STAFF CPTS 13ÈMEMardi 7 avril 2020

Audrey Rouet, Gériatrie hôpital Pitié Salpetrière

HISTOIRE DU VIRUS

Transmisison par les gouttelettes respiratoires projetées en toussant ou en éternuant et par extension par manu portage par l’intermédiaire de surfaces souillées.

Sa contagiosité est importante avec un taux de reproduction entre 2 et 3

Durée d’incubation moyenne 2 jours (0-24j)

Patient peut être contaminant jusqu’à 24h avant l’apparition des symptômes

Contagiosité : variable : 20 jours en médiane ! Max 37j!

DIAGNOSTIC CLINIQUE

PROFIL CLINIQUE :

Méta-analyse sur 1994 patients chinois :

Fièvre (88%),

toux (69%),

myalgie ou asthénie (36%),

expectorations (28%),

dyspnée (22%),

céphalée (12%),

diarrhée(5%) vomissements (4%).

PRÉCISER LA CLINIQUE SPÉCIFIQUE (GÉRIATRIQUE?)Profil clinique du COVID-19 chez le sujet âgé (série de 47 patients) : profil atypique :

syndrome abdominal (diarrhées ou vomissements),

confusion,

fébricule transitoire,

instabilité hémodynamique.

Grande asthénie, ne mange plus, ne boit plus

Chute

MAIS PARFOIS PROFIL TYPIQUE AUSSI

Mais ne pas oublier de rechercher le reste : désydratation, autre infection, décompensation d’organe, fécalome etc

RECUEIL DE DONNÉES INITIAL

Date de début des symptômes;

Fièvre ou sensation de fièvre;

Toux;

Autres signes respiratoires haut ou bas ;

Autres signes d’infection virale (courbatures, etc.)

Signes de décompensation d’une pathologie sous-jacente

Pour repérer les signes de gravité ou les FDRPour organiser la suite du suivi et poentiellement la date de levée d’isolement

RECHERCHER LES COMORBIDITÉS ASSOCIÉES

> 70 ans

Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie ou asthme ou mucoviscidose ou toute pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale;

Insuffisance rénale chronique dialysée ;

Insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;

Cirrhose ≥ stade B ;

ATCD CV : HTA, AVC, IDM ou chirurgie cardiaque ;

Diabète insulinodépendant ou présentant des complications secondaires à leur pathologie (micro ou macro angiopathie) ;

Immunodépression

Obésité morbide IMC >40

Grossesse qqe soit le terme (par précaution)

TABAC

QUE FAIRE DEVANT AEG SANS FIÈVRE CHEZ UN PATIENT ÂGÉ EN EHPAD CONFINÉ . COVID ? DÉPRESSION ?

C’est le même raisonnement que d’habitude avec l’hypothèse COVID en plus

Chercher des symptômes en faveur

Et ne pas hésiter à tester (prélèvement nasal)

SURVEILLANCE CLINIQUE

QUELS SIGNES CLINIQUES SURVEILLER EN PRIORITÉ? DOIT-ON MAINTENIR NOS PASSAGES QUOTIDIENS POUR DES SOINS D'HYGIÈNE OU SE DÉPLACER 1JOUR/2? COMMENT PRÉVENIR LA DÉNUTRITION ET LA DÉSHYDRATATION LIÉ À L'ABSENCE DE PASSAGE DES AUX DE VIE?

FR, Sa02, TA, FC, T°,

Maintenir le plus de passages quotidiens possibles

Contention veineuse

Les faire boire et manger à chaque passage, verifier l’état du frigo

Si les auxiliaires de vie ne passent plus, trouver des solutions alternatives ? Voisins, proches, les stimuler par tel ?

CONSERVER DISTENCIATION SOCIALE

!

De J6 à J10 : période à risque +++

CRITÈRES D’HOSPITALISATION = SIGNES DE GRAVITÉ SpO2 < 90-92 % en air ambiant

ou FR ≥ 20-22 cycles/minutes

ou FC > 100/min

ou PAs < 90 mmHg

Altération de la conscience, confusion, somnolence

Déshydratation

Altération de l’état général brutal chez le sujet âgé

Critères HAD : surveillance renforcée patient >70A, avec risque de complication, risques psychosociaux

QUELLE TYPE DE SURVEILLANCE DOIT ON METTRE EN PLACE POUR LES PATIENTS SUSPECTS DE COVID AU DOMICILE ? SI LA SITUATION SE DÉGRADE QUELLES SONT LES POSSIBILITÉS DE PRISE EN CHARGE ?

Surveillance clinique : FR, Sa02, TA, FC, T°

Réévaluation J6-8 SYSTEMATIQUE

Hospitalisation lorsque nécessaire en secteur gériatrique ou médecine dédié : 02, atb, hydratation, surv +/- trt spécifique

prévention et ou/ trt des décompensations d’organe

Passage en réa très limité car peu de bénéfices attendus

QUELLES SERONT LES DEMANDES DE L'HÔPITAL QUANT À LA SURVEILLANCE DES PATIENTS COVID À DOMICILE ?

Patient en sortie d’hospitalisation pour COVID

Normalement après J10

Surveillance clinique : TA FC FR SaO2 T

La reprise de l’alimentation et le poids

Le bon état général

La prise médicamenteuse

etc

QUELLES SONT LES POSSIBILITÉS DE SURVEILLANCE À DOMICILE POUR LES PERSONNES NE POUVANT PAS SE DÉPLACER ?

Surveillance clinique

Téléconsultation ou VAD par les MG

Passage IDE

COVIDOM

SE PROTÉGER ET PROTÉGER LES PATIENTS

ORGANISATION DU SOIN AU DOMICILE

QUELLES SONT LES MESURES DE PROTECTION À DOMICILE ?

Patient COVID+ ou suspect : surblouse, masque, charlotte, gants, lunettes

+/- tablier à usage unique pour les soins

Poubelle DASRI au domicile : se déshabiller avant de sortir

Patient COVID - : masque chirurgical et hygiène des mains

AERER les pièces

FFP2 QUAND?

gestes médicaux invasifs,ou des manoeuvres au niveau de la sphère respiratoire(prélèvement naso-pharyngé, intubation, extubation, ventilation mécanique,aspirations, ventilation non invasive)soins de bouche

PROTECTIONS INDISPENSABLES SUIVANT CHARGE VIRALE ESTIMÉE ?

Habillement identique qq soit la charge virale estimée

Dépend du type d’actes effectués et du risque de transmission

Si patient COVID+ : lui mettre un masque chirurgical aussi

COMMENT DEVONS-NOUS NOUS ORGANISER POUR LES TOURNÉES INFIRMIÈRES EN VILLE ? DEVONS NOUS CRÉER UNE TOURNÉE COVID 19, OU VOIR CES PATIENTS EN FIN DE JOURNÉE ? QUELLES SONT LES MESURES DE PROTECTION À DOMICILE ?

Si plusieurs IDE dans le cabinet : une fait la tournée COVID et les autres les patients non suspects

S’il s’agit de la même infirmière :

Équipement de protection : on met la surblouse, gants, masques (chir ou FFP2 en fonction des gestes accomplis), tablier, lunettes, charlotte pour les patients COVID.

Pour limiter la perte de matériel, on essaie de regrouper les patients COVID au même moment de la tournée

AERER les pièces quand on y est

FILM DE MODÉLISATION DE DIFFUSION DES GOUTELETTES ET MICROPARTICULEShttps://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/ondemand/video/5001289/

33:32 33:55 : un homme tousse dans une pièce, 20 min après il reste des particules dans toute la pièce

34:27 34:47 : quand on aère, les microparticules sont rapidement poussées dehors

COMMENT ORGANISER À PRESENT LA PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT À DOMICILE DANS CE CONTEXTE DE CRISE SANITAIRE ? LE PORT D'UNE SURBLOUSE EST ELLE INDISPENSABLE ?

Comme avant avec une plus grande vigilance

Avec Masque chirurgical

Pas de surblouse si pas de contage et patient non suspect : la surblouseprotège le soignant pas le patient

Lavage des mains et SHA

Aérer les pièces

QUAND ET SOUS QUELLE FORME (SURBLOUSES, SURCHAUSSURES...) POURRONT REPRENDRE LES VISITES À DOMICILE DE SOIGNANTS QUI COMME MOI , N'AURONT PAS LA CERTITUDE D'ÊTRE IMMUN ET NON CONTAGIEUX DU COV2 ?

Personnel non à risque : 8j à partir des symptômes et 48h après la disparition de la dyspnée ET de la fièvre (=diminution des symptômes)

Personnel à risque : 10j à partir des symptômes et 48h après la disparition de la dyspnée ET de la fièvre (=diminution des symptômes)

Masque chirurgical

Pas de surblouse

Hygiène des mains +++

Gants? NON

Surchaussures :pas de notion

SI ON A CONTRACTÉ LE COVID 19 COMBIEN DE TEMPS IL FAUT QU'ON ATTENDE POUR NE PAS PROPAGER LE VIRUS EN TANT QUE PROFESSIONNEL DE SANTÉ ? COMBIEN DE TEMPS ATTENDRE AVANT DE REPRENDRE LE TRAVAIL AVEC LES PERSONNES ÂGÉES ?

Personnes âgées, mêmes précautions que la pop générale

Cf question précédente

Les pers âgées = immunodépression relative

On conserve les mesures barrière 14j après la levée de l’isolement

TEST DIAGNOSTIQUE

FAIT-T-ON SYSTÉMATIQUEMENT UNE RT PCR ET À PARTIR DE QUEL ÂGE ? IL EST RECOMMANDÉ DE FAIRE DES TESTS AUX PERSONNES > 70 ANS SYMPTOMATIQUES : POUR QUOI FAIRE ?

Normalement dans les recommandations :

PCR pour tous les patients agés de plus de 70 ans mais difficile en ville

Il faut dépister/diagnostiquer tous les patients à risque de forme grave : ex : les pers âgées > 70 A

INDICATIONS DIAG PAR PCR

- patients H pour un tableau clinique évocateur

- Les trois premiers patients résidant en EHPAD et en structures collectives hébergeant des personnes vulnérables présentant un tableau clinique évocateur : maintenant possible pour tous les cas cliniquement douteux

- Tous les professionnels de santé dès l’apparition des symptômes évocateurs de Covid-19 ;

- Les personnes à risque de formes graves et présentant des symptômes évocateurs de Covid-19 ;

- Les femmes enceintes symptomatiques quel que soit le terme de la grossesse

-Les donneurs d’organes, tissus ou cellules souches hématopoïétiques

OÙ LES FAIRE VU QUE LES LABO DE VILLE N'ACCEPTENT DE TESTER QUE LES GENS FÉBRILES ? COMMENT LES FAIRE À DOMICILE ?

Négocier avec les labos de ville mais ce n’est pas facile

Une IDE peut les faire à domicile et emmener le prélèvement ensuite au laboratoire

QUELLES SONT LES PERFORMANCES DE LA PCR ? ON ENTEND 60%, 85%, TOUT ET N'IMPORTE QUOI. LES PERFORMANCES DÉPENDENT-ELLES DU LABO ? DE LA QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENT ? COMMENT PRENDRE UNE DÉCISION SI 4 PERSONNES INFECTÉES SUR 10 ONT UN TEST NÉGATIF ? S I UNE PERSONNE INFECTÉE A UN TEST NÉGATIF EST-ELLE PEU OU PAS CONTAGIEUSE ?

NB : sensibilité PCR (prélèvement nasal) tous facteurs confondants associés : 60 % seulement

Facteurs confondants : qualité du prélevement, du matériel, période de la maladie etc

Un test négatif n’élimine pas une contagiosité quand c’est le 1er. Après la maladie et le 1er test positif, les contrôles par PCR, s’ils se négativent sont en faveur d’une régression de l’excrétion virale et donc de la contagiosité

INTÉRÊT DU SCAN EN VILLE : QUELLES SERAIENT LES BONNES INDICATIONS DU SCANNER THORACIQUE EN VILLE ? LE SCANNER PEUT PERMETTRE DE PRENDRE QUELLES DÉCISIONS EN VILLE ?

Lorsque PCR négative et fort doute diagnostique ou doute diagnostique sur une alternative

Pour rechercher une surinfection associée ou une autre complication

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

QUELS MÉDICAMENTS TESTEZ VOUS SUR CES PERSONNES ÂGÉES ET À QUEL STADE: À L’ENTRÉE À L’HÔPITAL OU QUAND ELLES SONT SOUS OXYGÈNE OU ENCORE EN DÉTRESSE RESPIRATOIRE ? ET QUELS RÉSULTATS OBTENEZ VOUS?

CTC au moment où l’oxygénorequérance augmente mais pas trop tard ( J7-J8) durée et molécules variables selon les centres. Pas de reco particulière pour l’instant

En fonction des habitudes et des praticiens de chaque centre : interniste et mal inf : des fois plaquenil; fréq CI chez PA

Protocole de recherche adaptée à la personne âgée en cours d’élaboration : Pr Frédéric Blanc (Strasbourg) : hydroxychloroquine, azithromycine, telmisartan et curcuma (groupe contrôle)

Taux de mortalité actuel en UGA COVID : environ 20%.

Cause : insuf respi aigue

PLACE DE L’HYDROXYCHLOROQUINE ET DE L’AZIYHROMYCINE DANS LE TRAITEMENT DU COVID 19 CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE .

Attention aux effets secondaires cardiaques notamment, risque d’allongement du QT, notamment les 2 combinés

Pas d’efficacité prouvée pour l’instant

il faut commencer par considérer les contre-indications à la chloroquine :

CI formelles : association à citalopram, escitalopram, hydroxyzine, domperidone, piperaquine ; rétinopathie

CI relatives devant faire remettre en cause l’indication dans le contexte Covid-19 en l’absence de preuve scientifique d’efficacité : cardiopathie quelle qu’elle soit, trouble du rythme quel qu’il soit, hypokaliémie ou hypomagnésémie non corrigée, allongement spontanée du QT*, bradycardie < 50/min, déficit en G6PD connu, médicaments allongeant le QT (antiarythmique, tricycliques, neuroleptiques), ciclosporine

PLACE DES ANTICOAGULANTS ? (GRANDE FRÉQUENCE DES PBTHROMBO-EMBOLIQUES)Un patient sous anticoagulation efficace ou AAP doit avoir une poursuite de son traitement

Traitement préventif thromboembolique avec :

Enoxaparine 0,4ml SC X1/j

MOYENS MÉDICAMENTEUX DISPO EN VILLE ACOMPAGNEMENT FIN DE VIE D ORIGINE RESPIRATOIRE COMPTE TENU DES TENSIONS D APPROVISIONNEMENT ACTUELLES, ALTERNATIVES EXISTANTES?

Sur notre territoire réseau ENSEMBLE pour les soins palliatifs

Grosse tension d’approvisionnement notamment sur le MIDAZOLAM (en hospit il est réservé à la réanimation)

Protocole de ville adapté avec alternatives (SC ou per os et autre molécule)

Alternative : autre benzodiazépine : rivotril, valium…

HAD dispo également pour les soins palliatifs

MOURIR DE SOLITUDE OU MOURIR DU COVID ?Effectivement l’isolement est un gros problème

Favoriser les coups de téléphone +/-visio si possible

KINÉSITHÉRAPIE

QUELS SOINS SONT ENCORE ADMINISTRABLE ACTUELLEMENT PAR LES KINÉSITHÉRAPEUTES ET OÙ ? ( CABINET - DOMICILE )

Je vois habituellement une patiente de 97 en rééducation à domicile, pour entretenir sa mobilité, qui est jusque-là très bonne. La patiente peut se déplacer avec une légère douleur en lombaire et dans la fesse, elle peut réaliser tous ses transferts. Je l'appelle régulièrement. Pour l'instant il me semble qu'il y a plus de risques lié à la visite à domicile que de bénéfices, mais il s'agit d'une question difficile. Elle bénéficie d'une aide tous les lundis pour les courses notamment (pas toujours dotée d'un masque malheureusement) Elle n'a pas encore la télé-alarme. Je me demande quelle est la conduite à tenir avec cette patiente:- doit-on envisager de reprendre la rééducation a minima à domicile?- peut-on envisager de lui procurer rapidement la télé-alarme?

BALANCE BÉNÉFICE-RISQUE

Favoriser le domicile pour limiter les interactions

Avec du matériel de protection : masque et hygiène des mains +++

Mesures barrières

Pour les équipements techniques : voir avec la M2A ou la mairie de secteur

ORGANISATION TERRITORIALE

QUELLES SONT LES FILIÈRES DE SOINS GÉRIATRIQUES POUR LES PATIENTS COVID+ DANS LE 13E SUD? ET SUR IVRY SUR SEINE?

PARIS NORD 8,9,10,17,18,19 Bretonneau, Bichat, Lariboisière, F Widal

Claire PATRY 01 40 25 71 80 (semaine et WE)

claire.patry@aphp.fr Quiétude01 43 36 20 27

PARIS EST 11,12,20 Rothschild, Tenon,Saint Antoine

Claire ROY 01 40 19 33 04 claire.roy@aphp.frfiliere.geriatrique.rth@aphp.fr

M2A Paris HumanEst (9h-20h)01 44 74 12 58

PARIS CENTRE /SUD

1,2,3,4,5,6,13,14 Broca, Pitié, Cochin Catherine BAYLE 06 72 73 26 04 pour EHPAD01 42 16 06 31 pour ville

catherine.bayle@aphp.fraudrey.rouet@aphp.fr

Réseau Ensemble01 42 17 05 7301 42 17 06 77c.gaudet@reseau-ensemble.org

PARIS OUEST 16 Sainte Périne Florence MULLER DE SHONGOR

01 44 96 32 66 attente ligne dédiée

florence.muller@aphp.fr ASDES Paris Ouest

PARIS OUEST 15 HEGP, Vaugirard Julien LE GUENHayat LAHJIBI

01 56 09 34 9701 56 09 30 36

julien.leguen@aphp.frhayat.lahjibi-paulet@aphp.fr

Réseau Paris Ouest 01 80 06 97 75Réseau Osmose 01 46 30 18 14

92 Centre Foch, A Paré Antoine BIZARD (Foch)Tristan CUDENNEC (A.Paré)

01 46 25 36 4701 71 16 76 89

a.bizard@hopital-foch.org tristan.cudennec@aphp.fr

EMSP Notre Dame du LacDr Richard 01 47 14 84 40

92 Nord Ouest L Mourier, Beaujon Philippe CHARRU Secteur Louis Mourier Dr Charru01 47 60 69 45Pour secteur Beaujon Dr Fernet01 40 87 53 26Réseau 92 Nord Dr Attal01 71 90 50 29

philippe.charru@aphp.fr réseau 92 Nord 01 71 90 50 40 oceane.dantec@reseau92nord.org

92 Sud Béclère, C Celton François BOUE (Béclère)Cécile LEGENDRE (C Celton)

06 17 45 13 55 (7 j/7)06 79 77 44 57

francois.boue@aphp.fr Réseau Osmose (Dr Piquion)06 43 23 47 12lpiquion@reseau-osmose.fr

93 René Muret, Avicenne, J Verdier

Romain BEDDOK 01 41 52 56 47 romain.beddok@aphp.fr

94 Sud Est H Mondor, E Roux Marie LAURENT 01 45 17 80 00 marie.laurent@aphp.fr Onco 9494 Sud Ouest Bicêtre, C Foix,

P BroussePauline RABIER 01 45 21 70 22 (8h-19h) pauline.rabier@aphp.fr 01 46 63 00 33

contact@onco94.org91 Sud Clémenceau, CHSF,

ArpajonFrançoise NAY 01 69 23 22 22 francoise.nay@aphp.fr réseau SPES : 01 64 99 08 59

spes@spes-asso.fréquipe mobile SP : 01 69 23 22 22

DES PATIENTS(ES) DEMANDENT SI ELLES PEUVENT ÊTRE ADMISES EN EHPAD EN CE MOMENT CAR ELLES SONT SEULES ET DÉPENDANTES. D'AUTRES SE DÉGRADENT ET DEMANDENT UNE HOSPITALISATION. QUELLES RÉPONSES POUVONS-NOUS LEUR DONNER?

Les admissions en EHPAD ne sont pas bloquées pour l’instant mais risque de contagion en établissement qui dependent du statut et des mesures de confinement de l’établissement

Si elles présentent des critères d’hospitalisation ou si besoin de les évaluer : appeler le MT +/- la hotline

D’autres structures sont à réfléchir?

hotline

hotlinehotline

hotline

Pharm

acie

ns

UGA

Filière gériatrique Hospitalière

Urgences

Réseau gérontologique

Famille bénévoles

domicile

CPT

Scom

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Médecin

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Réseau soins palliatifs

Aidants

HAD

SSR

Maison des ainés et des aidants

SPASADSSIADSAD

voisinage

Kin

é/erg

oO

rtho/psyho

EHPAD

SLD

MERCI DE VOTRE ATTENTION