status neurologi(1).doc
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
1/19
STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa : Clavi Hanm P!a"ama Da!#m
NIM : $%$&'$&$()
D*+",! P,m-im-in. : #!& /isn A0i A!i-*w*1 S2&S1 M&K,s
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. R Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekeraan : Ibu Rumah !angga Pen"i"ikan : S#
Alamat : Jl.Si"akat$n Rt %& Rw %'( !egal !anggal masuk RS : )*+%'+)%,-
A& ANAMNESIS
#ilakukan seara all$anamnesis kepa"a anak "ari pasien yang "ilakukan "i bangsal R$sella /-
RSU# 0ar"inah pa"a tanggal )'September )%,-.
K,lhan U"ama : tangan "an kaki kanan sulit "igerakan seak , hari SMRS.
K,lhan Tam-ahan :waah men$ng 1 sulit berbiara( pusing( nyeri pinggang( kaki kiri
sering kaku( pusing( lemas.
Riwa3a" P,n3a+i" S,+a!an.:
Se$rang pasien wanita 65 tahun "atang ke I2# RSU# 0ar"inah "engan keluhan utama tangan
"an kaki kanan lemah "an sulit "igerakan seak , hari SMRS. 0eluhan ini "iakui pasien timbul
seara men"a"ak( pasien "atang "alam kea"aan sa"ar( ti"ak a"a keang( "an ti"ak a"a mual3
muntah( pasien mengeluhkan waahnya mena"i men$ng "an sulit berbiara. Selain itu pasien
mengeluh nyeri pinggang kiri "irasakan sampai ke kaki kiri sehingga kaki kiri sering kaku3kaku
"irasakan saat akti4itas maupun saat istirahat. 0a"ang pasien uga merasa kesemutan "an terasa
baal "i kaki kiriya. Sebelumnya pasien uga pernah merasakan hal seperti ini( namun kali ini
,
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
2/19
keluhan "irasakan lebih berat. Pasien merasa pusing ek$t3ek$t( a"a "emam( "an ba"an terasa
lemas( A 1 A0 lanar ti"ak a"a keluhan. !i"ak a"a riwayat trauma "i kepala ataupun atuh
ter"u"uk sebelumnya.
Riwa3a" P,n3a+i" Dahl
3 Riwayat penyakit kening manis seak 5 tahun yang lalu
3 Riwayat penyakit "arah tinggi seak tahun yang lalu
3 Riwayat asma maupun alergi "isangkal
3 Riwayat $perasi sebelumnya "isangkal
3 Riwayat batuk lama atau penyakit kr$nis "isangkal
3 Riwayat penyakit antung( paru( li4er( "an ginal "isangkal
3 Riwayat keang "an str$ke "isangkal
3 Riwayat alergi makanan+$bat "isangkal
Riwa3a" P,n3a+i" K,la!.a
3 Riwayat penyakit kening manis "isangkal
3 Riwayat penyakit "arah tinggi "isangkal
3 Riwayat asma maupun alergi "isangkal
3 Riwayat batuk lama atau penyakit kr$nis "isangkal
3 Riwayat penyakit antung( paru( li4er( "an ginal "isangkal
3 Riwayat penyakit yang sama "engan pasien "isangkal
3 Riwayat keang "an str$ke "isangkal
Riwa3a" K,-iasaan
3 Riwayat mer$k$k "isangkal
3 Riwayat minum k$pi "isangkal
3 Riwayat minum alk$h$l "isangkal
ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebr$spinal: D,mam 456
0eang 738Sa+i" +,2ala 456
H,mi2l,.ia 456
Sistem 0ar"i$4askuler: Jantung ber"ebar 738
)
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
3/19
Nyeri "a"a 738
Hi2,!",nsi 456
Sistem Pernapasan: atuk 738
Pilek 738
Sesak napas 738Nyeri "a"a 738
Sistem 2astr$intestinal: Mual 738#iare 738
Nyeri perut 738
Sulit A 738
Sulit menelan 738
Sistem Ur$genital: A0 lanar 798
Nyeri 738
Panas 738#apat menahan A0 798
Sistem Integumen: Ruam3ruam 738
0emerahan 738
2atal 738
Sistem muskul$skeletal: Nyeri pa"a punggung 738
N3,!i 2in..an. 456
7& PEMERIKSAAN FISIK
7#ilakukan tanggal )' September )%,-8
K,a#aan Umm
0esa"aran : Apatis
0ea"aan umum : !ampak sakit berat( kesakitan
0esan gii : 0esan gii ukup
Sian$sis : 3
Ikterik : 3
#ehi"rasi : 3
Asites : 3;"ema : 3
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
4/19
Sikap pasien : 0$$perati= "engan pemeriksa
Tan#a Vi"al
!ekanan #arah : ,%+'% mmiler
!inggi a"an : ,5* m
erat a"an : 5& kg
MI : ),() kg+m)7n$rm$weight8
As2,+ K,0iwaan
!ingkah aku : 2elisah
Alam Perasaan : iasa
Pr$ses Pikir : Baar
Kli"
Barna : Saw$ matang Pigmentasi : Merata
;=l$resensi : !i"ak a"a Petekie : !i"ak
A"a
Jaringan Parut : !i"ak a"a Ikterus : !i"ak a"a
Pertumbuhan rambut : Merata embab+0ering : embab
Suhu Raba : Panas Pembuluh "arah : !i"ak melebar
0eringat : A"a !urg$r : aik
apisan emak : Se"ikit Sian$sis : !i"ak a"aCe"em : !i"ak a"a ain3lain : !i"ak a"a
K,l,n0a! G,"ah 7,nin.
Preaurikuler : ti"ak teraba membesar
Retr$aurikuler : ti"ak teraba membesar
-
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
5/19
Subman"ibula : ti"ak teraba membesar
Submental : ti"ak teraba membesar
eher : ti"ak teraba membesar
Suprakla4ikula : ti"ak teraba membesar
Inguinal : ti"ak "ilakukan pemeriksaan
A>illa : ti"ak "ilakukan pemeriksaan
K,2ala
;kspresi waah : 0esakitan
Simetri muka : Asimetris
entuk : N$rm$ephali
Rambut : $phthalamus : ti"ak a"a ;n$pthalamus : ti"ak a"a
0el$pak : $e"em 7 3 8 ensa : ernih
Sklera : ikterik 7 3 8 2erakan mata : n$rmal akti=
apangan penglihatan : n$rmal !ekanan b$la mata : n$rmal+palpasi
Nistagmus : ti"ak a"a R/+R/! : 9+9
0$nungti4a : anemis7 3 8 Disus : ti"ak "inilai
T,lin.a
entuk : N$rm$tia Membran timpani : sulit "inilai
iang telinga : lapang Penyumbatan : 3+3
Serumen : 9+9 Per"arahan : 3+3
/airan+sekret : 3+3 !uli : 3+3
Hi#n.
entuk : n$rmal Septum "e4iasi : 7 3 8
#e=$rmitas : 7 3 8 /a4um nasi : lapang
Perna=asan uping hi"ung : 7 3 8 Sekret : 7 3 8
5
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
6/19
/$nha In=eri$r : eutr$=i ;pista>is : 7 3 8
Ml"
ibir : kering( puat !$nsil : !, E!,(
tenang
angit3langit : ti"ak a"a t$n$lan au pernapasan : ti"ak a"a
2igi geligi : aries( ti"ak lngkap !rismus : ti"ak a"a
Faring : ti"ak hiperemis Selaput len"ir : ti"ak a"a
i"ah : n$rm$gl$sia( atr$=i papil 738 Muk$sa : ti"ak hiperemis
L,h,!
!ekanan Dena Jugularis 7JDP8 : 5 9 ) m
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
7/19
3Bheeing 7 3 8( R$nki 7 3 8 3Bheeing 7 3 8( R$nki 7 3 8
9an"n.
Inspeksi : !ampak pulsasi iktus $r"is "i I/S DI( , m me"ial garis mi"kla4ikularis kiri
Palpasi : !eraba iktus $r"is "i I/S DI( , m me"ial garis mi"kla4ikularis kiri
Perkusi :
atas kanan : I/S III3ID garis sternalis kanan "engan suara re"up
atas kiri : I/S DI( , m me"ial garis mi"kla4ikularis kiri "gn suara re"up
atas atas : I/S III linea parasternal kiri "engan suara re"up
Auskultasi: unyi antung I3II murni reguler( 2all$p 738( Murmur 738.
P,m-lh Da!ah
Arteri !emp$ralis : teraba pulsasiArteri 0ar$tis : teraba pulsasi
Arteri rakhialis : teraba pulsasi
Arteri Ra"ialis : teraba pulsasi
Arteri Fem$ralis : teraba pulsasi
Arteri P$plitea : teraba pulsasi
Arteri !ibialis P$steri$r : teraba pulsasi
Arteri #$rsalis Pe"is : teraba pulsasi
A-#*m,n
Inspeksi : #atar( warna saw$ matang( ti"ak ikterik( ti"ak a"a spi"er ner4y( ti"ak a"a
e=l$resensi yang bermakna( ti"ak a"a "ilatasi 4ena.
Auskultasi : ising usus 7 9 8( ->+menit
Palpasi : #in"ing perut : Supel( rigi" 7 3 8( nyeri tekan epigastrium 7 3 8( nyeri lepas 7 3 8
"e=ense musular 738( massa 738( un"ulasi 738
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
8/19
G,ni"alia : !i"ak "ilakukan pemeriksaan
An..*"a G,!a+
L,n.an Kanan Ki!i
Ct$t
!$nus : n$rm$t$nus n$rm$t$nus
Massa : eutr$=i eutr$=i
Sen"i : n$rmal n$rmal
2erakan : pasi= akti=
0ekuatan : % 5
Ce"em: : ti"ak a"a ti"ak a"a
ain3lain : Palmar eritema 738( ptehie 738( lubbing =inger 738( akral "ingin 738
Tn.+ai #an Ka+i Kanan Ki!i
Ct$t
!$nus : n$rm$t$nus hipert$nus
Massa : eutr$=i eutr$=i
Sen"i : n$rmal n$rmal
2erakan : pasi= akti=
0ekuatan : % &
Ce"em: : ti"ak a"a ti"ak a"a
Nyeri tekan : 3 3
/R! : G)H G)H
ain3lain : Ulkus 738( 4arises 738( e"ema 738( lubbing =inger 738( akral "ingin 738
*
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
9/19
STATUS NEUROLOGI
K,sa#a!an +an"i"a"i : 2/S ,, 7;- M5 D)8
O!i,n"asi : !erganggu
R,l,+s Fisi*l*.is
R,l,+s Pa"*l*.is
Tan#a Ran.san. M,nin.,al
0aku ku"uk : 3
ru"inski I : 3
ru"inski II : 3
0ernig : 3
ase? : terbatas sampai su"ut 6%
'
P,m,!i+saan Kanan Ki!i
S2 #an In
isep K 9
!risep K 9
Patela K 9
Ahiles K 9
P,m,!i+saan Kanan Ki!i
S2 #an In
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
10/19
P,nin.+a"an T,+anan In"!a+!anial
Penurunan 0esa"aran : 738
Muntah pr$yektil : 738
Sakit kepala : 738
;"ema papil : ti"ak "ilakukan pemeriksaan
Sa!a K!anial
N,!vs I Ola+"*!is : N$rm$smia
N,!vs II O2"i+s
N,!vs III O+l*m*"*!is
,%
Kanan Ki!i
0etaaman penglihatan aik aik Menilai warna aik aik
Fun"usk$pi !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan
Papil !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan
Retina !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan
Me"an penglihatan aik baik
Kanan Ki!i
Pt$sis 3 3
2erakan mata ke me"ia 9 9
2erakan mata ke atas 9 9
2erakan mata ke bawah 9 9
entuk Pupil ulat( is$k$r &mm ulat(is$k$r &mm
Re=lek /ahaya angsung 9 9
Re=lek /ahaya !i"ak angsung 9 9
Re=lek Ak$m$"ati= 9 9
Strabismus #i4ergen 3 3
#ipl$pia 3 3
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
11/19
N,!vs IV T!*+l,a!is
N,!vs V T!i.,mins
N,!vs VI A-#s,n
N,!vs VII Fasialis
,,
Kanan Ki!i
2erakan mata ke lateral bawah 9 9
Strabismus k$n4ergen 3 3
#ipl$pia 3 3
Kanan Ki!i
7a.ian M*"*!i+
Menggigit 9 9
Membuka mulut 9 9
7a.ian S,ns*!i+
Cphtalmik baik baik
Ma>illa baik baik
Man"ibula baik baik
R,l,+ K*!n,a baik baik
Kanan Ki!i2erakan mata ke lateral 5 5
Strabismus k$n4ergen ; ;
#ipl$pia ; ;
Kanan Ki!i
Fn.si M*"*!i+
Mengerutkan "ahi 9 9Mengangkat alis 9 9
Memeamkan mata 9 9
Menyeringai turun 9
Mengembungkan pipi 9 9
Menuurkan bibir turun 9
Re=lek 2labella 3 3
/h$4stek 3 3
Fn.si P,n.,
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
12/19
N,!vs VIII V,s"i-l*+*+l,a!is
N,!vs I= #an = Gl*ss*a!in.,s #an Va.s
N,!vs =I A+s,s*!is
N,!vs =II Hi2*.l*ss
Sis",mM*"*!i+
;kstremitas Superi$r
,)
Kanan Ki!i
Men"engar suara berbisik 9 9
!es Rinne !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan
!es Beber !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan
!es Swabah !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan
Nistagmus 3 3
Past P$inting 3 3
Kanan Ki!i
Arkus =aring SimetrisU4ula etak "i tengah
Re=leks muntah !i"ak "ilakukan
!erse"ak 3
#isartria 3
#aya keap ,+& li"ah !i"ak "ilakukan
M,n.an.+a" -ah > M,n*l,h
0anan 9
0iri 9
Menulurkan li"ah 9 "e4iasi ke kanan
Atr$=i 3
Artikulasi !erganggu 7"isarthria8
!rem$r 3
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
13/19
0ekuatan M$t$rik : % 5
Kanan Ki!i
!$nus $t$t : n$rm$t$nus n$rm$t$nus
!r$=i : eutr$=i eutr$=i
2erakan : pasi= akti=
;kstremitas In=eri$r
0ekuatan M$t$rik
: % &
Kanan Ki!i
!$nus $t$t : n$rm$t$nus hipert$nus
!r$=i : eutr$=i eutr$=i
2erakan : pasi= akti=
G,!a+an inv*ln",! :
!rem$r : 3 3
/h$rea : 3 3
allismus : 3 3
Athet$se : 3 3
Sis",m S,ns*!i+
;kster$septi=:
3 Nyeri : "alam batas n$rmal3 Suhu : ti"ak "ilakukan
Pr$pri$septi=
3 Dibrasi : ti"ak "ilakukan3 P$sisi : "alam batas n$rmal
3 !ekan "alam : "alam batas n$rmal
Fn.si K,s,im-an.an #an K**!#inasi
!est Rh$mberg : 3
,&
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
14/19
#is"ia"$kinesia : 3
Jari3ari : 3
Jari3hi"ung : 3
!umit lutut : 3
Reb$un" Phen$men$n : 3
!rem$r : 3
0h$rea : 3
Fn.si V,.,"a"i
Miksi : 9
Ink$ntinensia urine : 3
#e=ekasi : 9
Ink$ntinensia al4i : 3
Fn.si Lh!
Astere$gn$sia : 3
Apraksia : 3
A=asia : A=asia gl$bal
K,a#aan Psi+is
Intelegensia : terganggu
#emensia : 738
!an"a regresi : 738
LA7ORATORIUM DARAH LENGKAP
7!anggal )* September )%,-8
3 H,m*.l*-in : ?1@ .#l 4N: 'B;'(63 E!i"!*si" : %1 '$(L 4N: @1B;1@6
3 L,+*si" : ')1) L'$%Ul 4N: @1;'$16
3 H,ma"*+!i" : B? 4N: %);@)6
3 !r$mb$sit : )55 +u L,%&+Ul 7N:,5%3-5%8
3 MCV : )(1' U 4N: )?&$$;??&$$6
,-
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
15/19
3 MCH : B@1) 2
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
16/19
3 MCH : B@1? 2
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
17/19
MRI Lm-al
,
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
18/19
DIAGNOSIS
#iagn$sis klinis :
-
7/26/2019 STATUS NEUROLOGI(1).doc
19/19
). N$n3Me"ikament$sa :
e" rest
;le4asi kepala( leher( punggung &%$
Menelaskan tentang "iagn$sa penyakit terutama tentang tatalaksana
hingga pr$gn$sisnya. Mengen"alikan =akt$r risik$: kurangi makanan yang asin "an manis3manis
0$nsul Rehabilitasi Me"ik untuk =isi$terapi
0$ntr$l saat $bat habis
PROGNOSIS :
A" Ditam : A" b$namA" Fungsi$nam : #ubia A" malam
A" Sanati$nam : #ubia A" malam
,'