status neurologi rexy.doc
TRANSCRIPT
STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa : Bernadin Rexy A.W.
NIM : 030.11.055
Dokter Pembimbing : dr. Haryo Teguh Sp.S Msi Med
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Bpk. S Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMP
Alamat : Jl.Pagebangan rt 23 / rw 09 Tanggal masuk RS : 03/12/2015
A. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis yang dilakukan di bangsal Rosella C5 RSUD Kardinah pada
tanggal 4 Desember 2015
Keluhan Utama : Kaki kiri nyeri 1,5 bulan SMRS
Keluhan Tambahan : Punggung sakit, telapak kaki kiri kesemutan, kaku pagi hari kurang
lebih 1 jam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang pasien laki-laki 50 tahun datang ke Poliklinik syaraf RSUD Kardinah dengan keluhan
utama kaki kiri terasa nyeri 1,5 bulan SMRS. Awalnya 2 bulan yang lalu pasien tiba-tiba
mengalami nyeri punggung bawah yang dirasakan sangat hebat, mengakibatkan pasien tidak kuat
untuk berjalan, terasa nyeri dan kesemutan yang menjalar sampai ke kedua tungkai. Setelah
berobat ke dokter umum, pasien merasa nyeri punggungnya membaik, namun 2 minggu
kemudian muncul rasa nyeri di lutut kanan, yang kemudian berpindah ke lutut kiri.,. Pasien juga
kembali mengeluh terdapat nyeri punggung bawah makin berat saat beraktivitas. Selain itu
1
pasien mengeluh telapak kaki kiri sering kesemutan. BAB & BAK lancar. Tidak ada riwayat
trauma di daerah punggung bawah ataupun jatuh terduduk sebelumnya.. Pasien diketahui
memiliki kebiasaan sering mengangkat alat-alat berat.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit darah disangkal
- Riwayat asma maupun alergi disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat penyakit jantung, paru, liver, dan ginjal disangkal
- Riwayat kejang dan stroke disangkal
- Riwayat alergi makanan/obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit kencing manis bibi dari pasien
- Riwayat penyakit darah tinggi ayah dari pasien
- Riwayat asma maupun alergi disangkal
- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
- Riwayat penyakit jantung, paru, liver, dan ginjal disangkal
- Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal
- Riwayat kejang dan stroke disangkal
ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal: Demam (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)Paraparesis (-)
Sistem Kardiovaskuler: Jantung berdebar (-)Nyeri dada (-)Hipertensi (-)
Sistem Pernapasan: Batuk (-)Pilek (-)Sesak napas (-)
2
Nyeri dada (-)
Sistem Gastrointestinal: Mual (-)Diare (-)Nyeri perut (-)Sulit BAB (-)Sulit menelan (-)
Sistem Urogenital: BAK lancar (+)Nyeri (-)Panas (-)Dapat menahan BAK (+)
Sistem Integumen: Ruam-ruam (-)Kemerahan (-)Gatal (-)
Sistem muskuloskeletal: Nyeri pada punggung bawah (-)Nyeri pinggang (-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan tanggal 27 September 2014)
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak lemas
Kesan gizi : Kesan gizi berlebih
Sianosis : -
Ikterik : -
Dehidrasi : -
Ascites : -
Edema : -
Habitus : Piknis
Mobilitas : Aktif
Umur sesuai taksiran : Sesuai dengan usia sebenarnya
Cara berjalan : -
Cara berbaring/duduk : Aktif
Cara berbicara : Aktif
3
Sikap pasien : Kooperatif dengan pemeriksa
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal
Pernapasan : 18x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal
Suhu : 36,7 ºC per axiler
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 77 kg
BMI : 30,07 kg/m2 (obesitas)
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Pigmentasi : Merata
Efloresensi : Normal Petekie : Tidak
Ada
Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar
Keringat : Tidak ada Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Cukup Sianosis : Tidak ada
Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Retroaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submental : tidak teraba membesar
4
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan
Axilla : tidak dilakukan pemeriksaan
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam beruban, pendek, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem ( - ) Lensa : jernih
Sklera : ikterik ( - ) Gerakan mata : normal aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal/palpasi
Nistagmus : tidak ada RCL/RCTL : +/+
Konjungtiva : anemis ( - ) Visus : tidak dinilai
Telinga
Bentuk : Normotia Membran timpani : sulit dinilai
Liang telinga : lapang Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-
Hidung
Bentuk : normal Septum deviasi : ( - )
Deformitas : ( - ) Cavum nasi : lapang
Pernafasan cuping hidung : ( - ) Sekret : ( - )
Concha Inferior : eutrofi Epistaxis : ( - )
5
Mulut
Bibir : kering, pucat Tonsil : T1 –T1,
tenang
Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : caries, tidak lengkap Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa : tidak hiperemis
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Trakea : letak di tengah
Thoraks
Bentuk : datar, simetris
Kulit : pigmentasi merata
Pembuluh darah : tidak tampak
Deformitas : -
Paru – Paru
Pemeriksaan Anterior Posterior
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Kiri - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
6
-Wheezing ( - ), Ronki ( - ) -Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Kiri - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri
Palpasi : Teraba iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri
Perkusi :
Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup
Batas kiri : ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup
Batas atas : ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Abdomen
Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nervy, terdapata
efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Auskultasi : Bising usus ( + ), 6x/menit
Palpasi : Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri lepas ( - )
defense muscular (-), massa (-), undulasi (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
7
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di empat kuadran abd, pekak sisi (-) pekak alih (-) /shifting dullness (-)
Punggung : Tidak ditemukan kelainan
Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem: : tidak ada tidak ada
Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Otot
Tonus : hipotonus hipotonus
Massa : atrofi atrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : pasif pasif
Kekuatan : 1 1
Oedem: : tidak ada tidak ada
Nyeri tekan : - -
CRT : <2” <2”
Lain-lain : Ulkus (-), varises (-), edema (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)
STATUS NEUROLOGI
Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
8
Orientasi : Baik
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Pemeriksaan Khusus
Tanda Valsava: Positif
Tanda Laseq: Positif
Tanda Patrick: Positif
Tanda Kontra Patick :Positif
9
Pemeriksaan Kanan Kiri
Sup dan Inf
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Pemeriksaan Kanan Kiri
Sup dan Inf
Hoffman Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Openheim - -
Klonus patella - -
Klonus achilles - -
Saraf Kranial
Nervus I Olfaktorius : Normosmia
Nervus II Optikus
Nervus III Okulomotorius
Nervus IV Troklearis
10
Kanan Kiri
Ketajaman penglihatan Baik Baik
Menilai warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Baik baik
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan mata ke media + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Bentuk Pupil Bulat, isokor 3mm Bulat,isokor 3mm
Reflek Cahaya Langsung + +
Reflek Cahaya Tidak Langsung + +
Reflek Akomodatif + +
Strabismus Divergen - -
Diplopia - -
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -
Nervus V Trigeminus
Nervus VI Abdusen
Nervus VII Fasialis
11
Kanan Kiri
Bagian Motorik
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Bagian Sensorik
Ophtalmik baik baik
Maxilla baik baik
Mandibula baik baik
Reflek Kornea baik baik
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -
Kanan Kiri
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis + +
Memejamkan mata + +
Menyeringai + +
Mengembungkan pipi + +
Mencucurkan bibir + +
Reflek Glabella - -
Chovstek - -
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus VIII Vestibulokoklearis
Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus
Nervus XI Aksesorius
Nervus XII Hipoglosus
12
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik + +
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus - -
Past Pointing - -
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Letak di tengah
Refleks muntah Tidak dilakukan
Tersedak -
Disartria -
Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan
Mengangkat bahu & Menoleh
Kanan +
Kiri +
Menjulurkan lidah + simetris
Atrofi -
Artikulasi baik
Tremor -
SistemMotorik
Ekstremitas Superior
Kekuatan Motorik : 5 5
Kanan Kiri
Tonus otot : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Gerakan : aktif aktif
Ekstremitas Inferior
Kekuatan Motorik
: 5 5
Kanan Kiri
Tonus otot : hipotonus hipotonus
Trofi : atrofi atrofi
Gerakan : aktif aktif
Gerakan involunter :
Tremor : - -
Chorea : - -
Ballismus : - -
Athetose : - -
Sistem Sensorik
Rasa Tajam Kanan Kiri Rasa Halus Kanan Kiri
L1 Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia
L2 Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia
L3 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia
L4 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia
13
L5 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia
S1 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia
S2 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia
Eksteroseptif:
- Nyeri : berkurang setinggi vertebra lumbal 3
- Suhu : tidak dilakukan
Proprioseptif
- Vibrasi : tidak dilakukan
- Posisi : dalam batas normal
- Tekan dalam : dalam batas normal
Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi
Test Rhomberg : -
Disdiadokinesia : -
Jari-jari : -
Jari-hidung : -
Tumit lutut : -
Rebound Phenomenon : -
Tremor : -
Khorea : -
Fungsi Vegetatif
Miksi : +
Inkontinensia urine : -
Defekasi : +
Inkontinensia alvi : -
Disfungsi Ereksi : -
Fungsi Luhur
Astereognosia : -
14
Apraksia : -
Afasia : -
Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Demensia : (-)
Tanda regresi : (-)
LABORATORIUM DARAH LENGKAP
(Tanggal 20 September 2014)
- Hemoglobin : 13,5 g/dl (N: 12-16)
- Leukosit : 11,9 /uL[10^3/Ul] (N: 4,8-10,8)
- Hematokrit ` : 37,8 % (N: 37-47)
- Trombosit : 361 /uL [10^3/Ul] (N:150-450)
- MCV : 88,5 U (N: 79.00-99.00)
- MCH : 31,6 pcg (N: 27.0-31.0)
- MCHC : 35,7 g/dl (N: 33.0-37.0)
ELEKTROLIT
Natrium :143,7 (136-145)
Kalium :3.57 (3.3-5.1)
Klorida :109,7 (98-106)
KIMIA KLINIK
- GDS : 68 mg/dl (N: 70-160)
- SGOT : 20.6 u/L (N: 0-31)
- SGPT : 19.7 u/L (N: 0-32)
- Ureum : 21 mg/dl (N: 10-50)
- Kreatinin : 0,61 mg/dl (N: 0,6-1,2)
PEMERIKSAAN PENCITRAAN
15
Rontgen Vertebra Thoracolumbal AP & Lateral (Tanggal 7 Desember 2015)
Corpus & pedicle intact
Osteofit pada L1, 2, 3, 4, 5
DIV 4-5 sempit
Kesan: Spondyloarthrosis lumbalis
Rontgen Genu sinistra AP/Lateral (Tanggal 7 Desember 2015)
16
Artikulasio genu intak
Pergeseran sendi (-)
Celah sendi tak menyempit
Lesi litik/sklerotik (-)
Kesan : Genu tak tampak kelainan
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Nyeri punggung, paresetesia tungkai kiri, Hipestesia setinggi V
Lumbal 3, , Leukositiosis
Diagnosis topis : Osteofit pada L1, 2, 3, 4, 5. DIV 4-5 sempit
Diagnosis etiologis : Ischialgia dan OA
Faktor resiko : Pekerjaan, obesitas
RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Seorang pasien laki-laki 50 tahun datang ke Poliklinik syaraf RSUD Kardinah dengan keluhan utama kaki kiri terasa nyeri 1,5 bulan SMRS. Awalnya 2 bulan yang lalu pasien tiba-tiba mengalami nyeri punggung bawah yang dirasakan sangat hebat, mengakibatkan pasien tidak kuat untuk berjalan, terasa nyeri dan kesemutan yang menjalar sampai ke kedua tungkai. Setelah berobat ke dokter umum, pasien merasa nyeri punggungnya membaik, namun 2 minggu kemudian muncul rasa nyeri di lutut kanan, yang kemudian berpindah ke lutut kiri.,. Pasien juga kembali mengeluh terdapat nyeri punggung bawah makin berat saat beraktivitas. Selain itu
pasien mengeluh telapak kaki kiri sering kesemutan. BAB & BAK lancar. Tidak ada riwayat
trauma di daerah punggung bawah ataupun jatuh terduduk sebelumnya.. Pasien diketahui
memiliki kebiasaan sering mengangkat alat-alat berat.
Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum tampak sakit sedang, tampak lemas, Mobilitas dan cara berbaring aktif, Tekanan
Darah 130/90 mmHg, Suhu 36,7 ºC
17
Dari Pemeriksaan neurologi didapatkan :
Kesadaran kuantitatif GCS 15 (E4 M6 V5), Refleks Fisiologis Patella dan Achiles Kanan dan
kiri +/+, Refleks Patologis (-). Sistem sensorik hipestesi setinggi V Th XI, Sistem motorik
anggota gerak bawah normotonus dan eutrofi, gerakan aktif.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang didapatkan :
Pemeriksaan Penunjang darah rutin : Leukositosis, , GDS 68 mg/dl. Rontgen Vertebra lumbal
AP & Lateral : Ruas vertebra lumbal tampak osteofit di L1-5, penyempitan di DIV 4-5. Foto
genu sinistra tak tampak kelainan.
RENCANA PENGOBATAN :
1. Medikamentosa :
a. Infus RL 20 tpm
b. Inj Ketesse 1 amp/drip
c. Inj Kalmeco 1 amp/drip
d. Rocer 1 amp
e. Lameson 1 amp
f. Provelyn 75mg 2x1 PO
g. Amitriptilin 2x1 PO
h. Glukosamin 2x500 PO
2. Non-Medikamentosa :
Fisioterapi & kontrol rutin bila pulang
Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana
hingga prognosisnya.
Memulai gaya hidup sehat
Mengendalikan faktor risiko: mengurangi berat badan, memodifikasi cara
bekerja
PROGNOSIS :
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
18
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
19