UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT

STUDIUL STOPULUI

CARDIO-RESPIRATOR IN U.P.U.

CONDUCTOR TIINIFIC

Prof. Univ. Dr. TUDOREL CIUREA

DOCTORAND

ALINA ELENA LUPU

CRAIOVA

CUPRINS

PARTEA GENERAL ............................................................................pag 4

CAPITOLUL 1. DEFINIIE ...................................................................pag 5

CAPITOLUL 2. CAUZELE STOPULUI CARDIO RESPIRATOR .......pag 6

CAPITOLUL 3. FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIO-

RESPIRATOR .........................................................................................pag 7

CAPITOLUL 4. PROTOCOALE DE RESUSCITARE ..............pag 8

CAPITOLUL 5. EVALUAREA PRIMAR I SECUNDAR A

PACIENTULUI ..............................pag 12

CAPITOLUL 6. SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT .............pag 20

CAPITOLUL 7. SUPORTUL VITAL DE BAZ LA COPIL ............... pag 29

CAPITOLUL 8. STOPUL CARDIAC IN SITUAII SPECIALE. ....pag 37

CAPITOLUL 9. ETICA RESUSCITRII. DREPTURILE PACIENILOR.

ANUNAREA VETILOR PROASTE .....................................pag 40

CAPITOLUL 10. MECANISMELE BIOCHIMICE ALE MORII ...pag 46

CAPITOLUL 11. PRINCIPII DE BAZ N MANAGEMENTUL

,,URGENEI CRITICE. CONCEPTUL DE ,,ECHIP N MEDICINA DE

URGEN ........................................... .......................................pag 54

CONTRIBUII PERSONALE......................................pag 60

CAPITOLUL I. SCOPUL LUCRRII.....................................pag 61

CAPITOLUL II. MATERIAL I METOD DE STUDIU .........pag 63

CAPITOLUL III. REZULTATE I DISCUII.......................................pag. 66

CAPITOLUL IV. CONCLUZII I PROPUNERI..................................pag 146

BIBLIOGRAFIE.......................................pag 149

Capitolul 1

DEFINIIE:

Stopul cardio-respirator se definete ca fiind abolirea complet a

funciei respiratorii i circulatorii. (11, 15, 17, 19, 21, 23, 28, 29, 30, 31, 33,

39, 50). Creierul este un organ complet dependent de metabolismul aerob,

fiind descrise perioade de timp specifice ce reprezint perioada de timp de la

oprirea cardio-respiratorie i pn la instalarea leziunilor ireversibile; acest

interval de timp este denumit timp de resuscitare.(19, 34)

Capitolul 2

CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

Exist o multitudine de factori ce duc la instalarea stopului cardio-

respirator (4, 12, 20, 34, 40, 42, 44, 50):

A. Cauze ce in de insuficien respiratorie.

Insuficiena respiratorie insoit de perturbarea homeostaziei gazelor

sanguine (O2 i CO2) este una din principalele cauze ce duc n final i la

oprirea cordului.

B. Cauze ce in de cord

9 Debit cardiac sczut 9 Ocluzie coronarian (infarctul miocardic) 9 Insuficiena cardiac congestiv 9 Stimularea cardiac (cateter sau electrod).

PARTEA GENERAL

C. Alte cauze ce pot duce la oprirea cardio - respiratorie.

9 Hipotermia /Hipertermia 9 Acidoza, hipoxia 9 Electrocuia 9 Supradozaj 9 Diselectrolitemia 9 Stimularea vagal 9 Intoxicaii cu CO 9 Chirurgia cardiac 9 Dezechilibre electrolitice i hidrice 9 Septicemii cu gram negativi

Capitolul 3

FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

Oprirea cardio- respiratorie suprim aportul de O2 i glucoz la nivel

celular cu consecine directe asupra sintezei de compui fosfat-macroergici

(creatin-fosfat, ATP, AMP). Timpul de supravieuire al celulelor organismului

la hipoxie i a energiei necesare substratului enzimatic este condiionat de

relaia dintre intensitatea proceselor metabolice i mrimea depozitelor de O2

locale. Majoritatea organelor funcioneaz pn la PaO2 = 27mmHg, iar

creierul pn la PaO2 = 15-20mmHg. (50, 52)

Prin lipsa substratului energetic au loc profunde perturbri

funcionale iniial i apoi de structur la nivel celular, n special la nivelul

creierului i cordului. Schimburile ionilor la nivelul membranelor celulare

nceteaz i dispare potenialul de membran. Ca o consecin a perturbrii

activitii membranelor celulare i a blocrii substratului energetic, Na i H2O

sunt reinute n celule, ducnd la balonizare i liza celular.

Limita de siguran a ATP-ului la nivelul miocardului se consider a

fi de 4mmol/g. Scderea cantitii de ATP sub 2mmol/g este considerat

limita teoretic de ireversibilitate a leziunilor. (34, 50, 52)

Ca o consecin a metabolismului n condiii de anaerobioz crete

cantitatea de lactat i echilibrul acido-bazic deviaz spre acidoz.(45).

Capitolul 4

PROTOCOALE DE RESUSCITARE

Figura 1 protocoalele de resuscitare ILCOR 2005

Capitolul 5

EVALUAREA PRIMAR I SECUNDAR A PACIENTULUI

n cadrul examinrii bolnavului critic se disting:

evaluarea primar

Stopul CardiacLovituri precordiale dac este cazul

Algoritmul BLS dac este cazul

Conectarea Monitorului Defib

Determinairitmul

+/- Verificai pulsulFV/TV Non-FV/TV

Defibrilai 360jdac este necesar

RCP 2 min RCP 2 min*

n timpul RCPCorectai cauzele reversibileVerificai electrozii, poziia padelelor i a contactuluiAsigurai calea aerian i accesul i.v.Administrai epinefrina la fiecare 3 minLuai n considerare i:amiodarona, atropina / plasturi, ageni alcalini

Cauze potenial reversibile:HipoxiaHipovolemiaHipo/hipercalcemia i dezechilibrele metaboliceHipotermiaPneumotoraxulTamponada cardiacDezechilibre toxice/terapeuticeEmbolia pulmonar

evaluarea secundar EVALUAREA PRIMAR reprezint prima etap n

managementul oricrui bolnav cu funcii vitale instabile i trebuie parcurs

complet n maxim 30 secunde. Ea presupune:

9 sigurana salvatorului i a victimei 9 evaluarea strii de contien 9 asigurarea libertii cii aeriene 9 evaluarea respiraiei 9 evaluarea circulaiei

EVALUAREA SECUNDAR Acest tip de evaluare reprezint de fapt o examinare din cap pn

n picioare a pacientului, fr a pierde timp n prespital cu acest lucru dac funciile vitale ale pacientului sunt puse n pericol, evaluarea secundar fiind

de fapt al doilea pas n stabilirea bilanului lezional complet al pacientului

critic. (2, 3, 4, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 34, 38, 47, 48, 49, 54, 55, 59)

Ordinea obligatorie a prioritilor n managementul bolnavului

critic este urmtoarea:

9 evaluarea primar 9 resuscitare 9 evaluarea secundar 9 investigaii paraclinice 9 tratament definitiv

Ideal, pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat ndeaproape pe

segmente - ncepnd de la cap i terminnd aa cum s-a artat anterior, la nivelul

icioarelor, asociind un examen neurologic amnunit urmrind scorul Glasgow i

fcnd aprecieri asupra funciilor senzitive i motorii - n dinamic,

reevaluarea frecvent fiind obligatorie. De asemenea, se monteaz sond de

aspiraie digestiv superioar i sond uretrovezical.

La sfritul examinrii secundare se pot lua decizii cu privire la

oportunitatea investigaiilor paraclinice, tipul acestora i a conduitei de

tratament ce va fi urmat.

Examinarea primar i secundar reprezint, de asemeni, criterii de

triaj att la locul accidentului pentru identificarea prioritilor de tratament

sau de evacuare, n situaiile cu multiple victime, ct i la nivelul

departamentului de urgen, unde este de asemeni necesar o ierarhizare a

gravitii cazurilor, fiind practic imposibil ca echipa de gard s trateze

complet fiecare pacient n clipa n care acesta sosete n departament. ( 35,

36, 37)

Capitolul 6

SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT

Suportul vital de baz (basic life support - BLS) este definit ca un

ansamblu de msuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat n stop

cardio-respirator, fr a se folosi echipamente specifice. In ultimii ani exist

ns tendina de a introduce n cadrul suportului vital de baz defibrilatorul

automat i unii adjuvani ai cii aeriene, acest lucru fiind posibil pe scar

larg, deocamdat, doar n rile foarte dezvoltate din punct de vedere

economic. (4, 6, 8, 9, 22, 23, 24, 32, 33, 54)

n 1992 CONSILIUL EUROPEAN DE RESUSCITARE a definit

conceptul de ,,lan al supravieuirii", constnd n ansa oferit unui

pacient care prezint o oprire cardio-respiratorie n faa spitalului de a fi

resuscitat. Acesta este alctuit din patru verigi care ndeplinite ct mai

rapid i corect, cresc procentul supravieuirii la pacienii aflai n stop

cardio-respirator (33, 34, 35):

Figura nr. 2 - lanul supravieuirii la adult

Suportul vital de baz are ca obiective (14, 33, 34, 35, 36):

recunoaterea prompt a infarctului miocardic i a accidentului vascular cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului cardiovascular

asigurarea ventilaiei la pacienii aflai n stop respirator

asigurarea ventilaiei i efectuarea compresiunilor toracice la pacienii aflai n stop cardio-respirator

efectuarea defibrilrii la pacienii cu fibrilaie ventricular (FV) sau cu tahicardie ventricular fr puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului automat

recunoaterea i tratarea obstruciei acute a cilor aeriene cu corp strin

Secvenele de aplicare a BLS sunt:

evaluarea primar

sigurarea libertii cilor aeriene

respiraia artificial

compresiunile toracice

Dup evaluarea strii de contien salvatorul se poate gsi n una

dintre urmtoarele situaii:

Acces rapid

BLS rapid

Defibrilare precoce ALS rapid

Dac victima este contient

aceasta se las n poziia n care se afl se cheam ajutor calificat starea ei se reevalueaz periodic pn la sosirea ambulanei dac se afl ntr-o zon periculoas - se scoate din aceasta Dac victima este incontient

salvatorul va ncerca obinerea de ajutor calificat va aeza victima n decubit dorsal pe o suprafa plan i dur, iar el se va aeza lateral ntr-o poziie care s-i permit efectuarea manevrelor de

resuscitare de baz

va elibera calea aerian va evalua respiraia timp de maxim 10 secunde va evalua circulaia; dac victima respir adecvat i are circulaie prezent va fi aezat n poziie de siguran, salvatorul va chema ajutor

calificat i va reevalua periodic starea ei pn la sosirea ambulanei

Poziia de siguran se folosete doar n cazul pacienilor incontiei, dar

cu funciile vitale stabile, n scopul de a preveni refluxul i aspirarea

coninutui gastric n cile aeriene.

Dac victima nu respir dar are nc puls, salvatorul va efectua 2

respiraii gur la gur observnd micarea toracelui. Dac aerul nu ptrunde

n torace, fapt evideniat prin absena ridicrii toracelui sincron cu insuflaia,

va repoziiona capul i va repeta cele dou insuflaii. Dac nici acum toracele

nu expansioneaz, este foarte posibil prezena unui corp strin n calea

aerian.

Dac respiraia artificial este eficient, se va continua pn la venirea

ambulanei n ritm de 10-12 respiraii pe minut, reevalund periodic pulsul

central, iar dac victima i reia respiraia spontan, va fi aezat n poziie de

siguran.(14, 33, 34, 35, 43, 51, 53)

In obstrucia incomplet a cii aeriene, victima se poate afla n dou situaii:

contient, tuete eficient, prezint wheezing ntre episoadele de tuse. In acest caz, victima va fi ncurajat s tueasc fr ca

salvatorul s intervin. Dac pacientul nu reuete singur

dezobstrucia, trebuie activat sistemul de urgen

contient, tuete ineficient, wheezing, efort inspirator i, posibil cianoz. In acest caz, victima va fi tratat ca i cnd ar avea

obstrucie complet.

In obstrucia complet a cii aeriene, victima nu poate vorbi, tui sau respira, este cianotic, transpirat, anxioas. Saturaia

oxigenului n snge scade rapid, victima va deveni n scurt timp

incontient i dac nu se va reui dezobstrucia va surveni moartea.

Cele mai recomandate tehnici de dezobstrucie sunt:

9 manevra Heimlich 9 lovituri interscapulovertebrale 9 compresiuni toracice

Capitolul 7

SUPORTUL VITAL DE BAZ LA COPIL

Figura nr. 3 - lanul supravieuirii la copil

PREVENIREEDUCATIE

BLS

PRECOCE

ACCES

PALS

PRECOCE

Stopul cardio-respirator prin afeciuni cardiace la copil este mult mai

rar ntlnit dect la adult, etiologia fiind de cele mai multe ori respiratorie (4,

5, 6, 7, 11, 34, 35, 36, 41) iar la copil, pe lng afeciunile nou-nscutului i

sugarului se adaug trauma.

Stopul cardiac la copil reprezint de cele mai multe ori etapa

terminal a unei insuficiene respiratorii sau a unui oc. Copiii compenseaz

destul de bine iniial aceste stri, decompensarea ns apare brusc i este greu

de controlat.

Secvenele de aplicare a BLS la copil sunt:

9 evaluarea primar 9 asigurarea libertii cilor aeriene 9 respiraia artificial 9 compresiuni toracice externe

Dac pacientul nu respir, meninnd calea aerian deschis se vor

efectua ntre 2 i 5 insuflaii urmrind de fiecare dat ridicarea toracelui. Se

insufl progresiv 1 - 1/2 secunde; dac salvatorul nu poate efectua primele 2

insuflaii eficiente (cu ridicarea toracelui de fiecare dat) urmtoarele 3

insuflaii pot aduce beneficiul unei bune oxigenri i ca atare trebuie efectuate.

Dac victima este un sugar (

ireversibile apar la un debit vascular cerebral sub 10 ml/100g/min.

Colapsul circulator brutal indus de stopul cardiac conduce la nivelul

tutror organelor, la o depleie de O2/anoxie ischemic i de substane

nutritive, respectiv la reducerea eliminrii substanelor rezultate din

metabolism. Astfel, rezervele de O2 aflate n principal n hemoglobina

din capilare, sunt n jur de 0,26microg/1g de creier, acestea epuizndu-se

n mai puin de 10de la oprirea circulaiei. Rezervele de glucoz de

1,5microg/1g de creier se consum n 45de metabolism anaerob. In

condiii de hipoxie, metabolismul glucozei se ntrerupe la sfritul cii

aerobe, pn la acid piruvic i acid lactic care se acumuleaz. (7, 10, 14,

16, 18)

Dup ncetarea perfuziei sanguine, stocurile de ATP sunt epuizate,

prin ncetarea activitii ATP-azei. O cantitate limitat de ATP se mai produce

i n aceste condiii pe calea adenilat-kinazei, cresc produii de degradare ai

ATP-ului, n principal xantina, care sub aciunea xantinoxidazei produce

radicali liberi de O2 cu potenial citotoxic. Lipsa ATP conduce la pierderea

activitii pompelor ionice, fenomen care conduce la perturbri grave n

homeostazia ionilor i a apei (influxul de Na+ atrage apa n citosol cu apariia

edemului citotoxic; ieirea K+ i Mg2+ din celul agraveaz depolarizarea

membranelor).

Capitolul 11

PRINCIPII DE BAZ N MANAGEMENTUL ,,URGENEI

CRITICE. CONCEPTUL DE ,,ECHIP N MEDICINA DE

URGEN

Medicina de urgen este considerat ca medicina ,,orei de aur,

manifestnduse ca avanpostul spitalului n prespital pentru pacienii critici.

Totodat, medicina de urgen, i cu att mai mult medicina de urgen

prespitaliceasc, n special atunci cnd ea se adreseaz pacienilor critici,

reprezint terenul de desfurare a muncii de echip. (6, 8, 18, 20, 28,

34, 56, 57)

COMPUNEREA ECHIPEI:

medic 1 - medic coordonator medic 2 medic 3 - medic asistent asistent 1 asistent 2 ali asisteni, paramedici, voluntari, desemnai de dr.1

Principiile de constituire i funcionare ale unei echipe pot fi

schematizate astfel:

Figura nr. 4 Bazele constituirii echipei de urgen

Prin respectarea modului de lucru, echipa are permanent o ordine

interioar i un fir rou n desfurarea activitii sale, care confer precizie,

exactitate, sistematizare a efortului de echip, eliminnd pierderile de timp i

energie i distribuind efortul de echip pentru a acoperi necesarul de examinare,

investigaii, management complex, comunicare cu ealoanele urmtoare n

beneficiul maxim al siguranei pacientului

lider experien

Competent

trainning

relatii interpersonale

comunicare

CAPITOLUL I

SCOPUL LUCRRII Dat fiind extrema variabilitate i complexitate de situaii precum i

implicaiile deosebite ale fiecrui detaliu de management, asistarea pacientului

n stop trebuie asigurat de ctre echipe permanent instruite i specializate la

maxim n acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloacele tehnice

medicale specifice ci i cu centre de simulare performante n care s poat fi

reproduse i simulate situaii practice concrete ntlnite ct i scenarii posibile,

n diferite circumstane i n diferite asocieri lezionale.

Lucrarea vizeaz s:

1. identifice elementele care condiioneaz n cel mai nalt grad

ansa de supravieuire a pacientului n stop cardio- respirator

2. frecvena i factorii responsabili de apariia complicaiilor i

accidentelor managementului prespitalicesc

3. s accentuez asupra elementelor de evaluare, management, timp,

direcionare a cror combinare complex realizeaz ansa de supravieuire

i a cror ameliorare, individual sau n grup poate ameliora prognosticul

imediat vital i funcional al pacientului n stop, oferindui ansa

tratamentului definitiv.

4. pe baza rezultatelor studiului s realizeze un complex de

standarde de management medical i organizatoric al dispecerizrii i

interveniei n managementul prespitalicesc al stopului util i centrelor de

CONTRIBUII PERSONALE

formare de urgen ca barem de standardizare i evaluare a trainingului i calitii managementului i indicator de calitate al serviciilor prespitaliceti de

urgen.

CAPITOLUL II

MATERIAL I METOD DE STUDIU

II.1. LOTUL DE STUDIU I INTERVALUL DE REALIZARE

Studiul sa realizat pe un grup de 200 pacieni, repartizai ntrun

subgrup de 184 pacieni n stop cardio-respirator care au fost nregistrai la

camera de reanimare a Unitii de Primire Urgente a Spitalului Clinic de

Urgen Craiova n perioada 10 iunie 2001-10 iunie 2004 i un subgrup de 16

pacieni asistai n interiorul spitalelor, n diverse secii unde a intervenit stopul

cardio-respirator, n aceeai perioad.

II.2.METODA DE STUDIU

Pentru fiecare grup de pacieni s-au luat n studiu gravitatea

leziunilor, n dinamic, complexitatea managementului derulat ,gradul de

satisfacere a imperativelor terapeutice impuse de intervalul de timp pn la

predarea pacientului pentru rezolvarea definitiv a leziunilor (timp total de

intervenie), acestea fiind centralizate i analizate pentru fiecare pacient.

II.3 PRELUCRAREA STATISTICO MATEMATICA

Pentru prelucrarea datelor s-au folosit pachetele software EPI2000,

distribuit de OMS, SPSS, specializat n calcule statistice tiinifice, produs

SPSS i Microsoft Excel.

CAPITOLUL III

REZULTATE I DISCUII

Din analiza datelor generale am constatat urmtoarele corelaii:

REPARTIIA N DECADE DE VRST

3035

7247

sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70

CORELAII VRST, SEX, MEDII DE PROVENIEN

Brbaii sunt mai frecvent adui n stop cardio-respirator din prespital

dect femeile, care, mai frecvent dect brbaii, intr n stop cardio-respirator

n UPU.

Dac ne referim la situaia opririi cardiace produs n seciile

spitalului, raportul ntre cele dou sexe este net defavorabil brbailor, care au

un risc de 4 ori mai mare dect femeile pentru aceast situaie.

Din punct de vedere al mediilor de provenien, majoritatea

pacienilor au provenit din mediul urban 128 (69,6 %) pe cnd din mediul

rural au fost adui doar 56 (30,4 %) (figura nr.5), fapt explicabil prin

adresabilitatea mai redus a acestor pacieni, accesul mai greoi la spital,

diferene de mentalitate.

Vrsta medie la ntregul lot de pacieni a fost de 51,7+/-19,7 ani.

mprii pe sexe, pacienii de sex feminin au avut o medie de vrst ceva mai

mare 54,3 +/- 18,7ani fa de totalitatea pacienilor de sex masculin care nu au

avut dect 49,4 +/- 19,8 ani

Figura nr. 5

repartizarea n decade

de vrst a stopului n

lotul global

Din mediul urban sunt mai numeroi brbaii (67) dect femeile (61).

Aceeai situaie n mediul rural, de unde, pacienii de sex masculin sunt mai

numeroi (32) dect cei de sex feminin (24 )

CORELAII CU FACTORII DE RISC

Corelat cu factorii de risc s-a observat c din totalul de pacieni 45,7% au fumat (fig. 6), iar 29,3% erau consumatori de alcool. (fig. 7)

Transport Nr.cazuri Procent

AMBULANTE 112 56

Particulari 15 7,5

SMURD 52 26

UPU 5 2.5

ECHIPA MOBIL INTRASPITALICEASCA 16 8

Total 200 100

R itmu1 Nr.cazuri Procent

Asist 75 40.8

DEM 43 23.4

FV 63 34.2

TV 3 1.6

Total 184 100

Ritm1 GENERAL Total

Spital UPU PRESPITAL

Asist 11 44 31 86

DEM 3 23 20 46

FV 2 29 34 65

TV 0 3 0 3

Total 16 99 85 200

CORELATII SCR - FUMAT - PROCENTUAL

46%54%

DA

NU

CORELATII SCR - ALCOOL PROCENTUAL

29%

71%DA

NU

Figuri nr. 6 i 7 repartiia procentual a cazurilor de stop cardio-respirator la

fumtori (6) i consumatori de alcool (7) n subgrupul extraspitalicesc

CORELAII CU MIJLOCUL DE TRANSPORT AL PACIENTULUI

Tabel nr. 1 mijloace de intervenie pentru asistarea / transportul la spital al pacienilor din lotul global

STUDIUL RITMURILOR DE OPRIRE CARDIAC

Tabelul nr.2 - ritmul iniial de oprire

cardiac la stopul iniial n subgrupul

extraspitalicesc

Tabelul nr. 3 - ritmul iniial de

cardiac oprire la stopul iniial

n lotul global de studiu

Majoritatea pacienilor aflai n stop cardio-respirator instalat fie n prespital fie n UPU, au ca prim ritm de oprire cardiac asistola (tabelul nr. 2). Dac se urmrete

Ritm2 Nr.cazuri Procent

Asist 90 48.9

DEM 38 20.7

FV 50 27.2

TV 4 2.2

Lipsa date 2 1.1

Total 184 100

comparativ ritmul de instalare al opririi cardiace n diferitele medii de producere,

atunci mergnd dintre prespital spre interiorul spitalului,

frecvena asistolei crete de la 36,47% n prespital la 44,44% n UPU i la

68,75% n spital, n timp ce ritmurile ocabile de tip FV/ TV au o evoluie

contrarie ( 40% n prespital, 32,32% n UPU i 12,5% n seciile spitalului),

fapt care conduce la ideea c pe de o parte mai mult n mediul prespitalicesc

stopul este expresia ,,morii subite ca form de manifestare a bolii

coronariene, n timp ce n spital oprirea cardiac este indus de patologie

complex care compromite grav totalitatea resurselor miocardului, inclusiv de

a genera stimul electric, la care se adaug un factor precipitant sau agravant

(act operator, traum chiar minor, infecie, dismetabolism). Pentru celelalte

ritmuri de oprire cardiac ncadrate n clasa activitii electrice fr puls,

incidena acestora este relativ constant la cele trei categorii de pacieni uor

crescut n prespital, cauzele opririi cardiace care se combin de regul cu

acest ritm de oprire fiind dispersate omogen n aceste categorii de pacieni

(embolia pulmonar, hipoxia, IMA cu complicaii mecanice, etc.), n prespital

existnd n plus mai frecvent pneumotoraxul. Faptul c, per global, asistola se

ntlnete la 40 % dintre pacieni se poate explica i prin nceperea uneori

tardiv a manevrelor de resuscitare. De asemenea, la copii asistola a fost

principalul ritm iniial de oprire cardiac. Aproximativ o treime dintre pacieni au prezentat la debutul stopului cardio-respirator un ritm iniial ocabil (FV sauTV fr puls) fapt corelabil cu numrul mare de infarcte miocardice n

etiologia stopului. n ceea ce privete pacienii care reproduc stopul cardio-

respirator, acetia au n marea majoritate a cazurilor ca ritm electric la

stopurile urmtoare, asistola 90 cazuri (48,9%) (tabelele 4 i 5).

Tabelul nr.4 - ritmul iniial de oprire

cardiac la stopul al doilea subgrupul

extraspitalicesc

Ritm2 GENERAL Total Spital UPU PRESPIT.

Asist 11 54 36 101

DEM 1 18 20 39

FV 4 24 26 54

TV 0 2 2 4

LIPSA DATE

0 1 1 2

Total 16 99 85 200

Stop

resuscitat

N r.

cazuri

Procent

N U 126 68.5

PR ESPIT . 19 10.3

U PU 39 21.2

Total 184 100

Stop resuscitat GENERAL Total

Spital UPU PRESPIT.

DA 4 39 19 62

NU 12 55 66 138

Total 16 99 85 200

Tabelul nr.5 - ritmul iniial de

oprire cardiac la stopul al

doilea n lotul global de studiu

TV este n procent uor superior fa de cel nregistrat ca ritm de prim

oprire cardiac, susinnd ideea c oprirea cardiac se poate produce n TV

fr puls, care se transform rapid apoi n FV. Este important de menionat c

peste 2/3 (68%) dintre pacienii care au intrat n stop cardio-respirator la

primul stop cardiac n ritmuri electrice ocabile, au reprodus stopul cardio-

respirator tot ntr un ritm ocabil, fapt corelat cu etiologia stopului

Tabel nr.6 -ROSC n subgrupul

extraspitalicesc

Tabel nr.7 - ROSC n grupul global

Analiznd rezultatele resuscitrilor efectuate, am constatat c 10,3 %) au

fost resuscitai n prespital, 21,2 % n UPU. Majoritatea cazurilor

extraspitaliceti nu au putut fi resuscitate .(tabelul nr.6)

Surprinztoare este aici diferena extrem de mic ntre ansa de resuscitare a

pacientului care sufer stopul cardiac n UPU ( 21%) fa de spital (25%)

tabel nr. 7, unde se presupune ce deja bilanul general i managementul

pacientului sunt maximizate fa de UPU unde acestea sunt doar iniiate i n

derulare. Poate fi vorba din nou despre epuizarea resurselor pacientului sau

complexitatea afeciunii, dar nu n ultimul rnd de lentoarea reaciei medicale,

de multe ori fiind ateptat intervenia echipei de resuscitare de la UPU sau

din ATI, fr a se iniia BLS sau resuscitare avansat de ctre personalul

seciilor unde sa produs evenimentul. Lipsa unui sistem rapid de alertare a

echipei de resuscitare din UPU, precum i absena echipamentului de

resuscitare de baz i avansat din marea majoritate a seciilor, care face

obligatorie deplasarea ntregului echipament necesar din UPU, duce inevitabil

la prelungirea nceperii resuscitrii cu pn la 78 minute, ceea ce pentru unii

pacieni nseamn compromiterea ansei de rentoarcere la circulaiei

eficient. Procentul considerabil mai mic de pacieni resuscitai n prespital se

datoreaz faptului c acest eveniment a fost n cea mai mare parte a cazurilor

un eveniment imprevizibil, astfel c pn la momentul nceperii manevrelor

de resuscitare asupra acestor pacieni sa scurs un interval variabil de timp. n

UPU ansa mare de resuscitare se datoreaz n principal urmtoarelor

elemente:

echip de resuscitare complet protocol standard de intervenie echipament complet, adecvat de resuscitare, dispus ergonomic, la ndemn, rapid disponibil

asistarea uneori a pacientului aflat ntro situaie critic nc nainte ca acesta s fac oprirea cardiac

.timp 0 de laten ntre producerea opririi cardiace i nceperea manevrelor de resuscitare

suport cardiac avansat de la nceput

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

FIA

RJ

R I T M U R I E L E C T R I C E P O S T R E S U S C I T A R E I N FU N C T I E D E

E T I O LO G I E

TRAUM A I NTO XI CATI I AVC DI SECTI E AO RTA EPA I M A ALTE

Socla care s a resuscitat

Nr. cazur i

%

1 4 6,062 8 12,123 16 24,244 12 18,18Dupa soc 4

26 39,39Total 66 100

posibilitate de identificare i tratare concomitent i a factorilor cauzali i a comorbiditilor.

Am studiat n continuare ritmurile electrice instalate imediat dup

resuscitare n general, nu exist diferene notabile ntre ritmurile postresuscitare

la pacienii care sufer oprirea cardiac n afara spitalului, n UPU sau n spital.

Figura nr. 8 distribuia ritmurilor

electrice dup rentoarcerea la

circulaie eficient n funcie de

etiologia stopului cardio-respirator.

n continuare, pentru stopurile cardio-respiratorii produse n ritmuri

ocabile, am ncercat s cuantific ansa de conversie la ritm electric compatibil

cu circulaie eficient, n funcie de numrul de ocuri electrice necesare n acest

scop.

Figura nr. 9

eficiena ocului

pe sexe

n subgrupul

extraspitalicesc

Tabel nr. 8 eficiena ocului

electric n subgrupul extraspitalicesc

Astfel, doar la 6 % dintre pacieni sa obinut conversia electric la

primul oc (4 pacieni dintre care 3 au instalat FV n UPU, iar cel deal

patrulea n ambulan, n prezena echipei de resuscitare).

La pacienii la care oprirea cardiac nu s-a produs n prezena echipei

de resuscitare ansa de conversie electric este mic la primul oc electric i

crete n msura n care la ocurile urmtoare se amelioreaz condiiile

metabolice de lucru ale miocardului i de asemenea se modific i impedana

electric transtoracic, ceea ce face ca n valoare absolut aceste ocuri s

descarce energii mai nalte ctre miocard. Totui, dincolo de ocul III este

15

117

5

9

77

1

3

1

m

a

s

c

u

l

i

n

f

e

m

i

n

i

n

SOC 1

SOC 2

SOC 3

SOC 4

DUPA ...

CORELATII ALE SOCULUI LA CARE S - A OBTINUT CONVERSIA CU SEXUL PACIENTILOR

SOC 1 SOC 2 SOC 3 SOC 4 DUPA SOC 4

Stop resuscitat NU Prespital Spital Total

Media de vrst 55.4 32.4 49.2 51.7

Deviaia standard 19.2 14.4 16.4 19.4

necesar asocierea i a altor proceduri, deoarece ansa de conversie a ocului

IV este n scdere. Creterea foarte semnificativ a ansei de conversie

electric dup ocul IV (practic dublat pentru ocul V fat de ocul IV), este

direct corelat cu instalarea i consolidarea prin potenare reciproc a efectelor

adrenalinei, amiodaronei i defibrilrii.

Am constatat de asemenea c media de vrst a pacienilor la care

asistola este ritm iniial de oprire cardiac este cea mai mare, fapt pe care

lam asociat cu faptul c la acetia stopul cardiac se datoreaz unor boli grave

(EPA, disecie de aort, accidente vasculare cerebrale), muli sunt adui la

spital tardiv, cu mijloace particulare. Referitor la cel deal treilea stop cardio-

respirator, constatrile anterioare se menin.

Studiind rezultatele resuscitrii, caracterizate prin rentoarcere la

circulaie eficient, pe medii de vrst, se observ c pacienii la care s-a

obinut resuscitarea n prespital sunt n general cei tineri, cu predominen

traumatizai, la care timpii de laten pn la intervenia medical nu au

compromis ansa de resuscitare.

Tabel nr. 9 ansa

de resuscitare pe

medii de vrst n

lotul

extraspitalicesc

Media de vrst a pacienilor la care stopul cardio-respirator a rmas

ireversibil a fost situat n decada 5 de via. (tabel 9, fig. 11)

50.649.1

53.1 51.647

48

49

50

51

52

53

54

MEDIA VARSTA

DISTRIBUTIA RITMURILOR INITIALE DE OPRIRE CARDIACA PE MEDII VARSTA

asistolie DEM FV TV

Figura nr. 10 - corelaia ritmurilor

iniiale de oprire cardiac n funcie

de media de vrst a pacienilor

lotului global

Figura nr 11 corelaiile ntre ansa

de resuscitare i media de vrst la

subgrupul extraspitalicesc

Corelaiile ritmului de oprire cardiac cu sexul i rezultatele resuscitrii au relevat faptul c n situaia asistoliei ca prim ritm de oprire

cardiac distribuia pe sexe este egal.

m

a

s

c

u

l

i

n

asistolie DEM FV TV

CORELATII ALE RITMURILOR INITIALE DE OPRIRE CARDIACA CU SEXUL PACIENTILOR

asistolie DEM FV TV

m

a

s

c

u

l

i

n

f

e

m

i

n

i

n

as istolie DEM FV TV lipsa date

C O R E LA T I I A L E R I T M U R I LO R D E O P R I R E

C A R D I A C A L A S C R I I C U S E X U L P A C I E N T I LO R

asisto lie DEM FV TV lipsa date

Figurile nr 12, 13 corelaii ale ritmului iniial de oprire (12) i respectiv a

ritmului de oprire cardiac cardiac stopII (13) cu sexul pacienilor - subgrupul

extraspitalicesc

n privina celorlalte ritmuri de oprire cardiac, brbaii sunt mai

numeroi cu cca 20% dect femeile, (fig.12, 13)

0

5

10

15

20

25

30

35

sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70

CORELAII NTRE GRUPA DE VARSTA I RITMELECTRIC SCR II

ASISTOLIE DEM FV TV fara date

Figurile nr. 14, 15 corelaii ntre grupa de vrst i ritmul electric iniial (14)

si respectiv la SCR II ( 15) n subgrupul extraspitalicesc

32.4 49.2 55.4010

20

30

40

50

60

medie varsta

CORELATII SANSA DE RESUSCITARE - MEDIA DE VARSTA

PRESPITAL SPITAL NERESUSCITAT

0

5

10

15

20

25

30

sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70

CORELAII NTRE GRUPA DE VARSTA I RITMUL ELECTRIC INIIAL

ASISTOLIE DEM FV TV

Etiologie GENERAL Total

Spital UPU PRESPIT.

Trauma 3 35 32 70

Intoxicatii 0 2 14 16

AVC 1 12 6 19

Disectie Ao. 0 6 1 7

EPA 3 18 4 25

IMA 6 19 20 45

TEP 3 7 8 18

Total 16 99 85 200

Etiologie Nr.

cazuri

Procent

AVC 18 9.8

Disectie

Ao.

7 3.8

EPA 22 12.0

IMA 39 21.2

Inec 6 3.3

Intoxicatie 6 3.3

Ocl Intest 5 2.7

Politraum 32 17.4

Sepsis 4 2.2

Spanzurare 6 3.3

T. Abdom 9 4.9

T. Cranian 8 4.3

T. Toracic 12 6.5

Alte 10 5.4

Total 184 100

CORELAII CU ETIOLOGIA STOPULUI

CARDIO-RESPIRATOR

Tabel nr. 10 etiologia opririi cardiace n subgrupul

extraspitalicesc

n ceea ce privete etiologia stopului cardiac intraspitalicesc, aceasta este

oarecum asemntoare cu cea din afara spitalului, cu o rat mai mare a

tromboemboliei pulmonare (18% cazuri), dar fr a fi deloc implicat hipotermia i

cu meniunea c trauma a fost n general minor i n dou cazuri suspicionat

secundar alterrii contienei.

0

5

10

15

20

25

30

SUB 30ANI

30 - 50 50 - 70 PESTE70

T

R

A

U

M

A

I

N

T

O

X

I

C

A

T

I

I

A

V

C

D

I

S

E

C

T

I

E

A

O

R

T

A

E

P

A

I

M

A

A

L

T

E

ETIOLOGIA PE CATEGORII DE VRSTE

TRAUMA INTOXICATII AVC DISECTIE AORTA EPA IMA ALTE

0%

1 0%

2 0%

3 0%

4 0%

5 0%

6 0%

7 0%

8 0%

9 0%

1 00%

R U R A L U R B A N

ETIOLOGIA PE MEDII DE PROVENIEN

TRAUM A INTOXICATII AVC DISECTIE AORTA EPA IM A ALTE

Figura nr. 16 distribuia etiologiei Figura nr. 17 distribuia etiologiei

pe categorii de vrst pe medii de provenien

n subgrupul extraspitalicesc n subgrupul extraspitalicesc

Tabel nr. 11 -

etiologia opririi

cardiace n lotul global

Stop cu semne de SCA

GENERAL Total

Spital UPU PRESPIT.

DA 2 10 1 13

NU 14 89 84 187

Total 16 99 85 200

Stop cu semne SCA.

postresuscitare

Nr.cazuri Procent

DA 11 6.0

NU 173 94.0

Total 184 100

La unii pacieni n stop cardio-respirator, elucidarea etiologiei a fost

posibil doar postresuscitare, aa dup cum la 11 cazuri (6%) dup reluarea

activitii cardio-respiratorii, pe EKG au aprut semne de SCA (supra

/subdenivelare de segment ST), dozri enzimatice, etc. (tabel 12).

Uneori, aceste semne au aprut la distan de resuscitarea

cardio-respiratore, dup ce pacientul a prsit UPU.

Se poate observa c la pacienii internai la momentul producerii

opririi cardiace, media pacienilor care demasc postresuscitare semne de

sindrom coronarian acut (tabel 13) este dubl fa de cei din prespital i UPU,

fapt care ntrete constatarea c factorii de risc coronarian multiplii au impact

pe parcursul resuscitrii fie ca element primordial fie secundar tulburrii

fluxurilor regionale miocardice.

Tabel nr 12 - distribuia cazurilor Tabel nr 13 - distribuia cazurilor cu semne cu semne de SCA aprute de SCA aprute post-

postresuscitare n lotul global resuscitare n subgrupul extraspitalicesc

CAPITOLUL IV

CONCLUZII I PROPUNERI

CONCLUZII

Ca rezultat al analizei i interpretrii a tuturor datelor pe care le-am

avut la dispoziie pot s concluzionez c, n mod evident, curba ansei de

supravieuire a pacientului n stop cardio-respirator se coreleaz cu intervenia

rapid existnd n mod cert o mare diferen de evoluie n funcie de

managementul aplicat.

De asemenea, elementele de conduit medical care par s aib

impact direct i nemijlocit asupra ansei de supravieuire pot fi evideniate,

analizate, ameliorate i protocolizate n tentativa de ameliorare a

prognosticului.

Concluziile specifice rezultate n urma studiului sunt:

1. Practic nu exist diferene n ceea ce privete incidena stopului cardio-

respirator n cadrul aceleai grupe de vrst ntre diferitele medii de

provenien ale pacientului. Exist diferene ntre sexe n cadrul aceleiai grupe

de vrst, mai exprimat la pacienii tineri, sub 30 ani la care frecvena

stopurilor este superioar la brbai, n timp ce la peste 70 ani raportul se

inverseaz.

2. La pacienii netraumatizai exist diferene de ritm electric de iniiere a

stopului cardio-respirator la diferite vrste, astfel la pacientii tineri majoritar

este FV, n timp ce la peste 70 ani predomin asistola. TV este rar identificat

ca ritm iniial n afara spitalului, el find observat frecvent ca ca ritm de stop

cardiac la stopurile repetitive sau ca ritm iniial la stopurile produse n prezena

echipei medicale.

3. Exist o mare probabilitate de reproducere a stopului cardio-respirator la

pacienii resuscitai la care etiologia a fost sindromul coronarian acut i

tuberculoza pulmonar, n proporie de 68% mai exprimat dac ritmul de

oprire a fost FV.

4. Exist diferene sensibile ntre etiologia, ritmul electric de iniiere a stopului

cardiac, vrsta medie de apariie i evoluia sub tratament a opririi cardiace

intraspitaliceti.

5. Eficiena primului oc electric a fost n lotul global foarte limitat (decisiv

doar la ritmurile ocabile iniiate n UPU).

6. Eficiena maxim a defibrilrii s-a obinut pentru prespital la ocurile 3 i 5,

dup care descreterea este foarte abrupt.

7. La pacientul traumatizat oprirea cardio-respiratorie tardiv a fost

ireversibil n 100% din cazuri, spre deosebire de oprirea cardio-respiratorie

precoce (rapid post impact) la care efortul rapid i complex de resuscitare a

reuit restabilirea activitii mecanice spontane la 15,76 % de cazuri (29

pacieni).

8. ansa de resuscitare este net superioar n cazul opririi cardio-respiratorii n

FV fa de celelalte ritmuri de oprire cardiac.

9. n cazul stopurilor posttraumatice, cel mai resuscitabil ritm de oprire

cardiac a fost DEM.

10. ansa de resuscitare a pacientului care sufer un stop cardio-respirator pe

parcursul internrii ntr-o secie a spitalului este, oarecum surprinztor, mai

mic dect ansa de supravieuire a pacientului care sufer o oprire cardiac n

mediul extraspitalicesc ( 25% fa de 31,2%), n mod particular fa de UPU,

unde diferena este i mai mare; comparativ cu prespitalul, raportul ansei de

supravieuire a stopului la care s-a intervenit intraspitalicesc este de 2/1.

11. Exist o mare variabilitate a intervalelor de timp, a modurilor de alertare i

a rspunsului specific fa de oprirea cardiac produs n seciile spitalului de

ctre personalul propriu al seciilor ctre echipa de resuscitare.

12. Diferenele practice ntre procentul de restabilire a circulaiei spontane a

stopului cardio-respirator asistat n prespital fa de cel instalat n UPU depind

doar de calitatea dispecerizrii, timpul de reacie, precocitatea inierii

managementului i de anvergura efortului complex, protocolizat de

resuscitare, neexistnd alte particulariti care s justifice deferenele mari

de ans de supravieuire.

13. Pentru oprirea cardiac produs n interiorul spitalului, contextul etiologic

i al factorilor patologici cumulativi de risc, este mai important dect pentru

mediul extraspitalicesc, condiie n care timpul de rspuns i complexitatea

managementului au un impact mai complicat de cuantificat n ansa de

resuscitare.

14. ansa de resuscitare a asistoliei instalat ca prim ritm de oprire cardio-

respiratorie este superioar asistoliei finale, excepie pacientul

politraumatizat.

PROPUNERI

Elementele determinante eseniale ale reuitei resuscitrii cardio-

respiratorii, indiferent de mediul de producere a opririi cardio-respiratorii,

dup cum au reieit din studiu, au fost: etiologia stopului, factorii de risc

supraadugai, viteza i acurateea identificrii i alertrii dispeceratului (acolo

unde este cazul), promptitudinea i calitatea dispecerizrii, tipul mijlocului i

echipei de intervenie, promptitudinea rspunsului echipajelor la caz, ritmul de

oprire cardiac, calitatea i complexitatea efortului de resuscitare. Ameliorarea

oricror dintre aceste elemente, anticiparea riscului de oprire cardiac,

managementul agresiv i precoce al unor cauze premergtoare ale stopului

cardiac sau a factorilor de risc evideniabili, ierarhizarea i prioritizarea optime

a unor aciuni n raport cu altele, calitatea i consecvena efortului de analiz a

datelor i de valorificare a rezultatelor n efortul de mbuntire a aciunii de

resuscitare, duc indubitabil la creterea ansei de rentoarcere la circulaie

eficient ca prim obiectiv al efortului de resuscitare.

n acest sens am identificat, pe baza datelor pe care le-am obinut din

studiul clinic efectuat, o serie de msuri care, puse n practic n mod riguros i

sistematic, creeaz premizele de cretere a ansei de reuit a resuscitrii, dar

i o baz de comparare a rezultatelor, ca indicator de calitate a performanei

serviciilor de prespital, UPU i a spitalelor.

n aceast direcie am identificat o serie de msuri care, dac sunt

puse n practica curent medical, ar putea avea impact major pe ansa de

resuscitare, supravieuire i reabilitare a pacienilor care sufer o oprire

cardiac.

1. Identificarea i constituirea unei baze de date la nivel regional / naional cu

pacienii cu risc nalt de stop cardio-vascular (care au n antecedente infarct

miocardic acut cu sau fr stop cardio-respirator, tulburri paroxistice de ritm

sau conducere la debut sau n evoluie, tulburri paroxistice maligne de ritm

sau conducere, istoric de tromboembolism pulmonar sever, sindrom Brugada,

coronaroplastii, proteze valvulare aortice, cura anevrismelor etc.)

2. Adaptarea n sensul de interconectare a sistemului informatic al

dispeceratului medical din structura 112 cu acest baz de date, astfel nct

automat sau doar la cererea dispecerului s fie imediat disponibile medicului

coordonator de dispecerat aceste date, n situaia accesrii numrului unic de

urgen pentru un pacient din aceast categorie de risc cu simptome de alarm

sugestive pentru acest tip de risc (stare de incontien actual sau

comemorative, palpitaii, durere toracic sau abdominal violent, dispnee

paroxistic, hemoptizie, etc.). Totodat ar fi util ca sistemul informatic al

spitalelor, inclusiv UPU s poat accesa aceast baz de date.

3. Introducerea ca protocol obligatoriu de dispecerat a dispecerizrii pe

simptome de alarm i coduri de culoare, corelat cu obligativitatea de

direcionare la urgenele cod rou, imediat, pn la suspensarea discuiei cu

apelantul a unui mijloc de intervenie care s poat accede la locul interveniei

n sub 7 minute, cu competen i dotare minime obligatorii pentru BLS,

asistare a ventilaiei i oxigenrii i defibrilare automat, att n cazuri de

traum ct i netraumatice. n continuarea protocolului de dispecerat, n

sprijinul acestui echipaj trebuie dispecerizat un echipaj de reanimare

terestru sau aerian obligatoriu pentru situaia pacientului traumatizat sau

minim o autospecial cu medic de urgen care s accead la caz n

maxim 15 minute.

4. Toate echipajele de prim ajutor sau echipajele medicale de urgen

fr medic s dispun de echipament de monitorizare defibrilare cu

posibilitate de transmitere de date ctre un centru de monitorizare general,

regional UPU din spitalul regional, iar conectarea sistemului de transmitere

de date s fie protocol obligatoriu pentru orice pacient cod rou i disponibil

la cerere pentru codul galben la care se intervine cu aceste echipaje.

5. Organizarea n toate unitile spitaliceti a unui algoritm de rutin

de intervenie n situaia producerii unei opriri cardiace, care s conin

modalitatea de alertare ( ideal prin sistem visual i acustic direct spre UPU /

CPU dac acestea exist, numr de telefon unic intern tip 1112, timpul maxim

permis de alertare 30 secunde, baremul minim obligatoriu de echipament i

medicaie de prim linie pentru a se practica suport vital avansat pentru minim

5 minute, personalul desemnat pentru fiecare tur s fac parte din echipa de

resuscitare intraspitaliceasc, timpul de promptitudine acceptat pentru aceast

echip, modalitatea de procesare i analiz a datelor. .

6. Pentru pacienii considerai cu risc cardiovascular sau respirator i

care sunt internai n seciile spitalelor realizarea i utilizarea de rutin a unui

sistem electronic de detecie a micrilor respiratorii spontane cu sistem de

alertare automat a echipei de resuscitare n caz de apnee peste 20 sec.,

eventual posibilitatea de accesare a unui sistem de transmisie de date.

7. Pentru pacienii care au suferit un stop cardio-respirator sau sunt n

evidena centrelor sau a clinicilor de cardiologie pentru tulburri paroxistice

de ritm venriculare sau supraventriculare cu sindrom de preexcitaie, iniierea

unui subprogram n cadrul programului naional de sntate de prevenire a

bolilor cardiovasculare, prin care aceti pacieni s fie dotai i instruii

mpreun cu anturajul constant n utilizarea defibrilatorului automat extern i

tehnicilor de suport vital de baz. De asemenea, programul trebuie s prevad

modalitatea de extragere, procesare i analiz a datelor pentru a se perfeciona

i extinde sistemul i a se conecta acesta cu baza de date mai sus menionat i

cu dispeceratele de urgen.

8. Realizarea unui program naional de training BLS + defibrilare automat

extern, easy tube i ventilaie- 3zile/an pentru: tot personalul medical, grupe

populaionale particulare (insoitori trafic), BLS + defibrilare automat

extern pentru familiile pacienilor cu risc, elevi, echipe de prim rspuns din

zone cu afluen mare de public (bnci, tribunale, supermarketuri).

9. Existena defibrilatorului automat extern (DAE) i trainingului n: spitale

(cte unul pe fiecare etaj, sau cu acces n mai puin de 3 minute), centre de

permanen, n locuri aglomerate ca bnci, tribunale, supermarketuri-n locuri

cu acces dificil (aeronave), ca i condiie pentru autorizarea acestor obiective.

1. AAP Task Force on Interhospital Transport: Guidelines for Air and Ground

Transport of Neonatal and Pediatric Patients. Elk Grove, IL, American Academy of

Pediatrics, 1993

2. Agro F, Frass M, Benumof JL, Krafft P: Current status of the Combitube: a

review of the literature. J Clin Anesth; 14(4): 307-14, 2002 (Jun)

3. American College of Emergency Physicians. Advanced Emergency Airway

Management; Charlotte; North Carolina;tab 1 13: 15: 16,1997

4. Askenasi R,. Manuel de medicine de urgence. Editions de L`Universite de

Bruxelles, Malaine, 1992

5. Assar DH, Chamberlain DA, Donnely PD, Handley AJ, Kern KB, Lester CA.

Staged CPR training a strategy for succesful basic life support training for the lay

public. Resuscitation: 37 (2):S21, 199

6. Bang A, Herlitz J, Holmberg S: Possibilities of implementing dispacher-assisted

cardiopulmonary resusxcitation in the community: An evaluation of 99 consecutive

out-of-hospital cardiac arrests. Elsevier Science Resuscitation vol. 44 Issue 1: 19-

26, 2000

7. Bdei R, Babeu A, et. al.: Urgene pediatrice. Algoritme diagnostice i

terapeutice; ed. Brumar Timioara; 321 341, 2005

8. Blanda M, Gallo UE: Emergency airway management. Emerg Med Clin North

Am; 21(1): 1-26, 2003 (Feb)

9. Bos AP, Polman A, van der Voort E, Tibboel E: Cardiopulmonary resuscitation

in pediatric intensive care patients. Int Care Med; 18: 109 11, 1992

10. Boularan A, Perrigault P.F, Nuss B: La mort cerebral. ISIS, Uregence pratique,

Nr.7: 19 22, 1992

BIBLIOGRAFIE

11. Browe GJ, Cocks AJ, McCaskill E. Current trends in the management

of major paediatric trauma. Paediatric emergency medicine.:13:418 425,

2001

12. Clin Ciontu, Ioana Dimitriu, Valentin Georgescu, Victor Strmbu,

Mircea Ungurean (sub redacia), colaboratori: Valentin Anton, Simona

Avrvri, Cristian Boeriu, Andreea Bulgre, Gabriel Tatu-Chioiu, Diana

Cimpoeu, Florentina Cojocea, Mihaiela Coman, Mihaela Costina, Ionelia

Dima, Liliana Dinu, Rzvan Iacovoiu, Liudmila Gheorghiu, Alexandra

Manoleli, Luiza Popescu, Vasile Popescu, Lidia Rjnoveanu, Luciana Rotaru,

Horia Simu, Cristina Vecerdi - ,,Resuscitarea cardiopulmonar i cerebral la

adult note de curs Consiliul naional Romn de Resuscitare Bucureti,

Editura Alpha MDN Buzu 2006, ISBN (10) 973-7871-60-X; ISBN (13)978-

973-7871-60-2, 193p

13. Cameron P, Yates D. Trauma. In Jelinek G, Kelly A.M, Murray L,

Heyworth J. Textbook of adult emergency medicine; Harcourt Publishers

Limited; 39 102, 2000

14. Cardan E, Cristea I, Chioreanu M: Medicin intensiv vol I; ed.

Dacia; Cluj Napoca;31 41:115 - 40: 236 42: 1997

15. Cayten CG, Berendt BM, Byrne DW, et al: A study of pneumatic

antishock garments in severely hypotensive trauma patients. J Trauma;34:728-

735,1993

16. Ceviker N., Baykaner K., Keskil S. Moderate Head Injuries in

Children as Compared to Other Age Groups, Including the Cases Who Have

Talked and Deteriorated; Acta Neurochirurghica ( Wien), 133 : 116 121,

1999

17. Chamnanvanakij S, Perlman J.M: Outcome following

cardiopulmonary resuscitation in the neonate requiring ventilatory assistance.

Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 3: 173-180, 2000

18. Chiorean M, Cardan E, Cristea I: Medicin intensiv vol. 3; ed.

Prisma, Trgu Mure; 11- 44, 601 07, 1999

19. Comes L: Accidentul vascular cerebral ischemic. Profilaxie si

tratament medicalk. Editura Dacia, 1996

20. Cristea I, Ciobanu M: Ghid de anestezie terapie intensiv; ed.

Medical; Bucureti; 411 54: 842 92: 939 41, 2003

21. Cummins RO, Omato JP, Thies VM, Pepe PE. Improving survival

from sudden cardiac arrest: the chian of survival concept. Circulation 83(5):

1832 47, 1991

22. Dick WF, Eberle B, Wisser G, Schneider T. The carotid pulse check

revisited: what if there is no pulse. Crit Care Med 28 (11 Suppl. S): N183 5,

2000

23. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Hoyt DB: Incidence of transient

hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation.

Ann Emerg Med; 42(6): 721-8, 2003 (Dec)

24. Ebmeyer V., Abramson N.S, Katz L.M. Current Research Directions

in Cerebral Resuscitation after Cardiac Arest, in Current Opinion in Critical

Care, Vol.1, Nr.3, 182 188, June 1995

25. El-Orbany MI, Wafai Y, Joseph NJ, Salem MR: Does the choice of

intravenous induction drug affect intubation conditions after a fast-onset

neuromuscular blocker?. J Clin Anesth; 15(1): 9-14, 2003( Feb)

26. European Resuscitation Council (ERC). Guidelines for Resuscitation

2005. Elsevier Science Resuscitation 67: 71 5: 144 5:156 62, 2005

27. Harrison T. R and co. Principiile medicinei interne editie

internationala XIII, editura Teora, vol. 1, pag. 1182 84, 2690 91, 2699

2702; vol. 2, pag. 2471 2511, 1998

28. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J: Incidence, duration and survival

of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in

Sweden, Elsevier Science Resuscitation vol. 44 Issue 1: 7-18, 2000

29. Jelink G.A., Gennat H. Celenza T, O`Brien, Jacobs I, Lynch D:

Community attitudes towards performing cardiopulmoinary resuscitation in

Western Australia, Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3 239 - 146,

2001

30. Kattwinkel J: Neonatal apnea: pathogenesis and therapy. Journal

Pediatr 90: 342 7, 1977

31. Keim S.M, Anderson K, Siegel E, Spaite D.W, Valenzuela T.D:

Factors associated with CPR certification within an elderly community.

Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 265-274, 2001

32. Kirby R. R, Taylor R.W, Civetta J.M: Handbook of Critical Care, J.B.

Lippincott Company, 1994

33. Lauri T; Cardiovascular responses to an acut volume load in a deep

hypothermia; Eur Heart J 17:606, 1996

34. Lester CA, Donnely PD, Assar D: Lay CPR trainees: retraining,

confidence and willingness to attemp resuscitation after training. Elsevier

Science Resuscitation vol. 45 No 2: 77-83, 2000

35. Luciana Rotaru, Adrian Rotaru - ,, Curs de prim ajutor Editura

medical universitar Craiova 2004, 95 pagini, ISBN 973-8354-77-3

36. Luciana Rotaru, Cristiana Geormaneanu, Adrian Rotaru - ,, Nursing

clinic de urgenta si prim ajutor Editura medical universitar Craiova 2008,

108 pagini, ISBN 978-973-106-102-3

37. Luciana Rotaru, Croitoru F, Liliana Dbuleanu,. Simona Ungureanu,.

Cristiana Geormneanu, Alina Lupu, Alina Lazr, Anca Popa, Macovei

Moraru A, Dbuleanu V., Cristina Gu, Rotaru A, Antonie S - ,, Principii

practice i tehnici de baz n medicina de urgen - Editura de Sud -Craiova

- 2002, 287 pagini, ISBN 973 8395 00 3

38. Mackett M.C.T.H,: Organ Transplantation in Principles of Critical

Care, Ed. By, J.K. Ihde, W.K. Jacobsen, B.A. Briggs, W.B. Saunders and Co,

1987

39. Mahoney P, Haji Michael P. Emergency elicopter system. Crit. Care

III; 12:131 5,1996

40. Marcin JP, Pollack MM. Triage scoring systems, severity of illness

measures, and mortality prediction models in pediatric trauma. Crit Care

Med;30 (11 suppl):S457-67, 2002

41. Mateer JR, Olson DW, Stueven HA, Aufderheide TP: Continuous

pulse oximetry during emergency endotracheal intubation. Ann Emerg Med;

22(4): 675-9, 1993 (Apr)

42. Myerburg R.J: Preface: Life threatening arrhythmias and therapy,

Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 3: S1 S2, 2000

43. Myerburg R.J, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac deth:

epidemiology, transiet risk and intervenation assessment. Ann Intern Med;

119: 1187 97, 1993

44. National Association of Emergency Medical Technicians. Pre

hospital Trauma Life Support, 3rd edn, Mosby Lifeline 1994

45. Neme R, Purcaru F, Anghel C, Blianu F, Chiuu L: Urgene

medico chirurgicale; vol I, traumatologie; ed. Dante, Craiova; 15 20: 78

97, 1995

46. Pusic M, Gordon S, Ali S. Trauma and surgical emergencies. In:

Handbook of pediatric emergency medicine. Brennan PO,Berry K, Powell C,

Pusic MV. BIOS Scientific Publishers Limited, Oxford; 205-249, 2003

47. Reed RL et. al; Hypothermia and blood coagulation: dissociation

between enzyme activity and clotting factor levels; Circ shock 32 : 141,1990

48. Resuscitarea cardiopulmonar i cerebral la adult: note de curs

Consiliul Naional Romn de Resuscitare, pag. 16, 129, 146, Tipografia

Alpha MDN, Bucureti 1996

49. Roberts JR, Hedges JR, Dronen SC: Pharmacologic Adjuncts to

Intubation. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine. 3rd ed.

Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;: 45-57, 1998

50. Robinson N, Clancy M: In patients with head injury undergoing

rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous

lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of

the literature. Emerg Med J; 18(6): 453-7, 2001 (Nov)

51. Rohrer MJ, Natale AM; Effect of hypothermia on the coagulation

cascade; Crit Care Med 20 : 1402: 1992

52. Sado D.M, Deakin C.D, Petley G.W: are European Resuscitation

Council recommendations for paddle force achievable during defibrillation?,

Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 287 290, 2001

53. Safar P, Bircher N.G.: The pathophysiology of Dying and

Reanimation in Principels and Practice of Emergency Medicine, Editor in

Chief G.R. Schwartz, Vol.1, 3rd edition, Lea- Fabrigor, 1992

54. Saghavi R, Shefler A. The ABCs of recording paediatric cardiac

arrests. Elsevier Science Resuscitation vol. 55 No 2: 167-170, 2002

55. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec J.P, Salamagne J.C, Richter F,

Fuilla C, Tabuteau B, Julien H; Ghid practic de medicin de urgen

prespitaliceasc ; ed. Libra; Bucureti;3 28: 41 7: 59 63:94 7: 121 5:

156 9: 250 74: 293 5: 327 31: 371 431, 1996

56. Sparr HJ: Rapid-sequence intubation with non-depolarizing muscle

relaxants. Acta Anaesthesiol Scand Suppl; 111: 111-3, 1997

57. Soo L.H, Gray D, hampton J.R: Pathological features of witnessed

out of hospital cardiac arrest presentin with ventricular fibrillation,

Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 257264, 2001

58. The Royal College of Surgeons of Edinburgh, British Association for

Immediate Care, Royal College of Nursing Accident and Emergency Association,

National Health Service Aulance Service: Prehospital Emergency Care. Course

Manual; Basics Education; (1997)

59. Walls RM: Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg

Med Clin North Am; 16(1): 45-61, 1998 (Feb)