statusujiananak fix
DESCRIPTION
anak koasTRANSCRIPT
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)
Nama Dokter Muda Yostesara Maurena Santosa Tanda TanganNIM 10711083Tanggal UjianRumah sakit RSUD CarubanGelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama : An. R Nama ayah : Mulyono
Umur : 9 tahun Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SD
Alamat : Sidomulyo Pekerjaan : Krywn Bangunan
Nama ibu : Sundari
Masuk RS : 18 Juli 2014 Umur : 39 tahun
No. CM : 14010353 Pendidikan : SD
Tgl. Diperiksa : 18 Juli 2014 (10.00) Pekerjaan : Tani
II. ANAMNESIS
(Dilakukan terhadap Ibu pasien dan pasien).
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sesak dari semalam (17 Juli 2014) hingga sekarang (18 Juli 2014). Awal
sesak dimulai dari batuk dan pilek. Sesak tidak membaik ketika dibawa istirahat
tetapi pasien masih bisa aktifitas seperti biasa. Sebelum keluhan muncul pasien
minum es dan pasien sangat aktif sehingga waktu istirahat dirasa kurang serta
pasien tidak pernah tidur siang. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberi
obat (ibu pasien lupa nama obat) tapi keluhan tidak membaik.
Batuk dan pilek muncul bersamaan dengan keluhan sesak nafas. Batuk
terus menerus, berdahak dengan warna putih dengan jumlah sedikit. Batuk yang
terus menerus menyebabkan perut pasien terasa kaku. Batuk dirasa tidak
membaik saat istirahat maupun saat minum air hangat. Pasien belum diberi obat
untuk keluhan batuk.
1
Selama keluhan pasien juga merasa demam. Demam muncul bersama
keluhan sesak. Demam yang dirasa pasien semlenget hingga sekarang. Keluhan
demam juga disertai nyeri kepala. Keluhan demam belum diobati.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
a. Diare : - e. Hepatitis : -
b. Campak : - f. Demam tifoid : -
c. ISPA : - g. Malaria : -
d. Parotitis : - h. Demam berdarah: -
II. Riwayat Mondok
Satu bulan yang lalu mondok karena keluhan yang sama
III. Riwayat Operasi
-
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
� Keluarga tidak ada keluhan sesak nafas
� Keluarga tidak ada riwayat alergi
4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
� Riwayat kehamilan :
– Pasien merupakan anak kedua
– Selama hamil ibu pasien rutin kunjungan ANC ke bidan setempat
– Selama hamil ibu pasien tidak ada keluhan ataupun sakit.
� Riwayat persalinan :
– Pasien lahir normal dengan usia kehamilan 9 bulan dan persalinan ditolong
oleh bidan di rumah tanpa penyulit
– Pasien lahir dengan kondisi langsung menangis, tanpa cacat
– Berat badan lahir pasien 3000 gr dengan panjang badan tidak ingat
2
� Riwayat pasca lahir :
– Setelah lahir pasien tidak langsung diimunisasi
– Pasien langsung diberi asi setelah lahir
6. Riwayat Makanan
� Pasien minum ASI 2 tahun penuh
� Makanan pendamping ASI berupa bubur mulai diberikan pada usia 6 bulan
� Usia 1 tahun pasien mulai diberi bubur beras lunak
� pasien makan makanan dengan lauk seadanya, sehari tidak lebih dari 2
kali.
� Pasien lebih suka makan makanan ringan (jajan) dibanding makan besar.
Kesan: Kualitas: kurang baik
Kuantitas: kurang
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan
� Pasien memiliki badan yang terbilang kurus dari kecil
� Tidak ada keterlambatan pertumbuhan dibandingkan teman-teman
seusianya
� Status gizi pasien: (Kurva dilampirkan dibelakang)
b. Perkembangan Psikomotor
Motorik kasar Motorik halus
Usia 15 bulan pasien mulai berjalan. Bisa merangkai manik-manik atau benda
Bicara Sosial
Usia 12 bulan sudah bisa bicara: Pasien mudah memiliki banyak teman
memanggil ibu bapak dan orang Pasien merupakan tipe anak yang tidak
terdekat pemalu
Tidak ada keterlambtan maupun
kesulitan bicara
c. Mental/intelegensia
Tidak ada kelainan
d. Emosi dan perilaku
� Pasien berperilaku baik, ramah, tidak pemalu
� Pasien tidak rewel
3
8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
a. BCG : 1-7 (lupa) hari, skar : - X - mm, di : Bidan
b. DPT : 3 X, umur : 2, 3, 4 bulan di : Bidan
c. Polio : 3 X, umur : setelah lahir 2, 3, 4 bulan di : Bidan
d. Hep B : 3 X, umur : setelah lahir, 2,3,4 di : Bidan
e. Campak: 1 X, umur : 9 bulan di : Bidan
Imunisasi yang dianjurkan:
Tidak ada imunisasi tambahan selain imunisasi wajib yang dianjurkan ataupun dilakukan.
Simpulan : Imunisasi wajib yang pasien lakukan telah lengkap.
9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
� Sosial ekonomi :
– Ibu pasien bekerja sebagai petani
– Ayah pasien bekerja sebagai karyawan bangunan
– Penghasilan dari kedua orang tua pasien bisa dikatakan hanya cukup
untuk kebutuhan sehari-hari
– Pasien tinggal bersama orang tua dan kakak laki-laki pasien
� Lingkungan :
– Lingkungan rumah dirasa bersih
– Jarak antar rumah dekat
– Rumah memiliki pintu, jendela dan ventilasi. Pencahayaan dan sirkulasi
uda dirasa cukup
– Dalam rumah pasien terdapat kamar mandi
– Sumber air yang digunakan berasal dari sumur
Kesan:
11. Anamnesis Sistem
� Sistem serebrospinal : nyeri kepala (+), demam(+)
� Sistem kardiovaskular : berdebar-debar (-), lemas(+)
� Sistem pernapasan : sesak (+)
� Sistem gastrointestinal : mual muntah (+), nyeri perut (+), BAB (N),
nafsu makan biasa (pasien sulit makan)
4
� Sistem urogenital : BAB (N)
� Sistem integumentum : bercak merah(-), biru-biru (-)
� Sistem muskuloskeletal :pegal-pegal (-), nyeri sendi (-), bengkak (-),
biru-biru diujung jari (-)
III. PEMERIKSAAN JASMANI
A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 18 Juli 2014 Jam: 10.00)
1. Kesan umum : Lemah, kesadaran kompos mentis
2. Tanda utama
� Nadi : 60 kali/menit
� Pernapasan : 34 kali/menit
� Tekanan darah : -
� Suhu : 37 C
3. Status gizi:
� Berat badan : 16 kg
� Panjang badan : 120 cm
� Lingkar kepala : 49 cm
� Lingkar lengan atas : 16 cm
Simpulan:
4. Kulit : bercak merah(-), biru-biru (-)
5. Kelenjar limfe : perbesaran kelenjar limfe (-)
6. Otot : eutrofi
7. Tulang : deformitas (-), (-)
8. Sendi : dapat bergerak bebas
5
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher : perbesaran tiroid (-)
2. Dada :
Jantung : S1, S2 tunggal, m(-), g(-)
Simpulan :
Bunyi jantung normal
Paru-paru :
terdapat sedikit retraksi dinding dada, gerakan dada kanan dan kiri
simetris.
Vesikuler (+)/(+), wheezing(+)/(+), rongki (-)/(-)
Simpulan :
Suara jantung normal. Suara paru-paru ditemukan adanya wheezing pada bagian
paru-paru kanan maupun kiri.
3. Perut
Inspeksi : Flat, supel, distensi(-)
Auskultasi : peningkatan bunyi peristaltik usus (-)
Palpasi :
Hati : perbesaran (-)
Limpa : perbesaran (-)
Perkusi : timpani 4 kuadran
4. Anogenital:
a. Anus : positif
b. Genital : perempuan
6
5. Anggota Gerak
Tungkai Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan : aktif aktif aktif aktif
Kekuatan : normal normal normal normal
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : - - - -
Refleks fisiologis : normal normal normal normal
Refleks patologis : - - - -
Klonus : - - - -
Tanda meningeal : - - - -
Sensibilitas : normal normal normal normal
Simpulan :
6. Kepala
Bentuk : mesosefal
Lingkar kepala : 49 cm
Rambut : hitam
Ubun-ubun : menutup
Mata : cekung (-), ikterik(-), konjungtiva anemis (-)
Hidung : cuping hidung (+)
Telinga : cairan (-)
Mulut : lidah kotor (-)
Tenggorokan : hiperemis (-) post nasal drop (-)
Gigi : karies (+)
IV. LABORATORIUM DASAR
Darah -
Simpulan:
Urin -
Simpulan:
Feses -
Simpulan:
7
V. RINGKASAN DATA DASAR:
A. ANAMNESIS
� sesak nafas dari semalam
� mengganggu tidur
� disertai batuk ngikil
� sebelumnya minum es dan hiperaktifitas
� sudah diobati tidak membaik
� keluhan serupa 1 bulan yang lalu
B. PEMERIKSAAN FISIK
� KU: tampak lemah, sesak
� Kesadaran: compos mentis
� Respiratori: 34 kali/menit (takipnue)
� Terdapat pernafasan cuping hidung
� Terdapat retraksi dinding dada serta wheezing(+)/(+) pada auskultasi bunyi
paru
C. LABORATORIUM
Darah: -
Urin: -
Feses: -
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif: Sesak nafas, batuk dan pilek
Masalah inaktif: -
8
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis utama : Asma Bronkial episodik jarang
Diagnosis penyerta : batuk pilek
Diagnosis Komplikasi: -
Diagnosis imunisasi : imunisasi dasar kurang lengkap
Diagnosis tumbuh kembang: Normal, sesuai umur
Diagnosis status gizi: kurus (-2 SD sampai -3 SD)
Diagnosis sosial ekonomi: Sosial ekonomi kurang
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:
� Pemeriksaan darah lengkap
� Tes fungsi paru
B. Rencana terapi:
� Nebul salbutamol 2,5mg/2,5ml 2-3kali sehari
� Ambroksol 3 x 1sdt (30mg/5ml)
C. Rencana perawatan
� Observasi pasien di rumah sakit selama 24 jam
� Observasi vital sign
� Pasien terhindar dari udara dingin
� Bedrest
D. Rencana diet
� Hindari makanan atau minuman pencetus
� Makan teratur tinggi kalori tinggi protein
E. Rencana edukasi
� Edukasi tetang penyakit, penyebab, komplikasi dan prognosisinya
� Hindari pencetus
� Istirahat cukup
� Olahraga yang melatih sistem pernafasaan
IX. DIAGNOSIS:
Asma bronkial episodik jarang
9
X. TERAPI
� Nebul salbutamol 2,5mg/2,5ml 2-3kali sehari
� Ambroksol 3 x 1sdt (30mg/5ml)
� Salbutamol P.O 0,1-0,15mg/kgBB/kali setiap 6 jam
XI. PROGNOSISa. Quo ad vitam : Dubia ad bonamb. Quo ad sanam : Dubia ad bonamc. Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
10