehabilitation medicine, Vol. 55 n° 6 (septembre 2012)


I.1 Données épidémiologiques

Il existe très peu de données épidémiologiques sur les lésions médullaires. Les seules données

concernent les blessés médullaires traumatiques.

Une enquête déclarative auprès des SSR3 a recensé 793 nouveaux cas de blessés

médullaires traumatiques aigus sur l’année 2000 dont 101 en région Rhône-Alpes. L’incidence

annuelle a été estimée à 19,4 /million d’habitants de plus de 15 ans. Sur la période 1996-2003, le

registre du Rhône4 a enregistré 108 blessés médullaires par accident de la circulation, soit une

incidence annuelle de 9/1 000 000 d’habitant, stable sur les 8 années. Selon un rapport de mission

interministériel5, la prévalence des blessés médullaires traumatiques se situerait autour de 30 000.

L’incidence des lésions médullaires non traumatiques (vasculaires, tumorales, compressives,

inflammatoires) n’est pas réellement connue mais représenterait 30 % de l’ensemble des étiologies.

I.2 Cadres réglementaire, référentiels et contexte régional L’analyse du SSR dans la filière des lésés médullaires s’inscrit dans le cadre de réflexions réalisées

en Rhône-Alpes sur l’identification de services de SSR neurologiques compétents pour la prise en

charge des blessés médullaires et l’analyse des projets médicaux de territoire SSR par les

coordinations SSR6.

L’organisation de la filière médullaire doit intégrer le cadre réglementaire et les différentes

réflexions antérieures, nationales ou régionales dont :

- Le descriptif de la filière de prise en charge des traumatisés médullaires de la circulaire de juin

20047 ;

- Les critères de prise en charge des blessés médullaires (référentiel FEDMER « Critères de

prise en charge en Médecine Physique et Réadaptation ») ;

- Le « Parcours de soins en médecine physique et de réadaptation (MPR) : « le patient après

lésion médullaire »8 publié par la SOFMER et la FEDMER qui détaille les critères de relais

entre les centres de MPR de référence et polyvalents de proximité ;

- Le SROS 2012-2017 de l’ARS Rhône-Alpes : la prise en charge des traumatisés cranio-

cérébraux et médullaires : un maillage entre les services de réanimation, de SRPR, et de SSR

neurologiques lourds doit permettre de formaliser et d’animer la filière (avec l’aide d’un

groupe d'experts Etats végétatifs chroniques/ Etats pauci-relationnels).

Cette étude concerne l’ensemble des atteintes cliniques de type tétraplégie, paraplégie et syndrome

de la queue de cheval avec des étiologies diverses mais requérant des conditions de soins d’aval

comparables. Les lésions médullaires non traumatiques, de survenue souvent moins brutale,

requièrent des besoins de prise en charge similaire aux blessures traumatiques et doivent, sur le

plan clinique et de l’organisation des soins, être intégrées à la filière des lésions médullaires. De

même, les atteintes inflammatoires de type SEP ou SLA répondent à des parcours de soins

différents mais peuvent justifier des moyens techniques de bilans et de prise en charge

comparables.

3 Rehabilitation of spinal cord injury in France: a nationwide multicenter study of incidence and regional disparities, T

Albert, J-F Ravaud and the Tetrafigap group, Spinal Cord, 2005 4 Séquelles majeures en traumatologie routière, registre du Rhône, 1996 – 2003, Gadegbeku B, Bulletin Epidémiologique

Hebdomadaire, 2006 5 Mission interministérielle en vue de l’élaboration d’un plan d’action en faveur des traumatisés crâniens et des blessés

médullaires - Rapport final, novembre 2010 par Madame le Professeur Pascale Pradat-Diehl, Chef de service de

médecine physique et de réadaptation à l’Hôpital de la Salpêtrière, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris 6 Synthèse diffusée par l’ARS en Novembre 2013

7 DHOS/SDO/01DG/SD5D/DGAS/PHAN/3B/n° 280 du 18/06/2004 relative à la filière de prise en charge sanitaire,

médico-sociale et sociale des traumatisés crâniens cérébraux et traumatisés médullaires 8 Thierry Albert in Annals of physical and rehabilitation medicine, Vol. 55 n° 6 (septembre 2012)


I.3 Organisation de la filière des lésions médullaires traumatiques

Le « parcours de soins en MPR pour les patients après lésion médullaire »

9 détaille l’organisation

de la prise en charge des médullaires traumatiques. L’objectif global de la prise en charge est

d’aboutir à l’initiation d’un projet de santé et de vie, précoce, individualisé et basé sur 3 grands

principes :

1. La prévention et le traitement des déficiences et des complications médicales dès les premiers

jours et qui doit être poursuivi toute la vie durant grâce à un suivi spécialisé.

2. La rééducation et la réadaptation pour permettre une récupération neurologique et une

indépendance fonctionnelle optimale.

3. Une réinsertion sociale et professionnelle.

Les différentes phases de la prise en charge y sont détaillées selon la hauteur de la lésion

médullaire en 5 catégories : tétraplégies hautes ventilées (C1- C3), tétraplégies hautes (C4-C6),

tétraplégies basses (C7-C8), paraplégies hautes (T1-T9) et paraplégies basses (T10-S5).

La prise en charge de ces patients impose des programmes de soins et de réadaptation spécifiques

et ce, du jour du traumatisme jusqu’au suivi tout au long de la vie du blessé. Les pré-requis en sont

de traiter au moins 20 à 25 nouveaux patients/an. L’organisation nationale recommandée par

l’Académie de Médecine est d’un à deux centres aigus par région, articulés avec 2 à 3 centres de

MPR neurologique de recours par région.

De façon générale, l’ensemble des maillons suivants sont nécessaires :

Remarque : cette filière peut également répondre aux autres étiologies de lésions médullaires, en

adaptant les séquences de soins.

En MCO : services de neurochirurgie, de réanimation, de neurologie experts régionaux

pour la phase aigue

Un avis précoce d’un médecin de MPR durant la phase chirurgicale ou médicale de court

séjour est nécessaire pour évoquer avec l’équipe soignante et le patient et/ou sa famille le projet

thérapeutique, évaluer la sévérité de l’atteinte et son évolution précoce, prévenir les complications

du décubitus, initier certaines mesures de rééducation et de prévention du handicap, et orienter le

patient vers un service de SSR neurologique adapté (SRPR ou MPR neurologique référent ou de

relais).

Tous les patients lésés médullaires ont besoin d’un accès rapide au SSR depuis le MCO et ce

quelle que soit l’étiologie et l’âge car il existe un risque de complications.

En SSR : SRPR, MPR neurologiques, ou polyvalent/ PAPD selon l’âge et environnement

médical et social

Un séjour initial dans un SSR de référence médullaire (ou SSR neurologique expérimenté) en

post-aigu est nécessaire pour une phase de rééducation et une phase de réadaptation (lien

avec médico-social et proximité lieu de vie). Un passage en SRPR pour les lésions médullaires de

niveau élevé permet une stabilisation de l’état médical et est le plus souvent nécessaire (troubles

respiratoires ou fonctions vitales).

La rééducation en post-aigu doit être le plus précoce possible en fonction de la stabilité de

l’état clinique (état cardio-vasculaire, respiratoire, cutané, infectieux, orthopédique…).

La prise en charge en SSR neurologique est recommandée en raison de la complexité de prise en

charge, même pour des lésions basses (troubles de continence, troubles sexuels, risques précoces et

instabilité, suivi spécialisé, ..). Ces séjours sont souvent longs, surtout pour les patients victimes de

9 Parcours de soins en médecine physique et de réadaptation (MPR) : « le patient après lésion médullaire », Thierry

Albert in Annals of physical and rehabilitation medicine, Vol. 55 n° 6 (septembre 2012)


lésions traumatiques. La phase de réadaptation pour réinsertion sociale et professionnelle est

particulièrement importante pour les traumatiques, car il s’agit de patients jeunes.

Remarque : pour certains patients âgés, un SSR-PAPD peut-être indiqué (dans ce cas, le recours à

un spécialiste MPR est recommandé).

Le médecin MPR peut prévoir une éventuelle réorientation (ou orientation d’emblée) de

proximité en fonction du domicile du patient auprès d’un SSR relais neurologique, polyvalent ou

PAPD, en fonction de l’état de déficience du patient, du projet établi et du souhait du patient, et

prenant en compte les critères de relais proposés selon le niveau lésionnel.

Suivi à distance

Un suivi au long cours dans un SSR de référence médullaire ou SSR MPR neurologique de

relais est nécessaire pour une phase de réinduction de réadaptation et de prise en charge des

complications, nécessitant des compétences médicales et techniques spécifiques. Ce suivi peut être

réalisé en HTP et / ou en consultation. Ce suivi SSR doit également intégrer l’ensemble des

ressources complémentaires nécessaires pour ce type de pathologie : centre de la douleur, neuro-

urologie, appareillage, traitement de la spasticité, chirurgie plastique, médico-social, etc… Pour

cela, le SSR doit fonctionner au sein d’un réseau de structures complémentaires (MCO, libéral,

etc…) (éventuellement sous forme de convention) offrant les compétences médicales,

paramédicales et techniques exigées par le suivi à long terme.

A domicile, une prise en charge en SSIAD peut être nécessaire, ou même par un SAMSAH, selon

le niveau lésionnel et/ou en cas de problématique psycho-sociale complexe.

En région Rhône-Alpes, il existe 3 filières complètes de prise en charge des médullaires

traumatiques autour de centres SSR de référence : les HCL hôpital Henry Gabrielle sur le TS

Centre, la Clinique du Grésivaudan sur le TS Est et le CHU de St Etienne sur le TS Ouest.

II. OBJECTIFS

L’objectif de cette étude est d’analyser la prise en charge des patients atteints d’une lésion

médullaire dans le champ spécifique du SSR : identifier quels sont les besoins de SSR et

l’activité réelle en SSR. L’analyse est globale et concerne à la fois les blessés médullaires

traumatiques et leurs complications à distance, mais aussi les lésés médullaires non

traumatiques, de survenue aigue ou non.

L’ensemble des formes cliniques de tétraplégie, paraplégie et syndrome de la queue de

cheval d’origine centrale ou périphérique a été étudié. En effet, l’ensemble de ces patients peut

présenter un retentissement physiologique, clinique, fonctionnel, et psychologique, source de

handicap majeur nécessitant un suivi rééducatif ou d’entretien et des bilans de compétences

spécifiques aussi bien en neurologie, neurochirurgie et SSR spécialisés, indépendamment des

étiologies.

L’évaluation du SSR dans la filière des lésés médullaires comporte les éléments suivants :

Au niveau du MCO : identifier l’activité des MCO et estimer le besoin de SSR pour

les lésions médullaires avec un focus sur les traumatiques : o Identification des principaux MCO, séjours longs et taux d’accès au SSR (et HAD)

(données PMSI) ;

o Fluidité de la filière MCO-SSR : besoin non couvert, délai d’admission, situations

bloquantes (données ViaTrajectoire).

Au niveau du SSR : identifier l’activité SSR produite pour les lésions médullaires,

avec un focus sur les traumatiques :

o Identification des principaux SSR et séjours longs (données PMSI).

L’analyse territoriale du fonctionnement de la prise en charge des lésés médullaires par

les coordinations SSR.

Seule la filière pour les patients adultes a été analysée. La spécificité des enfants fera partie d’un

travail d’analyse spécifique pédiatrique.


Deux sources de données, PMSI et ViaTrajectoire, ont été utilisées pour évaluer la filière : la

méthode et les résultats sont détaillés dans les chapitres respectifs.


III. PMSI MCO Identifier l’activité MCO et estimer le besoin de SSR pour les lésions médullaires.

III.1 Méthodes

Le besoin de SSR pour les patients lésés médullaires a été estimé à partir des séjours PMSI MCO

2013, en distinguant les séjours des blessés médullaires traumatiques des autres étiologies.

Seuls les séjours MCO pour les patients adultes et résidant en Rhône-Alpes ont été

analysés, partant du principe que les patients se rapprochent généralement de leur domicile pour

faire leurs séjours SSR. Les séjours en MCO rhônalpins pour des patients domiciliés hors région

n’ont ainsi pas été pris en compte.

Les séjours MCO pour lésion médullaire ont été identifiés à partir de codes CIM-X10

correspondant soit aux symptômes de compression médullaire (paraplégie, tétraplégie ou

syndrome de la queue de cheval), soit à la mention d’une « myélopathie » :

Codes CIM-X de paraplégie, tétraplégie ou syndrome de la queue de cheval :

- G820 : Paraplégie flasque,

- G821 : Paraplégie spastique,

- G822 : Paraplégie, sans précision,

- G823 : Tétraplégie flasque,

- G824 : Tétraplégie spastique,

- G825 : Tétraplégie, sans précision,

- G834 : Syndrome de la queue de cheval

Code CIM-X avec la mention « myélopathie » :

- M471 : Autres spondylarthroses avec myélopathie,

- M500 : Atteinte d'un disque cervical avec myélopathie,

- M510 : Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec myélopathie,

- G951 : Myélopathies vasculaires,

- G952 : Compression médullaire, sans précision,

- G958 : Autres affections précisées de la moelle épinière (irradiation, radiothérapie…),

- G959 : Affection de la moelle épinière, sans précision,

- G950 : Syringomyélie et syringobulbie,

- G992 : Myélopathies au cours de maladies classées ailleurs (inclut les néoplasies).

En 2013, 6 754 séjours MCO ont ainsi été sélectionnés pour des patients résidant en Rhône-Alpes.

Les séjours pour lésions médullaires traumatiques aigues ont ensuite été distingués des autres

étiologies à partir de codes CIM-X11

de traumatisme de la moelle ou du rachis cervical, thoracique

ou lombaire12

.

10

Tous les séjours MCO avec un de ces codes présent en motif d’hospitalisation (diagnostic principal : DP) ou diagnostic

associé (DAS) ont été inclus, pour tenir compte des variabilités de codage (par exemple, suite à un traumatisme

médullaire, le motif d’hospitalisation peut-être le traumatisme, ou la paraplégie). 11

Codes CIM-X utilisés pour identifier l’origine traumatique de l’atteinte médullaire ( en AE ou MMP) : S12: Fracture

du cou; S140: Commotion et œdème de la moelle cervicale ; S141: Lésions traumatiques de la moelle cervicale, autres et

non précisées ; S131: Luxation d'une vertèbre cervicale ; S220: Fracture d'une vertèbre dorsale ; S221: Fractures

multiples du rachis dorsal ; S240: Commotion et œdème de la moelle dorsale ; S241: Lésions traumatiques autres et non

précisées de la moelle dorsale ; S231: Luxation d'une vertèbre dorsale ; S320: Fracture d'une vertèbre lombaire ; S327:

Fractures multiples du rachis lombaire et du bassin ; S328: Fracture de parties autres et non précisées du rachis lombaire

et du bassin ; S340: Commotion et œdème de la moelle lombaire ; S341: Autres lésions traumatiques de la moelle

lombaire ; S331: Luxation d'une vertèbre lombaire ; S343: Lésion traumatique de la queue de cheval ; T061 : Lésions

traumatiques des nerfs et de la moelle épinière de plusieurs autres parties du corps ; T060 : Lésions traumatiques du

cerveau et des nerfs crâniens avec lésions traumatiques des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou ; T093 :

Lésion traumatique de la moelle épinière, niveau non précisé ; T08: Fracture du rachis, niveau non précisé 12

La durée de séjour n’a pas influencé la sélection des traumatiques aigus : les séjours de transferts entre MCO ont été

conservés (séjours de 1 nuit), afin de maximiser l’exhaustivité, et limiter le risque de « manquer » un séjour, par exemple

en cas de codes manquants dans l’un des séjours. Le dénombrement des patients permet de s’affranchir de la redondance

des séjours.


Remarque : l’analyse détaillée (diagnostics, durées de séjours, modes d’entrée et de sortie) a

ensuite permis d’exclure les séjours sans rapport avec un traumatisme récent13

et les séjours de

moins de 2 jours avec décès14

: 65 séjours ont ainsi été exclus15

.

Les séjours des lésés médullaires non traumatiques aigus (avec une durée de séjour ≥ 5 jours16

) ont

également été décrits.

13

Exclusion des séjours pour incontinence/vessie neurogène, durée de séjour : 0 jour et entrée et sortie au domicile,

examens de suivis, ajustement d’une prothèse interne du SNC, infection, douleur chronique, tumeur, rétrécissement du

canal médullaire. 14

4 séjours concernés 15

+ 2 séjours exclus pour des résidents hors RA 16

Le critère de sélection d’une durée ≥ 5 jours permet d’exclure les séjours courts sans besoin de SSR


L’analyse des codes CIM-X (DP et DAS) a permis de regrouper les principaux motifs de prise en

charge suivants :

- sclérose en plaque (SEP) ou autre affections démyélinisantes17

;

- sclérose latérale amyotrophique18

(SLA) ;

- polynévrites19

(inflammatoires et autres : toxique, alcoolique, infectieux, diabète…) ou

myopathies20

;

- myélopathies inflammatoires et infectieuses21

;

- myélopathies vasculaires22

;

- rétrécissement du canal médullaire, atteinte de disques intervertébraux avec myélopathie

spondylarthroses, tassements vertébraux non classés ailleurs et spondylolisthésis 23

;

- tumeur maligne primitive, secondaire ou à évolution imprévisible, chimiothérapie24

, tumeur

bénigne des méninges, nerfs crâniens et moelle épinière25

, ou avec un code de pathologies dont le

libellé inclut des pathologies tumorales26

;

- atteintes centrales (encéphalopathies anoxiques, AVC, traumatismes, infectieux, arrêt

cardiaque…)27

;

- atteintes congénitales et héréditaires28

(paralysie cérébrale, syndrome d'Arnold-Chiari, paraplégie

spastique héréditaire, spina bifida, neuropathie héréditaire motrice et sensorielle,…).

17

G35 : SEP, G36 : Autres aff. démyélinisantes aiguës disséminées, G37 : Autres aff. démyélinisantes du SNC 18

G122 : Maladies du neurone moteur (inclut la SLA) 19

G61: Polynévrites inflammatoires (dont Sd Guillain-Barré), G62: Autres polynévrites (médicamenteuse, alcoolique,

toxique, autre), G63: Polynévrite au cours de maladies classées ailleurs (CA) (infectieuses, diabète, carence

nutritionnelles…) – hors G631 maladies tumorales, A80 : Poliomyélite aiguë 20

G70 : Myasthénie et autres aff. neuro-musculaires, G71 : Aff. musculaires primitives (Dystrophie musculaire,

Myopathies congénitales, Myopathie mitochondriale NCA, Autres aff. musculaires primitives), G72 : Autres myopathies

(médicamenteuse, alcoolique, toxiques, Paralysies périodiques, Myopathie inflammatoire NCA, Autres) 21

G04 : Encéphalite, myélite et encéphalomyélite, G05 : Encéphalite, myélite et encéphalomyélite au cours d'aff. CA,

A692 : Maladie de Lyme, G06 : Abcès et granulome intracrâniens et intrarachidiens, M463 : Infection d'un disque

intervertébral, M465 : Autres spondylopathies infectieuses, M490 : Tuberculose vertébrale, M492 : Spondylite

entérobactérienne, M493 : Spondylopathie au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires CA 22

I71 : Anévrisme aortique et dissection, G951: Myélopathies vasculaires 23 M480 : Rétrécissement du canal médullaire, M471 : Autres spondylarthroses avec myélopathie, M500 : Atteinte d'un

disque cervical avec myélopathie, M510 : Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec

myélopathie, M431 : Spondylolisthésis, M99 : « lésions biomécaniques » (subluxations, rétrécissement osseux du canal

rachidien…), G55 : Compression des racines et des plexus nerveux au cours de maladies classées ailleurs (atteintes des

disques intervertébraux, spondylarthroses, dorsopathies et autres – hors maladies tumorales : G550) 24

C00-C97 et D37-D48, Z511 25

D32 : Tumeur bénigne des méninges, D33 : Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du SNC 26

G130 : Neuromyopathie et neuropathie paranéoplasiques , G53.3 Paralysie de plusieurs nerfs crâniens au cours de

maladies tumorales, G55.0 Compression des racines et plexus nerveux au cours de maladies tumorales, G63.1

Polynévrite au cours de maladies tumorales , G73.2 Autres syndromes myasthéniques au cours de maladies tumorales,

G94.1 Hydrocéphalie au cours de maladies tumorales, M90.60/8/9 Ostéite déformante au cours de maladies tumorale :

Sièges multiples, Autres ou non précisé ; M90.70/8/9 Fracture osseuse au cours de maladies tumorales : Sièges multiples,

Autres localisations, ou non précisé, M96.2 Cyphose après irradiation, M96.5 Scoliose après irradiation 27

G931 : Lésion cérébrale anoxique, NCA, I60 : Hémorragie sous-arachnoïdienne, I61 : Hémorragie intracérébrale, I62 :

Autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques, I63 : Infarctus cérébral, I64 : AVC, non précisé comme étant

hémorragique ou par infarctus, I65 : Occlusion et sténose des artères précérébrales, n'entraînant pas un infarctus cérébral ,

I67 : Autres maladies cérébrovasculaires, S06 : Lésion traumatique intracrânienne, A81 : Infections atypiques à virus, du

SNC (Leucoencéphalopathie multifocale, etc…) 28

G10 : Chorée de Huntington, G11 : Ataxie héréditaire, G12 : Amyotrophie spinale et sd apparentés (héréditaires,

autres) – hors maladies du neurone moteur (G122), G138 : Aff. dégénératives systémiques affectant principalement le

SNC au cours d'autres affections classées ailleurs, G32 : Autres aff. dégénératives du SN au cours d'affections classées

ailleurs (Dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière au cours de maladies classées ailleurs, et autres :

Béribéri (sec) avec encéphalopathie de Wernicke, …), G60: Neuropathie héréditaire et idiopathique, G80 : Paralysie

cérébrale infantile, Q05 : Spina bifida, Q06 : Autres malformations congénitales de la moelle épinière (amyélie,

dysplasie, …), Q07 : Autres malformations congénitales du système nerveux (Syndrome d'Arnold-Chiari), P916 :

Encéphalopathie anoxo-ischémique [hypoxique ischémique] du nouveau-né


Les taux d’accès au SSR et HAD dans les 7 jours suivant la sortie MCO ont été calculés à

partir du chaînage des bases PMSI MCO, SSR et HAD. Les variabilités de prise en charge des

établissements, notamment en termes de gravité, peuvent faire varier les taux d’accès SSR / HAD.

Par exemple, le taux d’accès sera d’autant plus faible que les décès sont fréquents. Pour tenir

compte de ces différences, les taux d’accès en SSR et HAD ont été calculés après exclusion des

décès (mode de sortie) et des transferts immédiats MCO-MCO (par le chaînage)29

.

III.2 Résultats

L’ensemble des séjours MCO pour lésion médullaire (toutes étiologies)

En 2013, 3 119 séjours MCO pour lésions médullaires ont été identifiés pour des patients

résidant en région Rhône-Alpes, dont 142 traumatiques aigus (Tableau 1). *Lecture du tableau 1 (1

ère ligne) : 550 séjours MCO pour lésés médullaires en lien avec un cancer / tumeur

bénigne des méninges/ SNC, correspondant à 436 patients. 25% de ces séjours ont concerné des patients ≥

75 ans. 135 séjours (25%) ont duré plus de 30 jours en MCO, avec une DMS de 24.5 jours (hors transferts

MCO-MCO). 21% sont décédés et 91 ont été transférés en MCO. Dans les 7 jours suivant la sortie du MCO,

105 ont été transférés en SSR et 43 en HAD, soit des taux d’accès de 31% en SSR et 13% en HAD (hors

décès et transferts MCO).

Remarque : 279 séjours (8%) (non décrits dans cette étude) ont concerné des résidents hors région.

Les principales étiologies sont les cancers et tumeurs bénignes (18% des séjours), les

rétrécissements du canal médullaire, atteinte de disques intervertébraux, spondylarthroses (13%),

les SEP (9%) et les polynévrites et myopathies (6%). Les séjours pour blessés médullaires aigus

représentent 5% des séjours. Les séjours non affectés à une étiologie (n=1 162, soit 37% des

séjours) concernent en partie les complications, pulmonaires30

, rénales31

, cutanées32

, etc…

Les séjours pour lésés médullaires concernent des patients jeunes (âge moyen : 59 ans,

78% < 75 ans). Les séjours longs (dépassant 30 jours) ont représenté 502 séjours, soit 16%.

Le taux d’accès au SSR33

est de 33%, avec de fortes variations selon les étiologies. Les

traumatiques aigus ont le plus fort taux d’accès au SSR (69%) ; puis ce sont les atteintes centrales

(AVC, traumatismes…) et les myélopathies vasculaires (58%). On note l’importance des transferts

en HAD pour le cancer (13%), les complications (8%) et les SEP (6%).

Ces résultats sont comparables avec les 3 003 séjours de l’année 2012 (Annexe résultats 2012).

29

et après exclusion des séjours avec un code retour en erreur pour le numéro anonyme dans l’un des 7 premiers champs. 30

N=174 séjours : pneumopathies, bronchites, insuffisance respiratoire, pneumothorax… 31

N=138 séjours : infectieuses, lithiasique, insuffisance rénale et vessie neurogène 32

N=108 séjours pour escarre 33

Transferts SSR/HAD : dans les 7 jours suivants la sortie du MCO. Taux d’accès calculés hors décès et transferts

immédiats MCO-MCO


Tableau 1 : PMSI MCO 2013 : Séjours MCO pour lésions médullaires avec une durée de séjour ≥

5 jours (sauf pour les traumatiques : toutes durées)

Nb

patients (1)

Séjours MCO Chaînage SSR et HAD

Etiologies et motifs de prise

en charge des séjours pour

atteinte médullaire Nb séjours

N (% col)

≥75

ans % ligne

≥30 jours(2) N %ligne

DMS hors trsft

MCO (2)

Dé-

cès % ligne

Trsft

MCO

N

Transfert

SSR (3)

N tx accès

Transfert

HAD (3)

N tx accès

Cancer/tumeurs bénignes des

méninges et du SNC

436 550 (18%) 25% 135 25% 24.5 21% 91 105 31% 43 13%

Rétrécissement du canal

médullaire, atteinte d’un

disque, spondylarthrose

382 418 (13%) 31% 23 6% 12.1 2% 15 157 41% 1 0%

SEP et autres affections

démyélinisantes

227 282 (9%) 7% 36 13% 18.2 1% 10 57 21% 15 6%

Polynévrites (inflammatoires,

autre) et myopathies(4)

151 172 (6%) 22% 52 30% 30.0 10% 12 70 50% 1 1%

Traumatique aigu 129 142 (5%) 23% 28 20% 22.3 9% 23 66 69% 2 2%

Origine centrale

(cortex, tronc) : AVC, trauma,

infectieux, anoxie,…

92 96 (3%) 31% 33 34% 35.6 25% 6 38 58% 2 3%

Atteinte congénitale,

héréditaire

82 93 (3%) 2% 7 8% 13.4 2% 3 24 27% 2 2%

Myélopathies inflammatoires

et infectieuses

64 76 (2%) 20% 31 41% 40.3 8% 10 35 58% 4 7%

SLA 60 75 (2%) 31% 15 20% 18.1 15% 9 7 13% 9 16%

Myélopathies vasculaires 51 53 (2%) 34% 10 19% 19.4 8% 4 26 58% 1 2%

Complications (autre

étiologie)(5)

916 1 162 (37%) 21% 132 11% 17.2 4% 64 264 25% 85 8%

Total 2 475 3 119 (100%) 22% 502 16% 19.8 8% 247 849 33% 165 6%

(1) Un même patient peut apparaître plusieurs fois dans chacun des groupes

(2) Seuls les séjours ≥ 5 jours ont été conservés, à l’exception des séjours pour traumatisme aigu. DMS calculée hors transferts

immédiats en MCO.

(3) Taux de transfert dans les 7 jours suivant la sortie du MCO calculé hors décès et hors transferts immédiats en MCO

(4) 140 séjours pour polynévrites : taux d’accès au SSR = 53%, et 32 séjours pour myopathies : taux d’accès au SSR = 11%.

(5) Séjours de complications des atteintes médullaires, et autres étiologies non précisées : complications pulmonaires (n=174

séjours) : pneumopathies, bronchites, insuffisance respiratoire, pneumothorax…), les complications rénales (n=138 séjours) :

infectieuses, lithiasique, insuffisance rénale et vessie neurogène, les escarres (n=108 séjours), etc…

Le tableau 2 détaille ces résultats par établissements MCO. *Lecture du tableau 2 (1

ère ligne) : Les HCL ont produit 814 séjours MCO pour lésés médullaires, dont 14%

pour des patients ≥ 75 ans et 14% avec une durée ≥ 30 jours. Les blessés médullaires traumatiques ont

représenté 56 (5%) séjours. Les autres étiologies étaient les tumeurs malignes / bénignes : 11%, les

rétrécissements du canal médullaire / atteinte de disques intervertébraux : 15% ; les SEP/SLA : 18% et les

polynévrites inflammatoires, myopathies, myélopathies, myélites: 10%, les atteintes centrales (AVC, trauma,

etc…) : 4% et les atteintes héréditaires : 4%. 235 séjours ont été suivi de SSR et 41 en HAD, soit un taux

d’accès SSR de 34% et HAD de 6% (hors décès et transferts MCO-MCO).

Six principaux établissements MCO assurent 57% des séjours médullaires - toutes étiologies :

- HCL : 814 séjours (26% de la région)

- CHU de Grenoble : 375 séjours (12% de la région)

- CHU St-Etienne : 237 séjours (8% de la région)

- CH Chambéry : 137 séjours (4% de la région)

- CH Annecy-Genevois : 118 séjours (4% de la région)

- CH Valence : 104 séjours (3% de la région)


Tableau 2 : PMSI MCO 2013 : Etablissements et séjours MCO pour lésions médullaires avec une

durée de séjour ≥ 5 jours (sauf pour les traumatiques : toutes durées) Séjours Regroupement des principales étiologies de lésion médullaire Chaînage SSR et HAD

Nb

séj

≥75

ans %

≥30 jours

N %

Trauma

médulr N %

Cancer (1)

%

Canal/

disque(2)

%

SEP

SLA(3)

%

Polynév.

Myélo.(4)

%

Central (5)

%

Hérédi-

taire(6)

%

Compli-

cation(7) %

Transfert

SSR(8) N %

Transfert

HAD(8) N %

TS01(Centre) 1 211 19% 168 14% 56 5% 14% 13% 15% 10% 3% 3% 36% 341 34% 63 6%

HCL* 814 14% 110 14% 44 5% 11% 15% 18% 10% 4% 4% 33% 235 34% 41 6%

CH St Jo. St Luc 72 19% 8 11% 2 3% 6% 7% 17% 4% 0% 0% 64% 22 37% 6 10%

CH Vienne 61 43% 5 8% 2 3% 7% 7% 10% 13% 0% 2% 59% 15 27% 2 4%

CH Bourgoin 40 23% 7 18% 1 3% 33% 8% 5% 5% 3% 3% 43% 5 17% 1 3%

Cl. du Tonkin 36 31% 8 22% 3 8% 22% 28% 8% 8% 6% 0% 19% 12 46% 0 0%

HIA Desgenettes 32 22% 7 22% 1 3% 9% 0% 13% 38% 0% 0% 38% 9 32% 2 7%

Centre L Bérard 20 20% 4 20%

0% 95% 0% 0% 5% 0% 0% 0% 2 18% 5 45%

Autres étab. (22) 136

TS02(Est) 979 22% 172 18% 43 4% 19% 15% 10% 10% 2% 3% 37% 268 32% 31 4%

BH Hte-Savoie 290 22% 39 13% 10 3% 16% 17% 14% 4% 2% 0% 43% 65 27% 14 6%

CH Annecy-Ge* 118 19% 13 11% 8 7% 17% 8% 14% 6% 3% 0% 46% 34 33% 10 10%

CH Alpes Léman 67 19% 12 18% 1 1% 9% 3% 15% 3% 1% 1% 66% 11 19% 3 5%

Léman-Thonon 29 34% 4 14% 1 3% 17% 14% 24% 0% 3% 0% 38% 5 24% 0 0%

Cl. d'Argonay 29 21% 0 0%

0% 10% 86% 0% 0% 0% 0% 3% 8 32% 0 0%


BH Grenoble 466 17% 99 21% 25 5% 20% 15% 8% 15% 3% 4% 30% 140 34% 10 2%

CHU Grenoble* 375 14% 88 23% 25 7% 17% 13% 8% 18% 3% 4% 30% 117 35% 10 3%

GHM Grenoble 23 22% 6 26%

0% 70% 4% 4% 0% 0% 4% 17% 2 11% 0 0%

Cl. Belledonne 20 35% 3 15%

0% 10% 50% 5% 0% 5% 10% 20% 7 39% 0 0%


BH Chambéry 223 32% 34 15% 8 4% 23% 11% 8% 5% 2% 3% 45% 63 35% 7 4%

CH Chambéry 137 31% 30 22% 6 4% 24% 5% 10% 9% 2% 2% 43% 39 37% 7 7%

CH Aix-Bains* 24 29% 1 4%

0% 17% 4% 13% 0% 0% 0% 67% 9 39% 0 0%

CH Belley 23 22% 1 4%

0% 22% 35% 0% 0% 0% 17% 26% 4 19% 0 0%


TS03(Nord) 150 31% 24 16% 3 2% 31% 10% 7% 5% 5% 1% 37% 34 31% 8 7%

BH Bourg 86 34% 13 15% 1 1% 28% 10% 5% 6% 7% 1% 42% 18 26% 4 6%

CH Brg-Bresse 71 32% 9 13% 1 1% 24% 11% 6% 7% 8% 1% 41% 16 29% 4 7%

Autres etab. (4) 15

BH Villefranche 64 27% 11 17% 2 3% 36% 9% 11% 5% 3% 2% 31% 16 41% 4 10%

Hôp. Nord-Ouest* 33 21% 6 18% 1 3% 21% 15% 6% 9% 3% 0% 42% 7 29% 4 17%

Autres etab. (5) 31

TS04(Ouest) 416 25% 83 20% 24 6% 16% 13% 11% 7% 4% 3% 39% 125 36% 27 8%

BH St Etienne 363 26% 70 19% 24 7% 15% 13% 12% 7% 5% 3% 38% 112 37% 25 8%

CHU St-Etienne 237 21% 33 14% 23 10% 8% 15% 14% 8% 5% 5% 34% 78 38% 21 10%

Cl. Mut. Loire 29 28% 20 69%

0% 38% 0% 0% 7% 7% 0% 48% 6 43% 0 0%

CH Ardèche Nrd 20 20% 5 25%

0% 25% 0% 10% 20% 5% 0% 40% 8 53% 0 0%


BH Roanne 53 19% 13 25%

0% 21% 13% 9% 8% 2% 0% 47% 13 30% 2 5%

CH Roanne 47 17% 10 21%

0% 17% 11% 11% 9% 2% 0% 51% 10 26% 2 5%

Autres étab. (2) 6

TS05(Sud) 255 28% 43 17% 10 4% 22% 10% 6% 15% 2% 4% 38% 48 24% 30 15%

BH Valence 186 26% 37 20% 9 5% 19% 10% 6% 18% 2% 3% 37% 33 22% 24 16%

CH Valence 104 25% 20 19% 8 8% 18% 7% 7% 22% 2% 4% 33% 23 28% 19 23%

HDN* 54 24% 10 19% 1 2% 7% 11% 7% 15% 2% 4% 52% 8 18% 4 9%


BH Montélimar 69 33% 6 9% 1 1% 29% 10% 4% 7% 3% 6% 39% 15 28% 6 11%

CH Montélimar 32 19% 4 13%

0% 41% 3% 3% 9% 6% 3% 34% 6 25% 4 17%


MCO hors RA 108 13% 12 11% 6 6% 16% 17% 6% 8% 2% 3% 43% 33 37% 6 7%

Tot. résidents RA 3119 22% 502 16% 142 5% 18% 13% 11% 10% 3% 3% 37% 849 33% 165 6%

(1) Cancer/tumeurs bénignes des méninges et du SNC, (2) Rétrécissement du canal médullaire, atteinte de disques intervertébraux avec myélopathie,

spondylarthroses, tassements vertébraux non classés ailleurs et spondylolisthésis, (3) SEP et autres affections démyélinisantes, SLA, (4) Polynévrites

(inflammatoires et autre), myopathies, myélopathies inflammatoires, infectieuses, vasculaires, myélites, (5) Origine centrale (cortex, tronc) : AVC,

trauma, infectieux, anoxie,… (6) Atteinte congénitale, héréditaire (7) Autre étiologie, ou complications

(8) Transfert en SSR/HAD dans les 7 jours suivant la sortie du MCO. Taux d’accès calculés hors décès et hors transferts immédiats en MCO * regroupements des sites géographiques


Les traumatisés médullaires en MCO

Rappel : seul les séjours pour résidents rhônalpins sont décrits34

.

En 2013, 142 séjours MCO pour traumatisés médullaires aigus ont été identifiés pour des

résidents rhônalpins, correspondant à 129 patients (certains établissements assurent la prise en

charge initiale, puis transférent les patients dans un autre MCO35

). Les lésions correspondent à des

tétraplégies (33%), paraplégies (46%) et des syndromes de la queue de cheval (6%)36

. L’âge moyen

est de 54 ans (77% âgés < 75 ans). La DMS en MCO est de 22.3 jours (hors transferts MCO-

MCO), avec un maximum de 32 jours pour les tétraplégiques (Tableau 3).

Tableau 3 : PMSI MCO 2013 : DMS des séjours des traumatisés médullaires (hors transferts MCO-

MCO)

Type d’atteinte Nb séjours (hors

transferts MCO-MCO*) DMS

Tétraplégie 41 32.4

Paraplégie 52 19.6

Sd de la queue de cheval, ou atteinte non précisé 26 11.8

Total 119 22.3

*n= 23 séjours transférés de MCO à MCO

Le taux d’accès au SSR dans les 7 jours suivant la sortie du MCO est de 69% (hors décès et

transferts en MCO).

Ces données sont relativement stables depuis 201237

.

Le tableau 4 détaille le nombre de séjours par établissements MCO. Lecture du tableau 4 (1

ère ligne): Sur l’année 2013, l’hôpital Neurologique des HCL a réalisé 27 séjours

pour traumatisés médullaires aigus correspondant à 26 patients (+3 séjours pour résidents hors Rhône-

Alpes). 4 séjours ont concerné des patients âgés ≥ 75 ans, et 10 des tétraplégiques. 5 séjours ont durée plus

de 30 jours et la DMS était de 20.3 jours (hors transferts MCO-MCO). Le taux d’accès au SSR était de 67%

(hors décès : n=7 et transferts MCO-MCO : n=3).

Les principaux établissements sont :

TS Centre : o Les HCL : 1

er producteur de la région (44 séjours : 31% de la région) (+5 séjours pour

résidents hors région), répartis sur l’hôpital Neurologique principalement, mais aussi sur

l’hôpital Edouard Herriot et l’hôpital Lyon-Sud. Les SSR d’aval sont essentiellement

représentés par les HCL (n=10/14) et Iris (n=2/14) (Grésivaudan : n=1, CRF Divio-Dijon :

n=1).

Remarque : sur les HCL, plusieurs séjours par patients ont été comptabilisés (56 séjours

pour 50 patients, en lien avec des transferts MCO-MCO), pouvant expliquer la DMS plus

courte et le taux d’accès au SSR inférieur aux autres territoires.

TS Est :

o CHU de Grenoble, 2ème

producteur (25 séjours : 18% de la région) et un nombre élevé de

séjours pour résidents hors région (15 séjours). Le taux d’accès au SSR est de 77%,

essentiellement vers la Clinique du Grésivaudan (n=6/16), le reste étant réparti sur le SSR

du CHU de Grenoble (n=2/16), Les Granges (n=2/16) et 6 autres SSR (St Pierre d’Albigny,

Domaine de Saint Alban, HCL, CH Tullins, CH Belley, CRF St Vincent de Paul).

34

39 séjours pour des résidents hors région ont été réalisés par les MCO rhônalpin, essentiellement par le CHU de

Grenoble. 35

C’est le cas de l’hôpital Neurologique des HCL qui a pris en charge 6 patients issus des HCL, 1 patient des HDN-

Romans et un patient qui était hospitalisé hors région. Le CHU de Saint Etienne a également pris en charge 3 patients

issus de Valence et 1 patient de CH des Vals d’Ardèche. Enfin, le CH de Chambéry a pris en charge 1 patient qui était

hospitalisé sur Moutier. 36

15% avec une atteinte non précisée 37

En 2012 : 151 séjours avaient été identifiés, correspondant à 130 patients, avec une DMS de 23 jours (hors transfert

MCO) et un âge moyen de 51 ans, et un taux de transfert SSR de 72%


o Les CH d’Annecy et de Chambéry (14 séjours : 10% de la région) (+ 7 pour résidents

hors région). Les séjours du CH d’Annecy pour ces patients ont tous été suivis de SSR,

essentiellement vers le Mont Veyrier (n=5/8) (Grésivaudan : 1, Sancellemoz : 1, Domaine

St Alban : 1). Sur les 6 séjours du CH de Chambéry, 3 ont été transférés en MCO, et 2 en

SSR (1 au Zander, et 1 au CH de Belley).

TS Ouest : o Le CHU de Saint Etienne, 3

ème producteur (23 séjours : 12% de la région) avec 77%

d’accès au SSR : essentiellement sur le SSR du CHU de St Etienne SSR (n=5/14), Les

Baumes (n=3/14), le reste étant réparti sur 6 SSR (HCL, les Massues, Iris Saint-Priest,

CMA, Grésivaudan, et les Hôpitaux Drome Nord).

TS Sud : o Le CH de Valence (8 séjours : 6% de la région) : 3 séjours avec accès au SSR : Centre

Propara (Montpellier), les Hôpitaux Drome Nord, et Les Baumes.

Tableau 4: PMSI MCO 2013 : Séjours pour blessés médullaires traumatiques aigus par établissement

Nb

patients (1)

Séjours MCO Chaînage SSR et HAD Rési-

dents

hors

RA

Traumatisés

médullaires aigus Nb séjours

N (% col)

≥75

ans N

Tétra N

≥30J

N DMS

(6) Décès

Trsft MCO

N

Transfert SSR (3)

N tx accès

Transfert HAD (3)

N tx accès

TS Centre 50 56 (39%) 16 17 8 16.4 7 8 18 55% 1 3% 5

HCL – Neuro* 26 27 (19%) 4 10 5 19.6 3 3 12 67% 0 3

HCL - Herriot 10 10 (7%) 3 2 19.4 1 3 1 1/3 0 1

HCL - Lyon-Sud 7 7 (5%) 1 2 8.2 0 2 1 1/3 1 1/3 1

Autres étab (n=8) (1) 12 (8%) 8 5 1 3 0 3 4/9 0 0

TS Est 42 43 (30%) 10 16 8 20.2 4 4 27 77% 0 24

CHU Grenoble Mic. 25 25 (18%) 5 10 5 23.3 2 1 16 73% 0 15

CH Annecy-Genevois 8 8 (6%) 3 2 20.4 0 0 8 100% 0 7

CH Chambery 6 6 (4%) 2 2 1 9.0 1 3 2 2/2 0 1

Autres étab (n=4 (2) 4 (3%) 3 1 0 1 0 1 1/3 0 1

TS Nord (3) 3 3 (2%) 1 19.5 0 1 1 1/2 0 0

TS Ouest 24 24 (17%) 4 8 8 32.9 2 1 14 74% 1 5% 9

CHU St-Etienne 23 23 (16%) 4 8 8 34.3 2 1 14 78% 1 6% 9

Autres étab (n=1)(4) 1 (1%) 0 0 0 0/1 0 0

TS Sud 10 10 (7%) 2 4 2 49.0 0 6 3 75% 0 1

CH Valence 8 8 (6%) 2 4 2 49.0 0 4 3 3/4 0 1

Autres étab (n=2 (5) 1 (1%) 0 0 0 0 2 0 0/1 0 0

MCO hors RA 6 6 (4%) 2 2 35.0 3 3 3/3 0 -

Total résidents RA 129 142 (100%) 33 47 28 22.4 13 23 66 69% 2 2% 39

(1) CL. du Tonkin: 3, CH ST Joseph St Luc: 2, CH Vienne: 2, HIA Desgenettes: 1, CH Bourgoin: 1, Fourvière: 1, CH

Givors: 1, CL. La Sauvegarde: 1

(2) Hôp Léman - Thonon: 1: CH Alpes Léman: 1, CH Moutiers : 1, CH Albertville: 1

(3) CH Bourg en Bresse : 1, HOP N-O – Villefranche: 1, CH Trévoux: 1

(4) CL. du Parc-Littré : 1

(5) HDN – Romans : 1, CH Vals D’Ardèche : 1

(6) DMS après exclusion des transferts MCO immédiats

(7) taux d’accès au SSR calculé dans les 7 jours hors décès et hors transferts immédiats en MCO

(8) Données du chaînage, dans un délai de 0 jour et hors transfert en SSR dans les 7 jours (n=3)


IV. PMSI SSR Identifier l’activité SSR produite pour les lésions médullaires.

IV.1 Méthodes

Les séjours SSR pour lésés médullaires ont été sélectionnés dans la base PMSI SSR 2013. De

façon analogue au PMSI MCO, les séjours SSR pour lésion médullaire ont été identifiés à

partir de codes CIM-X38

correspondant soit aux symptômes de compression médullaire

(paraplégie, tétraplégie ou syndrome de la queue de cheval), soit à la mention d’une

« myélopathie » (voir les codes paragraphe III-1). De même, les journées ont été regroupées selon les principales étiologies de prise en charge

39.

L’ensemble de la production SSR pour ces patients est ainsi prise en compte, du 1er séjour

dans l’histoire de la maladie, jusqu’aux séjours à distance pour la prise en charge des complications

chroniques ou autre évènement intercurrent pour ces patients.

Remarque : Une approche alternative par la sélection du groupe nosologique (GN) comportant

l’intitulé « lésions / affections médullaires »40

n’a pas été retenue car elle ne permet pas de prendre

en compte l’activité des SSR qui prennent en charge les para/tétraplégiques à distance de

l’évènement aigu, par exemple pour les escarres41

, les infections cutanées42

,etc., …

IV.2 Résultats

L’ensemble des séjours SSR médullaires (toutes étiologies)

Les établissements SSR de la région Rhône-Alpes ont réalisé 2 170 séjours en hospitalisation

complète (HC) et 973 en hospitalisation à temps partiel (HTP) pour lésés médullaires, soit

3.4% de l’ensemble de la production en 201343

.

Les principaux motifs de prise en charge sont les traumatisés médullaires (24%), les atteintes

centrales (18%) et les SEP (12%) (Tableau 5. Les cancers et tumeurs bénignes ont représenté 5%

des journées SSR HC et les complications (et autres étiologies) : 21%. *Lecture du tableau 5 (1

ère ligne) : Les séjours pour traumatisés médullaires ont représenté 248 séjours en

HTP et 453 séjours SSR HC. Pour ces derniers, la DMS était de 68.2 jours, et 32% des séjours ont dépassé

60 jours en SSR. Ils ont représenté 23 737 journées HC, dont 61% pour des tétraplégiques, 59% pour des

patients < 50 ans et 5% pour des patients ≥ 75 ans. 71% concernaient des patients avec une dépendance

physique ≥ 12/16.

Globalement, l’activité SSR pour lésés médullaires concerne des patients jeunes (âge moyen :

54 ans, 11% de journées ≥ 75 ans) avec une dépendance physique élevée (67%≥12/16). Il

s’agit de séjours longs : DMS de 53 jours, atteignant 64 jours pour les tétraplégiques (Tableau 6).

461 séjours ont dépassé 60 jours en SSR (23% de séjours). Selon les modes de sortie, 77% des

séjours SSR HC sont rentrés au domicile et 16% ont été transférés en MCO.

Les données sont stables depuis 2012.

Remarque : pour le total de l’activité SSR adulte HC : DMS = 34,3 jours, 12% de séjours ≥ 60

jours, 55% des journées pour des patients ≥ 75 ans et 32% avec une dépendance ≥ 12/16.

38

Tous les séjours SSR disposant d’au moins 1 RHA avec un de ces codes en MMP (Manifestation Morbide Principale)

ou AE (Affection Etiologique) ont été inclus, pour tenir compte des variabilités de codage. 39

A partir des codes CIM-X en AE ou MMP 40

0134 : Lésions médullaires traumatiques avec tétraplégie, 0135 : Affections médullaires non traumatiques avec

tétraplégie ; 0137 : Lésions médullaires traumatiques avec paraplégie, 0138 : Affections médullaires non traumatiques

avec paraplégie, 0139 : Autres affections médullaires 41

Groupés en GN 0906 : ulcère de décubitus 42

Groupés en GN 0918 : infections et traumatismes cutanés 43

en termes de journées SSR


Les blessés médullaires Les blessés médullaires représentent la première étiologie de lésion médullaire prise en charge en

SSR (24% des journées HC). Pour ces blessés médullaires, la DMS est de 68 jours et 132 séjours

ont dépassé 60 jours en SSR (32%). L’activité des SSR en HC concerne des patients

particulièrement jeunes (59% < 50 ans), majoritairement tétraplégique (61%) avec une dépendance

physique majeure (71% ≥ 12/16). L’HTP représente une activité relativement importante (248

séjours et 1 954 journées).

Tableau 5 : PMSI SSR 2013 : Motifs de prise en charge en SSR Rhône-Alpes pour atteinte médullaire

Séjours HC HTP Description des journées HC

Principales étiologies (1)

HC N

DMS (3)

≥60J(3)

N % ligne

Journées

HTP N

Journées HC N (% col)

Tétra % ligne

<50

ans % ligne

≥75

ans % ligne

Dép.

phy≥12 % ligne

Traumatisme (2) 453 68,2 132 32% 1 954 23 737 (24%) 61% 59% 5% 71%

Origine centrale

(cortex, tronc) : AVC,

trauma, infectieux, anoxie,…

174 91.4 57 43% 501 17 634 (18%) 86% 59% 4% 89%

SEP et autres affections

démyélinisantes

388 37,1 27 7% 781 11 779 (12%) 55% 30% 3% 68%

Rétrécissement du canal

médullaire, atteinte disque

169 48,0 44 28% 1 378 7 575 (8%) 37% 15% 20% 47%

Cancer /tumeurs bénignes des

méninges et du SNC

141 38.4 28 21% 666 5 035 (5%) 27% 29% 14% 55%

Polynévrites inflammatoires

(et autres), et myopathies

118 54,4 28 25% 749 4 933 (5%) 78% 23% 17% 45%

Atteinte congénitale,

héréditaire

112 24,5 13 12% 483 2 400 (2%) 46% 53% 8% 56%

Myélopathie vasculaire 46 47,2 11 26% 171 2 112 (2%) 23% 39% 11% 40%

Myélopathies inflammatoires

et infectieuses

43 57,4 11 28% 156 2 046 (2%) 41% 16% 7% 65%

SLA 32 26,9 1 3% 202 851 (1%) 94% 7% 8% 89%

Autre étiologie, ou

complications(4)

494 55,0 109 24% 4 194 20 521 (21%) 35% 20% 22% 63%

Total 2 170 52,8 461 23% 11 235 98 623 (100%) 55% 39% 11% 67%

(1) Répartition basée sur le 1er RHA

(2) Pas forcément en lien avec un traumatisme aigu

(3) Uniquement pour les séjours terminés : n= 2 012 séjours. Calcul basé sur la différence entre la date d’entrée et de

sortie du SSR : inclut les permissions.

(4) Essentiellement des séjours sans affection étiologique, et escarres.

Tableau 6 : PMSI SSR 2013 : DMS des séjours des traumatisés médullaires

Type d’atteinte Nb séjours HC

terminés DMS

Tétraplégie 945 64.3

Paraplégie 814 42.1

Sd de la queue de cheval 89 38.1

Atteinte non précisé 164 47.0

Total 2 012 52.8

Le tableau 7 détaille les résultats par établissements. Lecture du tableau 7 (1

ère ligne) : Les HCL ont produit 1 104 séjours HC avec une DMS de 43.0 jours, et 77

séjours (15%) ont duré plus de 60 jours. Les HCL ont produit 4 673 journées en HTP et 39 082 journées en

HC, dont 3% pour des patients ≥ 75 ans et 63% avec une dépendance physique ≥ 12/16. En termes

d’étiologie, 45% des journées HC concernait des traumatisés médullaires, 3% des SEP/SLA, 11% des

polynévrites inflammatoires, myopathies ; myélopathies vasculaires inflammatoires et infectieuse, 5% des

rétrécissements du canal médullaire / atteinte de disques intervertébraux, 9% de cancer / tumeur bénigne,

14% des atteintes centrales (AVC, traumatisme, etc…), 2% des atteintes héréditaires / congénitales et 4% des

complications (ou autre étiologie).


De nombreux établissements ont une activité médullaire, avec une spécificité variable d’un

établissement à l’autre. Globalement chaque BH compte 2 principaux SSR producteurs (au moins

1000 journées en hospitalisation complète, toutes étiologies), à l’exception du TS Centre qui

concentre un nombre plus important d’acteurs et des spécialisations marquées et du BH de

Montélimar qui ne compte qu’un seul acteur :

TS Centre :

- Les HCL Lyon-Sud, dont fait partie Henry Gabrielle (et le SSR gériatrique de Lyon

Sud) (13 473 journées HC : 14% de la région) sont les 1ers producteurs de la région avec

une activité essentiellement tournée sur les traumatiques jeunes. Les HCL-Lyon-Sud recrutent

des patients résidents du TS (75%) et des patients domiciliés sur le BH de Villefranche (47

séjours HC/HTP : 8%), hors région (44 séjours : 7% : essentiellement issus de Saône et Loire et

du Jura), Saint-Etienne (12 séjours : 2%), Bourg-en-Bresse (10 séjours). Le recrutement s’étend

également sur les BH de Haute-Savoie (9 séjours), Montélimar (9 séjours), Valence (8 séjours)

et Chambéry (6 séjours).

- Le Centre Iris Saint-Priest (3 495 journées HC : 4% de la région) a une activité importante,

essentiellement pour les traumatiques et les complications, pour des patients plus âgés.

- Le CH de Vienne, 4ème

producteur du TS Centre (2 219 journées HC : 2% de la région), avec

une activité pour les atteintes de disques intervertébraux/rétrécissements du canal, les lésions

d’origine centrale et les complications, pour des patients âgés et très dépendants, et des durées

de séjours élevées.

TS Est :

- BH Haute Savoie : les 2 principaux acteurs sont le Sancellemoz (3 604 journées HC : 4% de la

région) et le Mont Veyrier (3 495 journées HC : 3% de la région), avec tous deux une activité

« généraliste » pour les médullaires, avec une spécificité du Mont Veyrier pour les traumatisés

médullaires.

- BH Grenoble : L’activité des 2 principaux SSR est nettement délimitée, avec la Clinique du

Grésivaudan, 1er producteur du TS (7 562 journées HC : 8% de la région), et une orientation

quasi-exclusive pour les traumatisés médullaires (durées de séjours très longues), alors que

l’activité du CHU de Grenoble est plus « généraliste » pour les médullaires. La Clinique du

Grésivaudan recrute des patients du TS Est : BH de Grenoble (58%), Haute-Savoie (44 séjours :

15%) et Chambéry (34 séjours ; 12%), mais aussi du TS Centre (19 séjours : 7%) et du BH de

Valence (14 séjours).

- BH Chambéry : L’activité du BH est bien délimitée, avec le Domaine de St Alban (1 994

journées HC : 2% de la région), 1er producteur du BH, pour les traumatisés et les lésions

d’origine centrale, et le CH d’Aix les Bains (1 229 journées HC : 1% de la région), pour

SEP/SLA et les polynévrites/myélopathies.

TS Nord : L’ensemble de l’activité du TS est réalisé sur le BH de Bourg-en-Bresse par les

centres de l’Orcet-Mangini, avec une activité « généraliste ». pour les médullaires

TS Ouest : Le CHU de Saint Etienne, 1er

producteur du TS (8 401 journées HC : 9% de la

région), a une activité essentiellement pour les traumatismes. Son recrutement concerne avant

tout les résidents du BH (76%) et des patients domiciliés en Haute-Loire (28 séjours HC: 17%)

[Remarque : quelques séjours pour des résidents des BH de Montélimar (n=3) et Roanne

(n=6)].

TS Sud : La production médullaire du TS est répartie sur 3 établissements avec chacun une

activité « généraliste » pour les médullaires: Les Baumes, les hôpitaux Drôme Nord –site de St

Vallier et CHARME (Vals les Bains) qui se distingue par une part d’activité relativement élevée

pour les origines tumorales.

Ces données d’activité par établissement sont stables depuis 2012.

Remarque : Certains établissements SSR apparaissent comme producteurs pour les médullaires au

travers de leur activité très spécialisée. C’est le cas de Germaine Revel (8 821 journées : 9% de la

région) qui a une activité quasi-exclusive pour les SEP. Les CH de Rumilly et le CH du Chambon-

Feugerolles apparaissent au travers de leurs séjours EV/EPR (lésions d’origine centrale).


Tableau 7 : PMSI SSR 2013 : Activité des établissements SSR pour lésion médullaire Séjours HC HTP Description des journées HC

Territoires, BH et

principaux SSR

(≥900 journées HC)

Séj.

HC

N

DMS

(1)

≥60J (1)

N % lig

Jours

HTP

N

Jours

HC

N

≥75

ans

% lig

Dép.

phy

≥12 % lig

Trauma

médulr

N %

SEP

SLA (2)

%

Polyn.

Myélo (3)

%

Canal/

disque (4)

%

Cancer

(5)

%

Central

(6)

%

Héré-

ditaire (7)

%

Comp°

(8) %

TS01(Centre) 1 104 43,0 171 16% 4 673 39 082 11% 69% 22% 23% 8% 9% 6% 10% 2% 19%

HCL * 541 35,8 77 15% 730 14 936 3% 63% 45% 3% 11% 5% 9% 14% 4% 9%

Germ. Revel 276 39,5 11 4% 0 8 821 5% 76% 0% 93% 0% 0% 0% 0% 2% 3%

IRIS* 76 78,2 34 49% 1 382 4 834 22% 78% 28% 3% 14% 13% 9% 3% 1% 30%

CH Vienne 30 71,4 9 38% 0 2 219 23% 93% 0% 3% 7% 29% 0% 27% 0% 35%

CMA 26 88,1 5 22% 175 1 511 19% 67% 14% 3% 5% 25% 0% 13% 0% 40%

CRF St Vct Paul 29 53,0 10 36% 1 345 1 488 20% 33% 13% 2% 25% 10% 12% 0% 3% 34%

Les Lilas 19 54,1 4 25% 0 934 5% 55% 0% 8% 10% 9% 0% 35% 11% 26%

Autres étab (20) 107 1 027 4 339

TS02(Est) 502 66,3 146 33% 3 939 28 468 9% 62% 32% 7% 12% 6% 3% 21% 2% 18%

BH Hte-Sav 175 62,5 46 32% 913 10 821 11% 62% 17% 7% 15% 5% 4% 32% 2% 19%

Sancellemoz 55 74,5 17 35% 0 3 604 12% 58% 16% 11% 22% 2% 1% 14% 4% 31%

Mt Veyrier 51 73,3 18 39% 752 3 047 6% 49% 39% 4% 21% 9% 5% 11% 2% 9%

CH Rumilly 18 90,7 4 57% 0 2 605 0% 89% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0%

Autres étab (8) 51 161 1 565

BH Grenoble 230 73,2 74 35% 1 277 12 481 5% 64% 54% 6% 6% 6% 1% 12% 2% 13%

Cl. Grésivaudan 98 117,6 49 59% 550 7 562 0% 67% 82% 0% 0% 3% 0% 6% 2% 8%

CHU Grenoble* 68 46,8 14 21% 387 2 732 3% 63% 11% 24% 25% 1% 2% 26% 4% 8%

CH Tullins* 34 49,9 7 22% 177 1 305 18% 70% 17% 4% 9% 1% 4% 25% 4% 37%

Autres étab (7) 30 163 882

BH Chambéry 97 56,3 26 29% 1 749 5 166 15% 58% 12% 11% 18% 7% 3% 22% 0% 27%

St Alban 25 109,2 13 68% 408 1 994 0% 67% 30% 7% 23% 0% 4% 36% 0% 0%

CH Aix-Bains 33 37,9 3 9% 164 1 229 20% 32% 0% 35% 26% 4% 0% 3% 0% 32%

Le Zander 18 56,5 5 29% 1 038 923 28% 68% 0% 0% 7% 21% 8% 0% 0% 64%

Autres étab (6) 21 139 1 020

TS03(Nord) 180 47,5 35 20% 618 7 069 16% 67% 19% 9% 19% 9% 6% 6% 4% 28%

BH Bourg 172 47,7 33 20% 618 6 734 15% 65% 20% 9% 20% 9% 5% 6% 5% 26%

CRF Mangini 42 72,6 10 26% 0 2 490 7% 78% 22% 12% 34% 2% 9% 12% 2% 7%

CRF l’Orcet 77 34,9 12 16% 618 2 159 1% 48% 34% 1% 14% 23% 3% 1% 1% 24%

Autres étab (7) 53 0 2 085

BH Villefranche 8 43.6 2 28% 0 335 45% 93% 0% 0% 0% 20% 12% 6% 0% 63%

Autres étab (4) 8 0 335

TS04(Ouest) 217 75,7 59 31% 751 15 443 11% 80% 13% 2% 5% 4% 5% 40% 2% 29%

BH St Etienne 194 78,4 50 30% 591 14 363 9% 82% 14% 2% 4% 2% 5% 43% 2% 29%

Ch. Feugerolles 42 283,3 13 62% 0 8 401 3% 99% 1% 1% 1% 0% 4% 69% 1% 22%

CHU St-Etienne* 83 59,4 30 38% 468 4 013 9% 69% 45% 2% 7% 2% 7% 7% 5% 25%

Clos Champirol 35 31,9 2 6% 112 920 41% 22% 3% 0% 10% 2% 6% 2% 0% 77%

Autres étab (11) 34 11 1 029

BH Roanne 23 56,4 9 39% 160 1 080 37% 56% 0% 4% 15% 32% 5% 10% 0% 34%

Autres étab (4) 23 160 1 080

TS05(Sud) 167 58,7 50 34% 1 254 8 561 10% 55% 32% 6% 7% 15% 8% 12% 3% 17%

BH Valence 140 57,7 38 31% 1 115 6 777 10% 49% 34% 8% 9% 16% 5% 11% 3% 14%

Les Baumes 79 50,0 20 28% 711 3 473 8% 53% 39% 12% 5% 15% 5% 10% 0% 14%

HDN** 53 70,6 16 36% 326 2 961 6% 44% 31% 4% 13% 16% 2% 12% 8% 13%


BH Montélimar 27 63,9 12 48% 139 1 784 12% 77% 24% 0% 3% 10% 17% 15% 1% 29%

CHARME* 17 65,7 8 53% 139 1 176 7% 77% 36% 0% 5% 2% 26% 22% 0% 8%


Total SSR RA 2 170 52,8 461 23% 11 235 98 623 11% 67% 24% 13% 9% 8% 5% 18% 2% 21%

(1) Uniquement pour les séjours terminés (2 012 séjours).

(2) SEP et autres affections démyélinisantes et SLA ; (3) Rétrécissements du canal médullaire, atteintes de disques intervertébraux, tassements

vertébraux non classés ailleurs, polynévrites inflammatoires et myopathies ; myélopathies vasculaires inflammatoires et infectieuses ; (4) Tumeurs

malignes et tumeurs bénignes du rachis, des méninges, nerfs crâniens et moelle épinière ; (5) Encéphalopathiques anoxiques, AVC, traumatismes,

infectieux, arrêt cardiaque ; (6) Atteintes congénitales et héréditaires (paralysie cérébrale, Syndrome d'Arnold-Chiari, paraplégie spastique

héréditaire, Spina bifida, neuropathie héréditaire motrice et sensorielle, …) ; (7) Complications à distance (essentiellement les escarres), autres

étiologies non listées ci-dessus (ex : syringomylémies)

* regroupements des sites géographiques


Les séjours SSR pour traumatismes médullaires

Le tableau 8 détaille l’activité des établissements spécifique aux traumatisés médullaires. Lecture du tableau 8 (1

ère ligne) : Les HCL-Lyon-Sud ont produit 221 séjours HC avec une DMS de 46.3

jours, et 28 séjours (17%) ont duré plus de 60 jours. Ils ont produits 248 journées en HTP et 5 872 en HC

dont 6% pour des patients ≥ 75 ans, 70% pour des tétraplégiques et 76% avec une dépendance ≥ 12/16.

On compte 6 principaux établissements répartis sur la région :

TS Centre :

- Les HCL sont les 2èmes producteurs de la région (Lyon-Sud : 5 872 journées HC : 24% de la

région et l’hôpital Neurologique : 890 journées HC : 4% de la région). Leur activité est

concentrée essentiellement sur les tétraplégiques jeunes.

- L’activité d’Iris Saint-Priest (1 794 journées HC : 5% de la région) concerne des patients plus

âgés et paraplégiques (56%).

TS Est : La Clinique du Grésivaudan - 1er producteur de la région (6 170 journées

HC : 26% de la région) et le Mont Veyrier (1 244 journées HC : 8% de la région) ont un peu plus

de la moitié de leur activité pour des tétraplégiques, avec des durées de séjours très élevées.

TS Nord : L’Orcet et Mangini (total de 1 283 journées HC : 5% de la région).

TS Ouest : Le CHU de Saint Etienne, 3ème

producteur de la région (1 818 journées HC :

8% de la région), a une activité essentiellement pour les tétraplégiques jeunes.

TS Sud : Les Baumes (1 357 journées HC : 6% de la région) ont une activité

essentiellement pour les paraplégiques jeunes.

Plus de la moitié des séjours longs (≥ 60 jours) de blessés médullaires traumatiques de la

région sont à la charge de la Clinique du Grésivaudan (n=35), des HCL-Lyon Sud (Henry

Gabrielle) (n=28), et dans une moindre mesure du CHU de St Etienne (n=12).


Tableau 8 : PMSI SSR 2013 : Activité des établissements SSR pour traumatisés médullaires (au

décours ou à distance de l’évènement aigu) Séjours HC traumatiques (1) HTP journées HC traumatiques

Blessés médullaires Séj. HC

N DMS (1) ≥60J(1)

N % lig

Journées

HTP N

Journées

HC N

≥75

ans % lig

Tétra % lig

Dép. phy

≥12 % lig

TS01(Centre) 221 50,9 43 21% 674 8 584 8% 70% 81%

HCL - Lyon-Sud 180 46,3 28 17% 248 5 872 6% 70% 76%

IRIS St-Priest 15 92,6 6 50% 39 1 244 22% 44% 97%

HCL - Neuro 13 72,6 6 46%

890 0% 93% 100%

C. Méd. de l'Argentière 7 38,7 1 14% 9 209 11% 90% 32%

CRF St Vincent de Paul 3 63,0 1 33% 279 186 0% 100% 70%

IRIS Marcy 1 123,0 1 100% 29 121 0% 100% 100%

Les Massues 2 35,5 0 0% 1 62 0% 0% 76%

Centre Bayard 0 69 0

TS02(Est) 115 110,3 52 54% 802 9 134 5% 55% 64%

BH Haute-Savoie 20 120,5 11 61% 326 1 794 16% 68% 66%

CRF Le Mont Veyrier 12 123,7 6 55% 326 1 191 6% 60% 59%

Le Sancellemoz 6 153,0 5 100%

560 39% 90% 87%

Martel de Janville (VSHA) 2 21,5 0 0%

43 0% 0% 0%

BH Grenoble 90 107,9 38 50% 380 6 742 2% 57% 65%

Cl. du Grésivaudan 77 117,8 35 56% 372 6 170 0% 57% 65%

CHU Grenoble - Michallon 9 29,3 0 0%

231 0% 84% 100%

CH Tullins - Site Perret 2 198,0 2 100%

223 39% 39% 53%

CHU Grenoble - Hôp. Sud 1 68,0 1 100% 8 66 0% 0% 0%

Les Granges 1 52,0 0 0%

52 100% 0% 0%

BH Chambéry 5 109,0 3 100% 96 598 0% 0% 45%

Domaine de St Alban 5 109,0 3 100% 96 598 0% 0% 45%

TS03(Nord) 42 41,8 8 20% 105 1 346 5% 84% 67%

BH Bourg 42 41,8 8 20% 105 1 346 5% 84% 67%

CRF L Orcet 28 31,0 4 15% 105 728 0% 95% 62%

CRF Mangini 11 56,8 3 30%

555 0% 74% 75%

Château D’Angeville 2 117,5 1 50%

33 100% 100% 85%

Les Arbelles 1 30,0 0 0%

30 100% 0% 0%

TS04(Ouest) 31 75,8 13 45% 132 1 963 6% 60% 79%

BH St Etienne 31 75,8 13 45% 80 1 963 6% 60% 79%

CHU St-Etienne - Bellevue 28 75,2 12 46% 80 1 818 0% 65% 78%

Chambon Feugerolles 1 183,0 1 100%

117 100% 0% 100%

Le Clos Champirol 1 49,0 0 0%

25 0% 0% 0%

CH Gier - Rive de Gier 1 9,0 0 0%

3 100% 0% 100%

BH Roanne 0 52 0

CH Roanne - Bonvert 0 52 0

TS05(Sud) 44 76,7 16 43% 241 2 710 0% 40% 60%

BH Valence 38 75,5 11 35% 239 2 286 0% 34% 57%

CRF les Baumes 23 70,6 6 32% 57 1 357 0% 37% 59%

HDN - St Vallier 15 83,4 5 42% 182 929 0% 29% 52%

BH Montélimar 6 82,8 5 83% 2 424 0% 74% 80%

CHARME - Vals 6 82,8 5 83% 2 424 0% 74% 80%

Total SSR RA 453 68,2 132 32% 1 954 23 737 5% 61% 71%

(1) Uniquement pour les séjours terminés (410 séjours). Calcul basé sur la différence entre la date d’entrée et de sortie du

SSR : inclut les permissions.


Le tableau 9 présente le flux du domicile patient au lieu du SSR (toutes étiologies). *Lecture du tableau 9 (1

ère colonne) : Pour les 819 séjours de patients résidant sur l’inter-bassin lyonnais,

88% ont été admis sur Lyon (n=718) et 4% sur Bourg-en-Bresse (n=36).

Les SSR lyonnais prennent en charge les patients de la région, et en particulier la quasi-totalité des

résidents du BH de Villefranche, ainsi que 13% des résidents hors région. Les SSR lyonnais

représentent également un acteur important pour les résidents des bassins de Roanne et

Montélimar. Les SSR lyonnais et du BH de Saint-Etienne prennent en charge un nombre important

de patients résidents hors région (respectivement 12 et 19% de leurs séjours).

On constate un taux de fuite hors région de 8% (167 séjours) pour les résidents rhônalpins

avec lésions médullaires (toutes étiologies) (dont 5 séjours sur les HCL René Sabran à Hyères).

Ce taux de fuite hors région est important pour les résidents des bassins de Grenoble

(15% de fuite : essentiellement vers le Centre Dr Bouffard-Vercelli : 15 séjours et L’Eau-Vive

(Alpes de Haute Provence) : 6 séjours) mais surtout Montélimar (33% de fuite :

essentiellement vers le Centre Propara à Montpellier : 25 séjours et le CHU de Nîmes : 5

séjours).

Pour les blessés traumatiques, le taux de fuite hors région est de 11% (52 séjours hors

région) : les patients sont allés au Centre Dr Bouffard-Vercelli à Cerbères (Pyrénées

Orientales) (n=26 séjours), au Centre Propara (n=6 séjours), à l’HIA Percy (n=3 séjours),

essentiellement.

Tableau 9 : PMSI SSR 2013 : Flux domicile patient SSR : Tous séjours médullaires en HC

(y compris les séjours en établissements hors Rhône-Alpes pour le calcul du taux de fuite) Domicile patient

SSR

LYON (% col)

Hte-Savoie (% col)

Grenoble (% col)

Cham-béry

(% col)

Bourg (% col)

Ville-franche

(% col)

St Etienne

(% col)

Roanne (% col)

Valence (% col)

Monté-limar (% col)

Hors RA (% col)

Man-quant (% col) Total

LYON

718* (88%) 24 24 14 17 63 54 16 16 10 142 6 1104

Hte-Savoie 2

157 (65%) 3 10 1

1

1

175

Grenoble 13 17

161 (72%) 14 1

8

16

230

Chambéry

11 1

81 (60%) 1

1

2

97

Bourg 36 21 1 8

86 (75%) 2 1

17

172

Villefranche

8 (11%)

8

St Etienne 1

1

147 (63%) 5 1 1 37 1 194

Roanne

20 (43%)

3

23

Valence 5

1

18 1

90 (67%) 25

140

Montélimar

4

21 (25%) 2

27

Hors RA (tx fuite)

44 (5%)

10 (4%)

34 (15%)

6 (4%)

9 (8%)

1 (1%)

15 (6%)

5 (11%)

14 (10%)

28 (33%) 126* 1 293

Total 819 240 225 134 115 74 235 47 135 85 346 8 2463

* Correspond aux patients résidant hors RA et pris en charge aux HCL – René Sabran (PACA)


IV.3 Limites PMSI

La difficulté de l’étude des lésions médullaires avec le PMSI est liée au codage CIM-X, qui permet

deux approches distinctes :

- l’une par le symptôme de la lésion médullaire : codes de tétraplégie, paraplégie ou

syndrome de la queue de cheval ;

- l’autre par l’étiologie de l’atteinte médullaire : codes d’atteinte d’un disque avec

myélopathie, compression médullaire sans précision, ou encore myélopathie vasculaire,

etc…

Dans cette étude, nous avons tenté d’être exhaustifs en prenant en compte l’ensemble de ces codes

CIM-X, quelle que soit leur position dans le codage (en motif de prise en charge : DP ou en DAS).

Le regroupement par étiologie a également pris en compte l’ensemble des codes CIM-X en DP ou

DAS. Par exemple, un séjour avec un DAS de paraplégie et un DAS de métastase osseuse et de la

moelle épinière a été classé comme lésé médullaire en lien avec un cancer si aucune autre étiologie

n’était identifiée en DP ou DAS. Cette approche permet d’être exhaustif, mais présente

l’inconvénient de potentiellement surestimer le nombre de séjours pour l’étiologie considérée. Dans

notre exemple sur l’étiologie cancer (n=550 séjours), 156 séjours (28%) ont ainsi été affecté à cette

étiologie sur le codage des DARÉSIDANT uniquement (leurs DP étaient variés : douleur

chronique, choc, insuffisance respiratoire aigüe, etc….).

V. Données ViaTrajectoire

Identifier les besoins de soins d’aval à partir du MCO vers SSR et de SSR à SSR

V.1 Méthodes

Les données VT concernent toutes les prescriptions pour « adultes et personnes âgées » archivées.

Les prescriptions ont été sélectionnées à partir de la sous-famille de pathologie « Lésions

médullaires». L’analyse des détails de pathologies a permis de distinguer le type d’atteintes

médullaires selon leur instabilité.

L’inconvénient du Thésaurus VT pour notre étude est que la famille « lésions médullaires »

ne contient pas les atteintes médullaires dans le contexte d’une étiologie particulière, comme

un cancer ou une sclérose en plaque par exemple (chacune de ces situations étant référencées

dans leur famille de pathologie respective) (voir le chapitre « limites »).

Définition du « vrai besoin » de SSR

Le besoin « réel » - théorique - a été estimé à partir du nombre de prescriptions pour lésions

médullaires par les établissements MCO rhônalpins (les transferts de SSR à SSR ont également été

quantifiés).

L’analyse des motifs d’annulation44

a permis de sélectionner les prescriptions correspondant à un

« vrai besoin » de SSR :

- Prescriptions suivies d’une admission dans VT, ou bien dans un établissement non connecté

à VT ; ou encore dans un établissement médico-social (l’admission directement du MCO vers

un établissement médico-social peut être justifiée pour des patients âgés).

- Prescriptions annulées pour impossibilité de trouver une place SSR dans un délai

raisonnable ;

44

Une prescription peut être suivie d’une admission ou bien être annulée pour divers motifs : le prescripteur peut annuler

sa demande pour un motif lié à son patient (décès, aggravation clinique, etc…), à une erreur d’utilisation du logiciel, ou à

l’impossibilité de trouver une place en SSR.


- Prescriptions annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile »,

lorsque l’annulation a été faite plus de 7 jours après la date d’admission souhaitée : correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO :

ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR ;

- Prescriptions annulées car le « patient est décédé », lorsque l’annulation a été faite plus

de 7 jours après la date d’admission souhaitée : correspond à des patients qui auraient pu

bénéficier d’un séjour en SSR pour soins palliatifs.

Remarque : Les prescriptions annulées pour un autre motif n’ont pas été considérées comme

relevant d’un besoin de SSR45

.

Les délais « d’admission » (entre la date d’admission souhaitée et la date d’admission réelle) ont

été calculés uniquement pour les admissions en SSR en hospitalisation complète, hors procédure

simplifiée par admission directe VT, hors prescriptions programmées.

Le devenir de chaque prescription a été réparti de la façon suivante ;

- Admis : VT dans un délai < 10 jours (entre date d’admission souhaitée et réelle), ou dans un

établissement non connecté, ou en médico-social.

- Situations « bloquantes » :

Admis mais dans un délai ≥ 10 jours ;

ou annulées pour « impossibilité de trouver une place SSR dans un délai raisonnable » ;

ou annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec une date

d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours46

ou annulées car le « patient est décédé » avec une date d’annulation ayant dépassé la date

d’admission souhaitée d’au moins 7 jours47

.

Le taux de refus48

pour un motif lié à l’absence de place / dépassement des possibilités du SSR

a pris en compte les motifs de refus suivants : - Aucune place disponible, malgré une indication incontestable ;

- Les soins requis dépassent les possibilités ;

- Patient non domicilié sur le territoire de l’unité ;

- Coût du traitement incompatible avec la dotation ;

- Offre du SSR temporairement modifiée.

Remarque : les autres motifs de refus49

n’ont pas été pris en compte pour le calcul de ce taux de

refus.

V.2 Résultats

Prescriptions par les MCO

45

Prescriptions annulées pour un motif lié au patient (refus par le patient, aggravation de l’état du patient, ré-

intervention, mutation dans une autre unité de court séjour) ; Prescriptions en erreur (erreur d’utilisation de VT, doublon

par exemple, demande inappropriée) 46

Correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO : ces patients auraient pu

bénéficier d’un séjour en SSR ; 47

Correspond à des patients qui auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR pour soins palliatifs. 48

Remarque : un même SSR peut recevoir plusieurs demandes d’admission pour une même prescription, et donc

apporter plusieurs réponses par prescription. Trois réponses sont possibles : acceptation, acceptation provisoire ou refus :

dans ce cas, le refus est obligatoirement motivé. Un refus n’est pas incompatible avec l’admission du patient (dans une

autre structure, ou suite à une modification de la demande d’admission). Les taux et motifs de refus ont été

analysés uniquement hors admission directe et pour les prescriptions correspondant au vrai besoin. 49 Le patient relève d’une autre prise en charge ; Incertitude de l’évolution à court terme : pas de projet de réadaptation

possible ; Niveau de soins requis trop faible ; Problème essentiellement social ; L’âge du patient ne correspond pas à

l’activité du SSR ; Le prescripteur n’a pas confirmé l’accord initial ; La rédaction de la demande ne permet pas de se

prononcer ; Les soins requis relèvent des soins de ville et non de SSR ; L’environnement ne permet pas une prise en

charge en HAD.


Sur l’année 2013, les établissements MCO de la région Rhône-Alpes ont réalisé 253

prescriptions pour lésions médullaires correspondant à un « vrai besoin de SSR », dont 77

pour des traumatiques (30%)

Le nombre de prescriptions a augmenté depuis 2012 (+ 47), essentiellement pour les pathologies

médullaires non traumatiques (annexe résultats 2012).

208 prescriptions (82%) correspondaient à des lésions stables :

- Pathologies médullaires aiguës ou subaiguës non traumatiques, sans défaillance

respiratoire (n=115) : nette augmentation depuis 2012 : + 29 ;

- Complications de la chirurgie du rachis (n=42) ;

- Paraplégie traumatique sans défaillance respiratoire (n=35) ;

- Tétraplégie ou paraplégie ancienne (n=16).

Les 45 prescriptions pour lésions médullaires instables correspondaient essentiellement aux lésions

traumatiques :

- Tétraplégie ou paraplégie traumatique récente instable (n=28) ;

- Tétraplégie ou paraplégie avec traumatismes associés ou complications chirurgicales

(n=8) ;

- Tétraplégie ou paraplégie traumatique avec défaillance respiratoire (n=5) ;

- Pathologies médullaires aiguës ou subaiguës, non traumatiques, avec défaillance ou risque

respiratoire (n=4).

Le tableau 10 décrit les prescriptions des MCO. Un tiers des prescriptions concernent des patients

âgés de moins de 50 ans. Selon le thésaurus VT, 55% des prescriptions requièrent un SSR

neurologique, 27% un SSR polyvalent et 12% un SSR-PAPD.

Tableau 10 : VT 2013 : Description des prescriptions des MCO pour lésions médullaires

2013 2012

N prescriptions (% col) N prescriptions (% col)

Nombre de prescriptions 253 206

Procédure simplifiée VT (admission directe VT) 1 1

Programmation de la prescription

Non programmé

Programmé

Date d’hospitalisation non renseignée

213 (85%)

7 (3%)

30 (12%)

158 (77%)

41 (20%)

7 (3%)

Délai d’anticipation de la demande (délai entre

initialisation et admission souhaitée)

Pas d’anticipation (0-1 jours)

Anticipation (≥ 2jours)

51 (20%)

202 (80%)

35 (17%)

175 (83%)

Sexe masculin (% colonne) 162 (64%) 126 (61%)

Age moyen (médiane) (années) 57.5 (59) 56.8 (59)

Age (% col)

[16-50 ans [

[50-75 ans [

≥ 75 ans

85 (33%)

111 (44%)

56 (22%)

67 (33%)

94 (46%)

45 (22%)

Capacité fonctionnelle (% colonne)

Besoin d’aide complète pour un des 6 items (1)

125 (49%)

112 (55%)

Etat cutané (% colonne)

Plaie ou escarre

33 (13%)

31 (15%)

Discipline d’équipement requise (% colonne)

SSR-neuro

SSR polyvalent

SSR-PAPD

USLD

USP

Coordination à domicile

140 (55%)

69 (27%)

31 (12%)

5 (2%)

3 (1%)

3 (1%)

117 (57%)

50 (24%)

33 (16%)

4 (2%)

-

2 (1%) (1) pour les déplacements, transferts, faire sa toilette, l’habillage, aller aux toilettes, l’alimentation


Le tableau 11 montre les échanges entre le prescripteur MCO et le receveur. 227 prescriptions ont

été suivies d’une admission ViaTrajectoire (226 en SSR et 1 en HAD), soit un taux d’admission

de 90%, auxquels il faut ajouter 13 admissions en établissement non connecté et 4 admissions en

structure médico-sociale.

Le délai moyen d’admission était de 8.5 jours (médiane : 5 jours). Pour 19% des

admissions, plus de 10 jours se sont écoulés entre la date d’admission souhaitée et la date

d’admission réelle. Ces délais allongés sont plus fréquents pour les lésions instables : 32% ont

dépassé 10 jours (11/34), contre 16% pour les lésions médullaires stables (27/167) (p=0.03).

A titre comparatif, pour les AVC : 20% des prescriptions ont dépassé 10 jours (moyenne= 6.2

jours, médiane : 4 jours).

Tableau 11 : VT 2013 Description des échanges pour les prescriptions correspondant au vrai besoin

2013 2012

N prescriptions (% col) N prescriptions (% col)

Nombre d’unités contactées par prescription

≥ 5 unités

72 (28%)

53 (26%)

Nombre de refus reçus par prescription ≥ 5 refus

26 (10%)

23 (11%)

Prescriptions suivies d’une admission

Admission ViaTrajectoire

Admission en établissement non connecté

Admission en médico-social

227 (90%)

13 (5%)

4 (2%)

178 (86%)

3 (1%)

12 (6%)

Délai admission souhaitée et réelle (1)

< 3 jours

[3-9 jours]

≥ 10 jours

66 (33%)

97 (48%)

38 (19%)

58 (33%)

64 (37%)

53 (30%)

Délai moyen admission souhaitée – réelle en jours

(médiane) (1)

8.5 (5)

8.8 (6) (1) Disponible uniquement si admis dans VT, hors programmé et admission directe (n= 201)

Le tableau 12 montre les admissions selon la discipline d’équipement des unités receveuses. 70%

des admissions ont été réalisées en SSR neurologique, 13% en polyvalent et 11% en SSR

locomoteur (il s’agit essentiellement de structures disposant d’une unité SSR neuro(1)).

81% des admissions qui requéraient un SSR neurologique ont effectivement été admis en SSR

neurologique. Les autres(2) ont été admis en SSR locomoteur (n=11) et SSR polyvalents (n=10)

essentiellement.


Tableau 12 : VT 2013 : Spécialité d‘admission des prescriptions pour lésion médullaire

2013 2012 N prescriptions (% col) N prescriptions (% col)

Toutes prescriptions

Total admis

Spécialité d’admission (% colonne)

SSR neuro

SSR polyvalent

SSR locomoteur (1)

SSR-PAPD

Autres (HAD, SSR-Cardio, onco-hémato)

227

159 (70%)

30 (13%)

24 (11%)

9 (4%)

5 (2%)

178

118 (66%)

31 (17%)

18 (10%)

8 (4%)

3 (1%)

Prescriptions avec un SSR neuro requis

Total admis

Spécialité d’admission (% colonne)

SSR neuro

SSR locomoteur(2)

SSR-PAPD(3)

SSR-polyvalent / EV-EPR(4)

SSR-cardio(5)

129

104 (81%)

11 (9%)

2 (2%)

11 (9%)

1 (1%)

102

76 (75%)

14 (14%)

4 (4%)

7 (7%)

1 (1%) (1) il s’agit essentiellement de structures disposant d’une unité neurologique : CH de St Jean de Maurienne : 5, CH Vienne : 3, Sancellemoz : 3, CHU St Etienne : 2, IRIS Marcy : 2, Ctre Méd. Rhône Azur -Site de Briançon : 2, CH Pont de Beauvoisin : 1, CH

Rhumatologique D'Uriage : 1, CHU Grenoble - Institut de Rééducation: 1, CRF Saint Alban : 1, IRIS Lyon : 1, HCL Hôp. Henry

Gabrielle : 1, SSR Martel de Janville : 1 (2) Admissions en SSR locomoteur : CH Vienne : 2, CH St Jean de Maurienne : 2, CHU St Etienne : 2, CRF Saint Alban : 1, SSR

Martel de Janville : 1, Sancellemoz : 3,

(3) Admissions en SSR-PAPD : Les Ormes - Grand Large : 1 ; CHU St Etienne : 1 (4) Admissions en SSR polyvalent : CH Roanne : 1, CHI Thizy/cours la Ville : 1, CL Alma Santé : 1, Cl nouvelle du Forez : 1, 7

collines : 1, Val Rosay : 1, Virieu : 1, Pélussin : 1, le Clos Champirol : 1, SSR le château : 1, admission en EVC-EPR : Sancellemoz : 1

(5) Admissions en SSR-cardio : cl Le Clos de Beauregard : 1

Au total, pour synthétiser les difficultés d’accès du MCO au SSR et la fluidité de la filière sur

l’année 2013, 47 prescriptions (19%) ont été en situation de blocage :

- 38 prescriptions ont atteint 10 jours de délais d’attente50

en MCO avant l’admission ;

- 4 prescriptions ont été annulées pour « impossibilité de trouver une place SSR dans un délai

raisonnable » ;

- 3 prescriptions ont été annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile »

avec une date d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours.

Cette situation correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au

sein du MCO : ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR ;

- 2 prescriptions ont été annulées à cause du décès du patient (alors que la date de transfert

souhaitée en SSR était dépassée d’une semaine).

Ces situations de blocage reflètent les besoins non couverts et une fluidité altérée pour une

partie de la filière MCO-SSR médullaire.

(A titre comparatif, les situations bloquantes représentent 17% des prescriptions pour les autres

pathologies, et plus spécifiquement : AVC : 25%, et personnes âgées polypathologiques

dépendantes : 18%).

50

Délai entre la date d’admission souhaitée et la date d’admission réelle


Les tableaux 13 et 14 présentent les situations de blocage par type de lésion et par établissement.

Le nombre de situations de blocage a diminué depuis 2012.

Tableau 13 : VT 2013 : Résumé du devenir des prescriptions pour lésion médullaire récente

2013 2012 Total

prescriptions

Nb de situation

bloquante(1) (% ligne)

Total

prescriptions

Nb de situation

bloquante(1) (% ligne)

Type de lésion

Stable

Instable

208

45

34 (16%)

13 (29%)

164

42

49 (30%)

17 (41%)

Total 253 47 (19%) 206 66 (32%) (1) Prescriptions suivies d’une admission mais ayant dépassé 10 jours de délais d’attente en MCO avant l’admission, ou

prescriptions annulées pour impossibilité de trouver une place SSR dans un délai raisonnable, ou annulées car «

l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » ou le décès du patient, avec une date d’annulation ayant

dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours

Les principaux établissements MCO prescripteurs sont les HCL dont l’hôpital Neurologique, le

CHU de Grenoble, le CHU de Saint Etienne et le CH d’Annecy qui ont réalisé 64% des

prescriptions

Le CHU de St Etienne a cumulé le plus grand nombre de situations de blocage (11),

représentant 23% de ses prescriptions pour blessés médullaires. C’était également le cas en

2012, avec 17 situations bloquantes (39%).


Tableau 14 : Etablissements MCO prescripteurs pour lésions médullaires et situations bloquantes

BH et MCO prescripteurs Total

Prescriptions

Nb de situations

bloquantes(1)

(% ligne)

Délai moyen

d’admission

(médiane)

TS Centre 83 15 (18%) 5.1 (4)

HCL Hôp. Neurologique P. Wertheimer 49 (7 :14%) 4.3 (3)

CH Vienne 6 1 (17%) 8.0 (7)

CH P. Oudot Bourgoin-Jallieu 4 0 5.7 (6)

HCL CH Lyon Sud 4 1 (25%) 8.0 (8.5)

Cl. Mut. de Lyon (Eugene Andre) 4 0 3.8 (4)

HCL Hôp. Edouard Herriot 3 1(33%)

HCL Hôp. Cardiologique Louis Pradel 3 2(67%)

HIA Desgenettes 2 0

Cl. du Tonkin 2 1 (50%)

Autre étab. (n=6)(2)

6 2

TS Est 78 14 (18%) 10.4 (5)

BH : HTE SAVOIE 21 4 (19%) 23.2 (3)

CH D'Annecy 16 3(19%) 6.4 (4)

CHI du Léman 2

Autre étab. (n=3) (3)

3 1

BH : Grenoble 45 6 (13%) 5.1 (6)

CHU Grenoble - Michallon 42 6 (14%) 5.0 (5.5)

CHU Grenoble - La Tronche 3 0

BH : Chambéry 12 4 (33%) 10.2 (9)

CH de Chambéry 10 3(30%) 9.4 (6)

CH Albertville-Moutiers 2 1 (50%)

TS Nord 9 1 (13%) 5.3 (6.5)

BH : Bourg 8 1(13%) 4.7 (6)

CH Fleyriat Bourg-En-Bresse 8 1(13%) 4.7 (6)

BH : Villefranche 1 0 7.0 (7)

CH Villefranche Sur Saône 1 0

TS Ouest 61 13 (21%) 13.7 (7)

BH : St-Etienne 57 12 (21%) 14.3 (7)

CHU St Etienne 47 11(23%) 16.2 (8)

Cl. du Parc 3 0

CH D'Annonay 3 0

L'Hôp. du Gier 2 1(50%)

CH de Firminy 2 0

BH : Roanne 4 1 (25%) 6.7 (9)

CH de Roanne 4 1 (25%) 6.7 (9)

5:Sud 22 4 (18%) 5.3 (6)

BH : Valence 21 3 (14%) 4.9 (5)

CH Valence 17 2 (12%) 4.6 (3.5)

CH de Romans 4 1 (25%)

BH : Montélimar 1 1 (100%) 12.0 (12)

CH Montélimar 1 1 (100%)

Région 253 47 (19%) 8.5 (5) (1) Prescriptions suivies d’une admission mais ayant dépassé 10 jours de délais d’attente en MCO avant l’admission, ou

prescriptions annulées pour impossibilité de trouver une place SSR dans un délai raisonnable, ou annulées car «

l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » ou le décès du patient, avec une date d’annulation ayant

dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours

(2) Cl. de La Sauvegarde ; CH Saint Joseph - Saint Luc ; HCL Croix-Rousse ; Hôp. de Condrieu ; Cl. Protestante de

Lyon ; Cl. St-Vincent-De-Paul

(3) Cl. du Lac Et D'Argonay ; CH Alpes Léman ; CH de Rumilly


Prescriptions par les SSR

Les SSR ont réalisé 61 prescriptions, dont 23 pour une origine traumatique. Elles correspondent

souvent à des transferts depuis des SRPR vers les SSR neurologiques ou depuis des SSR

neurologiques vers des SSR relais ou de proximité51

(plus 2 prescriptions par un établissement

médico-social).

Taux de refus

Suite à une demande d’admission pour lésion médullaire52

, 25% des réponses des SSR

Rhône-Alpes étaient des refus pour un motif lié à l’absence de place53

(contre 22% pour les

autres pathologies) :

Aucune place disponible, malgré une indication incontestable (n=101 refus) ;

Les soins requis dépassent les possibilités du SSR (n=102 refus).

Le taux de refus pour absence de place était supérieur pour les lésions instables: 33%, contre 23%

pour les lésions stables (p=.047) (Tableau 15).

Les autres motifs de refus étaient liés à un problème d’orientation ou un problème de rédaction de

la demande54

, essentiellement pour les motifs suivants :

Le patient relève d’un autre type de prise en charge (n=117 refus) ;

Patient non domicilié sur le territoire de l’unité (n=74 refus).

Tableau 15 : Proportion des réponses SSR pour refus lié à l’absence de place SSR / dépassement des possibilités

du SSR en Rhône-Alpes

2013 2012

Total

réponses

% de refus pour

absence de place(1)

p Total

prescriptions

% de refus pour

absence de place(1)

p

Type de lésion

Stable

Instable

577

224

23%

33%

0.047

378

193

22%

38%

<.001

Total 801 25% 571 27%

51

Les SSR prescripteurs étaient : CHU St Etienne (19), HCL Hôp. Henry Gabrielle (9), CHU Grenoble – Michallon (8),

CRF St Vincent de Paul (3), CRF du Mont Veyrier -Groupe Korian (3), Sa Sancellemoz (3), CH de Roanne (2), Centre

de SSR - IRIS - St-Priest (2), Gcs CHU Ctre Argentière Srpr 42 (2), CH Vienne (1), CH de Romans (1), CH de Tullins

(1), CHU Grenoble - Institut de Rééducation (1), CMPR Mangini (1), CRF Gustav Zander (1), CRF Saint Alban (1),

HCL Hôp. Neurologique Pierre Wertheimer (1), Korian Les Deux Lys Ex Korian Le Mont B (1), SSR Bon Attrait (1) + 2 prescriptions du MS : Samsah Le Fil D'Ariane 52

Remarque : une même prescription peut être envoyée plusieurs fois et peut recevoir plusieurs réponses. Un

refus n’est pas incompatible avec l’admission effective du patient dans un autre SSR, ou bien suite à une

modification de la demande. 53

Motifs de refus pour absence de place / dépassement des capacités du SSR : Aucune place disponible,

malgré une indication incontestable ; Les soins requis dépassent les possibilités ; Coût du traitement

incompatible avec la dotation ; Offre du SSR temporairement modifiée. 54

Le patient relève d’une autre prise en charge (n=117 refus); Patient non domicilié sur le territoire de l’unité

(n=74 refus) ; La rédaction de la demande ne permet pas de se prononcer (n=12) ; L’âge du patient ne

correspond pas à l’activité du SSR (n=8) ; Les soins requis relèvent des soins de ville et non de SSR (n=8) ;

Niveau de soins requis trop faible (n=2) ; Pas de bénéfice attendu d'un séjour en SSR (n=2) ; prescripteur n’a

pas confirmé l’accord initial (n=1) ; Incertitude de l’évolution à court terme (n=1).


V.3 Limites ViaTrajectoire

Les données VT doivent être interprétées avec précaution car elles ne sont pas exhaustives

(exhaustivité estimée en 2012 à 80- 85%). L’exhaustivité peut varier d’un établissement à l’autre.

Toutes les prescriptions pour atteinte médullaire ne sont pas étudiées, car selon le thésaurus

ViaTrajectoire, les atteintes médullaires suite à un cancer ou une sclérose en plaque par exemple,

sont référencées dans leurs familles de pathologies spécifiques :

- Compression médullaire sur métastase (n=35 prescriptions): identifiées dans

o famille de pathologie « cancer »

o sous-famille de pathologie « 12 Tumeurs malignes du système nerveux (Problèmes

spécifiques). »,

o détail « 2- Complication médullaire ou métastase à risque neurologique. »

- Sclérose en plaque : les paraplégiques ne peuvent pas être identifiées à partir du thésaurus, qui

se distingue par le type de symptômes :

o Famille « neurologie »

o Sous famille : « 04 Sclérose en Plaques et affections démyélinisantes »

o Détails de pathologie : Au début, après poussée invalidante, Avec handicap progressif,

Après complication intercurrente ou Avec dépendance sévère.


VI. Synthèse régionale des données PMSI et ViaTrajectoire

Production PMSI MCO 2013

L’activité MCO pour les médullaires (toutes étiologies) a représenté 3 119 séjours MCO pour des

résidents Rhône-Alpes en 2013, soit 0.2% des séjours MCO (correspondant à 2 475 patients

différents). Les deux principales étiologies de ces lésions médullaires sont les cancers/tumeurs

bénignes (18%), et les rétrécissements du canal médullaire/atteinte des disques

intervertébraux (13%). Les blessés médullaires traumatiques aigus ont représenté 142 séjours

(129 patients), soit seulement 5% des séjours « médullaires ».

Les séjours MCO « médullaires » concernent des patients jeunes (âge moyen : 59 ans, 54 ans

pour les traumatiques aigus), avec une DMS de 20 jours (22 jours pour les traumatiques aigus) :

16% sont des séjours longs (≥30 jours) (20% pour les traumatiques aigus). Le taux d’accès eu

SSR55

est de 32% (traumatiques aigus : 69%).

Six principaux MCO ont produit quasiment la moitié des séjours « médullaires » pour les résidents

rhônalpins (les 3 CHU ont produit 65% des séjours pour traumatiques aigus) :

- HCL (811 séjours, dont 44 pour traumatiques aigus).

o 110 séjours longs, taux d’accès SSR : 34%

- CHU de Grenoble (375 séjours, dont 25 pour traumatiques aigus)


- CHU St-Etienne (237 séjours, dont 23 pour traumatiques aigus)


- CH Chambéry (137 séjours, dont 6 pour traumatiques aigus)


- CH Annecy-Genevois (118 séjours, dont 8 pour traumatiques aigus)

o 13 séjours longs, taux d’accès SSR : 33%.

- CH Valence (104 séjours, dont 8 pour traumatiques aigus) : taux d’accès SSR : 30%.

o 20 séjours longs, taux d’accès SSR : 28%.

Remarque : le CHU de Grenoble et de St Etienne ont réalisé un nombre important de séjours

traumatiques aigus pour résidents hors région (non comptabilisés ci-dessus : respectivement 15 et

9 séjours).

Production PMSI SSR 2013

L’activité des SSR rhônalpins pour les médullaires (toutes étiologies) a représenté 2 170 séjours

HC en 2013 (1 477 patients différents), soit 3.4% des journées SSR adultes56

. Les traumatisés

médullaires ont représenté 453 séjours HC (240 patients) : c’est la première étiologie des

journées SSR « médullaires » (24%). Les deux autres principales étiologies sont les atteintes

centrales (encéphalopathies anoxiques, AVC, traumatismes, infectieux, …) (18%) et les SEP/autres

affections démyélinisantes (12%).

Les séjours SSR « médullaires » concernent des patients jeunes (âge moyen : 54 ans, 45 ans

pour les traumatiques), et avec une dépendance physique importante (67% des journées avec une

dépendance physique ≥12/16, 71% pour les traumatiques). La DMS est de 53 jours (68 jours pour

les traumatiques) : 23% sont des séjours longs (≥60 jours) (32% pour les traumatiques aigus).

Les principaux SSR pour les lésions médullaires sont :

TS Centre :

- HCL Lyon Sud (14 203 journées HC-HTP, dont 6 120 pour traumatiques), 69 séjours longs

- Iris Saint-Priest (4 133 journées HC-HTP, dont 1 283 pour traumatiques), 22 séjours longs

- CH de Vienne (2 219 journées HC-HTP, dont 0 pour traumatiques57

), 9 séjours longs

55

Taux d’accès en SSR dans les 7 jours suivant la sortie MCO, calculé hors transferts MCO-MCO, et hors décès. 56

109 558 journées HC et HTP 57

Un patient tétraplégique C5, blessé médullaire d'origine traumatique, hospitalisé en septembre 2013 n’est pas

comptabilisé car sorti du service en octobre 2014


TS Est :

- Clinique du Grésivaudan (8 112 journées HC-HTP, dont 6 542 pour traumatiques), 49

séjours longs : activité quasi-exclusive pour les traumatisés médullaires

- Mont Veyrier (3 799 journées HC-HTP, dont 1 517 pour traumatiques), 18 séjours longs

- Sancellemoz (3 604 journées HC-HTP, dont 560 pour traumatiques), 17 séjours longs

- CHU de Grenoble (3 119 journées HC-HTP, dont 305 pour traumatiques), 14 séjours longs

- Domaine de St Alban (2 402 journées HC-HTP, dont 694 pour traumatiques), 13 séjours longs

TS Nord :

- Orcet (2 777 journées HC-HTP, dont 833 pour traumatiques), 12 séjours longs

- Mangini (2 490 journées HC-HTP, dont 555 pour traumatiques), 10 séjours longs

TS Ouest :

- CHU de Saint Etienne (4 481 journées HC-HTP, dont 1 898 pour traumatiques), 30 séjours

longs

TS Sud :

- Les Baumes (4 184 journées HC-HTP, dont 1 414 pour traumatiques), 20 séjours longs

- HDN St Vallier (3 222 journées HC-HTP, dont 1 111 pour traumatiques), 16 séjours longs

Les 2 SSR qui ont produit le plus de journées pour les traumatisés médullaires sont la

Clinique du Grésivaudan et les HCL Lyon Sud. La Clinique du Grésivaudan a développé une

activité importante en HTP. Ces deux SSR ont cumulé un très grand nombre de séjours

longs, montrant l’engorgement de ces centres de référence.

Les autres principaux SSR sont le CHU de St Etienne, 3ème

centre de référence, qui accumule

également de nombreux séjours longs, les Baumes, le Mont Veyrier et Iris St Priest.

Remarque : certains SSR apparaissent avec une activité importante, mais très spécifique :

Germaine Revel pour les SEP, le CH Chambon Feugerolles et CH Rumilly pour les EV/EPR.

Le taux de fuite hors région est de 8% (167 séjours) pour les résidents rhônalpins avec lésions

médullaires (toutes étiologies). Ce taux de fuite hors région est important pour les résidents

des bassins de Grenoble (15% de fuite) mais surtout Montélimar (33% de fuite).

ViaTrajectoire 2013

Le thésaurus ViaTrajectoire propose une sous-famille « lésion médullaire » et précise le mécanisme

traumatique ou non, et l’instabilité de la lésion. Ainsi, certaines lésions médullaires ne sont pas

inclues dans cette sous-famille de pathologie (ex : SEP, cancer…).

Sur l’année 2013, les MCO ont réalisé 253 prescriptions pour lésion médullaire, dont 77 pour

lésion traumatique : 55% requièrent un SSR neurologique, 27% un SSR polyvalent et 12% un

SSR-PAPD.

Le taux d’admission est élevé (96% en incluant les admissions dans les établissements non

connectés), mais les délais d’admission sont longs : 8.5 jours en moyenne58

, et 38 prescriptions

(19%) ont dépassé 10 jours d’attente en MCO. Remarque pour les autres pathologies : délai moyen=4.6 jours, 13% ont dépassé 10 jours d’attente, pour les

AVC : délai moyen 6.2 jours et 20% ont dépassé 10 jours d’attente

En additionnant les annulations fautes de place en SSR59

et les délais d’admissions

dépassant 10 jours d’attente en MCO, 47 prescriptions ont été en situation bloquante (19%). Remarque pour les autres pathologies : 18 % de situations bloquantes, AVC : 25% de situations bloquantes.

Pour les patients admis en SSR, 70% ont été en SSR neuro (79% si le SSR neuro était requis), 13%

en SSR polyvalent et 4% en SSR-PAPD.

58

Entre la date d’admission souhaitée et la date d’admission réelle 59

Annulation impossibilité de trouver une place SSR dans un délai raisonnable, ou amélioration / décès du patient alors

que la prescription a été annulée plus d’une semaine après la date d’admission souhaitée


Région

RA

MCO SSR

Valeurs

régionales

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire

Nb séjours 3 119 Séjours HC

Journées HC

2 170

98 623

Séjours longs 502 (16%) Séjours longs* 461 (23%)

DMS* 20 jours DMS* 53 jours

Taux accès SSR 33%

PM

SI

Tra

um

a

Nb séjours 142 Séjours HC

Journées HC

453

23737

Séjours longs 18 (20%) Séjours longs* 132 (32%)

DMS* 22 jours DMS* 68 jours

Taux accès SSR 69%

VT

Nb Prescription° 253

Délai admission

Situation blocage

8.5 (5)

47 (19%)

% admission

SSR neuro si requis

81%


VII. Analyse territoriale du fonctionnement des filières et synthèse des résultats

par territoires et par bassins

VII.1 Territoire de santé Centre : Lyon et Vienne

Organisation actuelle de la filière médullaire sur les 3 BH lyonnais (coordination SSR : Pr Paul

CALMELS et Dr Magali DELMONT)

Une filière complète de référence des blessés médullaires traumatiques est assurée pour

l’ensemble du TS Centre par le SSR neurologique (MPR) Henry Gabrielle sur les HCL Lyon Sud

et le SRPR (transféré en 2013 de Lyon-Sud à l’hôpital Neurologique). Ils représentent également

un centre de recours régional pour certains SSR neurologiques de proximité ou d’autres TS, mais

avec une certaine difficulté d’accès par saturation régulière de sa capacité.

Le SSR neurologique (MPR) d’Iris Saint Priest assure une prise en charge des médullaires,

avec des bilans urodynamiques et traitements de la spasticité (injection de toxine) et une possibilité

de suivi en HTP, mais pas de suivi en consultations.

Un suivi ambulatoire est possible par le biais de consultation MPR de proximité et hospitalisation

HTP (HCL, CH de Vienne) toujours en lien avec le centre référent Henry Gabrielle pour le suivi,

avec accès à toutes les spécialités (urologie, douleur, chirurgie d’escarre, etc…).

Les SSR neurologiques des CH de Vienne et de Pont de Beauvoisin disposent des compétences

de proximité avec une consultation MPR d’appareillage et de traitement de la spasticité (injection

de toxine). Il existe un rapprochement fonctionnel du service MPR du CH de Vienne avec le centre

référent des HCL (convention) (consultations pour bilans urodynamiques, consultations de

sexologie, chirurgie d'escarre et urologique, etc…).

Difficultés : La dimension régionale de l’activité de recours du SSR Henry Gabrielle entraine des difficultés

d’accès des patients hors filière « interne », en lien avec des difficultés d’aval, en particulier pour

des sorties médico-sociales parfois complexes.

Préconisations :

Améliorer :

o l’organisation de l’aval du SRPR et/ou de Henry Gabrielle avec des SSR neurologiques de

« relais » pour un suivi spécialisé et une réadaptation à domicile ou médico-social ;

o les possibilités d’aval médico-social ;

o les capacités de recours de Henry Gabrielle vis-à-vis des autres SSR neurologiques du territoire

et de la région (en lien avec les centres de référence de Grenoble et Saint-Etienne) :

consultations, séjours HTP SSR ou MCO pour interventions techniques, … .

Synthèse des données PMSI 2013

Le TS Centre représente le plus gros producteur de séjours MCO et SSR pour les

médullaires (globalement : 40% de la région) notamment pour les traumatiques. Malgré des

DMS MCO et SSR relativement courtes par rapport à la région, le TS cumule le plus grand

nombre de séjours longs MCO et SSR (≈ 170 séjours pour chaque), en lien avec sa forte

activité.

Au sein du TS Centre, les HCL représentent 67% des séjours MCO et 38% des journées SSR HC

pour lésés médullaires. Le nombre de séjours longs MCO (≥ 30 jours) des HCL est très élevé : 110

séjours sur l’année 2013. Le SSR Lyon-Sud assure la prise en charge de patients jeunes et

majoritairement tétraplégiques, et l’hôpital Neurologique les lésés médullaires d’origine centrale.

Même si la DMS-SSR de Lyon-Sud (34 jours) est plus courte que la moyenne régionale (53 jours),

l’activité importante du centre de recours engendre un nombre très élevé de séjours longs (≥ 60

jours) : 69 séjours sur l’année 2013. Les HCL-Lyon-Sud recrutent des patients qui résident dans le

TS Centre (75%) et des patients domiciliés sur le BH de Villefranche (47 séjours HC/HTP : 8%),

hors région (44 séjours : 7% : essentiellement issus de Saône et Loire et du Jura), Saint-Etienne (12


séjours : 2%), Bourg-en-Bresse (10 séjours). Son recrutement s’étend également sur les BH de

Haute-Savoie (9 séjours), Montélimar (9 séjours), Valence (8 séjours) et Chambéry (6 séjours).

Principaux MCO : HCL - Centre de référence (814 séjours : 26% de la région), CH St-

Joseph St Luc (72 séjours : 2% de la région) (pour les complications médullaires et SEP) avec

un bon accès au SSR (37%) (notamment sur le CH public d’Hauteville).

On note 2 autres MCO avec une petite activité médullaire et un faible accès au SSR : CH de

Vienne (patients âgés) et le CH de Bourgoin (cancer).

Les SSR du TS Centre sont très attractifs au niveau de la région (22% des séjours HC pour

résidents hors TS), mais aussi hors région (13% des séjours HC), en particulier lié à l’activité

de recours des HCL (16% de séjours hors TS et 7% hors région) et de Germaine Revel (36% de

séjours hors TS et 33% hors région).

Principaux SSR : HCL (14 936 journées HC : 15% de la région), notamment pour les traumatiques

(tétraplégiques jeunes), Iris Saint-Priest (3 495 journées HC : 4% de la région), qui prend en

charge les traumatiques (paraplégiques âgés) et le CH de Vienne (2 219 journées HC : 2% de la

région) (patients âgés).

Remarque : Germaine Revel à une activité médullaire quasi exclusive pour la SEP.

TS

Centre

MCO SSR

% de la région

Valeurs régionales

% de la région

Valeurs régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire

Nb séjours 1 211 39% 3 119 Séjours HC

Journées HC

1 104

39 082

40%

2 170

98 623

Séjours longs 168 (14%) 33% 502 (16%) Séjours longs* 171 (16%) 37% 461 (23%)

DMS* 18 jours 20 jours DMS* 43 jours 53 jours

Taux accès SSR 34% 33%

PM

SI

Tra

um

a

Nb séjours 56 39% 142 Séjours HC

Journées HC

221

8 584

36%

453

23737

Séjours longs 8 (14%) 18 (20%) Séjours longs* 43 (21%) 33% 132 (32%)


Taux accès SSR 55%** 69%

VT


Délai admission

Situation blocage

5.1 (4)

15 (18%)

8.5 (5)

47 (19%)

% admissions

SSR neuro si

requis

83% 81%

* DMS MCO : uniquement pour les séjours > 5 jours, hors transfert MCO. DMS et durées de séjours SSR : uniquement pour les séjours

terminés ** faible taux d’accès probablement lié au fait que le même patient a été comptabilisé sur plusieurs séjours.


VII.1 Territoire de santé Est : Arc Alpin – Grenoble – Annecy - Chambéry Organisation actuelle de la filière médullaire sur le TS Nord (Docteur Adélaïde MARQUER,

Docteur Catherine AVEQUE, Docteur Claude HOHN)

La filière complète pour les blessés médullaires est assurée par le centre de référence du TS Est : la

Clinique du Grésivaudan, en partenariat avec le CHU de Grenoble, par le SRPR du CHU

Michallon qui assure l’accueil initial des patients instables et/ou à haut niveau lésionnel.

Actuellement, la problématique sur cette filière est la saturation régulière de la capacité de la

Clinique du Grésivaudan pour la prise en charge de patients tétraplégiques induisant des délais

d’attente important en réanimation/SRPR ou des transferts vers des SSR neurologiques dits de

relais (mais parfois éloignés du domicile du patient).

Difficultés :

La Clinique du Grésivaudan en tant que centre de référence ne peut (et ne devrait pas)

accueillir l’ensemble des blessés médullaires pour toute leur rééducation. L’articulation de

cette filière doit donc se faire entre la Clinique du Grésivaudan et les autres SSR

neurologiques du territoire Est, idéalement en identifiant des SSR neurologiques « relais ».

Préconisations :

Dans un fonctionnement optimal, après un séjour éventuel au SRPR en cas d’instabilité, les patients

seront transférés dans un SSR neurologique de leur bassin de santé ; un ou plusieurs séjour(s)

transitoire(s) à la Clinique du Grésivaudan seront proposés en cours de rééducation avec comme

objectifs une expertise sur des domaines précis (troubles vésico-sphinctériens et sexuels,

réanimation des membres supérieurs…), et un séjour en contact avec d’autres blessés médullaires

(« émulation par les pairs »).

Ce type de fonctionnement se met en place pour le voironnais (relais avec le CH de Tullins) et

la Haute-Savoie (relais avec le Mont Veyrier et Sancellemoz) et est à améliorer ; il serait à

développer en Savoie.

BH de Grenoble : L’absence de dispositif médico-social (de type SAMSAH ou équipe mobile) sur le BH de Grenoble

rend plus difficile les sorties complexes.

Accès relativement aisé pour le suivi.

BH de Haute Savoie (Annecy- Haute Savoie Nord) : Les blessés médullaires traumatiques n’ont pas d’accès à l’établissement SSR référent (Clinique du

Grésivaudan) par saturation de celui-ci. Les traumatisés médullaires ont été admis à la sortie du

MCO (CHANGE : CH Annecy-Genevois) essentiellement au Mont Veyrier (CRF Korian).

Les délais d’attente en SSR sont souvent très importants pour des rapprochements

géographiques d’autres régions (tétraplégiques ventilés initialement).

L’aval du SSR est assuré par des SAMSAH présents sur l’ensemble du département ainsi

que l’HAD Haute Savoie Sud.

Un suivi à distance des blessés médullaires est possible en HDJ (Sancellemoz, Pierre de

Soleil, Mont Veyrier, Evian) et au CHANGE pour les consultations MPR (Handiconsult).

Les bilans vésico-sphinctériens et génito-sexuels sont externalisés sur les centres de

référence (Grésivaudan et Henry Gabrielle). Des bilans programmés sont réalisés en cours de

rééducation à la Clinique du Grésivaudan (pour expertise technique et « d’émulation par les pairs

»).

Difficultés spécifiques au BH : le taux d’accès SSR reste faible dans le Nord du département mais

devrait évoluer (ouverture récente de Pierre de Soleil à Vétraz Monthoux qui appartient à la même

entité juridique que Sancellemoz).

BH de Chambéry Pour les affections traumatiques, il n’y a pas de service de neurochirurgie sur le bassin (sauf


chirurgie du rachis). Les patients sont opérés sur le CHU de Grenoble ou sur Lyon, et accèdent

alors aux SSR de référence. Le Domaine St Alban a des capacités trop limitées, ce qui devrait

s’améliorer avec l’extension attendue. La prise en charge de patients hospitalisés en MCO dans

le bassin par un centre SSR de référence est toujours difficile à obtenir, même en cas

d’indication incontestable. Pour les autres affections, l’accès des patients au SSR semble insuffisant. Le SSR du CH de

Chambéry a pratiquement disparu du paysage, le SSR du CH d’Albertville Moutiers a des

possibilités limitées. L’aval médico-social pour ces patients est très insuffisant, ce qui explique en

partie les difficultés observées.

Difficultés spécifiques au BH : le fonctionnement de la filière reste globalement difficile : malgré

un nombre de patients peu important, les situations de blocage sont fréquentes ; tant au sortir du

MCO qu’au sortir du SSR.


Le TS Est a une activité MCO importante pour les médullaires (31% de la région), avec un taux

d’accès au SSR dans la moyenne régionale, à l’exception de celui de la Haute-Savoie qui est

inférieur (27% d’accès SSR). On note pour le BH de Grenoble, 1er

producteur du TS, des délais

MCO allongés et un grand nombre de séjours longs (≈ 100 séjours).

Principaux MCO du TS : CHU de Grenoble (375 séjours : 12% de la région), prend en charge

les traumatiques (25 séjours) et CH de Chambéry (137 séjours : 4% de la région) pour

complications et cancer). Leurs taux d’accès SSR est bon, mais ils ont de nombreux séjours

longs.

On note 4 autres MCO avec une petite activité médullaire pour des patients relativement jeunes

et un très faible accès au SSR : GHM de Grenoble (cancer), Belley, CH Alpes Léman, Léman-

Thonon. Ils posent la question de leur intégration dans la filière médullaire.

En SSR, les durées de séjours sont très élevées, avec de très nombreux séjours longs, pour

tout le territoire, mais en particulier pour les traumatisés médullaires à la Clinique du

Grésivaudan (1er

producteur de la région), qui représente quasiment le tiers des séjours

longs de toute la région.

Principaux SSR du TS :

- Sur le BH de Grenoble : la Clinique du Grésivaudan (7 562 journées HC : 8% de la région),

avec une activité quasi-exclusive pour les traumatisés médullaires (1er producteur de la région),

jeunes et très dépendants. Ce SSR est embolisé par de fréquents séjours longs. La Clinique du

Grésivaudan recrute des patients du TS Est : BH de Grenoble (58%), Haute-Savoie (44

séjours : 15%) et Chambéry (34 séjours ; 12%), mais aussi du TS Centre (19 séjours : 7%) et

du BH de Valence (14 séjours).

- Remarque : taux de fuite hors région de 15% pour les résidents du BH de Grenoble :

essentiellement vers le centre Docteur Bouffard-Vercelli à Cerbères (Pyrénées Orientales) : 15

séjours et L’Eau-Vive (Alpes de Haute Provence) : 6 séjours).

- Sur le BH de Haute-Savoie : Sancellemoz (3 604 journées HC : 4% de la région) et le Mont

Veyrier (3 495 journées HC : 3% de la région) qui prend des traumatisés médullaires.

- Sur le BH de Chambéry : le Domaine de St Alban (1 994 journées HC : 2% de la région),

avec une petite activité pour les traumatisés médullaires (598 journées HC), et le CH d’Aix les

Bains (1 229 journées HC : 1% de la région) (et le Zander : pathologies du canal).

Selon les données ViaTrajectoire, les délais d’admission sont particulièrement longs pour

le TS Est, et surtout pour le BH de Haute-Savoie et de Chambéry, avec un accès au SSR

neurologique spécialisé plus difficile pour ces deux bassins.


TS EST MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire

Nb séjours 979 31% 3 119 Séjours HC

Journées HC

502

28 468

29%

2 170

98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

115

9 134

38%

453

23737




VT


Délai admission

Situation blocage

10.4 (5)

14 (18%)

8.5 (5)

47 (19%)

% admission

SSR neuro si requis

79% 81%

TS EST

Hte-Sav

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

175

10 821

11%

2 170

98 623

Séjours longs 69 (13%) 8% 502 (16%) Séjours longs 46 (32%) 10% 461 (23%)

DMS* 16 jours 20 jours DMS 63 jours 53 jours


PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

20

1 794

8%

453

23737




VT

Nb Pres° 21

Délai admission

Situation blocage

23.2 (3)

4 (19%)

8.5 (5)

47 (19%)

% admission

SSR neuro si

requis

77% 81%

TS EST

Gren

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire

Nb séjours 466 15% 3 119 Séjours HC Journées HC

230 12 481

13%

2 170 98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

90

6 742

453

23737




VT


Délai admission

Situation blocage

5.1 (6)

6 (13%)

8.5 (5)

47 (19%)

% admission

SSR neuro si

requis

83% 81%

TS EST

Chamb

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


97 5 166

5%

2 170 98 623




PM

SI

Tra

um

a

Nb séjours 8 6% 142 Séjours HC Journées HC

5 598

3%

453 23737




VT

Nb Pres° 12

Délai admission

Situation blocage

10.2 (9)

4 (33%)

8.5 (5)

47 (19%)

% admission

SSR neuro si

requis

67% 81%


VII.2 Territoire de santé Nord : Villefranche et Bourg-en-Bresse

Organisation actuelle de la filière médullaire sur le TS Nord (coordination SSR : Dr Françoise

CALLAIS (BH de Bourg en Bresse) et Pr Paul CALMELS (BH de Villefranche)

En MCO : Le TS ne dispose pas de service de neurochirurgie, et il existe un service de neurologie

sur le CH de Bourg-en-Bresse et le CH de Villefranche. La prise en charge MCO des résidents du

TS est assurée essentiellement par les HCL (1/3 des séjours).

En SSR : la prise en charge est assurée sur le BH de Bourg-en-Bresse uniquement : les résidents

du BH de Villefranche sont pris en charge en SSR sur les HCL et les Iris essentiellement60

.

Sur le BH de Bourg-en-Bresse : Le BH de Bourg-en-Bresse dispose de 3 structures SSR neurologiques : la Clinique des Arbelles à

Bourg-en-Bresse, l'Orcet et le CRF Mangini à Hauteville avec une unité d'HTP SSR délocalisée sur

le site du CH de Bourg-en-Bresse.

La plupart des lésés médullaires admis en SSR sont adressés directement par les HCL. Seuls

les blessés médullaires hauts avec hospitalo-requérence transitent par la réanimation ou le service

de soins continus ou de neurologie du CH Bourg en Bresse entre la prise en charge aux HCL (1

tétraplégique en 2013) et l’admission SSR.

L’Orcet et Mangini, sur le plateau d’Hauteville (même entité juridique depuis le 1er janvier

2012), sont les principaux SSR du TS prenant en charge les médullaires (66% du TS). Mangini

prend en charge les patients les plus lourds (polynévrites, myélopathies), et l’Orcet prend les suites

de chirurgie du rachis (cure de canal lombaire étroit) et quelques traumatiques.

Le suivi avec consultation MPR, urodynamique, appareillage, spasticité (périphérique et

vésicale) existe sur le CH Bourg en Bresse (compétence en neuro-urologie avec activité

d’injections de toxine botulique en périphérie et intra détrusorienne) en collaboration avec les

autres suivis spécialisés des HCL (neurochirurgie, etc…). Il n’y a pas d’offre de suivi MPR par les

SSR neurologiques sur le plateau d’Hauteville, mais sur l’HTP SSR Centre l’Orcet (10 places

implantées sur le site du CH Bourg en Bresse depuis 2008) permettant un relais de l'HC SSR ou la

réalisation d’évaluations itératives. La capacité de cette HTP SSR neurologique devrait augmenter

avec la relocalisation des lits d'HC de l’Orcet sur le site du CH de Bourg en Bresse (30 lits de SSR

neurologique et 25 places de SSR neurologique et locomoteur environ).

A noter que les SSR du plateau d'Hauteville (Orcet et Mangini) ne prennent pas les patients

trachéotomisés ou potentiellement exposés à une décompensation respiratoire (tétraplégie haute),

probablement en raison de leur éloignement des structures de MCO. Si 2 SSR affections

respiratoires existent sur le BH à Hauteville (CH Public d’Hauteville unité Albarine et le Pontet),

ils ne sont pas non plus clairement positionnés sur la prise en charge de ces patients.

Remarque : La structure SSR privé à but lucratif groupe Korian « Clinique des Arbelles »

implantée à proximité du centre à Bourg en Bresse a une unité SSR neurologique en HC mais

prend peu de médullaires (744 journées en 2013) et n’assure aucun suivi ambulatoire. Cet

établissement ne dispose pas de laboratoire d’urodynamique ni de prise en charge de la spasticité

(toxine).

Sur le BH de Villefranche : il n’y a pas de SSR neurologique, donc pas de suivi possible (le peu

d’admission (8 séjours) pour les lésions médullaires concernent des patients âgés ou des

pathologies cancérologiques, myélopathies et complications en SSR polyvalents). La prise en

charge des patients est réalisée sur le BH de Lyon.

60

41% des journées SSR-HC des résidents de Villefranche sont assurées par les HCL et 17% par les Iris.



Le TS Nord dispose d’une petite activité MCO pour les médullaires (hors traumatiques)

répartie sur les 2 BH de Villefranche et Bourg-en-Bresse. Le taux d’accès au SSR est

inférieur à la moyenne régionale pour le BH de Bourg-en-Bresse (BH de Villefranche : très

nombreux transferts MCO, et pas de problème d’accès au SSR).

Principal MCO : CH de Bourg-en-Bresse (71 séjours : 2% de la région).

La quasi-totalité de l’activité SSR du TS est assurée par le BH de Bourg-en-Bresse, sur

l’Orcet-Mangini, qui prend en charge les traumatisés médullaires (1 283 journées pour

tétraplégiques jeunes). Il n’y a pas d’activité médullaire SSR sur le BH de Villefranche.

Ainsi sur le TS Nord, les flux de prises en charge MCO et SSR des médullaires sont contrastés en

fonction du BH de résidence :

- Résidents du BH de Villefranche : prise en charge MCO et SSR sur les HCL (33% des séjours

MCO et 40% des journées SSR)

- Résidents du BH de Bourg-en-Bresse : prise en charge MCO sur le CH de Bourg (42%) et les

HCL (32%), et prise en charge SSR sur l’Orcet-Mangini (52%) et les Arbelles (13%).

TS Nord MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

180

7 069

7%

2 170

98 623

Séjours longs 24 16%) 5% 502 (16%) Séjours longs* 35 (20%) 8% 461 (23%)



PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

42

1 346

6%

453

23737

Séjours longs - 18 (20%) Séjours longs* 8 (20%) 6% 132 (32%)

DMS* - 22 jours DMS* 42 jours 68 jours

Taux accès SSR - 69%

VT

Nb Prescription° 9

Délai admission Situation blocage

5.3 (6.5) 1 (11%)

8.5 (5) 47 (19%)

% admission SSR neuro si

requis

100% 81%

TS Nord

Bourg

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

172

6 734

7%

2 170

98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

42

1 346

6%

453

23737




VT

Nb Prescription° 8


4.7 (6) 1 (13%)

8.5 (5) 47 (19%)


requis

100% 81%

TS Nord

Ville-

franche

MCO SSR

% de la région

Valeurs régionales

% de la région

Valeurs régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

8

335

0%

2 170

98 623

Séjours longs 11 (17%) 2% 502 (16%) Séjours longs 2 461 (23%)

DMS* 24 jours 20 jours DMS - 53 jours


PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

0

0

453

23737

Séjours longs - 18 (20%) Séjours longs* - 132 (32%)

DMS* - 22 jours DMS* - 68 jours


VT

Nb Prescription° 1


7.0 (7) 0

8.5 (5) 47 (19%)


requis

- 81%


VII.3 Territoire de santé Ouest : Saint-Etienne, Roanne

Organisation actuelle de la filière médullaire sur le TS Ouest (Pr Paul CALMELS)

Le centre de référence du TS Ouest pour la prise en charge des blessés médullaires traumatiques

est le CHU de Saint-Etienne. Pour le SSR, il s’agit du SRPR42 pour les situations cliniques

instables (sur le site Hôpital Nord) et du SSR neurologique (MPR) sur le site Bellevue, qui dispose

des compétences médicales, paramédicales et d’un plateau technique, et de l’HC et HTP.

La filière complète des traumatisés médullaires est assurée sur le CHU avec la participation des

spécialités SSR enfant et gériatrie. Le suivi est assuré en lien avec les ressources MCO-MPR du

CHU : douleur, neurologie, neuro-urologie, chirurgie plastique, spasticité, etc…

Il existe une possibilité de prise en charge de proximité sur le CH de Roanne (SSR neurologique)

mais parfois difficile pour les niveaux lésionnels hauts.

Remarque : A noter la spécificité du CH du Chambon Feugerolles pour les atteintes tétraplégiques

d’origine centrale (unité EV/EPR de 21 lits).

Difficultés : Le BH de Saint Etienne a un bon taux d’accès au SSR, mais avec de nombreux

séjours longs en MCO. Il existe peu de SSR neurologique relais.

Préconisations :

Améliorer l’organisation de l’aval SSR du CHU de Saint-Etienne sur des SSR neurologiques

« relais » dans le cadre de rapprochement de fonctionnement sur le territoire mais aussi la Haute-

Loire et le TS Sud.

Synthèse des résultats

Le TS Ouest a une activité MCO assez importante pour les médullaires (13% de la région),

avec un bon taux d’accès au SSR mais de fréquents séjours longs, et en particulier pour

son activité traumatique qui est relativement importante. Remarque : Toute l’activité MCO

et SSR des traumatiques est réalisée sur le BH de Saint-Etienne (pas d’activité sur le BH de

Roanne).

Principal MCO du TS : CHU St-Etienne (237 séjours : 8% de la région), avec une part importante

pour les traumatisés médullaires, un bon accès au SSR.

Le CH de Roanne a une petite activité médullaire MCO pour des patients relativement jeunes et

un très faible accès au SSR.

La quasi-totalité de l’activité SSR est réalisée par le BH de Saint-Etienne, avec des durées

de séjours élevées et de nombreux séjours longs. Le CHU produit de nombreux séjours

pour résidents hors région (19% des séjours).

Principal SSR du TS : CHU de Saint-Etienne (4 013 journées HC : 4% de la région) :

essentiellement pour les traumatisés médullaires (1 818 journées HC : 8% de la région) pour les

tétraplégiques jeunes, et de nombreux séjours longs. Son recrutement concerne avant tout les

résidents du BH (76%) et des patients domiciliés en Haute-Loire (28 séjours HC: 17%)

Remarque : quelques séjours pour des résidents des BH de Montélimar (n=3) et Roanne (n=6).

Remarque : Le CH Chambon Feugerolles apparaît dans les résultats au travers des séjours

EV/EPR.

Selon les données ViaTrajectoire, les délais d’admission sont particulièrement longs pour le

BH de St Etienne, avec de nombreuses situations bloquantes, en particulier pour le CHU.


TS

Ouest

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

217

15 443

16%

2 170

98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

31

1 963

8%

453

23737




VT


Délai admission

Situation blocage

13.7 (7)

13 (21%)

8.5 (5)

47 (19%)

% admission

SSR neuro si requis

74% 81%

TS

Ouest

St Etien

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

194

14 343

15%

2 170

98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

31

1 963

8%

453

23737




VT


Délai admission

Situations blocage

14.3 (7)

12 (21%)

8.5 (5)

47 (19%)

% admission

SSR neuro si

requis

77% 81%

TS EST

Roan

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


23 1 080

1%

2 170 98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

0

0

453

23737

Séjours longs - 18 (20%) Séjours longs* - 132 (32%)

DMS* - 22 jours DMS* - 68 jours


VT

Nb Prescription° 4

Délai admi

Situations blocage

6.7 (9)

1 (25%)

8.5 (5)

47 (19%)

% admission

SSR neuro si

requis

67% 81%


VII.4 Territoire de santé Sud : Valence, Montélimar

Organisation actuelle de la filière médullaire sur le TS Sud (CEOR Docteur Martine

REYMONDON, Docteur Georges GUYON, Docteur Monique VIGUIER)

Il n’y a pas de centre de référence identifié pour les blessés médullaires pour l’ensemble du TS (les

compétences SSR sont réparties sur le TS).

BH de Valence :

En SSR, deux établissements spécialisés neurologique accueillent des blessés médullaires : le CH

St Vallier (HDN) et Les Baumes : ils disposent des compétences MPR Neurologie, avec possibilité

de bilans urodynamiques, appareillage, bilan de spasticité, prise en charge des escarres, et un suivi

d’aval accompagnant la réinsertion socio-familiale et professionnelle avec le dispositif Comète.

Ces deux services accueillent des blessés médullaires venant du CH de Valence directement, ou

après un transfert en CHU (Lyon ou Saint-Etienne le plus souvent). Ils assurent aussi le suivi de

proximité de patients pris en charge initialement dans un autre bassin ou une autre région.

Au CH de Valence, dès le MCO, en particulier en réanimation, un avis précoce MPR est assuré, par

un médecin MPR détaché du CMPR, qui évalue et oriente les patients.

Le suivi ambulatoire est assuré par des médecins MPR en HTP ou en consultation aux Baumes et à

St Vallier.

La filière n’est cependant pas complète et un recours sur les CHU est nécessaire pour les prises

en charge spécialisées (spasticité, chirurgie fonctionnelle, chirurgie des escarres, chirurgie

urologique…). Il existe des correspondants habituels, soit à Lyon, parfois à St Etienne, voire à

Montpellier (Propara).

Difficultés : Le problème de prise en charge se pose pour les tétraplégiques avec des lésions hautes

et un risque d’atteinte respiratoire. Sont accueillies en général les atteintes à partir de C6.

BH de Montélimar :

En SSR, seul Vals les Bains (CHARME, à proximité d’Aubenas) dispose des ressources SSR

neurologique avec possibilité de suivi neuro-urologique (appareillage, urodynamique, spasticité).

Sur la zone de proximité de Montélimar, en l’absence de lits spécialisés neurologiques, les patients

requérants sont contraints à une prise en charge hors TS, voire hors région sanitaire.

La filière n’est pas complète et un recours sur les CHU est nécessaire pour les prises en charge

spécialisées : CHU Lyon, Grenoble et Saint-Etienne, mais aussi Nîmes, Montpellier et Marseille

pour une part non négligeable.


La filière des médullaires sur le TS Sud présente des difficultés en termes d’accès au SSR et

de fluidité. Les MCO du TS Sud ont un faible taux d’accès au SSR, en particulier pour le BH

de Valence qui est embolisé par des séjours longs.

Principal MCO du TS : CH Valence (104 séjours : 3% de la région) (dont 8 séjours pour

traumatisés médullaires), avec un faible accès SSR (28%)

Le CH Montélimar a une petite activité médullaire MCO (pour le cancer notamment) et un

faible accès au SSR.

Les SSR du TS Sud ont des durées de séjours élevées. La quasi-totalité de l’activité

médullaire des traumatiques est assurée sur le BH de Valence. Le TS Sud se distingue par

un taux de fuite hors TS important (25% des résidents du TS Sud vont en SSR sur le TS

Centre). Pour le BH de Montélimar spécifiquement, les taux de fuites hors TS/région sont très

importants, à la fois en MCO (44%) et en SSR (75%). Un tiers des habitants du BH de


Montélimar qui sont hospitalisés en SSR font leur séjour hors région, essentiellement vers le

centre Propara : 25 séjours et le CHU de Nîmes : 5 séjours.

Principaux SSR du TS Sud : production SSR répartie sur 3 établissements avec chacun une activité

« généraliste » pour les médullaires: Les Baumes (3 473 journées HC : 4% de la région) : prend

des traumatiques, essentiellement des paraplégiques jeunes, Hôpitaux Drôme Nord (St Vallier :

SSR neuro) (2 961 journées HC : 3% de la région) et CHARME (Vals les bains) (1 176 journées

HC : 1% de la région).

TS Sud MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

167

8 861

9%

2 170

98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

44

2 710

11%

453

23737


DMS* 49 22 jours DMS* 77 jours 68 jours


VT


Délai admissions Situation blocage

5.3 (6) 4 (18%)

8.5 (5) 47 (19%)


requis

93% 81%

TS Sud

Valen

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

140

6 777

7%

2 170

98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

38

2 286

10%

453

23737


DMS* 49 22 jours DMS* 76 jours 68 jours


VT



4.9 (5) 3 (14%)

8.5 (5) 47 (19%)


requis

92% 81%

TS EST

Montél

MCO SSR

% de la

région

Valeurs

régionales

% de la

région

Valeurs

régionales

PM

SI

Tou

t

méd

ull

aire


Journées HC

27

1 784

2%

2 170

98 623




PM

SI

Tra

um

a


Journées HC

6

424

2%

453

23737




VT

Nb Prescription° 1


12.0 (12) 1 (100%)

8.5 (5) 47 (19%)


requis

100% 81%


VIII. SYNTHESE ET PRECONISATIONS

Tous les patients lésés médullaires ont besoin d’un accès rapide au SSR depuis le MCO et ce quelle

que soit l’étiologie et l’âge car il existe un risque de complications.

Un avis précoce d’un médecin de MPR dès le court séjour est nécessaire pour expertise et

orientation adéquate du patient. Cet avis précoce est primordial pour les traumatisés

médullaires, en particulier pour les niveaux hauts. Cette expertise doit être complémentaire de

la demande ViaTrajectoire.

Pour les blessés médullaires, la région Rhône-Alpes dispose de 3 filières complètes autour

d’un centre de référence MCO et SSR :

- les HCL sur le TS Centre (MCO sur l’hôpital Neurologique et SSR sur Henry Gabrielle

(Lyon-Sud) et SRPR (hôpital Neurologique). Le SSR des HCL Lyon-Sud recrute les

patients du TS Centre et du BH de Villefranche essentiellement, mais aussi des BH de St-

Etienne, Bourg-en-Bresse, Haute-Savoie, Montélimar, Valence et Chambéry, et de

nombreux séjours hors région : Saône et Loire et Jura.

- le CHU de Grenoble en MCO et la Clinique du Grésivaudan en SSR sur le TS Est. La

Clinique du Grésivaudan recrutement les patients sur tout le TS Est mais aussi TS Centre et

BH de Valence.

- le CHU de Saint-Etienne sur le TS Ouest. Il recrute les patients du BH de St-Etienne et de

Haute-Loire essentiellement, et aussi de Roanne.

Les centres SSR de références des HCL, de la Clinique du Grésivaudan et des CHU de

Grenoble et de Saint-Etienne assurent une activité de recours régionale (voire hors région),

notamment pour le suivi des patients. Cette activité de recours régionale « embolise » leurs lits

MCO et SSR et altèrent leur fluidité avec de très nombreuses situations bloquantes.

Les patients des TS Centre et des BH de Grenoble, Chambéry et Saint-Etienne disposent

d’un bon taux d’accès au SSR (34 à 36%), mais avec des problèmes de fluidité sur la filière

(nombreux séjours longs en MCO et SSR). Les patients des BH de Haute-Savoie et Roanne

ont un taux d’accès au SSR inférieur (28%).

Pour les patients médullaires des TS Nord et Sud (pas de centre de référence), les prises en

charge sont effectuées en partie hors territoire, avec des difficultés différentes selon le lieu de

résidence des patients :

- Pour le TS Nord, les résidents du BH de Villefranche sont pris en charge sur les HCL

essentiellement et disposent d’un taux d’accès au SSR élevé (42%). Les résidents du BH

de Bourg-en-Bresse restent principalement dans leur bassin, avec un taux d’accès au

SSR inférieur (29%).

- Pour le TS Sud, les résidents du BH de Montélimar sont pris en charge (MCO et SSR) hors

BH et souvent hors région et disposent d’un taux d’accès au SSR élevé (34%). Les

résidents du BH de Valence restent dans leur bassin mais avec un taux d’accès

inférieur (28%).

Actuellement, seule la Clinique du Grésivaudan a développé une filière « post-aval » dans les

SSR neurologiques dits de « relais » qui permet de désengorger une partie des prises en charge. Le

centre de recours assure un suivi en cours de rééducation et à distance pour une expertise sur des

domaines précis (troubles vésico-sphinctériens et sexuels, réanimation des membres supérieurs…),

et un séjour en contact d’autres blessés médullaires pour une « émulation par les pairs ». Cette

filière post-aval est effective pour l’instant sur le Voironnais et en Haute Savoie sur le Mont

Veyrier et Sancellemoz. Cette stratégie s’observe par l’aire de recrutement de la Clinique du

Grésivaudan qui couvre une part très importante de patients domiciliés en dehors du BH (42% des

séjours), alors que les aires de recrutement d’Henry Gabrielle et du CHU de St-Etienne couvrent

avant tout leurs résidents (seulement 25% de séjours pour patients hors BH). Pour ces deux centres


de références, le recrutement hors région est important, en particulier pour le CHU de St-Etienne

(Haute-Loire).

Il est essentiel de développer les filières post-aval au SSR de référence sur l’ensemble

de la région en identifiant les SSR « relais » en particulier sur le BH de Chambéry, le TS

Ouest et le TS Sud. Selon les compétences requises (complications, personnes âgées, SEP,

maladies chroniques), des SSR polyvalents / PAPD peuvent également être identifiés. La mise en

place de ces SSR « relais » devrait permettre de fluidifier la filière et l’accès aux centres de

références pour le plus grand nombre, et surtout dans un délai le plus court possible pour une bonne

qualité de prise en charge.

Il est primordial de répertorier et cartographier ces SSR « relais», et les ressources

pour le suivi ambulatoire (consultations MPR, douleur, uro-dynamique, etc…) et les prises en

charge médico-sociales sur la région Rhône-Alpes.

La prise en charge en post-aigu et le suivi à long terme des blessés médullaires, patients

jeunes et peu nombreux, est majeur en SSR : ils représentent la principale activité en SSR, alors

que la prise en charge en aigu ne représente que 5% des séjours MCO pour lésion médullaire. On

constate ainsi une disparité d’activité MCO et SSR selon les étiologies des lésions médullaires. Les

patients atteints d’un cancer, et les atteintes du canal médullaire/disques intervertébraux

représentent une part importante des séjours MCO avec lésion médullaire alors qu’ils sont peu

nombreux en SSR. Ces patients nécessitent pourtant une expertise et une prévention des

complications similaire aux traumatiques : ils doivent être intégrés dans la filière des médullaires.

On note sur chaque TS, un ou plusieurs MCO avec une petite activité médullaire et un faible accès

au SSR, qui peut poser la question de l’identification d’une filière pour ces lésés médullaires hors

traumatisme, mais avec un besoin d’expertise médullaire (2 sur le TS Centre, 4 sur le TS Est, 1 sur

le BH de Montélimar et 1 sur le BH de Roanne).

Il est essentiel d’informer les équipes soignantes, en particulier en MCO, sur les

indications SSR et les ressources techniques et médicales pour toutes les étiologies de lésion

médullaires. Les consultations MPR avancées en MCO sont essentielles pour l’orientation

précoce des médullaires. Ces consultations sont assez bien établies pour les traumatiques,

mais il est nécessaire de les diffuser pour l’ensemble des étiologies, notamment par

l’information des médecins MCO impliqués dans la prise en charge du cancer.

Remarque : les médullaires ventilés partent à l’autre bout de la France (Berck ou Cerbère)

pendant plusieurs mois et posent la question de l’identification de structure SSR en région Rhône-

Alpes pouvant se positionner pour accueillir ces patients.


Conclusion

L’accès au SSR pour les lésions médullaires est globalement de 33% sur la région, mais les 3

centres de références SSR de la région sont saturés avec de très nombreux séjours longs en SSR,

entrainant un allongement de la durée de séjour MCO et des difficultés d’accès au SSR sur

certains BH. Les taux d’accès MCO-SSR sont inférieurs pour les BH de Valence (22%),

Haute-Savoie (27%) et Bourg-en-Bresse (26%).

Les HCL-Lyon Sud (Henry Gabrielle) exercent une importante activité de recours pour leur

territoire, le BH de Villefranche et hors région.

La Clinique du Grésivaudan, a développé une filière graduée de prise en charge (HC et HTP)

avec l’aide de SSR « relais » permettant de désengorger partiellement ses lits. Cette filière

reste néanmoins à développer sur tout le territoire et notamment sur la Haute-Savoie impactée

par un plus faible taux d’accès au SSR et des séjours SSR très longs.

Le CHU de St-Etienne a développé sa filière de recours pour son territoire et hors

région essentiellement vers la Haute-Loire.

Préconisation pour l’amélioration de la filière des médullaires

1. Identifier des SSR « relais » pour fluidifier la filière et permettre l’accès des centres de

référence au plus grand nombre, et surtout dans un délai le plus court possible pour une

bonne qualité de prise en charge, avec :

des SSR neurologiques pour le rapprochement de proximité en post-aigu ;

des SSR polyvalents / PAPD pour le suivi à distance personnes et les personnes âgées.

Formaliser ces partenariats sous forme de conventions de fonctionnement inter-établissements

2. Identifier et cartographier l’ensemble de l’offre sanitaire (SSR neurologiques de recours

et SSR « relais ») et médico-sociale de prise en charge des lésés médullaires, et en

particulier pour le suivi ambulatoire et en HTP.

3. Informer les professionnels médicaux et paramédicaux sur les filières médullaires : ceux

du court séjour pour une orientation la plus précoce possible et ceux de la ville pour

le suivi : Développer les consultations MPR avancées en court séjour, notamment pour les lésés

médullaires non traumatiques ;

Développer la fonction expertise dans ViaTrajectoire, notamment pour les traumatiques et

les lésions hautes

Cibler spécifiquement les 8 MCO identifiés avec une petite activité médullaire non

traumatique mais un très faible accès SSR

4. Animer la filière médullaire

Mettre en place une animation régionale de la filière médullaire, pour améliorer les

connaissances des filières des différents territoires et homogénéiser les conduites à tenir

pour l’orientation des patients (communication des données d’accès au SSR, diffusion

d’algorithmes, etc…) ;

Suivi annuel du fonctionnement de la filière.

5. Développer les liens avec les autres filières : filières gériatriques pour les patients âgés,

filières AVC pour les formes sévères, filières cancer, etc…

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