status ortho unsri
DESCRIPTION
status orthoTRANSCRIPT
STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTI
NOMOR MODEL :
.……..
NAMA PASIEN :
OPERATOR :
NO.MHS :
PEMBIMBING :
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTI
Operator :
No.Mhs :
Pembimbing :
No. Kartu :
No. Model :
I. IDENTITAS
Nama pasien :
Umur :
Suku :
Jenis kelamin :
Status Kawin :
Alamat :
Telepon :
Pekerjaan :
Rujukan dari :
Nama Ayah :
Suku :
Umur :
Nama Ibu :
Suku :
Umur :
Pekerjaan orang tua :
Alamat orang tua :
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
II. WAKTU PERAWATAN
Pendaftaran : Tgl.
Pencetakan : Tgl.
Pemasangan alat : Tgl.
Retainer : Tgl.
III. PEMERIKSAAN KLINIS
A. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )
Keluhan Utama :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Riwayat Kesehatan :
Kelahiran : Normal / Komplikasi
Urutan kelahiran : Anak Ke….dari …anak
Nutrisi : ASI ………….bulan
Penyakit berat yang pernah diderita :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Kelainan Kongenital :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Lain-lain :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :
Gigi Decidui :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Gigi Bercampur :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Gigi Permanen :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada /Tidak ada
Jenis kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada/Tidak ada
Ayah Ibu Saudara laki-laki Saudara perempuan
Keterangan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
B. Pemeriksaan Objektif
Umum :
Jasmani : Baik Sedang Jelek Ket : ……………………......
Mental : Baik Sedang Jelek Ket : ……………………......
Status gizi :
Tinggi badan (TB) : m
Berat badan (BB) : kg
Indeks masa tubuh (IMT) = BB( kg ) = = TB² ( m ) ( )²
Kategori status gizi : Kurang Normal Lebih
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Lokal :
a. Ekstra Oral :
Wajah Depan
Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali
Indeks kepala : Lebar kepala ___ X 100 = X 100 = Panjang kepala
Bentuk muka : Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop
Leptoprosop Hiperleptoprosop
Indeks muka : Jarak N – GN __ X 100 = X 100 = Lbr Bizigomatic
Simetri : Simetris / Tidak simetris
Proporsi : Normal / Tidak normal
Tonus otot mastikasi : Normal / Tidak normal
Tonus otot bibir : Normal / Tidak normal
Posisi bibir waktu istirahat : Tertutup / Terbuka
Wajah Samping
Profil muka : Lurus Cekung Cembung
b. Intra Oral
Jaringan Lunak
Gingiva : Normal / Tidak normal
Mukosa : Normal / Tidak normal
Lidah : Normal / Tidak normal
Tonsil : Normal / Tidak normal
Palatum : Tinggi / Normal / Rendah
Frenulum : Fren. Labii Superior : Tinggi / Normal / Rendah
Fren. Labii Inferior : Tinggi / Normal / Rendah
Fren. Labii Lingualis : Tinggi / Normal / Rendah
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Hygiene mulut : OHI-S : …… Baik Sedang Jelek
Pemeriksaan Gigi :
V VI III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V VI III II I I II III IV V
Keterangan :
K : Karies R : Radiks T : Tambalan
I : Inlay X : Telah dicabut P : Persistensi
Im : Impaksi J : Jaket O : Belum Erupsi
Ag : Agenesis B : Bridge En : Prwtn endodontik
Analisa Fungsi
Penelanan : Normal / Tidak normal
Bicara : Lidah normal / Lidah terletak di antara gigi
Penutupan mulut : Normal / Tidak normal
Pernapasan : Mulut tertutup / Mulut terbuka
Senyum : Gusi terlihat / Normal
Kelainan TMJ :
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
IV. ANALISA FOTO GRAFI
A. Analisa Foto Wajah
Tampak Depan Tampak samping
Bentuk wajah : Oval / Bulat / Persegi
Profil muka : Cembung / Lurus / Cekung
Simetri : Simetris / Tidak simetris
Proporsi : Normal / Tidak normal
Garis Orbita : Sejajar / Tidak sejajar
B. Analisa Model Studi
Rahang Atas
Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus : Normal / Tidak normal
Pergeseran gigi posterior : ...............................................................
Kurva spee : Normal / Tidak normal
Arah Transversal
Midline : Segaris / Tidak segaris
Arah Vertikal
Infra versi : Ada / Tidak ada
Supra versi : Ada / Tidak ada
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Rahang Bawah
Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus : ...............................................................
Pergeseran gigi posterior : ...............................................................
Arah Transversal
Midline : Segaris / Tidak segaris
Arah Vertikal
Infra versi : Ada / Tidak ada
Supra versi : Ada / Tidak ada
Keterangan : .........................................................................................
.................................................................................................................
........................
Lebar Mesiodistal Gigi – Gigi ( mm )
RAHANG ATAS RAHANG BAWAH
Gigi Kanan Kiri Normal Ket Kanan Kiri Normal Ket
1
2
3
4
5
6
7
Kesimpulan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Model Dalam Keadaan Oklusi
Arah Sagital
Overjet : 11 : ........mm 21 : ........mm41 31
Relasi Kanisus : Kanan ..................... Kiri .....................
Relasi M1 permanen : Kanan ..................... Kiri .....................
Cross bite anterior : ...........................................................................
Arah Transversal
Garis Median : ...............................................................
Cross bite posterior: ...........................................................................
Lain-lain : ...............................................................
Arah Vertikal
Overbite : 11 : ........mm 21 : ........mm 41 31
Open bite : ...........................................................................
Deep bite : ...........................................................................
C. Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal
Rahang Atas
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Malposisi :
Rahang Bawah
D. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi
Arah Anterior
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Malposisi :
Midline :
Arah Kanan
Arah Kiri
E. Analisa Ruang
Rahang Atas
Ukuran mesiodistal gigi : 12+11+21+22 = mm
Lengkung gigi 12 s/d 22 = mm
Selisih (+/-) = mm
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Relasi Kaninus : ………..
Relasi Molar : …………..
Overjet 11 : ……….mm 41
Overbite 11 : ……….mm 41
Relasi Molar Kanan ( 16 ) 46
………………………......
Relasi Kaninus : ………..
Relasi Molar : …………..
Overjet 21 : ……….mm 31
Overbite 21 : ……….mm 31
Relasi Molar Kiri ( 26 ) 36
………………………….
Ukuran mesiodistal gigi : 13+14+15 = mm
Lengkung gigi 13 s/d 15 = mm
Selisih (+/-) = mm
Ukuran mesiodistal gigi : 23+24+25 = mm
Lengkung gigi 23 s/d 25 = mm
Selisih (+/-) = mm
Rahang Bawah
Ukuran mesiodistal gigi : 42+41+31+32 = mm
Lengkung gigi 42 s/d 32 = mm
Selisih (+/-) = mm
Ukuran mesiodistal gigi : 43+44+45 = mm
Lengkung gigi 43 s/d 45 = mm
Selisih (+/-) = mm
Ukuran mesiodistal gigi : 33+34+35 = mm
Lengkung gigi 33 s/d 35 = mm
Selisih (+/-) = mm
Determinasi Lengkung
Hasil penapakan :
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Rahang atas membutuhkan ruang : ........mm
Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm
Rahang bawah membutuhkan ruang : ........mm
Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm
Lengkung awal RA : ............mm Lengkung Ideal : ................mm
Lengkung awal RB : ............mm Lengking Ideal : .................mm
Overjet awal : .............mm Overjet akhir : .................mm
Overbite awal : .............mm Overbite akhir : .................mm
Perhitungan
Metode PONT
Jarak mesio – distal 21 12 : ……… mm
Jarak P1 – P1 pengukuran : ……… mm
Jarak P1 – P1 perhitungan : Ʃ I X 100 = ……….mm 80
Diskrepansi : ….. mm Normal / Kontraksi / Distraksi
Jarak M1 – M1 pengukuran : ............. mm
Jarak M1 – M1 perhitungan : Ʃ I X 100 = .............mm 64
Diskrepansi : ...... mm Normal / Kontraksi / Distraksi
Keterangan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
F. Analisa Foto Rontgen
Jenis Foto : Panoramik / Periapikal / Bite Wing
Keterangan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Hasil foto ronsen ditempel /dilampirkan disini :
---
Sefalometri
A.Analisis Skeletal Pasien -3 SD -2 SD -1 SD Rerata +3 SD +2 SD + 1 SD
1. Sudut
SNA
2. Sudut
SNB
3. Sudut
SN. N Pog
4. Jarak
A. N Pog
5. Sudut
FHP.Mand
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
--- 78˚------- 80˚
------- 74˚-------
76˚------- 81˚-------
84˚ --------
2˚--------- 3˚ -------
20˚-------- 23˚ ---
82˚
78˚
87˚
4mm
26˚
--- 84˚------- 86˚
--------- 80˚-------
82˚------- --- 90˚-------
93˚ -----------
5˚-------- 6˚ ----------
29˚------- 32˚ -----
B.Analisis Dentoskeletal Pasien -3 SD -2 SD -1 SD Rerata +3 SD +2 SD + 1 SD
1. Jarak LI – A Pog
2. IMPA
3. Jarak UI – A Pog
4. Sudut UI – FHP
5. Sudut UI – LI
-----------
-----------
-----------
-----------
-----------
----- 0 ------- 2
------------------------
------------------- 1
------------------------
------------------------
--------
4mm
90˚
+2.7mm
115.5˚
121˚
------- 6 ------ 8
--------------------------
------------------- + 5
--------------------------
--------------------------
---------
CATATAN : Rerata ±1 SD = kasus ringan
Rerata ±2 SD = kasus sedang
Rerata ±3 SD = kasus berat
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
V. DIAGNOSA ORTHODONTI
Maloklusi Klas ………… divisi …………….dengan tipe …………dengan :
Malposisi gigi individual :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Overbite : ……..mm, Overjet : ………..mm
Kelas …… = 16 , Kelas ………. = 26
46 36
Midline
Midline Rahang atas : ………………………..
Midline Rahang bawah : ………………………..
Rahang atas
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Rahang bawah
VI. ETIOLOGI :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
VII. RENCANA PERAWATAN
A. Menggunakan alat orthodonti lepasan ( removeble)
Rahang atas
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
..........................................................................................................................
Rahang bawah
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
VIII. SKETSA PESAWAT ORTHODONTI
A. Rahang Atas Keterangan
B. Rahang Bawah Keterangan
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Alat-alat yang digunakan :
Alat-alat yang digunakan :
IX. PROGNOSIS
A. Baik / Buruk / Meragukan
B. Keterangan :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Palembang, 20
Menyetujui,
Pembimbing Operator
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
NIP :………………………….. NIM :
LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Operator :
Pembimbing :
No Kegiatan Tanggal Paraf Dokter
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Persetujuan pasien
Anamnesia dan pemeriksaan klinis
Mencetak dan mengisi gips
Membuat work model dan studi model
Diskusi I
Diskusi II
Persetujuan rencana perawatan dan desain alat
Pembuatan alat
Insersi alat
HALAMAN KONTROL PASIEN
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN PARAF PASIEN PARAF DOKTER
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
HALAMAN KONTROL PASIEN
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN PARAF PASIEN PARAF DOKTER
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
HALAMAN KONTROL PASIEN
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN PARAF PASIEN PARAF DOKTER
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
RENCANA PERAWATANKLINIK ORTHODONTI PSKG FK UNSRI
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
MATERI PEKERJAANBOBOT/
MAKSIMAL NILAI
NILAI DIDAPAT
I. PERSIAPAN
A. Alat Diagnostik Standar Kaca mulut Pinset Sonde Excavator Sendok cetak Bowl dan spatula Cheek retractor
B. KerapianC. Pengenalan Diri
5
2
21
II. PROSES ANAMNESIS
A. Keluhan UtamaRiwayat /Motivasi Keluhan Utama
B. Riwayat Kesehatan UmumC. Riwayat Pribadi
Pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi
Periode gigi desidui Periode gigi bercampur Periode gigi permanen
Kebiasaan burukD. Riwayat Keluarga
10
2.5
2.53
2
III. PEMERIKSAAN FISIK/ OBYEKTIF
A. Umum Jasmani Mental Status gizi
B. Lokala. Ekstra Oral
Kepala Muka Profil Muka Bidang Oklusi Sendi Temporomandibula Tonus Otot Mastikasi Tonus Otot Bibir Posisi Bibir Istirahat
10
2
4
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
Free Way Spaceb. Intra Oral
Lingual Palatum Gingiva Mukosa Frenulum Tonsil Pemeriksaan gigi geligi Pengisian rumus
4
IV. PENCETAKAN RAHANG
A. PencetakanB. Pengisian
Studi Model Work Model
5
32
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fotografi Tampak depan Tampak samping
B. Rotgen Panoramik dan Sefalometri
5
2
3
VI. ANALISIS
A. FotoB. Studi ModelC. SkemaD. PerhituganE. Rotgen foto
15
24252
VII. DIAGNOSIS 10
VIII. ETIOLOGI 5
IX. PROGNOSIS 5
X. RENCANA PERAWATAN 10
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i
XI. GAMBAR ALAT 5
XII. PERAWATAN
A. Informed consentB. Pemasangan :
Pembuatan alat Insersi
C. Monitoring 15X aktivasi per pasien (1X aktivasi : 0,5)
D. Proses report per triwulan
*Untuk mengetahui kemajuan dari perawatan pasien pada tahap ini dapat dilakukan pencetakan atau dalam bentuk evaluasi tertulis
15
13.5
7.5
3
TOTAL NILAI 100
Syarat mahasiswa boleh mengikuti ujian :1. Minimal telah mengerjakan 2 pasien sampai dengan tahap insersi2. Minimal salah satu pasien telah mencapai 6 x aktivasi atau
minimal telah ada progress report salah satu pasien
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i