STATUS PASIEN NEUROLOGI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien: Tn. P

Umur

: 18 tahun

Status

: Belum menikah

Jenis Kelamin: Laki - laki

Agama

: Islam

Tanggal Masuk: 25 September 2013B. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Kejang selama 15 menitRiwayat Penyakit:

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak usia 17 tahun, dalam 1 tahun serangan dapat terjjadi 5 - 6 kali. Pasien memiliki kebiasaan gaya hidup minum alkohol dan merokok. Serangan terjadi saat pasien di dalam rumah dan bisa berlangsung selama 15 - 20 menit setiap serangan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit paru (-)

- Riwayat penyakit jantung (-)

- Riwayat penyakit DM (-)

- Riwayat penyakit hipertensi (-)

- Riwayat alergi (-)

- Riwayat trauma (-)Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit paru (-)

- Riwayat penyakit jantung (-)

- Riwayat penyakit DM (-)

- Riwayat penyakit hipertensi (-)C. PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran

: GCS : E4 M6 V5 , Kontak (+)

Tekanan Darah: 110 / 70 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36CKepala

: NormochepalMata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher

: Pembesaran KGB (-)Thorax

: Dada simetris saat bernapas

Cor: BJ I, II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Supel, datart, bising usus (+) normalEkstremitas: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-), CRT < 2 detikPEMERIKSAAN NEUROLOGIS

N. CRANIALIS

N. I

: NormosmiaN. II

: Tajam penglihatan baik

Lapang pandang baik

Buta warna (-)N. III, IV, VI: Ptosis -/-

Strabismus -/-

Nistagmus -/-

Gerakan bola mata kesegala arah normal

Pupil : bulat , isokor , 3mm/3mm

Refleks cahaya langsung : +/+

Refleks cahaya idak langsung : +/+

N. V

: Sensibilitas :V1 : baik

V2 : baik

V3 : baik

Membuka dan menutup mulut normal

Menggigit baikN. VII

: Kerutan dahi simetris kiri dan kanan

Menutup mata kuat

Lipatan nasolabial kiri dan kanan simetris

Meringis simetrisN. VIII

: Mendengar suara gesekan jari tangan telinga kiri sama dengan telinga

kanan

Keseimbangan baikN. IX, X: Disfagia (-)

Disfonia (-)

Arcus faring : simetris

Uvula : ditengahN. XI

: Menoleh kepala normal

Mengangkat bahu simetris dan sama kuat

Spasme otot bahu (-)N. XII

: Pelo / cadel (-)

Lidah saat dijulurkan lurus

Atrofi tidak adaTANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk

: (-)Laseque

: -/-Kernig

: -/-Brudzinky I,II,III: -/-MOTORIK

Tonus

: Normotonus | Normotonus

Normotonus | NormotonusTrophy

: Eutrophy | Eutrophy

Euthropy | EutrophyParesis: 5555| 5555

5555| 5555REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps

: +/+Triceps: +/+KPR

: +/+APR

: +/+REFLEKS PATOLOGIS

Babinsky: -/-

Chaddock: -/-

Schaefer: -/-Openheim: -/-

Gordon: -/-

Hoffman Trommer: -/-SENSORIK

Eksteroseptif

Proprioseptif

Nyeri: baik

Vibrasi

: tidak dilakukan

Suhu: tidak dilakukan

Posisi

: baik

Taktil: baik

Rasa dalam: baikFUNGSI OTONOM

Miksi

: Inkotinensia (-)

Retensi (-)

Anuria (-)Defekasi: Inkotinensia (-)

Retensi (-)KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes Romberg

: tidak dilakukanTes Telunjuk hidung: tidak dilakukanDisdiadokokinesis: -D. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis: Epilepsi parsial kompleksDiagnosis Anatomis: Lobus frontalisDiagnosis Etiologis: IdiopatikDiagnosis PA

: -E. TERAPI

Medikamentosa: - Simptomatik : Nyeri kepala (paracetamol, dll) Mual (Ranitidine)- Obat-obat anti konvulsan (fenitoin)- Vit B1 B6 B12Non Medikamentosa: Menghindari faktor-faktor pencetus timbulnya seranganF. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam