sop ttg 2013

Standar Operasional Prosdur Program Pemanfaatan dan Penerapan TTG Bekerjasama dengan Perguruan Tinggi Tahun 2013

1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PROGRAM PEMANFAATAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (TTG)

TAHUN ANGGARAN 2013

A. PENDANAAN PROGRAM

1. Pengelolaan Dana

a. Sharing Pembiayaan Program

1) Pembiayaan Program Pemanfaatan dan Penerapan TTG Bekerjasama

dengan Perguruan Tinggi diatur secara sharing antara Pemerintah Provinsi

dengan Pemerintah Kabupaten/Kota, Pemerintah Desa/ Kelurahan,

Kecamatan masyarakat sasaran program dan PTN Pendamping.

2) Pengaturan bentuk dana sharingnya, sebagai berikut:

i. Besarnya dana program yang diterima oleh masing-masing lokasi

ditetapkan oleh Pemerintah Provinsi;

ii. Sedangkan besar minimal alokasi dana sharing yang bersumber

dari APBD Kabupaten/Kota ditetapkan dengan perhitungan 65%

untuk bantuan kepada Watek/Kelembagaan lainnya di Tingkat

Desa/Kelurahan dan bantuan kepada Posyantek sebesar 20% dari

dana APBD Provinsi;

iii. Pemerintah Desa/Kelurahan dan Kecamatan wajib menyediakan sharing

untuk mendukung pelaksanaan program berupa penyediaan Sekretariat

Lembaga dan Inventaris Kantor maupun dukungan ATK untuk

memfasilitasi penyiapan operasional Lembaga.

iv. Sedangkan sharing masyarakat diwujudkan dalam bentuk swadaya

masyarakat.

v. PTN Pendamping dapat memberikan sharing dalam bentuk program,

untuk mengoptimalkan kegiatan fasilitasi.


2

b. Proporsi Pembiayaan

Dana APBD Provinsi

Dana APBD Provinsi dipergunakan untuk Dana Kegiatan sebesar 93% dan

Biaya Operasional (BOP) UPKu sebesar 7%, dengan rincian :

1) Dana Kegiatan sebesar 93 % dipergunakan untuk :

i. Rekayasa peralatan TTG dalam bidang pertanian, peternakan, energi,

pangan dan lingkungan yang bermanfaat bagi masyarakat.

ii. Pelatihan teknis yang berakaitan dengan pemanfaatan,

pengembangan dan pemeliharaan (keberlanjutan) peralatan TTG.

2) Biaya Operasional Program (BOP) sebesar 7 % dipergunakan untuk :

i. Insentif pengurus UPKu sebesar 45 %.

ii. Operasional Kesekertariatan UPKu meliputi ATK, dan Papan nama

sebesar 35 %.

iii. Biaya Musdes program sebesar 20 %.

Dana APBD Kabupaten/Kota

Dana APBD Kabupaten/Kota dipergunakan untuk :

1) Biaya Operasional (BOP) Badan/Dinas/Kantor Pemberdayaan Masyarakat

Kabupaten/Kota sebesar 20%, yang dipergunakan antara lain : (i)

Sosialisasi Kabupaten/Kota, (ii) Mendukung operasional di Kabupaten/

Kota, (iii) Konsultasi dan perjalanan dinas ke Provinsi, (iv) Fasilitasi dan

Monev pelaksanaan program (v) Pelaporan.

2) Biaya Operasional (BOP) Kecamatan, Desa/Kelurahan dan Lembaga

sebesar 15%.

3) Untuk dana kegiatan sebesar 65%, yang dipergunakan untuk :

i. Rekayasa peralatan TTG dalam bidang pertanian, peternakan, energi

dan lingkungan yang bermanfaat bagi masyarakat.

ii. Pelatihan teknis yang berakaitan dengan pemanfaatan, pengembangan

dan pemeliharaan (keberlanjutan) peralatan TTG.

4) Proporsi penggunaan dana sharing dari APBD Kabupaten/Kota dan hal-

hal yang belum diatur, dapat disesuaikan dengan kebijakan dari


3

Pemerintah Kabupaten/Kota lokasi program dengan tetap

mempertimbangkan efektifitas kebutuhan program.

2. Pencairan Dana

a. Pencairan Dana

1) Dana Program Pemanfaatan dan Penerapan TTG Bekerjasama dengan

Perguruan Tinggi yang bersumber dari APBD Provinsi disalurkan ke

rekening Lembaga melalui Bank Jatim setempat.

2) Dana Program, Biaya Operasional (BOP) Kecamatan/Kasi PMD, BOP Desa

BOP Lembaga yang bersumber dari APBD Kabupaten ditransfer melalui

rekening Lembaga (Posyantek/Wartek/Lembaga Lainnya) setelah

dikurangi dengan Biaya Operasional Program (BOP) Badan/Dinas/Kantor

Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten/Kota.

3) Ketua lembaga mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana kepada

Gubernur Jawa Timur diketahui oleh Badan/Dinas/Kantor Pemberdayaan

Masyarakat Kabupaten/Kota, dan dilengkapi proposal rangkap 4 (empat)

yang dilampiri :

i. fotocopy Nomor Rekening Ketua Ketua Lembaga,

ii. Surat Keputusan Kepala Desa/Kelurahan tentang Susunan

Kepengurusan Lembaga,

iii. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara Lembaga,

iv. Kwitansi bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Ketua Lembaga,

v. Naskah Perjanjian Hibah Daerah,

vi. Proposal kegiatan yang diketahui oleh Kepala Badan/Dinas/Kantor

Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten/Kota,

vii. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak (pakta integritas).

b. Dana program yang sudah diterima melalui rekening Lembaga segera

direalisasikan untuk Program Pemanfaatan dan Penerapan TTG Bekerjasama

dengan Perguruan Tinggi.


4

c. Dana Daerah Untuk Program Bersama (dana penyertaan/sharing) dari APBD

Kabupaten/Kota apabila memungkinkan dicairkan bersamaan dengan dana

APBD Provinsi Jawa Timur.

d. Dana Daerah Untuk Program Bersama (dana sharing) yang bersumber dari

APBD Kabupaten/Kota disalurkan ke rekening Lembaga melalui Bank Jatim,

setelah dikurangi dengan Biaya Operasional Program (BOP) Badan/Dinas/Kantor

Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten/Kota.

B. KRITERIA KEGIATAN

1. Dikelola oleh, Lembaga Posyantek, Wartek dan Lembaga lainnya di Tingkat

Desa/Kelurahan;

2. Sanggup melaksanakan kegiatan TTG dengan baik;

3. Ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan;

4. Kesiapan/keterlibatan masyarakat secara langsung dalam pengelolaan kegiatan

(didukung swadaya masyarakat);

5. Memberikan manfaat pada peningkatan produksi dan kualita dari usaha

masyarakat.

6. Memberikan manfaat secara langsung kepada masyarakat dan melibatkan Rumah

Tangga Miskin (RTM).

C. PELAPORAN

Pelaporan kegiatan Pemanfaatan Teknologi Tepat Guna (TTG), dilaksanakan melalui

jalur struktural (aparatur) secara berjenjang, terdiri dari:

1. Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)

Laporan penggunaan dana dilaporkan melalui Bupati/Walikota cq Kepala Badan/

Dinas/Kantor Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten/Kota melalui Camat yang

berisikan secara berurutan sebagai berikut :

i. Halaman Pertama berisi: Rekapitulasi penggunaan dana ditanda tangani oleh

Ketua Posyantek dan Ketua Wartek/Lembaga lainnya yang diketahui: (i) Kepala

Desa/Kelurahan; (ii) Camat; (iii) Kepala Badan/Dinas/Kantor Pemberdayaan

Masyarakat Kabupaten/Kota;


5

ii. Halaman Kedua dan seterusnya berisi : (i) Lampiran-lampiran Kwitansi dan

Nota Pembelian; (ii) Semua LPJ diketahui oleh Kepala Desa/Kelurahan.

iii. Penanggalan LPJ sesuai dengan urutan transaksi pengeluaran/pembelian.

iv. LPJ diatas Lima Ratus Ribu sampai dengan kurang dari Satu Juta Rupiah

bermaterai Rp. 3.000,-

v. LPJ diatas Satu Juta Rupiah bermaterai Rp. 6.000,-.

2. Laporan Pelaksanaan Kegiatan

i. Laporan Pelaksanaan Kegiatan dilaporkan oleh Kepala Badan/Dinas/Kantor

Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten/Kota kepada Gubernur Jawa Timur Cq.

Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur paling lambat 1

(satu) bulan setelah pelaksanan kegiatan selesai.

ii. Laporan pelaksanaan kegiatan adalah laporan yang menyangkut pelaksanaan

dan perkembangan kegiatan, dilaporkan oleh Kepala Badan/Dinas/Kantor

Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten/Kota kepada Gubernur Jawa Timur Cq.

Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur paling lambat 1

(satu) bulan setelah selesai dilaksanakan dengan melampirkan :

a) Dokumentasi keadaan kegiatan 0%, 50%, 100% yang diambil dari satu

titik fokus.

b) Berita Acara Penyelesaian kegiatan yang diketahui oleh Kepala Badan/

Dinas/Kantor Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten/Kota (sebagaimana

contoh lampiran II).

D. P E N U T U P

Standar Operasional Prosedur (SOP) Program Pemanfaatan dan Penerapan Teknologi

Tepat Guna (TTG) Berkerjasama dengan Perguruan Tinggi dilaksanakan oleh

Posyantek dan Wartek/Lembaga lainnya dibuat agar dalam pelaksanaan kegiatan

akan lebih baik dan berhasil, sehingga berguna serta bermanfaat bagi masyarakat

Desa/Kelurahan/Kecamatan.


6

Standar Operasional Prosedur (SOP) ini, merupakan pelengkap teknis dari Standart

Pelayanan Publik (SPP) Program Pemanfaatan dan Penerapan TTG Berkerjasama

dengan Perguruan Tinggi

Hal-hal yang belum diatur dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) Program

Pemanfaatan dan Penerapan TTG Berkerjasama dengan Perguruan Tinggi ini akan

ditentukan kemudian.

Standar Operasional Prosedur (SOP) ini, berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai

ditetapkan Standar Operasional Prosedur yang baru.


7

LAMPIRAN


8

CONTOH PERSYARATAN

PADA KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM .................................

CONTOH HALAMAN PENGESAHAN

Catatan : Proposal dibuat rangkap 4 (empat), Tanda tangan dan stempel asli seluruhnya (tidak di foto copy).

Halaman Pengesahan

PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM ................................................................................................

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 1. Nama Kegiatan : ........................... (diisi kegiatan yang direncanakan) 2. Lokasi : Desa/Kel. ............................ Kec. ..................... Kabupaten/Kota ........................ 3. Pelaksana : Wartek/ Posyantek .................... (diisi nama Lembaga) 4. Waktu Pelaksanaan : ................ - Desember 2013 5. Anggaran : APBD Provinsi Rp. .....................

TOTAL Rp. ......................... ( Nilai Nominal dalam huruf) (Kabupaten/Kota), ................. 2013

Mengetahui, KEPALA DESA/KELURAHAN/CAMAT

.................................... (lokasi domisili )

............................... (Nama Terang & Stempel)

Ketua Wartek/Posyantek/Lembaga lainnya


KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KAB/KOTA …………………………



9

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN DANA

KOP LEMBAGA.............

(Kabupaten/Kota), ................... 2013 Nomor : Sifat : Lampiran : Perihal : Permohonan Bantuan Dana Program

Pemberdayaan Masyarakat dalam ... ................................... Provinsi Jawa Timur Tahun 2013

Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur di – SURABAYA

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan bantuan

dana Program Pemberdayaan Masyarakat dalam ................................................... Tahun 2013 untuk kegiatan ............................................ di Desa/Kel. ............... Kecamatan .................................. Kabupaten/Kota .......................... sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA DESA/KEL ..................

(lokasi kegiatan)

...............................

(Nama Terang & Stempel)

Mengetahui,

CAMAT ....................................

(sesuai ketentuan)


Ketua Wartek/Posyantek/ Lembaga lainnya



...............................

(Nama Terang & Stempel)

Tembusan : Yth. 1. Bpk. Kepala BAPEMAS Prov.Jatim; 2. Bpk. Kepala BPKAD Prov. Jawa Timur di Surabaya.


10

CONTOH KERANGKA PROPOSAL

KERANGKA PROPOSAL USULAN

Pada halaman 1 berisi :

USULAN KEGIATAN TAHUN ................. Badan/Dinas/Kantor : Kab/Kota : Provinsi : 1. Nomor Urut :

a. Program/Kegiatan : b. Dinas/Instansi yang akan :

melaksanakan

2. Lokasi ( Desa/Kelurahan/Kecamatan) : 3. Uraian tentang Program yang diusulkan :

a. Latar belakang potensi atas masalah yang dihadapi : b. Sasaran yang ingin dicapai : c. Kaitan dengan Program-Program lain : d. Peralatan TTG yg dibutuhkan : e. Volume ( P x L x T ) :

4. Tingkat persiapan program a. Baru : b. Lanjutan :

5. Perkiraan waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan /penyelesaian Program/kegiatan :

6. Perkiraan biaya

a. Bantuan biaya yang dimintakan ( Perencanaan pada Desa/ Kelurahan terlampir ) : b. Besar swadaya masyarakat : c. Jumlah biaya sampai selesai :

………………………….,………



11


HASIL MUSYAWARAH / DISKUSI PERENCANAAN PEMBANGUNAN

Tahun : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : 1. Nomor Urut : 2. a. Program Kegiatan :

b. Dinas/Instansi yang akan : melaksanakan

3. Uraian tentang Program yang diusulkan : a. Latar belakang potensi atas masalah yang dihadapi : b. Sasaran yang ingin dicapai : c. Kaitan dengan Program-Program lain :

4. Tingkat persiapan Program a. Baru : b. Lanjutan :

5. Perkiraan waktu yang diperlukan Untuk pelaksanaan/penyelesaian Program/kegiatan :

6. Perkiraan biaya dan asal biaya Program : 7. Partisipasi yang akan diberikan oleh

Rakyat bila Program disetujui adalah : a. Uang : b. Material : c. Tenaga Kerja :

……………..………,…………………


………………………………

Mengetahui,

CAMAT ……………… Kepala Desa/Kelurahan .................

................................... ......................................


12


RENCANA ANGGARAN BIAYA

PROGRAM : KEGIATAN : VOLUME : DESA/KELURAHAN : KAB/KOTA : TAHUN :

URAIAN PEKERJAAN

VOLUME

HARGA SATUAN

(Rp.)

JUMLAH

(Rp.)

TOTAL (Rp.)

JUMLAH SEMUA Terbilang :

………………., …………………

Mengetahui,

KEPALA DESA/KELURAHAN

……………………………………..

……………………….,………………..

KETUA WARTEK/POSYANTEK/ Lembaga lainnya

DESA/KEL/KEC………………………

Disyahkan,

CAMAT ………………………………


13


BERITA ACARA KEPUTUSAN MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN/KEC..................

Pada hari ini ……… tanggal ……………… bulan ............. Tahun……… di

Desa/Kelurahan ……………………………Kecamatan ………………..Kab/Kota …………..

telah diadakan musyawarah Desa/Kelurahan dalam rangka membahas masalah kegiatan

……………………………

Musyawarah dihadiri oleh Kepala Desa/Kelurahan/Camat ……………… serta

Pengurus Wartek/Posyantek dan Pengurus LKMD atau sebutan lain/BKAD sebagaimana

daftar hadir terlampir. Dalam musyawarah tersebut telah diperoleh kata sepakat :

Setuju telah dilaksanakan ………………………… Sebagaimana gambar dan rencana anggaran biaya belanja terlampir, yakni : a. Nama Program : b. Jenis sarana dan Prasarana/Peralatan TTG : c. Volume : d. Lokasi : e. Sifat Program : f. Manfaat : g. Biaya : h. Swadaya : i. Pelaksana :

Demikian Berita Acara Musyawarah Desa/Kelurahan/Antar Desa/Kec ………………

ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari

ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

KEPALA DESA/KELURAHAN/CAMAT

………………………………………


14


DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN/KEC........………………………………………………………… TANGGAL : ………………………………………………………....……………………

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

……………………………….,……………

KEPALA DESA/KELURAHAN/CAMAT

……………………………….

…………………………


15


DOKUMENTASI / FOTO KONDISI LOKASI PROGRAM 0 %


16


GAMBAR RENCANA KEGIATAN


17

CONTOH BERITA ACARA PENYELESAIAN

KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM .......................................................................................

TAHUN ANGGARAN 2013

BERITA ACARA PENYELESAIAN KEGIATAN Provinsi : Kab/Kota : Kecamatan : Desa/Kel. :

Pada hari ini…………. Tanggal …………. Bulan ……….Tahun ……….. kami yang bertanda tangan dibawah ini setelah :

a. Mendengar keterangan Kepala Desa/Camat……………. Selaku penanggung jawab pelaksanaan kegiatan dana APBD Provinsi Jawa Timur di Desa/Kel. ……………..…………….Kecamatan ……..…………………Kabupaten/Kota …………………………………

b. Menyaksikan keadaan fisik kegiatan tersebut. c. Mengadakan musyawarah Desa/Antar Desa pada hari ………. Tanggal ……… Bulan

…………. Tahun ……….. bertempat di Balai Desa/Kec……………. Yang dihadiri oleh ………orang, terdiri dari anggota LKMD/BKAD atau sebutan lain dan perangkat desa/kecamatan.

M E N Y A T A K A N

1. Bahwa Program tersebut dibawah ini :

a. Lokasi/nama kegiatan :

b. Prasarana/TTG :

c. Jenis kegiatan :

d. Ukuran kegiatan :

e. Sifat kegiatan :

f. Sumber biaya : - Dana APBD Provinsi Jawa Timur Rp. ………………………. - Swadaya masyarakat Rp. ………………………. Jumlah Rp. ……………………….

Telah diselesaikan ………… %


18

2. Bahwa kegiatan tersebut telah diselesaikan sesuai dengan Proposal rencana kegiatan yang telah disyahkan oleh Bupati/Walikota atau pejabat yang berwenang.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya yang selanjutnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : ...........................

Pada tanggal : ..........................


Ketua, Sekretaris,

..................................... .....................................

Mengetahui,

CAMAT ……………….

( …………….………….. )

NIP.

KEPALA DESA/KELURAHAN/

……………………………….

(……………………………… )

NIP.


( …………………………………….. )

NIP.


19

Contoh Kwitansi

Catatan : Kwitansi dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama bermaterai Rp. 6.000,- lembar 2 s.d. 4 tidak bermaterai seluruhnya tanda tangan asli dan berstempel basah (tidak difotocopy)

KWITANSI No : ................................. TERIMA DARI : GUBERNUR JAWA TIMUR

SEBESAR : ===== .................. (ditulis dengan huruf) .................. =====

UNTUK PEMBAYARAN : BELANJA HIBAH PROGRAM PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DALAM ......................................................

.................. PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

KEPADA WARTEK/POSYANTEK DI DESA/KEL.

................... KECAMATAN ......................

KABUPATEN/KOTA ...........................

TERBILANG :

(Kabupaten/Kota), ............... .2013

KETUA

Wartek/Posyantek/Lembaga lainnya

............................. (Nama terang & Stempel)

Rp. ……(ditulis dengan angka)

Materai Rp. 6.000,-


20

CONTOH NPHD

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

DALAM BENTUK UANG

Nomor : / / /

Pada hari ini …………. , tanggal ……………… bulan ……………. tahun Dua Ribu Tiga Belas, yang

bertanda-tangan dibawah ini :

I. Nama : Drs. ZARKASI, MSi

NIP : 19560826 198301 1 003

Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat

Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur

Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK

KESATU

II. Nama : ………………………………………..

No.KTP : ………………………………………..

Alamat Rumah : .......................................................

Jabatan dalam Organisasi : Ketua Wartek/Posyantek/ ............................

Alamat Lembaga : ………………………………………..

Yang bertindak untuk dan atas nama ........(diisi nama Lembaga Penerima Hibah) .............

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU sepakat untuk memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA

dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini.

Pasal 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar

Rp. …………….,- (……………………………………………………);

(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk

…………………………………….. dengan rincian sebagaimana tertuang dalam Rencana

Anggaran Belanja/Rencana Kerja Anggaran (RAB/RKA) yang merupakan lampiran NPHD

ini;


21

Pasal 2

PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(1) Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. ….......…. Atau dalam….. termin

sebesar Rp. ……………………… sesuai alokasi yang ditetapkan.

(2) Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK

KESATU, dilampiri dengan :

a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);

b. Kwitansi rangkap 3 (tiga) asli bermaterai cukup yang telah ditandatangani dan

distempel;

c. Foto copy Rekening Bank Penerima Hibah Daerah;

d. Pakta Integritas

Pasal 3

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang

didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.

(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

yang berlaku.

(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari

dana hibah daerah.

(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah beserta fotocopy bukti

transaksi kepada PIHAK KESATU paling lambat 10 (sepuluh hari) setelah kegiatan yang

didanai dari hibah selesai dilaksanakan dan tidak melebihi tanggal 10 bulan Januari tahun

anggaran berikutnya.

(5) Membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima

akan dipergunakan sesuai dengan peruntukannya.

(6) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke rekening Kas

Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur Nomor : 0011000477 pada PT Bank Jatim dengan

menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan

pertanggungjawaban disampaikan.


22

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum

memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah

berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah.

Pasal 5

ADDENDUM

(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal1,

PIHAK KEDUA dapat mengajukan Perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak

merubah kegiatan yang telah dicairkan;

(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 6

LAIN-LAIN

(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai

dengan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan PIHAK KEDUA diterima Pemerintah Provinsi

Jawa Timur.

(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan

kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam

Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Drs. ZARKASI, MSi

Pembina Utama Madya NIP. 19560826 198301 1 003


23

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Bahwa sesuai dengan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia, tanggal 8 Nopember 2007 Nomor 900/2677/SJ perihal Hibah dan Bantuan Daerah dan Peraturan Menteri Keuangan tanggal 6 Nopember 2008 Nomor:169/PMK.07/2008 perihal Tata Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah, dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima dana hibah dari Program Pemanfaatan dan Penerapan TTG Bekerjasama dengan Perguruan Tinggi Provinsi Jawa Timur Tahun 2013, akan bertanggung jawab mutlak terhadap segala akibat dan konsekwensi yang terjadi dari penggunaan dana hibah yang kami terima. Lembaga Penerima Hibah yang didanai dari Program Pemanfaatan dan Penerapan TTG Bekerjasama dengan Perguruan Tinggi Tahun 2013 adalah Ketua Wartek/Posyantek dengan kegiatan Program Pemberdayaan Masyarakat dalam .................................................... Tahun 2013 di Kabupaten/Kota ................, Kecamatan ............, Desa/Kel. ..........., dengan jumlah dana sebesar Rp. ..................,- (....................................................).

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Kabupaten/Kota), …..………… 2013

Wartek/Posyantek/Lembaga lainnya Ketua,

materai Rp.6000,-

N a m a T e r a n g

sop ttg 2013

Documents