subjektivnÍ a objektivnÍ zmĚny ve vidĚnÍ...
TRANSCRIPT
SUBJEKTIVNÍ A OBJEKTIVNÍ ZMĚNY VE VIDĚNÍ PACIENTA
S MAKULÁRNÍ DÍROU
Absolventská práce
Alexandra Nedvědová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný oční optik
Vedoucí práce: MUDr. Pavel Kuthan
Datum odevzdání práce: 15. 4. 2015
Datum obhajoby: .
Praha 2015
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 15. dubna 2015
Podpis
Ráda bych poděkovala vedoucímu práce MUDr. Pavlu Kuthanovi za odborné vedení, cenné
podněty a připomínky, které mi poskytl během přípravy, zpracování a napsání této
absolventské práce. Děkuji též své matce – pacientce s makulární dírou – za trpělivost
a ochotu, se kterou mi byla nápomocna při zpracování.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
NEDVĚDOVÁ, Alexandra. Subjektivní a objektivní změny ve vidění pacienta s makulární
dírou. Praha, 2015. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce
MUDr. Pavel Kuthan
Tématem této absolventské práce je pacient s diagnózou makulární díry (MD), jeho kvalita
života a změny ve vidění. Práce se zabývá onemocněním MD, popisuje problematiku pacientů
a jejím cílem je zachycení kvality života a vývoje vidění pacienta s touto diagnózou v průběhu
léčby. V současné době je pacient s MD léčen chirurgicky. Pooperační stav a dodržení
pooperačního režimu jsou pro pacienta velmi náročné. K zachycení kvality života a vývoje
vidění bylo použito několika metod – pozorování, rozhovor a pravidelně vyplňovaný dotazník
formou řízeného rozhovoru. K získání věrohodných kritérií kvality života byl s pacientkou
vyplňován dotazník National Eye Institutu Visual Functioning Questionnaire – 25 (VFQ-25)
verze 2000, který je určen k hodnocení kvality života u pacientů se zrakovým postižením.
National Eye Institute udělil souhlas s použitím dotazníku VFQ-25. Českou verzi tohoto
ověřeného dotazníku poskytla MUDr. Karolína Skorkovská. Stav pacientky je zachycen
celkem v sedmi fázích vývoje léčby. Začíná první návštěvou očního lékaře a končí pět měsíců
po opakované operaci oka. Ze zpracovaného dotazníku jsou vygenerovány grafy. Názorně
zobrazují jednotlivé oblasti (kategorie) kvality života a vidění pacientky v sedmi fázích léčby
MD. V závěru absolventské práce je dotazníkové šetření vyhodnoceno.
Závěrečné vyhodnocení poukazuje na rozdíl ke konci sledovaného období mezi objektivním
nálezem a dotazníkovým šetřením. Objektivní nález operovaného oka dokládá zlepšení vidění
v porovnání s první návštěvou očního lékaře. Metody pozorování, rozhovor a dotazníkové
šetření vyšší úroveň vidění ani kvality života nepotvrzují. Léčba pacientky v závěru
sledovaného období není u konce. Je objednána k operaci katarakty, po níž je předpoklad
zlepšení vidění i kvality života.
Klíčová slova: makulární díra, vývoj vidění, kvalita života, pozorování, rozhovor, dotazník
VFQ-25
NEDVĚDOVÁ, Alexandra Visual Functions’ Subjective and Objective Changes in Patient
with Macular Hole – A Case Report. Praha, 2015. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1.
Tutor MUDr. Pavel Kuthan
The theme of this graduate work is a patient with macular hole and her subjective and
objective changes in vision. The work deals with the macular hole disease, describes the
problems of patients with macular hole, and aims to capture the quality of life and
development of visual functions in patients with this diagnosis during the treatment.
Currently, the patient with macular hole is treated surgically. Postoperative status and
compliance postoperative scheme are very demanding for the patient. To capture the quality
of life and changes in vision, several methods has been used – observation, interview,
regularly filling out the questionnaire and directed interview. To obtaining reliable criteria of
quality of patient’s life the National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire – 25
(VFQ-25) 2000 version, was used. It is intended to evaluation of the quality of life of patients
with visual disabilities. National Eye Institute has granted approval to use the Questionnaire
VFQ-25. The Czech version of the validated questionnaire has provided Karolína
Skorkovská, M. D. Status of the patient is captured in seven phases of treatment. It starts first
visit to the eye doctor and ends five months after repeated eye surgery. Of processed
questionnaire are generated graphs. Clearly showing the different areas (categories) quality of
life and vision of patient in seven phases of treatment macular whole. At the end of the
graduate work is a survey evaluated. Final evaluation points to the difference at the end of the
reporting period between objective findings and survey. Objective finding of the operated eye
demonstrates vision improvement compared with the first visit to the eye doctor. Methods of
observation, interview and questionnaire do not confirm a higher level nor the quality of life.
Treatment of the patient woman at the end of the reporting period is not over. She is ordered
for cataract surgery, after which is assumption of vision improvement and quality of life.
Key words: macular hole, development of vision, quality of life, observation, interview,
questionnaire VFQ-25
Obsah
Úvod . ................................................................................................................................... 11
1 Zrak ........................................................................................................................... 12
2 Oko ............................................................................................................................. 13
3 Anatomie oka ............................................................................................................ 14
3.1 Očnice (orbita) ........................................................................................................... 14
3.2 Oční koule (bulbus oculi) .......................................................................................... 14
3.3 Vnitřní prostor oční koule .......................................................................................... 14
3.3.1 Přední komora (camera bulbi anterior) ...................................................................... 14
3.3.2 Zadní komora (camera bulbi posterior) ...................................................................... 15
3.3.3 Komorová voda (humor aquaeus) .............................................................................. 15
3.3.4 Čočka (lens cristallina) a její závěsný aparát ............................................................. 15
3.3.5 Sklivec (corpus vitreum) ............................................................................................ 15
3.4 Obaly bulbu ................................................................................................................ 15
3.4.1 Pevný obal oka (tunica externa fibrosa) ..................................................................... 16
3.4.2 Rohovka (cornea) ....................................................................................................... 16
3.4.3 Bělima (sclera) ........................................................................................................... 16
3.5 Střední obal oka (tunica vasculosa) ........................................................................... 16
3.5.1 Duhovka (iris)............................................................................................................. 17
3.5.2 Řasnaté tělísko (corpus ciliare) .................................................................................. 17
3.5.3 Cévnatka (chorioidea) ................................................................................................ 17
3.6 Vnitřní stěna oka (tunica interna) .............................................................................. 17
3.6.1 Sítnicový pigmentový epitel (stratum pigmentosum) ................................................ 17
3.6.2 Sítnice (retina) ............................................................................................................ 18
4 Anatomie a fyziologie sítnice ................................................................................... 19
4.1 Smyslové buňky – receptory ...................................................................................... 19
4.1.1 Tyčinky ....................................................................................................................... 20
4.1.2 Čípky .......................................................................................................................... 20
4.2 Neurony sítnice – buňky ............................................................................................ 20
4.2.1 Bipolární buňky .......................................................................................................... 21
4.2.2 Gangliové buňky ........................................................................................................ 21
4.2.3 Asociační buňky ......................................................................................................... 21
4.2.4 Podpůrné buňky .......................................................................................................... 21
4.3 Stavba sítnice ............................................................................................................. 22
4.4 Zvláštní části sítnice ................................................................................................... 23
4.4.1 Fovea centralis ............................................................................................................ 23
4.4.2 Ora serrata .................................................................................................................. 24
4.5 Krevní zásobení sítnice .............................................................................................. 24
4.6 Papila (papilla nervi optici) ........................................................................................ 24
5 Vlivy očních struktur na sítnici ............................................................................... 25
6 Diagnóza makulární díra ......................................................................................... 26
6.1 Příčiny vzniku ............................................................................................................ 26
6.2 Rizikové faktory ........................................................................................................ 26
7 Vidění pacienta s makulární dírou – symptomy.................................................... 27
8 Metody vyšetření pacienta a diagnostika ............................................................... 28
8.1 Anamnéza .................................................................................................................. 28
8.2 Vyšetření zraku .......................................................................................................... 29
8.2.1 Objektivní metoda ...................................................................................................... 29
8.2.2 Subjektivní metoda ..................................................................................................... 29
8.3 Oftalmoskopie ............................................................................................................ 29
8.4 HRT (Heidelberský retinální tomograf) .................................................................... 30
8.5 Vyšetření OCT (optical coherence tomography) ....................................................... 30
8.6 Biomikroskopické vyšetření ...................................................................................... 30
8.7 Test citlivosti na kontrast ........................................................................................... 30
8.8 Vyšetření barevného vidění ....................................................................................... 31
8.9 Test na detekci metamorfopsie a skotomu ................................................................. 31
9 Léčba MD a její průběh ........................................................................................... 32
9.1 Pars plana vitrektomie ............................................................................................... 32
9.2 Prognóza .................................................................................................................... 32
9.3 Optické pomůcky v průběhu léčby ............................................................................ 33
9.4 Korekce pacienta po operaci ...................................................................................... 34
10 Kvalita života pacienta v průběhu léčby ................................................................ 35
10.1 Dotazník kvality života zrakově postižených ............................................................ 35
11 Kazuistika.................................................................................................................. 36
11.1 Anamnéza .................................................................................................................. 36
11.2 Diagnóza .................................................................................................................... 37
11.3 Indikace ...................................................................................................................... 37
12 Vývoj vidění a kvality života v průběhu léčby MD ............................................... 38
12.1 Fáze vývoje v průběhu léčby ..................................................................................... 38
12.1.1 Metodika práce ........................................................................................................... 38
12.2 První návštěva očního lékaře ..................................................................................... 39
12.3 Stanovení diagnózy .................................................................................................... 39
12.4 Týden po operaci ....................................................................................................... 40
12.5 Měsíc po operaci ........................................................................................................ 40
12.6 Týden po reoperaci .................................................................................................... 41
12.7 Dva měsíce po reoperaci ............................................................................................ 41
12.8 Pět měsíců po reoperaci ............................................................................................. 42
13 Zpracovaný dotazník VFQ-25 ................................................................................. 43
13.1 Úvod k dotazníku ....................................................................................................... 43
13.2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část ............................................................. 44
13.3 Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek ...................................................................... 45
13.4 Kategorie .................................................................................................................... 46
13.5 Vývoj vidění a kvality života ..................................................................................... 47
14 Vyhodnocení.............................................................................................................. 51
14.1 Vývoj vidění .............................................................................................................. 51
14.1.1 Dotazník ..................................................................................................................... 51
14.1.2 Pozorování a rozhovor................................................................................................ 51
14.1.3 Objektivní nález ......................................................................................................... 51
14.1.4 Shrnutí ........................................................................................................................ 52
14.2 Vývoj kvality života ................................................................................................... 52
14.2.1 Dotazník ..................................................................................................................... 52
14.2.2 Pozorování a rozhovor................................................................................................ 53
14.2.3 Shrnutí ........................................................................................................................ 53
Závěr .................................................................................................................................... 54
Seznam zdrojů a použité literatury ....................................................................................... 55
11
Úvod .
Motivací k výběru daného tématu je pro mne aktuální zdravotní stav blízkého člena
rodiny – mé matky. Krátce po léčbě karcinomu prsu jí byla diagnostikována makulární díra.
Vzhledem k tomu, že jsem v každodenním kontaktu s pacientkou, mám možnost sdílet s ní
její postižení, být pozorovatelem jejích subjektivních potíží, a získat tak mnoho cenných
informací pro zpracování tématu absolventské práce. Výše jmenované mi umožňuje seznámit
se blíže s diagnózou MD, jejími symptomy, možnými příčinami a způsoby léčby. Dále mi
umožňuje zachytit subjektivní a objektivní změny ve vidění pacientky s MD a sledování její
kvality života v průběhu léčby.
Cílem mé absolventské práce je zachycení vývoje vidění a kvality života pacienta v průběhu
léčby MD.
V teoretické části je popsána anatomie oka, podrobněji anatomie sítnice a dále její fyziologie.
Blíže je charakterizována makulární díra, její symptomy, metody vyšetření, diagnostika,
možné příčiny vzniku, rizikové faktory makulární díry a způsoby léčby. V závěru teoretické
části je popsán dotazník kvality života NEI VFQ-25.
Praktická část je věnována kvalitě života a vývoji vidění pacienta v průběhu léčby makulární
díry.
V absolventské práci jsou použity následující metody – pozorování, rozhovor
a dotazníkové šetření.
12
1 Zrak
Zrak je pro člověka nejdůležitějším z pěti smyslů. Prostřednictvím zraku vnímáme své okolí,
přijímáme tak přibližně 80 % všech informací. Zrak nám umožňuje vnímání světla, barev,
tvarů, kontrastu a prostoru. Kvalita našeho zraku se též významně podílí na kvalitě našeho
života.
Obrázek 1 Zrak (18)
(10)
13
2 Oko
Jedním z orgánů podílejících se na funkci zraku je oko. Uvnitř lidského oka je množství
struktur, z nichž každá vykonává svou specifickou funkci.
Obrázek 2 Oko (19)
(10)
14
3 Anatomie oka
3.1 Očnice (orbita)
Je to párová dutina, nacházející se na rozhraní obličejové a mozkové části lebky. Tvarem ji
lze přirovnat k čtyřboké pyramidě, s bází v orbitálním vchodu a vrcholem v optickém kanále.
Kostěnou očnici tvoří 7 lebečních kostí. Obsah očnice tvoří oční koule, zrakový nerv,
6 okohybných svalů a sval zvaný zdvihač horního víčka, slzná žláza, cévy, nervy a orbitální
tuk.
3.2 Oční koule (bulbus oculi)
Nachází se v kostěné schránce (očnici) a váží přibližně 7 gramů. Má podobu koule, proto je
její popis podobný jako u zeměkoule. Ekvátor dělí bulbus na přední a zadní pól. Pomyslné
linie na povrchu bulbu, vedené přes oba póly, nazýváme meridiány. Vzdálenost mezi předním
a zadním pólem průměrného bulbu činí 24,2 mm. Spojnici mezi oběma póly nazýváme oční
osou. Anatomická osa je prakticky shodná s osou optickou.
3.3 Vnitřní prostor oční koule
Vnitřní prostor oční koule tvoří přední a zadní komora, čočka se závěsným aparátem
a sklivcová dutina.
3.3.1 Přední komora (camera bulbi anterior)
Přední komora je ohraničena zadní plochou rohovky, přední plochou duhovky a v pupilární
oblasti přední plochou čočky. Je vyplněna komorovou tekutinou, která protéká zornicí ze
zadní komory. V periferní oblasti přední komory se nachází rohovko-duhovkový (komorový)
úhel. Komorový úhel zajišťuje přes trámčinu odtok komorové tekutiny do Schlemmova
kanálu.
15
3.3.2 Zadní komora (camera bulbi posterior)
Zadní komora je z přední části vymezena zadní plochou duhovky, ze zadní části přední vnitřní
plochou řasnatého tělíska, závěsným aparátem a ekvátorovou oblastí čočky. Je vyplněna
komorovou tekutinou.
3.3.3 Komorová voda (humor aquaeus)
Komorová voda, produkovaná výběžky řasnatého tělíska, je čirá, bezbarvá tekutina. Ze zadní
komory protéká zornicí do přední komory. Podílí se na výživě rohovky a čočky.
3.3.4 Čočka (lens cristallina) a její závěsný aparát
Čočka je uchycena vlákny závěsného aparátu (zonula) za duhovkou v prostoru před sklivcem.
Je to bezcévná, čirá struktura, bez nervových zakončení. Má bikonvexní tvar se zakulaceným
okrajem. Je vyživována komorovou vodou. Svou čirost a elasticitu věkem ztrácí. Povrch
čočky je tvořen pouzdrem (capsula). Pod pouzdrem se nachází ze přední strany epitel. Vlastní
čočkové stroma je tvořeno vlákny. Ve stromatu je umístěno čočkové jádro (nucleus). Závěsný
aparát čočky se upíná na výběžky řasnatého tělíska. Tvar čočky je měněn tahem vláken
závěsného aparátu. Změna tvaru čočky závisí na míře akomodace a na stáří.
3.3.5 Sklivec (corpus vitreum)
Sklivec zaujímá přibližně 80 % objemu oka. Svým tlakem na obaly oka udržuje tvar bulbu. Je
to transparentní tekutina obsahující cca 99 % vody. Obsah kyseliny hyaluronové zajišťuje
jeho viskozitu. Hraje významnou úlohu v metabolismu nitroočních tkání (čočka, řasnaté
tělísko, sítnice).
3.4 Obaly bulbu
Stěnu oční koule tvoří 3 vrstvy. Vnější vrstvu tvoří pevný zevní obal (tunica fibrosa), střední
vrstvu tvoří tunica vasculosa a vnitřní vrstvu tunica nervea.
16
3.4.1 Pevný obal oka (tunica externa fibrosa)
Chrání oko a udržuje jeho tvar. Skládá se z průhledné rohovky a neprůhledné bělimy.
3.4.2 Rohovka (cornea)
Průhledná avaskulární tkáň (bez vlastního cévního zásobení). Má bohaté nervové zásobení
(nejcitlivější tkáň v těle). Rohovka je v centru tenčí než v periferii, což je způsobeno vyšším
zakřivením zadní plochy. Histologicky se skládá z pěti vrstev: epitel, Bowmanova membrána,
stroma, Descemetova membrána, endotel. Výživa rohovky je převážně zajišťována
komorovou vodou a slzami. Komorová voda zajišťuje glukózu. Prostřednictvím slz získává
rohovka kyslík, který je potřebný k uvolnění energie z glukózy.
3.4.3 Bělima (sclera)
Pokrývá přibližně zadní 4/5 oka. Je to avaskulární tkáň vyjma vrchní vrstvy – episkléry, která
je bohatě zásobena cévami. Obecně je barva bělimy matně bílá. Věkem ztrácí zabarvení do
modra a zbarvuje se do žluta. Bělima obsahuje přibližně 90 % vody. Ve stáří její schopnost
vázat vodu klesá a zvyšuje se obsah vápníku. Její tloušťka není na všech místech stejná.
Nejsilnější je na zadním pólu oka a nejtenčí je v oblasti ekvátoru a v místech úponu očních
svalů. Bělima má dva otvory. V přední části oka v místě rohovky a v zadním pólu oka v místě
výstupu zrakového nervu z bulbu.
3.5 Střední obal oka (tunica vasculosa)
Střední vrstvu oka tvoří živnatka (uvea). Je hojně vaskularizovaná a obsahuje buňky
s pigmentem. Skládá se ze tří samostatných tkání. Duhovka a řasnaté těleso tvoří přední část,
tzv. přední uveu. Střední část je tvořena zadní částí řasnatého tělesa (pars plana). Cévnatka
tvoří zadní část, tzv. zadní uveu. Všechny tkáně mají vyživovací funkci. Živnatka je pevně
připojena k bělimě na třech místech: v místě sklerální ostruhy, při odstupu vortikózních cév
a při odstupu zrakového nervu.
17
3.5.1 Duhovka (iris)
Tvoří přepážku mezi přední a zadní komorou. Skládá se z krevních cév, pojivové tkáně
a melanocytů (buňky obsahující melanin) a z pigmentových buněk. Uprostřed duhovky je
kruhovitý otvor – zornice (pupila). Při rozšíření zornice je duhovka nařasena, při jejím zúžení
je poměrně hladká.
3.5.2 Řasnaté tělísko (corpus ciliare)
Je tvořeno svalovinou a pojivovou tkání. Spojuje přední a zadní segment oka. V průřezu má
trojúhelníkovitý tvar, jehož přední řasnatá část naléhající k duhovce se nazývá
pars plicata – corona ciliaris, plochá zadní část se nazývá pars plana. Plochou částí je
nejbezpečnější operační přístup do sklivcové dutiny oka. Tato část je vzdálena od limbu
3–4 mm.
3.5.3 Cévnatka (chorioidea)
Tato zadní část uvey vyživuje vnější vrstvy sítnice, tyčinky a čípky. Rozprostírá se od ora
serrata (místo, kde sítnice přechází ve svou slepou část) k papile. Zevně hraničí se sklérou,
vnitřně s pigmentovým epitelem sítnice.
3.6 Vnitřní stěna oka (tunica interna)
Z hlediska onemocnění makulární dírou má vnitřní vrstva stěny oka veliký význam. Skládá se
z retinálního pigmentového epitelu a sítnice.
3.6.1 Sítnicový pigmentový epitel (stratum pigmentosum)
Sítnicový pigmentový epitel je uložen mezi kapilární sítí cévnatky a smyslovými buňkami.
Obsahuje vysoké množství fermentů a vitaminu A. Lipoidy a karotinoidy, též obsažené
v pigmentovém epitelu, jsou velice důležité pro regeneraci zrakového purpuru ve vnějších
výběžcích tyčinek. Pigmentový epitel je složen ze tří oblastí. Vnější – bazální – obsahuje
mitochondrie a cytoplazmatické výchlipky, střední obsahuje pigmentové granule, ve vnitřní
18
oblasti není téměř žádný pigment. Pigment podobný melaninu, obsažený v pigmentových
buňkách, se nazývá fuscin. Oblast výskytu pigmentových buněk určuje jejich velikost.
V oblasti makuly jsou nejtenčí a nejvyšší. V oblasti ora serrata mají největší průměr a jsou
nejnižší. Pravidelný tvar pigmentových buněk v makule se stává směrem k periferii více
nepravidelným.
3.6.2 Sítnice (retina)
Sítnice (retina, z latinského rete: síť) patří mezi nejdůležitější tkáně oka. Její hlavní funkcí je
zachycení a zpracování světelných paprsků biochemickým procesem na elektrické impulsy,
které jsou vedeny dále do mozku. Tvoří vnitřní vrstvu obalů oka.
(2, 3, 5, 6)
Obrázek 3 Sítnice (20)
19
4 Anatomie a fyziologie sítnice
Sítnice je tenká transparentní membrána o síle přibližně 0,1 mm. Zevně sousedí s cévnatkou,
z vnitřní strany se sklivcem. Skládá se z optické části, pars optica retinae, a ze slepé části, pars
coeca retinae. Pars optica retinae se nalézá v zadním pólu oka a obsahuje smyslové a nervové
elementy. Pars coeca retinae v přední části sítnice obsahuje jednu vrstvu epitelových buněk.
Ve své optické části je sítnice úzce spjata s cévnatkou. Obsahuje tři vrstvy buněk, které jsou
vzájemně propojeny synapsemi. První dvě vrstvy buněk (blíže k vnitřní části) vedou vzruchy
z fotoreceptorů do mozku. Obsahují gangliové, amakrinní a bipolární buňky. Třetí vrstva
(spjata s cévnatkou) obsahuje světločivé buňky (fotoreceptory) – tyčinky a čípky.
Horizontální buňky zajišťují převedení signálů z fotoreceptorů ve třetí vrstvě na další vrstvy.
Světlo prochází k tyčinkám a čípkům prvními dvěma vrstvami.
Obrázek 4 Vrstvy sítnice (21)
4.1 Smyslové buňky – receptory
Lidská sítnice obsahuje přibližně 130 milionů smyslových buněk – receptorů. Z hlediska
rozdílné funkce a vzhledu je rozdělujeme na tyčinky a čípky.
20
4.1.1 Tyčinky
Tyčinek je asi 120 milionů. Nejblíže k centrální jamce (fovea centralis) se tyčinky vyskytují
ve vzdálenosti 0,13 mm. Ve vzdálenosti 5–6 mm od středu jamky jsou hustě nakupeny ve
tvaru prstence. Odtud směrem k periferii hustota tyčinek pomalu klesá. Každou tyčinku lze
rozdělit na vnější a vnitřní segment. Vnější segment, považovaný za vlastní tyčinku, obsahuje
světločivé elementy. Vnitřní segment se skládá z buněčného jádra
a nervového vlákna. Vnější segment obsahuje dvě struktury – vnější a vnitřní výběžek. Vnější
výběžek obsahuje zrakový purpur (rhodopsin), který je citlivý na světlo. Při osvitu se světelné
impulsy mění na nervové vzruchy. Rhodopsin, který obsahují pouze tyčinky, reaguje na
vidění za šera a za tmy. Vnitřní výběžek je složen z tzv. elipsoidu (tyčinkovité mitochondrie).
Směrem dovnitř obsahuje Golgiho komplex.
4.1.2 Čípky
Počet čípků se pohybuje mezi 6 až 7 miliony. Největší množství
čípků je v jamce nejostřejšího vidění. Směrem do periferie sítnice
hustota čípků klesá. Podobně jako tyčinky lze čípky rozdělit na vnější
a vnitřní segment. Vnější segment se také skládá z vnějšího
a vnitřního výběžku. Vnější výběžek obsahuje na světlo citlivý
jodopsin. Vnitřní výběžek obsahuje množství mitochondrií. Vnitřní
segment obsahuje buněčné jádro a nervové vlákno. Vnější výběžky
tyčinek i čípků se vnořují do pigmentového epitelu sítnice.
Obrázek 5
Tyčinka a čípek (22)
4.2 Neurony sítnice – buňky
Sítnice se skládá ze dvou druhů neuronů. Jde o nervové buňky včetně všech jejich výběžků.
21
4.2.1 Bipolární buňky
Prvním typem neuronu sítnice, a tedy i zrakové dráhy, jsou bipolární buňky. Předávají spojení
mezi smyslovými receptory a gangliovými buňkami. Spojení na obě strany
(receptor – bipolární buňka, bipolární buňka – gangliová buňka) může probíhat dvěma
způsoby.
Individuální spojení: z jednoho receptoru na jednu bipolární buňku. Individuální spojení bylo
prokázáno pouze u čípků v centru fovey.
Difuzní přepojení: několik smyslových buněk na jednu bipolární buňku a několik bipolárních
buněk na jednu gangliovou buňku. Může také probíhat přes bipolární buňku spojením jenom
jedné gangliové buňky nebo s větším počtem gangliových buněk. Na jednu bipolární buňku
může být napojena tyčinka i čípek zároveň.
4.2.2 Gangliové buňky
Druhým typem neuronu sítnice jsou gangliové buňky, které leží ve vnitřní jádrové vrstvě
sítnice. Nervové vlákno – neurit, vybíhající z buňky, zasahuje až do primárního zrakového
centra v corpus geniculatum laterale. Gangliové buňky mají rozdílnou velikost. V okolí
centrální oblasti jsou nejmenší a jsou uloženy ve více vrstvách. Směrem k periferii jsou větší
a leží v jedné vrstvě.
4.2.3 Asociační buňky
Asociační buňky jsou situovány ve stejné vrstvě jako jádra bipolárních buněk – ve vnitřní
jádrové vrstvě sítnice. Jsou rozděleny na buňky horizontální a amakrinní. Horizontální buňky
vedou vzruchy horizontálně. Amakrinní buňky mají úkol podpůrných buněk.
4.2.4 Podpůrné buňky
Mezi podpůrnou vyživovací tkáň patří Müllerovy podpůrné buňky a neuroglie. Vlákna
Müllerových buněk tvoří síťovinu prostupující všemi vrstvami sítnice. Jádra Müllerových
buněk jsou umístěna ve stejné vrstvě jako jádra bipolárních buněk. Neuroglie tvoří podpůrnou
22
tkáň centrálního nervového systému. Kolem cévních kapilár je perivaskulární glie, která tvoří
hranici mezi nervovou a cévní tkání. Mezi další podpůrné tkáně patří mikroglie. Mezi
podpůrné buňky patří astrocyty zajišťující látkovou výměnu mezi nervovou tkání a cévami.
4.3 Stavba sítnice
Směrem od cévnatky a její Bruchovy membrány do nitra oka se sítnice mikroskopicky skládá
z deseti vrstev:
1. pigmentový epitel
2. vrstva zevních výběžků tyčinek a čípků
3. vnější hraniční membrána
4. vnější vrstva jader světločivých buněk
5. vnější vrstva vláken
6. vnitřní jádrová vrstva
7. vnitřní vrstva vláken
8. vrstva gangliových buněk
9. vrstva zrakových nervových vláken
10. vnitřní hraniční membrána
Paprsek světla tak prochází několika vrstvami sítnice, než dosáhne k vrstvě tyčinek a čípků.
Obrázek 6 Průchod světla sítnicí (23)
23
4.4 Zvláštní části sítnice
Sítnice obsahuje dvě části se zvláštní strukturou – fovea centralis a ora serrata.
4.4.1 Fovea centralis
Fovea centralis je místo nejostřejšího vidění. Nachází se v zadním pólu oka o průměru
přibližně 1,5 mm. V jejím centru je umístěna foveola, která obsahuje pouze čípky. Foveola
má průměr přibližně 0,3 mm. Oblast 3–5 mm kolem fovey se nazývá žlutá skvrna (macula
lutea). Je to bezcévná oblast, žlutě zbarvená pigmentem xantofylinem. Ve fovea centralis jsou
vnitřní vrstvy sítnice odtlačeny k okraji, čímž vzniká prohlubeň, též nazývaná jamka
nejostřejšího vidění. Odtlačením vrstev bipolárních a gangliových buněk k okraji vzniká
kolem fovey tlustší sítnice ve formě obloukovitého světelného reflexu. Bipolární a gangliové
buňky v centru fovey nejsou. V dolní polovině fovey je přibližně o 50 % více smyslových
buněk než v horní polovině fovey. Převaha receptorů v dolní polovině způsobuje lepší
zrakovou ostrost v horní polovině zorného pole.
Obrázek 7 Průřez makulou (24)
24
4.4.2 Ora serrata
Ora serrata – místo přechodu sítnice z optické části ve slepou, jedná se o obloukovitou
klikatou linii. V tomto místě se sítnice oplošťuje a dochází k úbytku smyslové a nervové části
a též jejích podpůrných elementů. Pigmentový epitel, vnější hraniční membrána a vrstva
nepigmentovaných buněk sítnice již zde pokrývá řasnaté tělísko a duhovku. Optická část
sítnice se rozprostírá nazálně více dopředu k ora serrata než temporálně. Sítnice v blízkosti
ora serrata může trpět cystickými změnami, které jsou ovlivněny věkem a akomodací během
života.
4.5 Krevní zásobení sítnice
Sítnice je vyživována dvěma cévními systémy – centrální sítnicovou arterií a choriokapilaris
cévnatky. Centrální sítnicová tepna (arteria centralis retinae) zajišťuje zásobení prvního
a druhého neuronu. Choriokapilaris cévnatky vyživuje retinální pigmentový epitel
a smyslovou vrstvu sítnice. Centrální sítnicová tepna je větví arteria ophthalmica, která se
vede z arteria carotis interna. Centrální sítnicová tepna vstupuje do očního nervu přibližně
10–15 mm za bulbem. Od sklivce je na papile oddělena pouze vnitřní hraniční membránou.
Cévy vycházející z papily jsou značně variabilní. Dělí se na horní a dolní větev a dále na
temporální a nazální větvičku. Retinální cévy jsou konečné, nejsou mezi nimi kolaterály,
ukončují cévní větvení.
4.6 Papila (papilla nervi optici)
Papila neboli terč zrakového nervu, má kruhovitý tvar o průměru přibližně 1,5 mm. Nachází
se v místě výstupu nervových vláken (axonů gangliových buněk) sítnice do zrakového nervu.
Nervová vlákna jsou nakupena k okraji papily, který je nadzdvižen. Lehce prohloubený střed
papily se nazývá fyziologickou exkavací. Na perimetru je papila zobrazena jako slepý bod a je
též známa jako slepá skvrna.
(2, 5, 6, 10)
25
5 Vlivy očních struktur na sítnici
Z hlediska dopadu světla na sítnici, tedy jednoho z rizikových faktorů onemocnění makulární
dírou, jsou níže uvedeny základní struktury, kterými světlo prochází na sítnici, či průchod
světla ovlivňují.
Rohovka (cornea) – spolupodílí se na lomu světla dopadajícího na sítnici. Zevně hraničí se
vzduchem, uvnitř s komorovou tekutinou, což zvyšuje její lomivou sílu. Její index lomu je
1,37.
Komorová voda (humor aquaeus) – též se spolupodílí na lomu světla dopadajícího na sítnici.
Její index lomu je 1,33.
Duhovka (iris) – její funkce je podobná jako clony u fotoaparátu. Ovlivňuje množství světla
vstupujícího do oka, tedy množství světla dopadajícího na sítnici.
Zornice (pupila) – průzor ve středu duhovky. Při vyšší intenzitě světla dochází kontrakcí
svěrače zornice, musculus sphincter pupillae, k zúžení zornice – k mióze. Při nízké intenzitě
světla dochází kontrakcí rozvěrače zornice, musculus dilatator pupillae, k rozšíření
zornice – k mydriáze.
Čočka (lens crystallina) – spolupodílí se na lomu světla, aby ohnisko bylo zaostřeno na sítnici.
Vzhledem k její heterogenní struktuře, uvádí se její průměrný index lomu (1,42).
Sklivec (corpus vitreum) – optické médium se stejným indexem lomu, jako má komorová
voda.
(10, 11)
26
6 Diagnóza makulární díra
Makulární díra je onemocnění postihující makulu v oblasti o průměru 1–2 mm. Jedná se
o kompletní defekt neuroretinální tkáně v oblasti fovey. Tato oblast na sítnici odpovídá za
centrální vidění. V případě jejího poškození jde o závažné postižení centrální zrakové ostrosti.
Díra na makule může způsobit rhegmatogenní odchlípení sítnice (způsobené trhlinami).
Pokud není MD urgentně chirurgicky léčena, hrozí odchlípení makuly – odloučení senzorické
části od pigmentového epitelu způsobené trhlinami. Dochází tak k rychlým degenerativním
změnám, které způsobují akutní pokles zrakové ostrosti. Pooperační výsledky se tím značně
zhoršují. V případě vzniku makulární díry v jednom oku se v 10–15 % objeví v průběhu
života i ve druhém oku. Onemocnění postihuje častěji ženy.
6.1 Příčiny vzniku
Makulární díra může vzniknout z důvodu úrazu či vlivem onemocnění sítnice. U mladých
pacientů se nejčastěji jedná o tzv. traumatickou makulární díru, charakterizující defekt
foveoly jako následek kontuze oka. Může být spojena s odchlípením sítnice. U pacientů nad
60 let se častěji vyskytuje idiopatická makulární díra (IMD), jejíž příčinou je trakce sklivce.
6.2 Rizikové faktory
Rizikovými faktory traumatické makulární díry jsou úrazy. V dětském věku bývají způsobené
v průběhu her nebo při sportu. V dospělosti se jedná o úrazy pracovní nebo způsobené
provozováním různých koníčků, kutilstvím, domácími pracemi a též sportem, nemalou měrou
také automobilovými nehodami. K rizikovým faktorům onemocnění sítnice, a tím možnosti
vzniku idiopatické makulární díry, patří zejména sklivcová adheze s trakcí do makuly,
odchlípení sítnice a vysoká myopie. Dále se uvádí obecně nezdravý životní styl – kouření,
nevhodná strava, zvýšené vystavování UVA a UVB paprskům, obezita a nadměrné požívání
léků.
(10, 12)
27
7 Vidění pacienta s makulární dírou – symptomy
Mezi symptomy makulární díry patří metamorfopsie, pokles zrakové ostrosti a centrální
skotom. Ke změnám vidění dochází postupně. V počátečním stadiu dochází k poklesu
zrakové ostrosti a metamorfopsii. Metamorfopsie znamená deformaci či zkreslení obrazu.
Projevuje se zvlněním rovných linií. V pokročilejším stadiu pacient zaznamenává centrální
skotom – výpadek zorného pole. Uvědomuje si tmavou skvrnu v centru vidění. Pacienty
nejvíce obtěžuje centrální výpadek při zrakově náročné činnosti, jako je čtení, psaní, ruční
práce, vaření či sledování televize. Periferní vidění zůstává zachováno, takže pacient je
schopen se orientovat ve známém prostředí. Není-li makulární díra komplikována jiným
očním onemocněním, zpravidla nekončí absolutní amaurózou – slepotou.
Obrázek 8 Centrální skotom (25)
(10, 15)
28
8 Metody vyšetření pacienta a diagnostika
Běžné vyšetření pacienta je zahájeno anamnézou. Následně je provedeno vyšetření zrakové
ostrosti, jehož výsledek je základem k dalšímu vyšetřovacímu postupu. Vyšetření se skládá
zejména z oftalmoskopie, biomikroskopického vyšetření, z testů citlivosti na kontrast,
barevného vidění, testů na zjištění metamorfopsie a vyšetření zorného pole. Diagnózu
makulární díry lze stanovit po komplexním oftalmologickém vyšetření.
8.1 Anamnéza
Anamnéza je prvním krokem diagnostického postupu. Zahrnuje důležité údaje, mezi které
patří:
- nynější onemocnění (NO) popisuje subjektivní akutní oční obtíže,
- rodinná anamnéza (RA) je zaměřena na dědičná onemocnění (katarakta, glaukom,
vyšší refrakční vady apod.),
- osobní anamnéza (OA) zahrnuje onemocnění od dětství, zvláště onemocnění, která
mohou souviset s očním postižením (např. diabetes mellitus), operace, léky,
- alergická anamnéza (AA) je důležitá v případě předepisování léků,
- pracovní anamnéza (PA) se týká pracovní činnosti pacienta,
- abúzus informuje o užívání návykových látek, zejména tabákových výrobků
a alkoholu.
Oční anamnéza zahrnuje údaje o tom, zda pacient od dětství viděl dobře a zda viděl na obě
oči stejně, zda šilhal, podstoupil oční operace, utrpěl úrazy očí, dlouhodobě se léčil pro
nějaké oční onemocnění. Dále mimo jiné zahrnuje také údaje o tom, zda má pacient
refrakční vadu, případně od kolika let nosil brýlovou korekci na dálku a na blízko, zda
nosí kontaktní čočky, kdy podstoupil poslední oční vyšetření a zda vlastní řidičský průkaz.
(10, 11)
29
8.2 Vyšetření zraku
Je základem očního vyšetření. Je zahájeno objektivní metodou, po které následuje metoda
subjektivní.
8.2.1 Objektivní metoda
Objektivní metoda je nezávislá na aktivní spolupráci pacienta. Jejím výsledkem je orientační
zjištění refrakční vady. K objektivnímu vyšetření refrakční vady se dnes nejvíce používá
autorefraktometr. Dalšími možnostmi jsou použití skiaskopie a Hartingerova koincidenčního
refraktometru. Autorefraktometr dobu vyšetření výrazně zkrátí.
8.2.2 Subjektivní metoda
Výsledkem subjektivní metody je přesné zjištění zrakové ostrosti. Provádí se za aktivní
spolupráce pacienta použitím optotypů. Znaky mohou být písmena, číslice, obrázky a háky
nebo kruhy (Pflügerovy háky nebo Landoltovy kruhy). Používají se optotypy papírové,
projekční či LCD. V každém řádku jsou znaky stejné velikosti. Řádky jsou uspořádány dle
velikosti znaků – od řádku s největšími znaky, až po řádek s nejmenšími znaky. Každý řádek
je označen číslem, které určuje vzdálenost v metrech, ze které má emetropické oko znaky v
řádku rozeznat. Úkolem pacienta je rozlišit co nejmenší znaky ze vzdálenosti 5–6 m. Stupeň
zrakové ostrosti (vizus) je vyjádřen desetinným číslem či zlomkem. Čitatel obsahuje základní
vyšetřovací vzdálenost v metrech, jmenovatel obsahuje číslo posledního řádku, jehož znaky
pacient ještě rozpoznal (více než ½ znaků v řádku). Oko se stupněm zrakové ostrosti vyšším
než 0,9 je považováno za plně funkční.
8.3 Oftalmoskopie
Vyšetření očního pozadí se provádí pomocí přímého oftalmoskopu tzv. metodou přímou.
Vyšetřuje se oftalmoskopem přímo pupilou ze vzdálenosti 5–8 cm před okem, monokulárně.
Dále metodou nepřímou indirektním oftalmoskopem za použití spojné čočky a upraveného
zdroje světla, binokulárně.
30
8.4 HRT (Heidelberský retinální tomograf)
Vyšetření pomocí přístroje HRT je zobrazovací metoda včetně počítačové analýzy
jednotlivých snímků. Přístroj umožní trojrozměrně znázornit strukturu makuly či řezy terčem
zrakového nervu.
8.5 Vyšetření OCT (optical coherence tomography)
OCT patří mezi nejmodernější diagnostické přístroje. Optická koherentní tomografie je
nekontaktní a neinvazivní tomografická zobrazovací a diagnostická metoda. Umožňuje
vytvářet řezy strukturou sítnice. Poskytuje mimo jiné také informace o konfiguraci makulární
díry. Používá se zejména k vyšetření makuly a papily zrakového nervu.
8.6 Biomikroskopické vyšetření
Biomikroskopické vyšetření se provádí pomocí speciálního mikroskopu – štěrbinové lampy.
Používá se k vyšetření předního segmentu oka a pomocí další čočky i k vyšetření zadního
segmentu oka. Umožňuje detailní vyšetření očních tkání. Zobrazuje stereoskopicky.
Pacientovi je před vyšetřením očního pozadí farmakologicky navozena mydriáza.
8.7 Test citlivosti na kontrast
Ke zjištění kontrastní senzitivity existuje řada tabulek
a přístrojů. Testy k vyšetření kontrastní citlivosti (KC) jsou na-
příklad Pelli-Robsonovy tabule a Sloanovy optotypy. Pacient
rozlišuje znaky, jejichž kontrast se postupně snižuje.
Obrázek 9
Pelli-Robsonova tabule (26)
31
8.8 Vyšetření barevného vidění
K testu barvocitu se nejčastěji používají pseudoizochromatické tabulky. Obsahují body
různých barev a jasu, které vytvářejí určité číslice, písmena nebo geometrické tvary. Pozadí
tvoří odlišně zbarvené body. Pacienti s porušeným barvocitem neidentifikují tyto znaky
správně.
8.9 Test na detekci metamorfopsie a skotomu
Test na detekci metamorfopsie a skotomu v centrálním zorném poli se provádí pomocí
Amslerovy mřížky v dobře osvětlené místnosti. Amslerovu mřížku tvoří čtverec o velikosti
stran 10 cm na černém či bílém podkladě. Mřížka je zhotovena na černém podkladě bílými,
v případě bílého podkladu černými přímkami (čtverečky o straně 5 mm). Uprostřed mřížky je
umístěn fixační bod, který pacient monokulárně fixuje ve vzdálenosti přibližně 30–40 cm.
Pokud pacient používá korekci na čtení, je testován s korekcí. V případě, že pacient vidí
v mřížce deformaci obrazu, zvlnění čar, změny velikosti čtverců, či jejich absence, znamená
to poškození centrální oblasti sítnice v rozsahu 20°.
Obrázek 10 Amslerova mřížka (27)
(1, 4, 8, 9)
32
9 Léčba MD a její průběh
Makulární díra je indikací vitreoretinálního chirurgického výkonu, který je proveden pod
mikroskopem v místním znecitlivění. Provádí se technikou pars plana vitrektomie.
Výsledkem chirurgického výkonu je zacelení díry v makule, a tak zabránění možnosti
odchlípení sítnice. Pooperačním režimem, tzv. polohováním se zacelená díra v makule zhojí.
Pokud se makulární díra po operaci zcela nezacelí, lékař indikuje reoperaci. V případě
nitrooční operace je možný vznik pooperačních komplikací. Jednou z velmi vážných
komplikací je oční infekce, která vyžaduje okamžitou léčbu. Dalšími riziky po operaci
makulární díry patří katarakta a odchlípení sítnice.
9.1 Pars plana vitrektomie
Chirurg vstupuje do oka v oblasti pars plana corporis ciliaris vitrektomem (nitrooční nástroj
s gilotinovým nožem), kterým odsaje a odseká sklivec, který nahradí čirou tekutinou. Dále
odstraní zadní sklivcovou plochu naléhající na sítnici a vnitřní membránu sítnice z oblasti celé
makuly (peeling). Poté vymění tekutinu za vzduch a ten následně za expanzivní plyn.
Expanzivní plyn uvnitř oka vytváří tlak na sítnici, který přitlačí okraje díry k retinálnímu
pigmentovému epitelu. Výsledkem je zhojení díry. Podmínkou zhojení je tzv. polohování
pacienta po dobu přibližně dvou týdnů. Aby bublina plynu naléhala na sítnici, pacient musí
mít hlavu trvale v předklonu. Tato podmínka je velice důležitá pro zhojení díry. Zpočátku
pacient operovaným okem přes bublinu téměř nevidí. Bublina se postupně vstřebává, obvykle
během čtyř až šesti týdnů. V případě, že byl dodržen správný polohovací režim, dochází
během měsíce ke zlepšení zrakové ostrosti. Po úplném vstřebání bubliny se během šesti
měsíců pacientovo vidění může ještě postupně zlepšit.
9.2 Prognóza
Včasná diagnostika, indikace léčby a dodržení pooperačního režimu jsou důležitými faktory
ovlivňujícími prognózu. Díky diagnostickému vybavení oftalmologických pracovišť lze díru
na makule včas diagnostikovat. K včasné diagnostice může v případě obtíží pacient přispět
33
svou neodkladnou návštěvou očního lékaře. Neméně důležité je mikrochirurgické vybavení
vitreoretinálních pracovišť a celková úroveň lékařské péče. Operační výkon a dodržení
pooperačního režimu vede k přiložení makulární díry. Výsledkem je zmenšení či vymizení
centrálního skotomu a metamorfopsií. Zabrání se tak dalšímu zhoršování centrální zrakové
ostrosti. Po operaci MD dochází zpravidla po plynové tamponádě ke zkalení čočky a následně
bývá indikována operace katarakty. Vzhledem k tomu, že idiopatická makulární díra postihuje
většinou pacienty v séniu, pacienti často trpí též senilní kataraktou. Operací MD a následnou
operací katarakty může dojít k výraznému celkovému zlepšení pacientova vidění. Lepší
prognózu mají pacienti, kteří mají makulární díru kratší dobu než šest měsíců.
9.3 Optické pomůcky v průběhu léčby
V průběhu léčby pacientovi pomáhá osvětlení s vyšší intenzitou a používání zvětšovacích
pomůcek. Mezi vhodné optické pomůcky patří zejména ruční, stojánkové, závěsné a příložní
lupy.
Ruční lupa – přenosná nenáročná pomůcka, vhodná pro čtení krátkých textů, vyžaduje držení
nad textem v neměnné vzdálenosti a orientaci v textu, může být též s osvětlením.
Stojánková lupa – nenáročná pomůcka, vhodná pro čtení a psaní krátkých textů, zajišťuje
konstantní vzdálenost nad textem, může být též s osvětlením.
Závěsná lupa – pro velké zorné pole vhodná na čtení a ruční práce, lze připevnit osvětlení.
Příložní lupa – nenáročná na obsluhu, přikládá se přímo na text, může být řádková, polokoule
nebo hranol.
Pro náročnějšího pacienta jsou na trhu též kamerové a digitální lupy. Na výběr jsou provedení
ručních stojánkových či velkých stolních lup.
34
9.4 Korekce pacienta po operaci
Vzhledem k rychle se měnící refrakční vadě v průběhu rekonvalescence není v časné
pooperační fázi účelné předepisovat a vyrábět brýlovou korekci. Další postup korekce zraku
pacienta závisí na funkci operovaného i druhého oka. Pacientovi je doporučeno korigovat zrak
až po uplynutí šesti měsíců po operaci. Korekci na čtení lze poté doplnit předsádkovou lupou,
která se upevňuje na brýle. Jsou též doporučeny terapeutické filtry, které chrání sítnici před
UV zářením a modrou částí spektra. Zvýrazňují kontrast, chrání před oslněním a celkově
příznivě ovlivňují zrakové vnímání.
(7, 12, 13, 14)
35
10 Kvalita života pacienta v průběhu léčby
Kvalita života pacienta je snížena nejen onemocněním MD a podstoupením chirurgického
zákroku, ale též dočasným znemožněním vidění operovaného oka a dodržování pooperačního
režimu tzv. polohováním. Závisí též na kvalitě vidění druhého oka. Pokud se jedná o IMD,
která postihuje zejména seniory, kvalita vidění druhého oka bývá snížena presbyopií a někdy
též senilní kataraktou.
10.1 Dotazník kvality života zrakově postižených
K hodnocení kvality života pacientů se zrakovým postižením vytvořila společnost RAND ve
spolupráci s National Eye Institutem dotazník NEI-VFQ25 (Visual Functioning Questionnaire
– 25). Dotazník NEI-VFQ25 vychází ve zkrácené verzi z jednapadesátipoložkového
dotazníku. Původně byl sestaven pro zrakově postižené v Jižní Americe. Dotazník obsahuje
dvacet pět otázek, rozdělených na oblasti (kategorie) týkající se celkového zdravotního stavu,
vidění všeobecně, vidění na blízko, vidění na dálku a sociálních funkcí. Dodatek k dotazníku
obsahuje dalších devět otázek týkajících se některých výše uvedených oblastí. Otázky jsou
zaměřeny na pacientovo subjektivní hodnocení kvality jeho vidění, zvládání denních činností,
společenských aktivit a závislosti na jiných osobách. K jednotlivým odpovědím jsou
přiřazeny body 0–100 dle algoritmu k vyhodnocení. Vyšší hodnocení reprezentuje lepší
zrakové funkce a větší spokojenost pacienta. Nižší hodnoty určují těžší zrakové postižení
a nespokojenost.
(10, 16, 17)
36
11 Kazuistika
Žena (73 let), pacientka s idiopatickou makulární dírou pravého oka.
11.1 Anamnéza
Subjektivní anamnéza: Poslední půlrok pozoruje zhoršené vidění obou očí do blízka i na
dálku a deformaci obrazu. Bolest očí neudává.
Osobní anamnéza: DM (diabetes mellitus) neguje, hypertenzi neléčí, ischemickou chorobu
srdeční neudává, před dvěma lety diagnostikován ca mammy (rakovina prsu), nyní je dva
roky po ablaci prsu, léčba – chemoterapie, radioterapie, hormonální terapie, CHOPN
(chronická obstrukční plicní nemoc), osteoporóza, artróza, varixy dolních končetin, před
onemocněním karcinomem mammy se s ničím neléčila.
Rodinná anamnéza: Otec zemřel na maligní tumor diseminovaný, sestra na maligní tumor
gynekologický, oftalmologicky negativní.
Oční anamnéza: V mládí viděla na obě oči dobře, VOP = VOL, nikdy se s očima neléčila,
brýle na blízko má od 56 let, neguje glaukom, záněty, úrazy, šilhání, operace, laser.
Alergická anamnéza: Udává alergii na Valetol, která vede k dušnosti a edému.
Pracovní anamnéza: Dříve pracovala jako knihovnice, nyní je ve starobním důchodu.
Abusus: Asi rok nekouří, kouřila dvacet let přibližně deset cigaret denně. Alkohol pouze
příležitostně.
Oční medikace: Žádná.
Celková medikace: Euphyllin, Foradil, Cilkanol, Anastrazol.
(18)
37
Objektivní nález při diagnostice MD:
- Vizus oka pravého: (OP) 0,05 nat.
- Vizus oka levého: (OL) 0,2 nat., 0,32 s plan. –1 cyl. ax. 180°
11.2 Diagnóza
Vyšetření OCT v makulárním centru diagnostikovalo makulární díru III. stupně a epiretinální
membránu oka pravého. Na levém oku byl zobrazen vnitřní lamelární defekt.
11.3 Indikace
Konzultace makulárního centra s vitreoretinálním týmem dospěla k indikaci chirurgického
výkonu PPV (pars plana vitrektomie) s peelingem pro IMD III. stupně oka pravého.
(18)
38
12 Vývoj vidění a kvality života v průběhu léčby MD
12.1 Fáze vývoje v průběhu léčby
Vývoj vidění včetně kvality života pacientky v průběhu léčby MD je zachycen od první
návštěvy očního lékaře po stav pacientky pět měsíců po reoperaci. Je zachycen v níže
uvedených jednotlivých fázích – obdobích, ve kterých je předpoklad výrazných změn vidění
a vnímání kvality života.
- první návštěva očního lékaře,
- stanovení diagnózy,
- týden po operaci,
- měsíc po operaci,
- týden po reoperaci,
- dva měsíce po reoperaci,
- pět měsíců po reoperaci.
12.1.1 Metodika práce
Každá fáze obsahuje svou charakteristiku, která specifikuje dané období. Dále obsahuje
informace o stavu pacientky, které jsou rozděleny dle metod jejich získání. Jednotlivé fáze
obsahují objektivní nález (pokud je k dispozici) a tyto metody:
- pozorování – sledování pacientky při běžných činnostech,
- rozhovor – výsledek volného rozhovoru na téma vidění a vnímání zrakového
postižení,
- dotazníkové šetření – vedené formou řízeného rozhovoru, odpovědi zpracovány
v kapitole 13.
39
12.2 První návštěva očního lékaře
Charakteristika: Po návštěvě očního lékaře z důvodu zhoršení zraku. Na základě očního
vyšetření lékař doporučil pacientku k převzetí do péče na oční klinice v makulárním centru.
Pozorování: Pacientka má problémy číst i s brýlemi na čtení, hůře vidí na televizi.
Rozhovor: Před návštěvou očního lékaře se domnívala, že jí lékař „pouze předepíše nové
brýle na čtení a brýle na televizi“. Po sdělení očním lékařem, že jí brýle nepomohou, je
nepříjemně překvapena.
Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13.
Objektivní nález:
- Vizus OP: 0,08 nat.
- Vizus OL: 0,2 nat., 0,32 s plan. –1,0 cyl. ax. 180°
12.3 Stanovení diagnózy
Charakteristika: Pacientka objednána do makulárního centra na oční kliniku tři měsíce po
první návštěvě očního lékaře. Zde pacientku vyšetřili a stanovili diagnózu IMD pravého oka
a objednali pacientku k operaci. Vývoj vidění a kvality života zaznamenán po návštěvě
makulárního centra.
Pozorování: Potíže při vaření a při ručních pracích. Již nepoužívá brýle na čtení, čte pouze
krátké texty s lupou. Při sledování televize nepřečte text na obrazovce a nerozezná mimiku
obličejů.
Rozhovor: V centru vidění má tmavou skvrnu. Na oční klinice se dozvěděla, že poškození
zraku je nevratné a její stav vyžaduje operaci. Má značné obavy o svůj zrak.
Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13.
40
Objektivní nález:
- Vizus OP: 0,05 nat.
- Vizus OL: 0,2 nat., 0,32 s plan. –1,0 cyl. ax. 180°
- Amslerova mřížka: OP výrazná metamorfopsie, OL mírné rozvlnění
12.4 Týden po operaci
Charakteristika: Pacientka má dodržovat fyzický klid, polohu obličejem dolů nebo na levém
boku. Do operovaného oka kape 5x denně steroidní kapky.
Pozorování: Pacientka je bez nálady. Hlavu se snaží mít neustále v předklonu. Nemůže
vykonávat běžné práce, ani provozovat své koníčky (procházky v lese, pletení, práce na
zahrádce, četba). Obavy, zda uvidí, přetrvávají.
Rozhovor: Na operované pravé oko přes bublinu plynu nevidí. Na levé oko vidí rozmazaně
a dvojitě. Cituji pacientku: „Nevidět je horší než chemoterapie.“ Polohování pacientce působí
potíže, bolí ji krční páteř a špatně spí.
Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13.
Objektivní nález: Nebyl vyšetřen.
12.5 Měsíc po operaci
Charakteristika: Při pooperační kontrole lékař indikoval reoperaci pro perzistující IMD.
Informace o stavu pacientky zaznamenány po kontrole.
Pozorování: Pacientka již nepolohuje. Obtíže při činnostech z důvodu vidění přetrvávají.
Rozhovor: Bublina plynu v oku již brání vidění pouze při pohledu do blízka. (Téměř celá se
vstřebala.) Je frustrována, že bude muset vše podstoupit ještě jednou. Obává se, že oslepne na
pravé oko.
41
Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13.
Objektivní nález:
- Vizus OP: 0,08 nat.
- Vizus OL: 0,2 nat., 0,33 s +1,0 sph. –1,0 cyl. ax. 180°
- Amslerova mřížka OP výrazná metamorfopsie, OL mírně rozvlnění
12.6 Týden po reoperaci
Charakteristika: Pacientka dodržuje fyzický klid, polohu obličejem dolů nebo na levém boku.
Pozorování: Hlavu má neustále v předklonu. Od polohování trpí bolestmi zad. Opět nemůže
vykonávat běžné práce ani provozovat své koníčky. Trpí svým stavem.
Rozhovor: Přes bublinu plynu na pravé oko nevidí, na levé oko vidí rozmazaně a dvojitě.
Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13.
Objektivní nález: Nebyl vyšetřen.
12.7 Dva měsíce po reoperaci
Charakteristika: Při pooperační kontrole stav zhodnocen jako normální průběh hojení, IMD
uzavřena. Pacientce se při polohování zablokovala páteř, neurolog diagnostikoval lumbago,
předepsal analgetické injekce.
Pozorování: Pacientka se nemůže hýbat pro velmi silné bolesti v bedrech. Nenachází
úlevovou polohu. Je vyčerpaná, oči má oteklé, nemůže spát. Její pozornost je zcela
soustředěna na úporné bolesti zad. Je deprivována svým celkovým stavem.
42
Rozhovor: Bublinu plynu v operovaném oku ještě vnímá. Při činnostech na blízko jí bublina
v zorném poli vadí. Deformované vidění přetrvává. Na operované oko vidí zamlženě. Tmavou
skvrnu v centru vidění již nemá. Trpí krutými bolestmi zad.
Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13.
Objektivní nález:
- Vizus OP: 0,16 nat.
- Vizus OL: nebyl při vyšetření zaznamenán
12.8 Pět měsíců po reoperaci
Charakteristika: závěr pooperační kontroly na oční klinice – IMD uzavřena. Pacientka
objednána k operaci katarakty obou očí.
Pozorování: Již netrpí silnými bolestmi zad. Nadále se nemůže věnovat četbě. Nezbytně nutné
informace z tisku přečte pouze s lupou. Již plete jednoduchou technikou. Snaží se vykonávat
práce na zahrádce, včetně běžných domácích prací. Zvyká si na omezující zrakové postižení.
Je soběstačná.
Rozhovor: Na obě oči vidí zamlženě, má pocit igelitu před očima. Operované oko je
zamlženo více, jeho obraz je deformovaný a roztřesený. Na levé oko vidí dvojitě. Očekává, že
po operaci katarakty bude vidět lépe. Již nevnímá centrální skotom v zorném poli pravého
oka.
Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13.
Objektivní nález:
- Vizus OP: 0,2 nat.
- Vizus OL: 0,2 nat., 0,33 s plan. –1,0 cyl. 180°
(28)
43
13 Zpracovaný dotazník VFQ-25
13.1 Úvod k dotazníku
Dotazník obsahuje pouze relevantní otázky. Dotazy týkající se činností, které pacientka
nevykonává z jiných důvodů než z důvodu zraku, jsou vyloučeny. Čísla relevantních otázek
jsou pro identifikaci shodná s otázkami v celém znění dotazníku VFQ-25 (příloha 1).
K vyhodnocení dotazníku jsou jednotlivé odpovědi v tabulce zpracovány dle návodu
bodovým ohodnocením od 0 do 100. Návod k vyhodnocení je dostupný z níže uvedeného
zdroje. Vyšší ohodnocení reprezentuje vyšší úroveň zrakových funkcí a spokojenosti
pacientky. Nižší hodnoty znamenají výrazné zrakové postižení a nespokojenost pacientky.
Z tohoto důvodu jsou některé kategorie v tabulkách a v grafech přejmenovány tak, aby
správně interpretovaly stav. Například kategorie závislosti na jiných osobách, je v grafu
pojmenována „Nezávislost na jiných osobách“.
Vyhodnocený dotazník je zpracován ve třech tabulkách:
- Dotazník VFQ-25 základní část
- Dotazník VFQ-25 dodatek
- Kategorie
Jednotlivé kategorie jsou v tabulkách barevně odlišeny. Pod tabulkami dotazníku jsou barvy
identifikovány. Dotazník včetně dodatku byl zpracován do tabulky kategorií, které specifikují
oblasti kvality života a vidění. Následné grafy zaznamenávají jejich vývoj.
(17)
44
13.2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část
otázka
č. dotaz
první návštěva
očního
lékaře
stanovení
diagnózy
týden
po operaci
měsíc
po operaci
týden po
reoperaci
dva měsíce
po
reoperaci
pět měsíců
po
reoperaci
Část 1
Všeobecné
zdraví a zrak
1 Svůj celkový zdravotní stav byste zhodnotil/a
jako: 25 25 0 0 0 0 25
2
V současnosti byste řekla, že vaše vidění
oběma očima (s brýlemi nebo kontaktními
čočkami, nosíte-li je) je:
40 40 40 40 40 40 40
3 Jak často se obáváte o svůj zrak? 100 25 50 0 25 50 0
4
Cítíte někdy v očích nebo kolem očí bolest,
svědění nebo pálení? Jak výrazné jsou tyto
potíže?
100 100 50 50 50 75 50
Část 2
Potíže s činnostmi
5 Jak velké obtíže vám činí číst běžné písmo
v novinách? 50 25 0 0 0 25 0
6
Jak velké obtíže máte při jiných činnostech,
které vyžadují dobré vidění do blízka (např. vaření, šití, oprava věcí v domácnosti,
používání ručního nářadí)?
50 50 25 25 25 50 25
7 Jak velké obtíže vám z hlediska vidění činí
najít něco na přeplněné poličce? 100 75 0 25 0 50 50
8 Jak velké obtíže vám činí přečíst názvy ulic
nebo obchodů? 50 50 0 25 0 50 25
9
Jak velké obtíže vám z hlediska vidění činí
sejít po schodech při špatném osvětlení nebo
ve tmě?
50 75 25 25 25 50 50
10
Když jdete po ulici, jak velké potíže vám z hlediska vidění činí všimnout si objektů na
druhé straně?
50 75 0 25 0 50 50
11 Jaké máte potíže všímat si, jak lidé reagují na to, co říkáte?
100 100 25 25 25 75 75
12 Jak velké obtíže vám činí vybrat a sladit
vlastní oblečení? 100 100 50 50 50 100 100
13 Jak velké obtíže vám z hlediska zraku činí návštěva přátel u nich doma, setkání na
oslavách nebo v restauracích?
100 100 0 0 0 100 100
Část 3
Odezva na problémy
s viděním
17 Jste méně výkonná, než byste chtěla z důvodu vašeho vidění?
50 50 0 0 0 50 25
18 Omezuje váš zrak dobu, po kterou můžete
pracovat nebo vykonávat nějakou činnost? 50 25 0 0 0 25 25
19 Jak moc vám bolest, pálení nebo svědění očí znemožňuje dělat, co byste chtěla?
100 50 25 75 25 100 100
20 Zůstávám většinou doma. 75 25 0 25 0 50 75
21 Často se cítím frustrovaná. 75 0 0 0 0 50 25
22 Mám mnohem menší kontrolu nad věcmi,
které dělám. 50 25 0 0 0 50 0
23 Musím se často spolehnout na to, co mi říkají
jiní lidé. 75 25 0 25 0 25 25
24 Potřebuji často pomoc druhých. 75 50 0 25 0 50 75
25 Obávám se činností, které mě nebo jiné ztrapní.
75 75 50 50 50 50 75
kvalita života – vyhodnocení základní části 70 53 15 22 14 53 46
kategorie č. otázky
celkové zdraví 1
celkové vidění 2
oči bez bolesti 4, 19
aktivity do blízka 5, 6, 7
aktivity do dálky 8, 9
postavení ve společnosti 11, 13
duševní zdraví 3, 21, 22, 25
zvládání úkolů 17, 18
nezávislost na jiných osobách 20, 23, 24
barevné vidění 12
periferní vidění 10
kvalita života
Tabulka 1 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část
45
13.3 Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek
DODATEK – dobrovolné doplňující otázky
část kategorie číslo otázky
první návštěva
očního
lékaře
stanovení
diagnózy
týden
po operaci
měsíc po
operaci
týden po
reoperaci
dva
měsíce po reoperaci
pět měsíců
po reoperaci
1
Celkový
zdravotní stav
A1.
Jak byste zhodnotil/a váš celkový zdravotní stav na stupnici, kde 0 je
nejhorší možné zdraví a 10 nejlepší
možné zdraví?
60 40 20 30 20 10 40
2 Vidění
všeobecně A2.
Jak byste nyní hodnotil/a váš zrak
(s brýlemi nebo kontaktními
čočkami, nosíte-li je) na stupnici od 0 do 10, kde 0 znamená nejhorší
možné vidění a 10 nejlepší možné
vidění?
50 40 20 20 20 50 30
3 Vidění na
blízko
A3.
Jak velké potíže vám působí přečíst s brýlemi malé písmo v telefonním
seznamu, na lahvičce s léky nebo na
úředních dokumentech?
25 0 0 0 0 25 25
A4.
Jak velké obtíže vám s ohledem na
váš zrak činí zjistit, jestli účet, který jste obdrželi, je správně?
25 0 0 0 0 25 25
A5.
Jak velké potíže vám s ohledem na
váš zrak činí činnosti jako holení,
úprava vlasů nebo líčení?
100 75 25 50 25 100 100
4 Vidění na
dálku
A6. Jak velké potíže vám s ohledem na váš zrak činí poznat Vaše známé,
jste-li na opačné straně místnosti?
100 100 0 75 0 100 100
A7.
Jak velké potíže vám s ohledem na váš zrak činí sportovat nebo
vykonávat jiné venkovní činnosti,
které Vás baví (např. golf, kuželky, běh nebo chůze)?
100 25 0 25 0 50 75
A8. Jak velké potíže vám s ohledem na
váš zrak činí sledování televize? 50 25 25 25 25 50 50
5 Sociální
funkce A9.
Jak velké potíže vám s ohledem na
váš zrak činí bavit doma vaše přátele a členy rodiny?
100 50 0 50 0 100 100
kvalita života – vyhodnocení
dodatku 68 39 10 31 10 57 61
kategorie č. otázky
celkové zdraví A1.
celkové vidění A2.
aktivity do blízka A3., A4., A5.
aktivity do dálky A6., A7., A8.
postavení ve společnosti A9.
kvalita života
Tabulka 2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek
46
13.4 Kategorie
otázka č.
první
návštěva
očního lékaře
stanovení
diagnózy
týden po
operaci
měsíc po
operaci
týden po
reoperaci
dva měsíce
po reoperaci
pět měsíců
po reoperaci
1 25 25 0 0 0 0 25
A1. 60 40 20 30 20 10 40
celkové zdraví 43 33 10 15 10 5 33
2 40 40 40 40 40 40 40
A2. 50 40 20 20 20 50 30
celkové vidění 45 40 30 30 30 45 35
4 100 100 50 50 50 75 50
19 100 50 25 75 25 100 100
oči bez bolesti 100 75 38 63 38 88 75
5 50 25 0 0 0 25 0
6 50 50 25 25 25 50 25
7 100 75 0 25 0 50 50
A3. 25 0 0 0 0 25 25
A4. 25 0 0 0 0 25 25
A5. 100 75 25 50 25 100 100
aktivity do blízka 58 38 8 17 8 46 38
8 50 50 0 25 0 50 25
9 50 75 25 25 25 50 50
A6. 100 100 0 75 0 100 100
A7. 100 25 0 25 0 50 75
A8. 50 25 25 25 25 50 50
aktivity do dálky 70 55 10 35 10 60 60
11 100 100 25 25 25 75 75
13 100 100 0 0 0 100 100
A9. 100 50 0 50 0 100 100
postavení ve společnosti 100 83 8 25 8 92 92
3 100 25 50 0 25 50 0
21 75 0 0 0 0 50 25
22 50 25 0 0 0 50 0
25 75 75 50 50 50 50 75
duševní zdraví 75 31 25 13 19 50 25
17 50 50 0 0 0 50 25
18 50 25 0 0 0 25 25
zvládání úkolů 50 38 0 0 0 38 25
20 75 25 0 25 0 50 75
23 75 25 0 25 0 25 25
24 75 50 0 25 0 50 75
nezávis. na jiných osobách 75 33 0 25 0 42 58
12 100 100 50 50 50 100 100
barevné vidění 100 100 50 50 50 100 100
10 50 75 0 25 0 50 50
periferní vidění 50 75 0 25 0 50 50
celkové vyhodnocení 70 55 16 27 16 56 54
kvalita života 70 55 16 27 16 56 54
Tabulka 3 Kategorie
47
13.5 Vývoj vidění a kvality života
Graf 1 Celkové vidění
Graf 2 Oči bez bolesti
Graf 3 Aktivity do blízka
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Celkové vidění
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Oči bez bolesti
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Aktivity do blízka
48
Graf 4 Aktivity do dálky
Graf 5 Barevné vidění
Graf 6 Periferní vidění
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Aktivity do dálky
0
20
40
60
80
100
prvnínávštěva
očního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Barevné vidění
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Periferní vidění
49
Graf 7 Postavení ve společnosti
Graf 8 Duševní zdraví
Graf 9 Zvládání úkolů
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Postavení ve společnosti
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Duševní zdraví
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Zvládání úkolů
50
Graf 10 Nezávislost na jiných osobách
Graf 11 Celkové zdraví
Graf 12 Kvalita života
0
20
40
60
80
100
prvnínávštěva
očního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Nezávislost na jiných osobách
0
20
40
60
80
100
první návštěvaočního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsíce poreoperaci
pět měsíců poreoperaci
Celkové zdraví
0
20
40
60
80
100
prvnínávštěva
očního lékaře
stanovenídiagnózy
týden pooperaci
měsíc pooperaci
týden poreoperaci
dva měsícepo reoperaci
pět měsícůpo reoperaci
Kvalita života
51
14 Vyhodnocení
14.1 Vývoj vidění
14.1.1 Dotazník
Subjektivní úroveň vidění charakterizují v dotazníku zejména oblasti celkového vidění, aktivit
do blízka, aktivit do dálky, barevného vidění a periferního vidění. Výsledky dotazníkového
šetření těchto kategorií interpretují výrazné zhoršení téměř ve všech oblastech, a to vždy
v období po operaci. Po celou dobu sledování bylo nejméně omezeno barevné vidění. Úroveň
celkového vidění byla oproti jiným oblastem také relativně vyšší. Periferní vidění bylo
znemožněno vždy po operacích. Vidění na dálku (aktivity na dálku) bylo v porovnání
s viděním na blízko celkově na vyšší úrovni. Nejvíce byla snížena úroveň vidění na blízko
(aktivity do blízka), a to po celou dobu sledování. Pouze barevné a periferní vidění dosáhlo na
konci sledovaného období úrovně, která předcházela první operaci.
14.1.2 Pozorování a rozhovor
Tyto metody potvrzují výrazné zhoršení vidění pacientky týden po operaci a týden po
reoperaci. Při porovnání vidění v období stanovení diagnózy a pět měsíců po reoperaci
vyplývá, že došlo ke změnám ve vidění. V období stanovení diagnózy pacientka vnímala
tmavou skvrnu v centru vidění. Pět měsíců po reoperaci již tmavou skvrnu nevnímá, ale vidí
na obě oči zamlženě s deformací obrazu oka pravého a dvojitým viděním oka levého. Díra
v makule je již zhojena, operacemi se výrazně zhoršila senilní katarakta. Při porovnání změn,
ke kterým došlo v těchto obdobích, můžeme říci, že změny ve vidění spíše ovlivnil charakter
vidění, než jeho úroveň.
14.1.3 Objektivní nález
Na změnu zrakové ostrosti poukazuje rozdíl objektivního nálezu při první návštěvě očního
lékaře a pět měsíců po reoperaci.
52
První návštěva očního lékaře:
- Vizus OP: 0,08 nat.
- Vizus OL: 0,2 nat., 0,32 s plan. –1,0 cyl. 180°
Pět měsíců po reoperaci:
- Vizus OP: 0,2 nat.
- Vizus OL: 0,2 nat., 0,33 s plan. –1,0 cyl. 180°
Na konci sledovaného období vizus pravého operovaného oka zlepšen, vizus levého oka je
téměř nezměněn.
14.1.4 Shrnutí
Ve sledovaném období, rozděleném do sedmi fází vývoje, docházelo ke změnám vidění, které
interpretuje výstup dotazníku. Obě metody, pozorování a rozhovor, blíže specifikují
problematiku vidění a objasňují mimo jiné příčiny těchto změn. Objektivní nález dokládá
zlepšení zrakové ostrosti. Díra v makule je zhojena. Dle ostatních metod se při porovnání
první návštěvy očního lékaře a pět měsíců po reoperaci subjektivní vidění pacientce výrazně
nezlepšilo. Zlepšení můžeme předpokládat po operaci katarakty, kterou pacientka podstoupí
až po sledovaném období.
14.2 Vývoj kvality života
14.2.1 Dotazník
Graf kvality života, jako průměr všech uváděných kategorií, interpretuje velmi nízké hodnoty
v období týden po operaci a týden po reoperaci. Výrazné zvýšení zaznamenává v období dva
měsíce po reoperaci. Úroveň kvality života v závěru sledovaného období je nižší, než při
první návštěvě očního lékaře.
53
14.2.2 Pozorování a rozhovor
Dle těchto metod kvalitu života pacientky ovlivnily nejen obě operace, ale komplikace
s páteří vyvolané dodržováním pooperačního režimu po reoperaci. Též obavy o zrak přispěly
k nižší úrovni kvality života pacientky.
14.2.3 Shrnutí
Pomineme-li výrazné zhoršení kvality života pacientky v období krátce po obou operacích, ke
zhoršení též došlo v rozmezí první návštěvy očního lékaře a stanovení diagnózy. V závěru
sledovaného období úroveň dosáhla téměř shodného stavu s obdobím stanovení diagnózy.
Úroveň kvality života je v závěru sledovaného období nižší než při první návštěvě očního
lékaře. Metody pozorování a rozhovor interpretují, že tento stav není konečný. Pacientka má
naději po operaci katarakty na zlepšení zrakových funkcí, tedy i na vyšší úroveň kvality
života.
54
Závěr
Tématem mé absolventské práce byla kvalita života pacienta a změny ve vidění v průběhu
léčby makulární díry. V teoretické části jsem popsala anatomii oka, podrobněji sítnici a její
fyziologii. Přiblížila jsem diagnózu MD, příčiny jejího vzniku, rizikové faktory a symptomy.
Dále jsem se zmínila o metodách vyšetření a diagnostice MD. Uvedla jsem možnou léčbu, její
průběh, prognózu, optické pomůcky a možnou korekci pacienta. Na konci teoretické části
jsem zmínila kvalitu života pacienta s MD a dotazník kvality života zrakově postižených.
V praktické části jsem se věnovala vývoji vidění a kvality života pacientky s MD, který jsem
rozdělila do sedmi fází – období. Sledovaný vývoj jsem v každé fázi zaznamenávala pomocí
několika metod. Pravidelným vyplňováním dotazníku VFQ-25 jsem získala věrohodné
informace k hodnocení kvality života. Zpracované odpovědi interpretovaly vývoj ve dvanácti
kategoriích, které odlišily několik aspektů vidění a kvality života. Výstup dotazníku
vyhodnotil celkovou úroveň kvality života, ale i úroveň těchto kategorií. Metody pozorování
a rozhovor vysvětlily důvody, proč v dané kategorii ke změnám vidění i kvality života
v určité fázi došlo. Tyto metody poukázaly také na skutečnost, že úroveň vidění nevypovídá o
charakteru vidění. Odlišily, jak pacientka subjektivně vnímá svoje zrakové postižení
z hlediska kvality života, i z hlediska charakteru vidění. Při porovnání konečné fáze
sledovaného období s fází počáteční objektivní nález vyhodnotil zlepšení zrakové ostrosti.
Metody dotazníkové šetření, pozorování a rozhovor zlepšení vidění ani kvality života
nepotvrzují. Pokud by pacientka nepodstoupila operaci, lze předpokládat, že úroveň
zrakových funkcí spolu s kvalitou života by se výrazně zhoršily.
Cílem mé absolventské práce bylo zachycení vývoje vidění a kvality života pacientky
v průběhu léčby MD. Vývoj v grafickém znázornění vypovídá o částečném naplnění cíle.
Léčba pacientky dosud neskončila a sledované období bylo pouze částí průběhu léčby. Tato
část léčby MD však byla zcela zásadní a pro zrakové funkce pacientky nevyhnutelná.
55
Seznam zdrojů a použité literatury
Knižní publikace:
1. ANTON, Milan. Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. Vyd. 3., přeprac. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004, 96 s. ISBN
807013402x.
2. AUTRATA, Rudolf a Jana VANČUROVÁ. Nauka o zraku. 1. vyd. Brno: Institut pro další
vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2002, 226 s. ISBN 80-701-3362-7.
3. CARTER, Rita. Lidský mozek. Vyd. 1. V Praze: Knižní klub, 2010, 256 s.
ISBN 978-80-242-2669-9.
4. HORNOVÁ, Jara. Oční propedeutika. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 103 s., VIII s. obr. příl.
ISBN 978-802-4740-874.
5. KRAUS, Hanuš. Kompendium očního lékařství. Vyd. 1. Praha: Grada, 1997, 341 s. ISBN
80-716-9079-1.
6. KVAPILÍKOVÁ, Květa. Anatomie a embryologie oka: učební texty pro oční optiky a oční
techniky, optometristy a oftalmology. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví v Brně, 2000, 206 s. ISBN 80-701-3313-9.
7. KVAPILÍKOVÁ, Květa. Přehled chorob zrakového ústrojí. Vyd. 1. V Brně: Národní
centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, 57 s. ISBN 80-701-3380-
5.
8. KVAPILÍKOVÁ, Květa. Vyšetřování oka. 2. vyd. Brno: Spolek mediků LF MU, 1991, 47
s.
9. SACHSENWEGER, Matthias a Rudolf SACHSENWEGER. Naléhavé stavy v
oftalmologii. 1. vyd. Martin: Osveta, 1998, 136 s. ISBN 80-888-2475-3.
56
Přednášky:
10. KUTHAN, Pavel, poznámky z přednášek nauka o zraku, Praha 2013/2015
11. NOVÁKOVÁ, Martina, poznámky z přednášek brýlová optika, Praha 2013/2015
Internet:
12. DUCOURNAU, Didier. Makulární díra [online]. [cit. 2014-11-25]. Dostupné z:
http://www.evrs.eu/cz/makularni-dira/
13. FIŠER, Ivan. Chirurgie sítnice a sklivce dosáhla velmi rychlého a rozsáhlého pokroku.
Lékařské listy [online]. 2000, 49, č. 33 [cit. 2014-12-27]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/chirurgie-sitnice-a-sklivce-dosahla-velmi-
rychleho-a-rozsahleho--128237
14. KARÁSEK, Petr. Optické pomůcky [online]. [cit. 2015-02-24]. Dostupné z:
http://pomucky.blindfriendly.cz/opticke-pomucky.html
15. Macular hole. National Eye Institute [online]. [cit. 2014-11-24]. Dostupné z:
https://www.nei.nih.gov/health/macularhole/macularhole#1
16.VFQ-25. Https://www.nei.nih.gov [online]. [cit. 2014-11-24]. Dostupné z:
https://www.nei.nih.gov/health/macularhole/
17. Visual Function Questionnaire 25. National Eye Institute [online]. [cit. 2014-11-25].
Dostupné z: https://catalog.nei.nih.gov/p-300-visual-function-questionnaire-25.aspx
Obrázky:
18. Obrázek 1 Zrak [online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z: http://www.tyflokabinet-
cb.cz/zrak.htm
57
19. Obrázek 2 Oko [online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z:
http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImageId=174
20. Obrázek 3 Sítnice
[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.pfofflaserandeye.com/anatomy.htm
21. Obrázek 4 Vrstvy sítnice
[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z:
http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImageId=187
22. Obrázek 5 Tyčinka a čípek
[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z:
http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImageId=281
23. Obrázek 6 Průchod světla sítnicí
[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.mdsupport.org/information/99-2/
24. Obrázek 7 Průřez makulou
[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.eyedefectsresearch.org/mac-degen.html
25. Obrázek 8 Centrální skotom
[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.acbvi.org/albums/Vision/slide13.html
26. Obrázek 9 Pelli-Robsonova tabule
[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.allaboutvision.com/eye-exam/contrast-
sensitivity.htm
27. Obrázek 10 Amslerova mřížka [online]. [cit. 2015-03-25]. Dostupné z:
http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/12/10.pdf
58
Ostatní:
28. Lékařské zprávy pacientky
29. SKORKOVSKÁ, Karolína, elektronická komunikace
59
Seznam obrázků:
Obrázek 1 Zrak ......................................................................................................................... 12
Obrázek 2 Oko .......................................................................................................................... 13
Obrázek 3 Sítnice...................................................................................................................... 18
Obrázek 4 Vrstvy sítnice .......................................................................................................... 19
Obrázek 5 Tyčinka a čípek ....................................................................................................... 20
Obrázek 6 Průchod světla sítnicí .............................................................................................. 22
Obrázek 7 Průřez makulou ....................................................................................................... 23
Obrázek 8 Centrální skotom ..................................................................................................... 27
Obrázek 9 Pelli-Robsonova tabule ........................................................................................... 30
Obrázek 10 Amslerova mřížka ................................................................................................. 31
Seznam tabulek:
Tabulka 1 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část ........................................................... 44
Tabulka 2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek ................................................................... 45
Tabulka 3 Kategorie ................................................................................................................. 46
Seznam grafů:
Graf 1 Celkové vidění............................................................................................................... 47
Graf 2 Oči bez bolesti ............................................................................................................... 47
Graf 3 Aktivity do blízka .......................................................................................................... 47
Graf 4 Aktivity do dálky ........................................................................................................... 48
Graf 5 Barevné vidění............................................................................................................... 48
Graf 6 Periferní vidění .............................................................................................................. 48
Graf 7 Postavení ve společnosti................................................................................................ 49
Graf 8 Duševní zdraví............................................................................................................... 49
Graf 9 Zvládání úkolů............................................................................................................... 49
Graf 10 Nezávislost na jiných osobách .................................................................................... 50
Graf 11 Celkové zdraví............................................................................................................. 50
Graf 12 Kvalita života .............................................................................................................. 50
60
Seznam příloh:
Příloha 1 Překlad dotazníku VFQ-25
Příloha 2 Vyplněný dotazník VFQ-25 před zpracováním