sosteni ilidad de la salud en amÉri a latina & el papel …€¦ · zar los obstáculos clave...
TRANSCRIPT
SOSTENIBILIDAD DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA
& EL PAPEL DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
ABRIL 2019
EL CAMINO HACIA LA SOSTENIBILIDAD DE LA SALUD…………………………………………..………………………...02
DEFINICIÓN DE OBSTÁCULOS EN LA SOSTENIBILIDAD DE LA SALUD………………………………………………..05
OBSTÁCULOS DE LA DEMANDA……………………………………………………………………….…………………………….05
OBSTÁCULOS DE LA OFERTA………………………………………………………………………………………………………….07
ENFOQUES PARA ALCANZAR LA SOSTENIBILIDAD DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA…………………….10
MECANISMOS ACTUALES DE CONTENCIÓN DE COSTOS…………….………………………………………………....10
ENFOQUES ALTERNATIVOS PARA LA SOSTENIBILIDAD DE LA SALUD…………...……………………………….11
CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………………………………………………………….16
REFERENCIAS….……………………………………………………………………..……………………………………………………...17
El logro de la cobertura universal de salud (CUS) se ha convertido en una prioridad para los
gobiernos de América Latina (AL), pero aumentar la cobertura inevitablemente conlleva el
incremento de los costos de salud y el desafío para fomentar la eficiencia.
Los Ministerios de Salud (MS) de América Latina han hecho esfuerzos para hacerle frente al
aumento de los costos de salud y lograr la sostenibilidad financiera, pero a pesar de estos esfuerzos,
los cuatro mercados más grandes con base en el Producto Interno Bruto (PIB) de 2018 en la región:
Argentina, Brasil, Colombia y México – siguen estando por debajo del promedio de la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) en el gasto total en salud como porcentaje
del PIB y del gasto en salud pública de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) /
Organización Mundial de la Salud (OMS) como porcentaje del objetivo del PIB, los cuales son vistos
como puntos de referencia para la sostenibilidad.
La cobertura universal de salud (CUS) se ha
convertido en una prioridad en todos los gobiernos de
América Latina (AL) y las economías más grandes de la
región con base en el PIB de 2018 (Argentina, Brasil,
Colombia y México) han hecho avances significativos
para mejorar la atención de salud de los pacientes en
los últimos 30 años. Por ejemplo, en 1988, Brasil
aprobó una reforma histórica para crear un sistema
unificado basado en impuestos públicos ('Sistema
Único de Saude') que aumentó el porcentaje de la
población cubierta del 50% al 100%, llevando la
atención de salud a millones [1]. Los sistemas de salud
fragmentados como los que se encuentran en
Argentina, Colombia y México también han tomado
medidas para garantizar el derecho a la salud mediante
la creación de planes de solidaridad con paquetes de
beneficios que sirven como una red de seguridad para
los trabajadores informales y los desempleados. Por
ejemplo, en México se creó el 'Seguro Popular' como
un esquema de seguro público para los trabajadores
informales y los desempleados [2]. En Colombia, el
'Plan de Beneficios de Salud con Cargo a la
UPC' (PBSUPC) garantiza el acceso a servicios básicos
de salud a pacientes con afiliaciones subsidiadas [3].
Incluso en mercados como Argentina, que
tradicionalmente tenía una red fragmentada de
hospitales públicos que brindaban servicios a toda la
población, el Ministerio de Salud (MS) anunció en 2016
la creación de la 'Cobertura Única de Salud' (CUS) para
mejorar el acceso y calidad de servicios para personas
sin seguro [4]. Estos esfuerzos para aumentar el
porcentaje de la población cubierta y mejorar el acceso
a productos farmacéuticos y servicios han mejorado
significativamente los resultados de salud y la
esperanza de vida promedio de los pacientes en la
región [5]. Aunque la cobertura para toda la población
casi se ha logrado en Argentina, Brasil, Colombia y
México, el camino hacia el acceso equitativo ha
resultado ser un desafío dado que los Ministerios de
Salud de América Latina intentan equilibrar los
presupuestos limitados con la creciente demanda de
servicios y la rápida tasa de innovación que, en algunos
casos, conlleva un alto precio. Ante el aumento de los
costos, los Ministerios de Salud de América Latina 2
han hecho esfuerzos para promover la asignación efi-
ciente de recursos y aumentar el gasto en salud para
lograr la sostenibilidad financiera. Sin embargo, a pesar
de estos esfuerzos, los países clave de AL no han logra-
do el gasto en salud pública de la OPS / OMS como por-
centaje del objetivo del PIB que se definió como parte
de la 'Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la
Cobertura Universal de Salud' en 2014 (Figura 1) [6, 7].
Además, los países clave en AL siguen estando por de-
bajo del promedio de la Organización para la Coopera-
ción y el Desarrollo Económico (OCDE), que también se
considera como un punto de referencia de sostenibili-
dad en la región, en términos del gasto total en salud
como porcentaje del PIB (Figura 2). Las brechas entre
los objetivos de la OPS/ OMS y el promedio de la OCDE,
y los niveles de Argentina, México, Colombia y Brasil
sugieren que los sistemas de salud no cuentan con fon-
dos suficientes y existen desafíos que deben superarse
antes de que la región sea sostenible. El financiamiento
inadecuado a la luz del aumento de los costos de la
atención y la asignación ineficiente de recursos son so-
lo algunos de los obstáculos clave.
Este documento de trabajo tiene como objetivo esbo-
zar los obstáculos clave de AL frente a la sostenibilidad
de la salud, así como proponer un conjunto de solucio-
nes que beneficien mutuamente tanto a los Ministerios
de Salud de América Latina como a la industria farma-
céutica.
3
GASTO EN SALUD PÚBLICA COMO % DEL PIB EN 4 MERCADOS DE AL (2015)
GA
STO EN
SALU
D P
ÚB
LICA
(% D
EL PIB
)
OBJETIVO OPS/OMS (6%)
4
GASTO TOTAL EN SALUD PÚBLICA COMO % DEL PIB EN OCDE VS. LOS 4 MERCADOS DE AL (2015)
GA
STO EN
SALU
D (%
DEL P
IB)
PROMEDIO
OCDE SIN MEX.
Los Ministerios de Salud de América Latina enfrentan problemas comunes de sostenibilidad de la
salud: aumento del costo de la innovación, aumento de la demanda de servicios de salud, cambio
epidemiológico con una agenda inacabada sobre enfermedades transmisibles, presupuestos de
salud limitados o estancados, gasto inadecuado en salud como porcentaje del PIB, fragmentación
del sistema de salud, uso inadecuado de recursos y programas de prevención débiles.
La OMS describe un sistema de salud sostenible
como 'un sistema de salud que asegura el acceso
equitativo a medicamentos esenciales, vacunas y
tecnologías', mientras que 'recauda fondos adecuados
para la salud con el fin de garantizar que las personas
puedan utilizar los servicios necesarios y estén
protegidas de catástrofes financieras o
empobrecimiento asociados el hecho de tener que
pagar por ellos' [11].
Dado el rápido aumento de la población y el
incremento continuo de la demanda de salud, la región
de AL enfrenta una situación en la que los sistemas de
salud no pueden proporcionar los servicios exigidos
por la ley para satisfacer las necesidades de la
población que está siendo cubierta. Para cambiar esta
situación, se necesitan nuevas estrategias para
satisfacer la creciente demanda. Sin embargo, el
primer paso para identificar soluciones sostenibles es
comprender cuáles son los desafíos.
Los desafíos de sostenibilidad de la salud en AL
se pueden clasificar en dos categorías: obstáculos de
demanda y oferta.
OBSTÁCULOS DE LA DEMANDA
Las poblaciones en AL siguen teniendo necesidades
crecientes de nuevas tecnologías y servicios para tratar
tanto las enfermedades transmisibles como las no
transmisibles, lo que lleva a un aumento continuo en el
consumo de recursos de salud. El aumento de la
demanda y el consumo de recursos de salud se debe a:
AUMENTO EN EL NÚMERO DE PACIENTES
CUBIERTOS
El aumento de la población cubierta es multifactorial e
impulsado por dos factores:
Presión por la CUS: desde 1990, la OMS ha instado a
los países de AL hacia la CUS (cobertura universal de
salud) y, como resultado, los países han
implementado una serie de reformas a la salud con
el objetivo de aumentar la equidad y la cobertura.
Cuatro de los principales mercados de la región,
Argentina, Brasil, Colombia y México, han logrado
avances significativos hacia la CUS y el total de la
población se encuentra casi cubierto. El respaldo de
los MS de AL frente a los Objetivos de Desarrollo de
Sostenibilidad 2030 establecidos por las Naciones
Unidas (ONU) en 2015 sugiere que el logro de un
acceso equitativo a los servicios de salud continuará
siendo una prioridad en la agenda de salud de los
MS en la región de AL [12]. Sin embargo, el logro de
CUS conlleva el obstáculo de tener que brindar
atención a un mayor número de pacientes[13].
Demografía en evolución: la población en los
mercados de AL es joven en comparación con las
economías avanzadas, pero se espera que el
envejecimiento de la población se acelere en la
región. Actualmente, las mujeres de AL tienen en
promedio un poco más de 2 hijos, tres veces 5
menos que el promedio en 1950. Al mismo tiempo,
los niveles de vida más altos y un mejor acceso a la
atención han aumentado la esperanza de vida en la
región a 75 años. Esta combinación de la
disminución de las tasas de natalidad y el aumento
de la esperanza de vida conducirá a una situación en
la que hay menos personas activas para mantener
un número creciente de dependientes. Además, una
población que envejece también tiene un mayor
riesgo de enfermedades y complicaciones que
probablemente conduzcan a un mayor costo de
atención [14].
CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO: DE AGUDO A
CRÓNICO
Aunque la región no está libre de enfermedades
transmisibles, con el tiempo se han vuelto menos
preponderantes y ya no representan la mayor amenaza
para la salud pública. En cambio, la región de AL está
muy avanzada en su transición epidemiológica y hay
pocas dudas que las enfermedades no transmisibles
reemplazarán a las enfermedades transmisibles como
la causa principal de morbilidad y mortalidad. Se cree
que dos factores son los impulsores centrales de esta
tendencia: el envejecimiento de la población y el
aumento de las tasas de sobrepeso y obesidad [15].
Es probable que las enfermedades no transmisibles
aumenten la presión presupuestaria y la demanda de
salud al ser de naturaleza crónica, a menudo no tienen
cura y están asociadas con la morbilidad múltiple, por
lo que requieren un tratamiento continuo.
COSTO CRECIENTE DE INNOVACIÓN
Las terapias innovadoras pueden tener altos precios, lo
que puede suponer un obstáculo para el acceso,
especialmente entre los segmentos del mercado
impulsados por los costos en AL. El aumento del costo
de la innovación en AL puede explicarse por el
aumento del costo de la investigación y el desarrollo
(I + D) y la inflación:
Costos de I + D : En 2015, se lanzaron 56 nuevos
medicamentos, mientras que actualmente hay más
de 7,000 compuestos en diferentes etapas de
desarrollo a nivel mundial. La brecha entre los dos
números resalta la complejidad de la I + D
farmacéutica y los obstáculos que deben superarse
antes de que los compuestos puedan convertirse
en medicamentos seguros y efectivos. Las
compañías farmacéuticas llevan a cabo años de
costosos estudios para demostrar que los
tratamientos son seguros y efectivos: encontrar
hospitales y clínicas que participen, reclutar
pacientes que se ajusten a descripciones precisas,
rastrear su salud minuciosamente durante años
mientras se aseguran que ellos toman sus
medicamentos y luego analizar las cantidades de
datos que determinarán si los médicos pueden
prescribirlos [16]. Por esta razón, puede llevar
entre 10 y 15 años desarrollar un nuevo
medicamento y solo alrededor del 12% de los
compuestos que ingresan a los ensayos clínicos
resultan en un medicamento aprobado [17].
Hoy en día, el costo de desarrollar un
medicamento exitoso puede superar, según
algunos estudios, USD 2.600 millones en
comparación con USD 179 millones en la década de
los 70 [18, 19]. El aumento de los costos de I + D se
debe al aumento de las tasas de fracaso, los
requisitos de pruebas más estrictos, mayores
6
costos de bolsillo de los pacientes y tiempos de
desarrollo más largos [20]. Además, los requisitos
de farmacovigilancia son cada vez más estrictos, lo
que aumenta los costos de inversión en un
medicamento determinado mientras se
comercializa.
A pesar de estos desafíos, la industria
farmacéutica sigue siendo un gran inversor en
investigación y desarrollo. Se estima que la
industria farmacéutica invirtió casi USD 149.800
millones a nivel mundial en I + D en 2015 [21]. De
todos los sectores, la industria farmacéutica ha
invertido constantemente más en I + D, incluso en
tiempos de crisis económica y crisis financiera. En
comparación con otras industrias de alta
tecnología, el gasto anual de la industria
farmacéutica es 5.5 veces mayor que el de las
industrias aeroespacial y de defensa, 5 veces más
que el de la industria química y 1.8 veces más que
el de la industria de servicios de software e
informática [22]. Sin embargo, la innovación no
puede continuar sin un marco de salud regulatorio
y de acceso que proteja y recompense la
innovación.
Agitación económica e inflación – Algunos mercados
de AL han enfrentado una recesión económica y
una devaluación de las monedas en los últimos 5
años. Ante la inflación, los costos de los bienes
tienden a aumentar, pero en países como
Argentina y Perú, el costo de la atención médica
está aumentando a un ritmo más rápido que la
inflación [23, 24]. En Venezuela, la Federación
Farmacéutica de Venezuela estima que el país sufre
una escasez de medicamentos del 85% debido a la
crisis económica, lo cual ha obligado a los
venezolanos a buscar medicamentos en el mercado
negro. Incluso si encuentran el medicamento
correcto, a menudo se pasan de contrabando
desde Brasil o Colombia y se venden a precios
hiperinflados que la mayoría de los pacientes no
puede pagar [25, 26].
OBSTÁCULOS DE LA OFERTA
Una reducción en los fondos del gobierno junto con
avances tecnológicos rezagados conduce a un nivel
reducido de recursos para la población en general. Se
han identificado los siguientes obstáculos de la oferta:
PRESUPUESTOS PARA LA SALUD LIMITADOS O
ESTANCADOS
Los presupuestos para la salud en los mercados de
AL han permanecido en gran medida limitados o
estancados en los últimos años. Por ejemplo, en
México, la propuesta de presupuesto nacional para
2019 aumenta el gasto público en salud en un 0,53%
en valores absolutos, pero dada la tasa de inflación hay
una reducción real del 3,2% en comparación con 2018
[27, 28]. Mientras que en Argentina, la propuesta de
presupuesto nacional para 2019 aumenta el gasto
público en salud en un 29,4% en valores absolutos,
pero dada la tasa de inflación hay una reducción real
del 2,2% en comparación con 2018 [29, 30].
GASTOS INADECUADOS EN SALUD COMO % DEL
PIB
En el informe 'Naciones saludables, economías
sostenibles: cómo la innovación puede garantizar
7
mejor la salud para todos', la Asociación de Salud y
Desarrollo del Grupo de los Veinte (G20) destaca que la
falta de inversión en salud puede perjudicar
gravemente el crecimiento y el rendimiento económico
y presenta un importante desafío a largo plazo para los
presupuestos públicos [31].
En 2015, el gasto en salud como porcentaje del PIB
fue de 6.2% en Colombia, 5.8% en México y 8.9% en
Brasil en comparación con el promedio de la OCDE
(excluyendo México) de 8.9% [9, 10]. La brecha es
mayor cuando se compara el gasto público en salud
como porcentaje del PIB, que fue del 4.4% en
Colombia, 3.0% en México y 3.9% en Brasil en
comparación con el objetivo de la OPS / OMS de 6.0% y
el promedio de la OCDE (excluyendo México) de 6.6 %
en 2015 (Figura 3) [8]. Se espera que el gasto como
porcentaje del PIB deba crecer al menos un 2% para
satisfacer las demandas de las poblaciones en
Colombia, Brasil y México.
FRAGMENTACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
La mayoría de los mercados en AL tienen un
sistema de salud fragmentado, donde cada subsistema
tiene su propia forma de financiar y brindar atención
médica. El problema es que cuando estos subsistemas
operan independientemente uno del otro, crean
brechas importantes en la provisión de servicios de
salud, a menudo dejando de lado a los pacientes más
pobres. En general, los sistemas de salud fragmentados
son menos eficientes y proporcionan menos recursos a
8
GA
STO EN
SALU
D P
ÚB
LICA
(% D
EL PIB
)
quienes más necesitan atención, lo cual genera
inequidades en salud en todo un país [32, 33].
Los pacientes también luchan navegando entre
sistemas de salud fragmentados, lo cual puede
provocar demoras en el diagnóstico y el inicio del
tratamiento, así como problemas con la continuidad
del tratamiento. Estos desafíos están asociados con la
presentación de la enfermedad en una etapa tardía y
una progresión más rápida de la enfermedad, lo cual
puede conllevar mayores costos de tratamiento debido
a complicaciones, peores resultados clínicos y mayores
tasas de mortalidad. Los pacientes en toda AL tienen
tasas bajas de detección, remisiones tardías y, a veces,
ni siquiera buscan ayuda médica debido a estas
barreras .
USO INADECUADO DE LOS RECURSOS
La evidencia sugiere que entre el 10 y el 30% del
gasto en salud podría canalizarse hacia un mejor uso
[34, 35]. Las principales causas de despilfarro de
recursos son:
• Desperdicio de atención clínica: suministro de
atención innecesaria o de bajo valor que no
hace ninguna diferencia en los resultados de
salud de los pacientes
• Desperdicio operacional: se produce cuando
hay asistencia hospitalaria innecesaria,
procesos ineficientes dentro de los hospitales
(por ejemplo, ingreso hospitalario por cirugías
que podrían realizarse de forma ambulatoria),
estadías hospitalarias más largas de lo
necesario y no se utilizan alternativas menos
costosas pero igualmente efectivas
• Desperdicio relacionado con el gobierno: el
fraude, el abuso, la corrupción y los altos
costos administrativos pueden ser signos de
que el sistema de salud no se gestiona tan bien
como podría gestionarse
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DÉBILES
El modelo de salud de AL se fundamenta en el
tratamiento de la enfermedad en lugar de la
prevención de la enfermedad, con un énfasis
desproporcionado en la resolución de problemas de
salud en un entorno hospitalario y sin suficiente
capacitación/enfoque en la atención primaria. Es
probable que este modelo de ‘atención aguda‘,
combinado con la tasa creciente de enfermedades no
transmisibles conduzca a resultados de salud
deficientes y represente un obstáculo financiero
significativo para la región.
En México, por ejemplo, si las tendencias actuales
en diabetes e hipertensión aumentan a una tasa que
no cambia, se requeriría un aumento del 5 al 7% del
presupuesto de salud anualmente para satisfacer la
demanda de servicios. Mientras que en Argentina, un
estudio de 2010 encontró que sería posible prevenir
una pérdida anual de 420,000 años de vida saludable
por enfermedad cardiovascular y accidente
cerebrovascular. Los costos evitables ascenderían a
USD 395 millones por año [36].
9
Las herramientas de contención de costos implementadas hasta la fecha por los Ministerios de Salud
de América Latina se centran en controlar el costo de los productos farmacéuticos, pero no abordan
otros obstáculos frente a la sostenibilidad de la salud que se han identificado.
Los Ministerios de Salud de América Latina y las compañías farmacéuticas podrían explorar otros
enfoques mutuamente beneficiosos para alcanzar la sostenibilidad de la salud con el fin de abordar
los obstáculos locales comunes y proporcionar acceso a terapias innovadoras
MECANISMOS ACTUALES DE CONTENCIÓN
DE COSTOS
Con el objetivo de equilibrar la creciente demanda
de innovación con presupuestos reducidos, los MS y
los encargados de formular políticas en AL han
explorado diferentes herramientas de contención de
costos. Estas herramientas se pueden dividir en
mecanismos destinados a controlar el acceso y
mecanismos destinados a reducir el costo de los
servicios de salud/medicamentos:
CONTROLES DE ACCESO
La implementación de comités de autorización
previa para la prescripción de terapias de alto costo
(por ejemplo, 'Torre de Control' en México),
restricciones en la entrega de terapias de alto costo a
centros terciarios ubicados en áreas urbanas, y el uso
de médicos de atención primaria como los filtros para
acceder a especialistas son ejemplos de controles que
se han implementado en la mayoría de los mercados
de AL. Estos controles plantean obstáculos para el
acceso efectivo a la atención médica y tienen un
impacto negativo en los resultados del paciente. Por
ejemplo, se estima que en Colombia más del 45% de
las prescripciones tardan más de 30 días en ser
autorizadas, lo que puede tener un efecto nocivo en la
progresión de la enfermedad, llevando a un deterioro
en la calidad de vida del paciente (QoL) y costos
potencialmente más altos debido a complicaciones
[37].
CONTROLES DE COSTOS
Los precios de referencia y la adquisición
competitiva son herramientas efectivas para controlar
los costos, pero su enfoque formulado para establecer
el precio de los productos farmacéuticos no reconoce
el valor de la innovación. Health Technology
Assessment (HTA) se ha implementado en Brasil y
México como una herramienta para informar las
decisiones de financiación y fijación de precios. Si bien,
en teoría, la HTA permite un mayor reconocimiento del
valor de los productos, la falta de datos locales sólidos
para alimentar los modelos y el uso de umbrales bajos
de relación costo-efectividad incremental (RCEI) hacen
que sea casi imposible que las terapias innovadoras
sean rentables en AL. Controlar los costos a través de
precios de referencia, compras competitivas y HTA
puede disuadir la inversión local en innovación y
retrasar el lanzamiento de productos innovadores a
medida que los fabricantes intentan proteger su banda
de precios.
En general, las herramientas de contención de
costos existentes tienen un impacto negativo tanto en
los pacientes como en la industria farmacéutica y no
son sostenibles a largo plazo. Además, las
10
herramientas existentes se han centrado en reducir el
costo de los productos farmacéuticos, dejando sin
abordar otros costos de atención médica evitables (por
ejemplo, desperdicio de atención clínica, desperdicio
operativo, desperdicio gubernamental y pérdida de
oportunidades de prevención). Por lo tanto, existe la
necesidad de explorar enfoques alternativos para
lograr la sostenibilidad financiera en AL.
ENFOQUES ALTERNATIVOS PARA LA
SOSTENIBILIDAD DE LA SALUD
Los Ministerios de Salud de América Latina y la
industria farmacéutica podrían explorar mecanismos
alternativos de beneficio mutuo para lograr la
sostenibilidad de la salud con el fin de abordar los
obstáculos identificados de oferta y demanda y
proporcionar acceso a terapias innovadoras.
Las soluciones propuestas se han dividido entre
soluciones a corto plazo que pueden ejecutarse dentro
de 12 a 18 meses y soluciones a más largo plazo.
SOLUCIONES A CORTO PLAZO
Acuerdos de Acceso Gerenciado: los acuerdos de
acceso gerenciado (MEA) son acuerdos
contractuales entre la industria farmacéutica y los
proveedores de atención médica que se presentan
cuando no se puede llegar a una conclusión
decisiva de 'sí' o 'no' sobre los precios y la
financiación debido a las incertidumbres sobre la
evidencia clínica y/o impacto financiero de un
medicamento. En términos generales, los MEA
pueden clasificarse como garantías financieras o
acuerdos basados en resultados, pero pueden
existir variaciones en la clasificación y la
terminología entre países (Figura 4). El factor
común es que el MEA promueve el acceso a
medicamentos al compartir el costo de la
incertidumbre, ya sea financiera o relacionada con
los resultados, entre el proveedor de atención
médica y la industria farmacéutica. Por lo tanto, los
MEA son un mecanismo atractivo para lograr el
acceso a terapias innovadoras / de alto costo [38].
Consideraciones de implementación
Los MEA no son una solución para cada terapia,
dado que la implementación no está libre de
obstáculos. Los MEA a menudo requieren
capacidades de seguimiento avanzadas y / o
compartir los resultados de los pacientes. Las leyes
de adquisiciones competitivas y las capacidades
internas para rastrear caminos gratuitos/notas de
crédito son otros obstáculos comunes en los
mercados de AL que deben tenerse en cuenta al
diseñar el MEA.
Servicios de Valor Agregado: es necesario que la
industria farmacéutica avance "más allá de la
píldora" y se convierta en un proveedor de
soluciones de atención médica. Existen ejemplos de
servicios de valor agregado (VAS) que se han
implementado hasta la fecha en AL, pero estos
tienden a dirigirse a los pacientes en un intento de
impulsar la venta de medicamentos. Los VAS
dirigidos a los pacientes incluyen proporcionar
materiales educativos que aborden los signos y
síntomas de una enfermedad, opciones de
tratamiento y técnicas de autogestión. Otros
servicios incluyen asesoramiento sobre cómo
navegar por el sistema de salud, particularmente
útil en mercados de AL altamente fragmentados
como Argentina. Finalmente, existen programas de
cumplimiento que intentan alentar a los pacientes
a cumplir con su régimen de tratamiento [39, 40].
Consideraciones de implementación
La industria farmacéutica debería considerar la
colaboración con los Ministerios de Salud de
América Latina con el fin de diseñar y ofrecer
programas destinados a mejorar la sostenibilidad
de la salud.
11
Entre los posibles programas que podrían fomentar la
sostenibilidad se incluyen: programas de capacitación
para la gestión de la salud de la población, capacitación
en diagnóstico y prevención en entornos de atención
primaria, apoyo administrativo back office para
acelerar la auditoría de prescripciones médicas y
minimizar retrasos, apoyo para el desarrollo de
infraestructura y desarrollo de protocolos / directrices.
12
Coaliciones de Múltiples Interesados: existe la
necesidad de crear coaliciones de atención médica
que puedan servir como plataforma para la
industria farmacéutica, los Ministerio de Salud de
AL, los proveedores privados de atención médica,
las asociaciones de pacientes y las sociedades
médicas para analizar los desafíos que enfrenta el
sector de la salud en AL y crear conjuntamente
políticas de salud para superar los obstáculos
identificados y lograr objetivos comunes definidos.
Los ejemplos globales exitosos de coaliciones de
múltiples interesados incluyen Access Accelerated
y FIND (Foundation for Innovative New
Diagnostics). Access Accelerated es facilitado por la
Federación Internacional de Fabricantes de
Productos Farmacéuticos (IFPMA) y reúne a más de
20 compañías biofarmacéuticas, gobiernos,
sociedades civiles e instituciones no
gubernamentales para apoyar el diálogo
multisectorial y desarrollar un plan de acción para
mejorar el acceso a las vacunas, medicamentos y
capacitación para enfermedades no transmisibles
en mercados de bajos y medianos ingresos (LICMS).
FIND es una asociación de desarrollo y entrega de
productos que reúne a compañías de I + D,
instituciones académicas y programas de control de
enfermedades / Ministerios de Salud con el fin de
desarrollar, licenciar y asegurar fondos para el
diagnóstico de enfermedades infecciosas en LICMS
[31]. En AL, también se han implementado
coaliciones nacionales, como el ‘Instituto Coalizão
Saúde’ en Brasil, que reúne al Ministerio de Salud,
proveedores privados, asociaciones locales y la
industria farmacéutica para crear conjuntamente
políticas innovadoras de salud que contribuyan al
desarrollo sostenible. Estas asociaciones globales y
locales pueden servir como referencia para la
creación de coaliciones locales adicionales en AL.
Consideraciones de implementación
Las coaliciones exitosas requieren que todos los
miembros sean transparentes y se comprometan a
adoptar un enfoque ético, colaborativo e
impulsado por la innovación para fomentar
sistemas de salud equitativos, eficientes y
sostenibles en AL.
Incorporación de Criterios de Decisión Multi-
Decisiones (MCDA) en HTA: los enfoques actuales
de HTA en AL han exagerado la relación costo-
efectividad y las relaciones RCEI. Demasiado énfasis
en la relación costo-efectividad desafía la toma
holística de decisiones en la región, dadas las
limitaciones que existen para definir las relaciones
RCEI relevantes y porque excluye factores
importantes como la innovación, la carga social, la
gravedad de la enfermedad, la equidad, etc. El
MCDA está emergiendo como una nueva
herramienta de decisión que se puede incorporar a
la HTA para reflejar mejor la complejidad de la
realidad local al considerar múltiples factores de
decisión y partes interesadas. El MCDA toma en
consideración los diferentes contextos
institucionales al tiempo que fomenta un enfoque
integral, consistente, transparente y flexible. Si
bien el MCDA es un concepto relativamente nuevo,
13
es más que una herramienta teórica de toma de
decisiones. Se ha aplicado con éxito a diversas
áreas terapéuticas y decisiones de salud en países
de todo el mundo (por ejemplo, evaluación de
medicamentos huérfanos en el Reino Unido,
Suecia, Dinamarca, los Países Bajos y Escocia). En
AL, aunque la literatura es escasa, también ha
habido ejemplos de implementación (Figura 5). Los
ejemplos de aplicaciones en el mundo real apoyan
al MCDA como una herramienta valiosa para
fomentar un enfoque de toma de decisiones justo y
transparente que pueda abordar las demandas
competitivas de los pacientes, los pagadores, la
industria farmacéutica, los reguladores y los
formuladores de políticas [41, 42].
Consideraciones de implementación
La incorporación del MCDA en HTA requiere la
alineación de las partes interesadas en (1) qué
tecnologías deben evaluarse utilizando el MCDA,
(2) cuáles son los criterios con respecto a qué
tecnologías deben evaluarse, (3) cómo se debe
medir el rendimiento en un criterio dado, y (4) la
ponderación de cada criterio para medir la
importancia general en la toma de decisiones.
Además, la incorporación del MCDA en el proceso
de HTA debería unirse a los tomadores de
decisiones que adoptan una mentalidad
proinnovativa centrada en el paciente donde se
valoran los beneficios clínicos y los resultados de la
población.
SOLUCIONES A LARGO PLAZO
Modelos de salud integrados: esta solución se enfoca
en construir un sistema integrado que se
comunique a través de subsistemas para reducir
tanto la duplicación de servicios como la carga
administrativa asociada con la fragmentación. Un
sistema integrado brinda la capacidad de coordinar
14
EJEMPLOS DE IMPLEMENTACIÓN DEL MCDA EN AL
mejor la atención al paciente a través de registros
de salud centralizados. Los modelos de atención
integrada también permiten una mayor eficiencia
de asignación debido a un mayor énfasis en la
prevención y el diagnóstico precoz, reduciendo así
los procedimientos futuros de mayor costo y sus
complicaciones asociadas. Los pacientes que
requieren servicios innovadores adicionales de
valor agregado tendrían un mayor acceso para
satisfacer sus necesidades a través de centros de
atención mejorados que utilizan tecnologías
novedosas para promover la innovación [43, 44]
Consideraciones de implementación
Los modelos de salud integrados requieren que
todos los subsistemas del sistema de salud trabajen
conjuntamente y se comuniquen entre sí. Los
mercados en AL han discutido planes para integrar
su sistema de salud, pero las iniciativas todavía
tienen que progresar más allá de las etapas de
planeación.
Generación de evidencias locales: promover la I + D
local y la generación de evidencias podría aportar
varios beneficios a los sistemas de salud de AL: (1)
las subvenciones de I + D podrían atraer y
mantener una fuerza laboral calificada que luego
podría contribuir a propagar el conocimiento
localmente; (2) los ensayos clínicos locales podrían
proporcionar la confirmación de la efectividad de
las terapias en el entorno local; (3) la generación de
evidencias locales podría combinarse con la
creación de registros centralizados para recopilar
datos de resultados a largo plazo, lo cual podría
ayudar a rastrear los resultados de salud y servir
como fuente de datos para los modelos
económicos locales
Consideraciones de implementación
Se necesitan importantes inversiones en
infraestructura de salud para reemplazar las
instalaciones antiguas y/o construir nuevas
instalaciones que puedan permitir la
implementación de programas de generación de
evidencias y registros centralizados.
15
En América Latina, la demanda de servicios de
salud ha superado la oferta. Los países de la región
carecen de los recursos e infraestructura clínicos y
tecnológicos adecuados para hacer frente a esta mayor
demanda.
Hasta la fecha, los Ministerios de Salud de AL han
respondido a la creciente demanda implementando
controles de acceso y de costos. Sin embargo, estas
herramientas no son suficientes para reconocer el
valor total de la innovación y podrían ser un elemento
disuasorio para la innovación en la región, lo que
podría conducir a resultados económicos, humanísticos
y clínicos negativos. En cambio, la región necesita
pasar a un sistema basado en el valor que se centre en
el paciente y que priorice la sostenibilidad a largo plazo
del sistema de salud sobre la reducción de costos a
corto plazo. Estos sistemas basados en valores deben
considerar la atención al paciente de manera integral,
integrando la promoción de la salud, la atención
ambulatoria y la internación. Deben superar el modelo
costoso e ineficiente que tiene al hospital como centro
gravitacional, poniendo mayor énfasis en la promoción
de la salud, la asignación eficiente de recursos, la
prevención de enfermedades, la educación del
proveedor y del paciente, la integración del paciente
en su propio cuidado y bienestar, etc. Este cambio de
paradigma del hospitalocentrismo y el centrismo de la
enfermedad al centrismo del paciente tiene el
potencial de reducir el desperdicio, mejorar los
resultados de la población y la calidad de vida del
paciente.
A través de este documento de trabajo, FIFARMA
ha esbozado un conjunto de soluciones a corto plazo
(MEA, VAS, Coaliciones de múltiples interesados e
incorporación de MCDA en HTA) y a largo plazo
(Modelos integrados de salud y generación de
evidencias locales) beneficiosas que los Ministerios de
Salud de América Latina y la industria farmacéutica
pueden explorar conjuntamente para permitir un
movimiento productivo hacia sistemas de salud
sostenibles basados en valores en AL.
16
[1] Organización Mundial de la Salud, «Brazil's march towards universal coverage,» Boletín de la Organización Mundial de la Salud, vol.
88, nº 9, pp. 614-716, septiembre2010.
[2] D. García-Junco Machado, «La transformación del sistema de salud y el Seguro Popular,» Gaceta Médica de México, vol. 148, pp. 518-
524, 2012.
[3] Ministerio de Salud de Colombia, «Resolución No. 5269 de2017,» 02 Enero 2018. [En línea]. Disponible: https://
www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Forms/DispForm.aspx?ID=5114. [Último acceso: diciembre 2018].
[4] Boletín Oficial de la República Argentina, «Cobertura Universal De Salud,» 03 August 2016. [En línea]. Disponible: https://
www.boletinoficial.gob.ar/pdf/linkQR/cnFmUDFkcUIrTWcrdTVReEh2ZkU0dz09. [Último acceso: diciembre 2018].
[5] Banco Mundial, «Toward Universal Health Coverage and Equity in Latin America and the Caribbean: Evidence from Selected
Countries,» 2017.
[6] Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud, «Universal health; Access and coverage for all,»
Washington D.C., 2015.
[7] Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud, «Health in the Americas, 2017 Edition. Summary: Regional
Outlook and Country Profiles,» Washington D.C., 2017.
[8] Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, «Health Expenditure and Financing,» 2018.
[9] Banco Mundial, «Domestic general government health expenditure (% of GDP),» 2018. [En línea]. Disponible: https://
data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.GHED.GD.ZS?locations=BR-CO-AR-MX. [Último acceso: enero 2019].
[10] Banco Mundial, «Current Health Expenditure (% of GDP),» 2018. [En línea]. Disponible: https://data.worldbank.org/indicator/
SH.XPD.CHEX.GD.ZS?locations=BR-CO-AR-MX. [Último acceso: diciembre 2018].
[11] Organización Mundial de la Salud, «Everybody's Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes,» Organización
Mundial de la Salud, 2007.
[12] United Nations, «Sustainable Development Goals,» 2015. [En línea]. Disponible: https://sustainabledevelopment.un.org/. [Último
acceso: 02 febrero 2019].
[13] R. Atun, L. Odorico Monteiro de Andrade, G. Almeida, D. Cotlear, T. Dmytraczenko, P. Frenz, P. Garcia, O. Gómez-Dantés, F. Knaul, C.
Muntaner, J. Braga de Paula, F. Rígoli, P. Castell-Florit Serrate y A. Wagstaff, «Health-system reform and universal health coverage in
Latin America,» The Lancet, vol. 385, nº 9974, pp. 1230-1247, 28 March 2015.
[14] L. Figliuoli, V. Flamini, F. Lambert y R. Mowatt, «Is Latin America Prepared for an Aging Population?,» 11 December 2018. [En línea].
17
Disponible: https://www.imf.org/en/News/Articles/2018/12/11/blog-is-latin-america-prepared-for-an-aging-population. [Último
acceso: diciembre 2018].
[15] M. V. Anauati, S. Galiani y F. Weinschelbaum, «The rise of noncommunicable diseases in Latin America and the Caribbean: challenges
for public health policies,» 11 noviembre 2015. [En línea]. Disponible: https://link.springer.com/article/10.1007/s40503-015-0025-7.
[Último acceso: diciembre 2018].
[16] IFPMA, «The Pharmaceutical Industry and Global Health - Facts and Figures 2017,» 2017.
[17] PhRMA, «Modernizing Drug Discovery, Development and Approval,» PhRMA, 2016.
[18] J. A. DiMasi, H. G. Grabowskib y R. W. Hansenc, «Innovation in the Pharmaceutical Industry: New Estimates of R&D Costs,» Journal of
Health Economics, p. doi: 10.1016/j.jhealeco.2016.01.012, 2016.
[19] PhRMA, «2016 Biopharmaceutical Research Industry Profile. Washington DC: Pharmaceutical Research and Manufacturers of
America,» 2016. [En línea]. Disponible: http://phrma.org/sites/default/files/pdf/biopharmaceutical-industry-profile.pdf.
[20] J. Mestre-Ferrandiz, J. Sussex y A. Towse, «The R&D Cost of a New Medicine,» London, 2012.
[21] Evaluate Pharma, «World Preview 2016, Outlook to 2022. London:,» 2016. [En línea]. Disponible: http://info.evaluategroup.com/
rs/607-YGS-364/images/wp16.pdf.
[22] European Commission, «The 2015 EU Industrial R&D Investment Scoreboard,» 2015. [En línea]. Disponible: http://
iri.jrc.ec.europa.eu/scoreboard15.html.
[23] Gestión, «Costos de salud subieron por encima de la inflación en los últimos cuatro años,» 2018. [En línea]. Disponible: https://
gestion.pe/economia/costos-salud-subieron-inflacion-ultimos-cuatro-anos-241023.
[24] J. Alvarez, «Confirman rebaja en medicamentos, que subieron hasta 270% en dos años,» 28 March 2018. [En línea]. Disponible:
https://www.lavoz.com.ar/politica/confirman-rebaja-en-medicamentos-que-subieron-hasta-270-en-dos-anos. [Último acceso:
diciembre 2018].
[25] NPR, «Venezuela's Health Care System Ready To Collapse Amid Economic Crisis,» 2018. [En línea]. Disponible: https://
www.npr.org/2018/02/01/582469305/venezuelas-health-care-system-ready-to-collapse-amid-economic-crisis.
[26] El Nacional, «FEFARVEN: Escasez de Medicinas Llego al 85%,» 2018. [En línea]. Disponible: http://www.el-nacional.com/noticias/
sociedad/fefarven-escasez-medicinas-llego_256407.
[27] P. Miranda, «Aumentan recursos para sistema de salud,» 16 diciembre 2018. [En línea]. Disponible: https://www.eluniversal.com.mx/
nacion/aumentan-recursos-para-sistema-de-salud. [Último acceso: diciembre 2018].
18
[28] Expansión, «Las dependencias que ganan y pierden en el presupuesto 2019,» 15 diciembre2018. [En línea]. Disponible: https://
expansion.mx/economia/2018/12/15/las-dependencias-que-ganan-y-que-pierden-en-el-presupuesto-2019. [Último acceso:
diciembre 2018].
[29] L. Ruiz y V. Sánchez, «Presupuesto 2019: ajuste brutal en educación, ciencia y salud, a la medida de los especuladores,» 18
septiembre 2018. [En línea]. Disponible: https://www.laizquierdadiario.com/Presupuesto-2019-ajuste-brutal-en-educacion-ciencia-y-
salud-a-la-medida-de-los-especuladores. [Último acceso: diciembre 2018].
[30] Gobierno de la República Argentina, «Presupuesto,» 2018. [En línea]. Disponible: https://www.argentina.gob.ar/salud/transparencia/
presupuesto. [Último acceso: diciembre 2018].
[31] Heymann, David L and G20 Health & Development Partnership. «Healthy Nations, Sustainable Economies: How Innovation Can Better
Ensure Health for All» March 2019. [En línea]. Avaliable: https://www.ssdhub.org/wp-content/uploads/2019/03/G20-Brochure-A4-
Full-Pages-Web-UPDATED_v2a-min-1.pdf [Último acceso: marzo 2019].
[32] H. Montenegro, R. Holder, C. Ramagem, S. Urrutia, R. Fabrega, R. Tasca, O. Salgado, G. Alfaro y M. A. Gomes, «Combating Health Care
Fragmentation through Integrated Health Service Delivery Networks in the Americas: Lessons Learned,» Journal of Integrated Care,
vol. 19, nº 5, Octubre 2011.
[33] Bukowski, «How Fragmented Health Systems Hurt Patients,» 24 March 2016. [En línea]. Disponible: https://globalcancerinstitute.org/
health-trends/fragmented-health-systems-hurt-patients/. [Último acceso: diciembre 2018].
[34] N. C. Lallemand, «Reducing Waste in Health Care,» Health Affairs, 13 diciembre 2012.
[35] Organization for Economic Co-Operation, «Tackling Wasteful Spending on Health,» 2017. [En línea]. Disponible: https://
www.oecd.org/els/health-systems/Tackling-Wasteful-Spending-on-Health-Highlights-revised.pdf. [Último acceso: diciembre 2018].
[36] Glassman, T. A. Gaziano, C. Patricio Bouillon Buendia y F. C. Guanais de Aguiar, «Confronting The Chronic Disease Burden In Latin
America And The Caribbean,» December 2010. [En línea]. Disponible: https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2010.1038.
[Último acceso: diciembre 2018].
[37] Ministerio de Salud y Protección Social, «Encuesta de Evaluacion de los Servicios de las EPS,» Oficina de Calidad, Bogota D.C., 2012.
[38] K. Pauwels, I. Huys, S. Vogler, M. Casteels y S. Simoens, «Managed Entry Agreements for Oncology Drugs: Lessons from the European
Experience to Inform the Future,» 2017. [En línea]. Disponible: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5378787/. [Último
acceso: diciembre 2018].
[39] Z. Fimińska, «Value-added services central to pharma strategy,» 14 July 2014. [En línea]. Disponible: https://
19
social.eyeforpharma.com/evidence/value-added-services-central-pharma-strategy. [Último acceso: diciembre 2018].
[40] S. Jain, «How Pharma Can Offer More than Pills,» 23 July 2015. [En línea]. Disponible: https://hbr.org/2015/07/how-pharma-can-offer
-more-than-pills. [Último acceso: diciembre 2018].
[41] Federación Latinoamericana de la Industria Farmacéutica / Latinoamerican Federation of Pharmaceutical Industry (FIFARMA),
«Health Technology Assessment (HTA): Good Practices & Principles,» 2016.
[42] Federación Latinoamericana de la Industria Farmacéutica / Latinoamerican Federation of Pharmaceutical Industry (FIFARMA),
«Utilization of Multiple-Criteria Decision Analysis (MCDA) to Support Healthcare Decision Making,» FIFARMA, 2016.
[43] Organización Mundial de la Salud, «Integrated care models: an overview,» 2016.
[44] M. L. Vázquez, I. Vargas, J.-P. Unger, A. Mogollón, M. Rejane Ferreira da Silva y P. de Paepe, «Integrated health care networks in Latin
America: toward a conceptual framework for analysis,» 2009.
20