soplo inocente ma tejero a primaria marzo 2010 version definitiva

MªÁngeles Tejero Hernández

Dra. Mª Ángeles Tejero HernándezDra. Mª Ángeles Tejero Hernández

Área Pediátrica del Corazón.Área Pediátrica del Corazón.

Hospital Regional Universitario Reina Sofía.Hospital Regional Universitario Reina Sofía.

Soplos funcionalesManejo en Atención

Primaria

Soplo cardiaco en la consulta

1ª causa de consulta en Cardiología Pediátrica.1ª causa de consulta en Cardiología Pediátrica.

Soplo inocente.Soplo inocente.

Soplo funcional.Soplo funcional.

Alta incidencia en pediatría.(60-90% niños)Alta incidencia en pediatría.(60-90% niños)

Cardiopatías congénitas: 5 – 9 / 1000 RNV.Cardiopatías congénitas: 5 – 9 / 1000 RNV.

Danford DA, McNamara DG. Innocent murmurs and heart sounds. In: Garson A (Jr), Bricker JT, Fisher DJ, Neish RS, editors. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. 2ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2203-12.

Soplo cardiaco en la consultaTécnica de auscultación

Fonendoscopio.Fonendoscopio.

Colaboración del niño.Colaboración del niño.(1º;chupete, pecho, PADRES)(1º;chupete, pecho, PADRES)

Consulta cómoda, tranquilaConsulta cómoda, tranquila y y SILENCIOSA.SILENCIOSA.

Rutinaria.Rutinaria.(Clásica, abdomen, dorso, cráneo, cuello)(Clásica, abdomen, dorso, cráneo, cuello)

Helen B. Taussig, MD.Helen B. Taussig, MD.

Características a describir soplo:

Momento del ciclo : sistólico, Momento del ciclo : sistólico, diástólico,continuo.diástólico,continuo.

Intensidad (Escala Levine)Intensidad (Escala Levine) Localización en el toráx.Localización en el toráx. Irradiación.Irradiación. Duración.Duración. Para expertos:Para expertos: morfología, tono, timbre. morfología, tono, timbre.


1º ruido.1º ruido.

2º ruido desdoblado en inspiración.2º ruido desdoblado en inspiración.

3º ruido no tiene significación patológica en niños.3º ruido no tiene significación patológica en niños.

4º ruido patológico. 4º ruido patológico.

Sístole y diástole.Sístole y diástole. R1R1 R2 R2

R4 R4R3 R3

Localización de los soplos en el ciclo cardiaco

Insuficiencia AV, CIV

OTSDV OTSVI

CIV pequeña

IM, Prolapso VM

Insuficiencias semilunares

EM

EM CA


Maniobra de Valsalva:Maniobra de Valsalva:

Aumenta en la Miocardiopatía hipertrófica. Aumenta en la Miocardiopatía hipertrófica.

Cambio de posición:Cambio de posición:

Disminuye en el soplo inocente.Disminuye en el soplo inocente.

Decúbito lateral izquierdo:Decúbito lateral izquierdo:

Aumenta en la CIV y en la Insuficiencia mitral.Aumenta en la CIV y en la Insuficiencia mitral.

Soplo cardiaco en la consultaTécnica de auscultación: intensidad (Levine 1933)

Grado I: suave, se oye con dificultad.Grado I: suave, se oye con dificultad. Grado II: suave, se oye fácilmente.Grado II: suave, se oye fácilmente. Grado III: intenso.Grado III: intenso.

Grado IV: intenso con frémito.Grado IV: intenso con frémito. Grado V: frémito y se oye con el borde del fonendoscopio.Grado V: frémito y se oye con el borde del fonendoscopio. Grado VI: muy intenso, audible sin aplicar el fonendoscopio.Grado VI: muy intenso, audible sin aplicar el fonendoscopio.

Soplo cardiaco en la consultaSoplo inocente y regiones anatómicas

1. Conexión de la vena innominada con la VCS.1. Conexión de la vena innominada con la VCS.

2. Conexión de VD con la AP.2. Conexión de VD con la AP.

3. Conexión de la AP con la APD-API.3. Conexión de la AP con la APD-API.

4. Conexión del VI con la aorta.4. Conexión del VI con la aorta.

5. Conexión del arco con los troncos. 5. Conexión del arco con los troncos.

Soplo cardiaco en la consultaTipos de soplos inocentes

Zumbido venoso:Zumbido venoso:-. -. Conexión de la innominada con la VCS.Conexión de la innominada con la VCS.

-. Máxima auscultación en el lado derecho.-. Máxima auscultación en el lado derecho.

-. Continuo y máximo en mesodiástole.-. Continuo y máximo en mesodiástole.

-. Disminuye girando el cuello y con la maniobra de Valsalva.-. Disminuye girando el cuello y con la maniobra de Valsalva.

-. Diagnóstico diferencial: Ductus arterioso.-. Diagnóstico diferencial: Ductus arterioso.

ZUMBIDO VENOSO


Soplo pulmonar o de FogelSoplo pulmonar o de Fogel -. -. Conexión del VD con la AP. Conexión del VD con la AP.

-. Casi en el 100% de los niños.-. Casi en el 100% de los niños.

-. Máximo en 2º EII y < de grado III.-. Máximo en 2º EII y < de grado III.

-. C-. Crescendo-descrecendorescendo-descrecendo y disminuye en sedestación. y disminuye en sedestación.

-. Diagnóstico diferencial:-. Diagnóstico diferencial: Comunicación interauricular.Comunicación interauricular. Estenosis pulmonar.Estenosis pulmonar.


Soplo pulmonar o de FogelSoplo pulmonar o de Fogel -. -. Conexión del VD con la AP.Conexión del VD con la AP.

-. Casi en el 100% de los niños.-. Casi en el 100% de los niños.





Soplo pulmonar o de FogelSoplo pulmonar o de Fogel -. -. Conexión del VD con la AP.Conexión del VD con la AP.

-. 2º en frecuencia-. 2º en frecuencia





Soplo de la Estenosis pulmonar periféricaSoplo de la Estenosis pulmonar periférica-. Unión de AP con la APD y API.-. Unión de AP con la APD y API.

-. Menores de seis meses.-. Menores de seis meses.

-. Típico de los prematuros.-. Típico de los prematuros.

-. Axila izquierda irradiado a espalda.-. Axila izquierda irradiado a espalda.

-. Desaparece en en el primer año.-. Desaparece en en el primer año.


Soplo vibratorio precordial de StillSoplo vibratorio precordial de Still-. Tracto de salida del VI a la aorta.-. Tracto de salida del VI a la aorta.

-. 50% de los niños.-. 50% de los niños.

-. Desaparece en la adolescencia.-. Desaparece en la adolescencia.

-. Ápex, musical o vibratorio.-. Ápex, musical o vibratorio.

-. Varía con el ciclo respiratorio.-. Varía con el ciclo respiratorio.

-. Disminuye con la sedestación.-. Disminuye con la sedestación.

-.Aumenta con el ejercicio y la fiebre.-.Aumenta con el ejercicio y la fiebre.

SOPLO DE STILL


Soplo sistólico supraclavicular o braquiocefálicoSoplo sistólico supraclavicular o braquiocefálico-.Tronco supra aórticos.-.Tronco supra aórticos.

-. Región supraclavicular.-. Región supraclavicular.

-. Irradiado a cuello.-. Irradiado a cuello.

-. Comienzo brusco protomesosistólico.-. Comienzo brusco protomesosistólico.

-. Crescendo - descresendo.-. Crescendo - descresendo.

-. Cambia con los movimiento de los hombros.-. Cambia con los movimiento de los hombros.

-. Diagnóstico diferencial: -. Diagnóstico diferencial:

Estenosis aórticaEstenosis aórtica

Soplo cardiaco en la consultaValoración clínica

OBJETIVO:OBJETIVO: Distinguir el soplo inocente de un soplo patológico..

Anamnesis:Anamnesis:-. Alimentación, desarrollo y síntomas respiratorios.-. Alimentación, desarrollo y síntomas respiratorios.-. Dolor torácico, síncope y relación con el ejercicio.-. Dolor torácico, síncope y relación con el ejercicio.-. Antecedentes de muerte súbita.-. Antecedentes de muerte súbita.

Exploración:Exploración:-. Palpación.-. Palpación.-. -. Pulsos femorales.Pulsos femorales.-. Tensión arterial del brazo derecho.-. Tensión arterial del brazo derecho.

Soplo cardiaco en la consultaFactores de riesgo de cardiopatía

Dolor torácico + soplo.Dolor torácico + soplo.

Historia familiar:Historia familiar:-. Síndrome de Marfan.-. Síndrome de Marfan.-. -. Muerte súbita.Muerte súbita.

Aumento de la actividad precordial.Aumento de la actividad precordial.

Alteración cromosómica o síndrome malformativo: Alteración cromosómica o síndrome malformativo: -. Síndrome de Down.-. Síndrome de Down.-. Síndrome de Willians.-. Síndrome de Willians.-. Síndrome de Noonan.-. Síndrome de Noonan.

Síndromes &

Cardiopatías

Soplo cardiaco en la consultaFactores de riesgo de cardiopatía

Disminución de pulsos femorales.Disminución de pulsos femorales.

Segundo tono anormal.Segundo tono anormal.

Incremento en la intensidad del soplo.Incremento en la intensidad del soplo.

Soplos de característica ruda (CIV).Soplos de característica ruda (CIV).

Soplos diastólicos (estenosis mitral).Soplos diastólicos (estenosis mitral).

Soplo cardiaco en la consultaPruebas complementarias

La RX de tórax no aporta nada en el diagnóstico de soplo inocente.La RX de tórax no aporta nada en el diagnóstico de soplo inocente.

El ECG no aporta nada en el diagnóstico de soplo inocente.El ECG no aporta nada en el diagnóstico de soplo inocente.

NO EXISTEN NO EXISTEN

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Soplo cardiaco en la consulta¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo?

La edad es un factor pronóstico.La edad es un factor pronóstico.

El RN con soplo El RN con soplo que persisteque persiste tiene una probabilidad de cardiopatía tiene una probabilidad de cardiopatía congénita del 60% al 80%.congénita del 60% al 80%.

Lactante < 6 m: CC en 1:7.Lactante < 6 m: CC en 1:7. Lactante > 12 m: CC en 1:50.Lactante > 12 m: CC en 1:50. Un soplo detectado de recién nacido que persista al año:Un soplo detectado de recién nacido que persista al año:

probabilidad de cardiopatía congénita es de 3:5.probabilidad de cardiopatía congénita es de 3:5.

Todos los menores de 12 meses deben derivarse al cardiólogo.Todos los menores de 12 meses deben derivarse al cardiólogo.


Mayores de dos años Mayores de dos años Criterios de McCrindleCriterios de McCrindle(*)(*)

-. Intensidad > o igual a grado III.-. Intensidad > o igual a grado III.-. Máximo en el borde esternal superior izquierdo.-. Máximo en el borde esternal superior izquierdo.-. Tono rudo.-. Tono rudo.-. Soplo pansistólico.-. Soplo pansistólico.-. Clic sistólico.-. Clic sistólico.-. 2º tono anormal.-. 2º tono anormal.

-. Soplo diastólico.-. Soplo diastólico.

(*)McCrindle BW.Cardiac clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch (*)McCrindle BW.Cardiac clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174


Niños de uno a dos años:Niños de uno a dos años:

-. Poco colaborador.-. Poco colaborador.

-. No se pueden aplicar maniobras.-. No se pueden aplicar maniobras.

-. Ausencia de pruebas complementarias.-. Ausencia de pruebas complementarias.

-. La mayor parte de los autores recomiendan derivar.-. La mayor parte de los autores recomiendan derivar.

-. Revisar y valorar evolución.-. Revisar y valorar evolución.

Soplo cardiaco en la consulta¿Se debe realizar ecocardiografía a todos?

Las habilidades auscultatorias han disminuido.Las habilidades auscultatorias han disminuido.

La RX tórax y el ECG no aportan nada o muy poco.La RX tórax y el ECG no aportan nada o muy poco.

Con la exploración física un 2% - 8% de cardiopatías pasan desapercibidas.Con la exploración física un 2% - 8% de cardiopatías pasan desapercibidas.

La falta de colaboración durante la exploración por parte de los lactantes, La falta de colaboración durante la exploración por parte de los lactantes,

< de 2 años y la incapacidad de realizar maniobras como la de Valsalva, < de 2 años y la incapacidad de realizar maniobras como la de Valsalva,

en < de 4 años pueden hacer necesaria la realización de una ecocardiografía.en < de 4 años pueden hacer necesaria la realización de una ecocardiografía.

Ansiedad familiarAnsiedad familiar(*)(*)

Soplo cardiaco en la consultaCardiopatías desapercibidas sin ecocardiograma

Estenosis aórtica ligera.Estenosis aórtica ligera.

Estenosis pulmonar ligera. Estenosis pulmonar ligera.

Válvula aórtica bicúspide.Válvula aórtica bicúspide.

CIV muscular pequeña. CIV muscular pequeña.

CIA tipo OS o seno venoso. CIA tipo OS o seno venoso.

Ductus arterioso pequeño.Ductus arterioso pequeño.

Prolapso de la válvula mitral.Prolapso de la válvula mitral.

Miocardiopatía hipertróficaMiocardiopatía hipertrófica..

Soplo cardiaco en la consultaRecomendaciones¿Cuál debe ser nuestra actitud?

Utilización racional de los recursos.Utilización racional de los recursos.

No generar ansiedad en la familia.No generar ansiedad en la familia.

Mejorar las habilidades de auscultación e identificación Mejorar las habilidades de auscultación e identificación

de los soplos inocentes en los programas de formación de losde los soplos inocentes en los programas de formación de los

residentes de pediatría, cardiología y medicina de familia.residentes de pediatría, cardiología y medicina de familia.

Soplo cardiaco en la consultaRecomendaciones

Derivar a cardiología TODOS los menores de 12 meses.Derivar a cardiología TODOS los menores de 12 meses.

Probablemente también a los menores de 24 meses.Probablemente también a los menores de 24 meses.

Mayores de 24 meses: Criterios de McCrindle.Mayores de 24 meses: Criterios de McCrindle.

Derivar los soplos que varíen en el tiempo.Derivar los soplos que varíen en el tiempo.

Derivar los niños con factores de riesgo.Derivar los niños con factores de riesgo.

Danford DA. Echocardiographic yield in children when innocent murmur Danford DA. Echocardiographic yield in children when innocent murmur seems likely but doubts linger. Pediatric Cardiology 2002: 23; 410.seems likely but doubts linger. Pediatric Cardiology 2002: 23; 410.

Young PC. The morbidity of cardiac non disease revisited. Is there lingering Young PC. The morbidity of cardiac non disease revisited. Is there lingering concern associated with an innocent murmur? concern associated with an innocent murmur? Am J Dis Chile 1993; 147: Am J Dis Chile 1993; 147: 975 -977.975 -977.

McCrindle BW.Cardiac clinical signs in the differentiation of heart McCrindle BW.Cardiac clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174.murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174.

Aguas Benito F. Valoración y conducta seguir ante el hallazgo de un soplo cardiaco. Pediatría extrahospitalaria.Manual de diagnóstico y tratamiento.2ª ed. Madrid: Díaz de Santos;1994. p. 183-7.

Park MC. Routine cardiac evaluation in children. En: Park MC editor. The pediatric cardiology handbook. 2ª ed. St.Louis. Mosby-Year book; 1997. p. 1-65.

Maroto E, Zunzunegui JL, Zabala JI, Maroto C, Centeno F. Valoración del soplo cardiaco inocente. Acta Pediatr Esp 2000; 58: 174-82.

Swenson JM, Fischer DR, Miller SA, Boyle GJ, Ettedgui JA, Beerman LB. Are chest radiographs and electrocardiograms still valuable in evaluating new pediatric patients with heart murmurs or chest pain? Pediatrics 1997; 99: 1-3.

Caso clínico 1

Neonato de 11 días que presenta en primera Neonato de 11 días que presenta en primera revisión en su CS soplo sistólico.revisión en su CS soplo sistólico.

AP:AP: Embarazo controlado. Eco prenatal Embarazo controlado. Eco prenatal normal. RNAT. Parto eutócico. PAEG, normal. RNAT. Parto eutócico. PAEG, Apgar 9/10.Apgar 9/10.

E. Actual:E. Actual: Buena ganancia ponderal. LM Buena ganancia ponderal. LM exclusiva. No se cansa con las tomas. exclusiva. No se cansa con las tomas. AsintomáticaAsintomática

Exploración: Exploración: Buen estado general. Peso 3,410 g, p (25-50).Talla de 49

cm p (25). FC 135 lpm, Fr 50 rpm TA MSD 68/45 sin diferencias

El fenotipo normal. Bh y BH. Activa, fontanela normotensa.

Los pulsos femorales y axilares: normalesy simétricos. La palpación torácica muestra un latido ligeramente

hiperdinámico. ACR: soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar grado III /

VI irradiado a ambos hemitórax y a la espalda. Segundo ruido desdoblado fijo. La auscultación pulmonar es normal.

Caso clínico 1

¿Qué haría con este paciente?¿Qué haría con este paciente?b)b) Solicito Rx tórax y ECG.Solicito Rx tórax y ECG.c)c) Mandarlo al hospital urgentemente tras Mandarlo al hospital urgentemente tras

informar a la familia.informar a la familia.d)d) Parece un soplo funcional así que me lo Parece un soplo funcional así que me lo

cito en un par de semanas.cito en un par de semanas.e)e) Parece un soplo orgánico y es muy Parece un soplo orgánico y es muy

pequeña, mejor le voy pidiendo cita…pequeña, mejor le voy pidiendo cita…

Caso clínico 1

ECG: muestra ritmo sinusal con 135 lpm. PR: 0,14 seg. QRS: 105º. Bloqueo incompleto de rama derecha. Sin crecimiento de cavidades.

No se realizó radiografía de tórax.

¿Qué podría tener esta paciente?e) Coartación de aorta con DAP.f) CIA OSg) Estenosis pulmonar leveh) Nada.

Caso clínico 1

Ecocardiograma: CIA OS grande (casi la mitad del septo interauricular)con cortocircuito amplio I D izquierda derecha a su través, dilatación leve de cavidades derechas y signos de hiperaflujo pulmonar (gradiente sistólico transpulmonar de 20 mmHg).

Actitud tto médico y control clínico

Caso clínico 1

Varón de 10 años que consulta por dolor abdominal Varón de 10 años que consulta por dolor abdominal de varios meses de evolución. de varios meses de evolución.

AP y FAP y F: : Dolor abdominal recurrente +/- cefalea de 2 años de evolución sin relación con comidas ni otras circunstancias.

Diagnosticado de gastroenteritis, ansiedad, estreñimiento e intestino irritable. No respuesta completa a tratamiento analgésico y dietético.

ExploraciónExploración::BEG, BH y P. ACR: soplo sistólico III/VI en BESD irradiado hacia zona dorsal interescapular. No se modifica con los cambios posturales ni con el Valsalva. Buena ventilación bilateral.

Abdomen: blando y depresible. Blumberg (-) No signos de peritonismo.No masas ni organomegalia.

Caso clínico 2

¿Qué haría usted?¿Qué haría usted?

a) Parece un soplo funcional, así que nada.a) Parece un soplo funcional, así que nada.

b) Le pediría una Rx tórax para quedarme b) Le pediría una Rx tórax para quedarme tranquilo pero parece funcional.tranquilo pero parece funcional.

c) Le citaría más adelante cuando se le pase el c) Le citaría más adelante cuando se le pase el cuadro de GEA que sospecho que tiene.cuadro de GEA que sospecho que tiene.

d) Hmm…Se me olvida algod) Hmm…Se me olvida algo

Caso clínico 2

Al palparle, los pulsos femorales está Al palparle, los pulsos femorales está disminuidos. Se toma la TA : disminuidos. Se toma la TA : MSD: 155/ 85 mmHg. MSI 145/94 mmHg. MID 114/81 mmHg. MII: 114/81 mmHg.

Probable Coartación aorta, se deriva a hospital para estudio

Caso clínico 2

soplo inocente ma tejero a primaria marzo 2010 version definitiva

Health & Medicine