stps formato de aviso de accidentes de trabajo
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Secretara del Trabajo y Previsin Social
Aviso de accidentes de trabajo
Homoclave del formato Fecha de publicacin en el DOF
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I. Identificacin de la empresa
Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Nombre, denominacin o razn social
Cdigo postal Calle
Colonia Municipio o delegacin Entidad Federativa
Giro o actividad Registro patronal del IMSS
Correo electrnico
Datos del centro de trabajo
Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo
Cdigo postal Calle
De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios debernpublicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)
Este documento deber llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas despus de ocurrido el accidente de la Direccin General de Investigacin y Estadsticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, Mxico D.F., o en el interior de la Repblica Mexicana, en la Delegacin, Subdelegacin u Oficina Federal del Trabajo ms cercana. De no ser as, se aplicarn las sanciones correspondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes.
No. exterior No. interior
No. de trabajadores de la empresa
Telfono (con clave lada)
No. exterior No. interior
Contacto:Paseo de la Reforma No 93, Piso 10Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,Distrito Federal, CP. 06030Tel. (55) 2000-5300 Ext. [email protected]
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Colonia Municipio o delegacin Entidad Federativa
Registro patronal del IMSS Correo electrnico
II. Datos generales del accidentado
RFC CURP
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
Cdigo postal Calle
Colonia Municipio o delegacin Entidad Federativa
Sexo Edad
Hombre Mujer
Situacin conyugal
Casado Soltero Divorciado Viudo Unin libre Sociedad de convivencia No especificado
Nivel mximo de estudios Nmero de personas que dependen econmicamente del trabajador
Ocupacin o puesto habitual del accidentado
Ocupacin o puesto que desempeaba durante el accidente
Telfono (con clave lada)
No. exterior No. interior
Telfono (con clave lada)
Antigedad en el puesto (aos, meses) Antigedad en la empresa (aos, meses)
Contacto:Paseo de la Reforma No 93, Piso 10 Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,Distrito Federal, CP. 06030Tel. (55) 2000-5300 Ext. [email protected]
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Sitio, rea o departamento en que ocurri el accidente
Clase de trabajador
Planta Eventual Confianza Honorarios Subcontrato No especificado
Institucin de seguridad social a la que est afiliado
IMSS ISSSTE PEMEX Seguros estatales y/o municipales Seguro Privado Ninguno
Nmero de afiliacin
III. Lugar y tiempo del accidente
Entidad Federativa Municipio o delegacin
Lugar del accidente
Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo Otro
En trayecto del domicilio al trabajo No especificado
Fecha en que ocurri el accidente
DD | MM | AAAA
Turno durante el cual ocurri el accidente Horas continuas de trabajo antes del accidente
Diurno Nocturno Mixto
Salario diario (pesos)
En viaje o traslado pormotivo de trabajo
En trayecto del trabajoal domicilio
Hora exacta en que ocurri el accidente (hh:mm)
No especificado
Lugar donde recibi atencin mdica el accidentado (especifique el nombre de la clnica, hospital u otro)
Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)
Contacto:Paseo de la Reforma No 93, Piso 10 Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,Distrito Federal, CP. 06030Tel. (55) 2000-5300 Ext. [email protected]
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IV. Caractersticas del accidente
Tipo de riesgo
Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo
Causa del accidente
Acto inseguro
Condiciones inseguras
Factor personal de inseguridad
Defectos orgnicos o psquicos Ninguno No especificado
Estado en el que se encontraba el accidentado
Normal Enfermo Ebrio Drogado Cansado No especificado
Equipo de proteccin que usaba el trabajador al momento del accidente
Parcial No llevaba No especificado
Describa la forma en que ocurri el accidente
V. Dao del accidente
Tipo de incapacidad o consecuencia
Temporal Total permanente Muerte Sin incapacidad No especificado
Naturaleza de la lesin
Actitud Inapropiada
Falta de conocimientos
Completo
Parcial permanente
Importe de daos materiales en el centro de trabajo (pesos)
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Das de incapacidad a consecuencia del accidente
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
Indemnizacin pagada por
La empresa El seguro No especificado
Importe de los servicios funerarios (pesos)
Datos del responsable del aviso
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
Cargo o puesto
Fecha de elaboracin
Firma
Importe estimado de la curacin (pesos)
Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los das que dejo de trabajar (pesos)
Importe de indemnizacin (pesos)
Beneficiarios de la indemnizacin (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
DD | MM | AAAA
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